澱粉樣變性
澱粉樣變性(amyloidosis，AL)是由多種原因造成的澱粉樣物(amyloid)在體內各臟器細胞間的沉積，致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合徵。包括一組疾病。澱粉樣物首先由德國學者Sehleiden於1838年發現，1854年著名病理學家Virchow將之作碘試驗或碘-硫酸試驗，發現其像澱粉呈紫藍色而命名為澱粉樣物。[1]
目錄
症狀體徵
臨床表現
澱粉樣變性常累及多系統多器官，其臨床表現取決於所累及的器官和受累器官的損傷程度。常受侵犯的器官有腎、心、肝、胃腸、舌、脾、神經系統、皮膚等。受累器官表現為器官腫大及功能障礙。例如，腎臟受累，表現為雙腎瀰漫性病變、腫大、蛋白尿、血尿或腎病綜合徵，最終發展為腎功能衰竭。心臟受累，表現為心肌肥厚、心臟擴大、傳導阻滯、心功能不全。肝臟受累，表現為肝臟腫大、肝功能不全。舌受侵犯，表現為巨舌、疼痛、說話困難等。此外，關節、肌肉、呼吸道、內分泌腺體也可受侵犯而有相應臨床表現。若骨髓受累或凝血因子與澱粉樣蛋白結合，也可出現血象異常及出血傾向。心包和胸膜受累可引起心包積液、胸腔積液。[2]
臨床分類
澱粉樣變性的分類方法頗多。早年，有按伴隨疾病的，有按澱粉樣物化學性質的，也有按澱粉樣物的器官分布和澱粉樣物的染色特性等來分類，但近年來多以臨床為主，結合澱粉樣物的主要成分來進行分類。
預防護理
本症病因和發病機制尚未明了，預防重點：一是積極防治慢性感染性疾病；二是做好遺傳諮詢工作。
病理病因
澱粉樣變性的病因迄今尚未闡明，但可能與以下因素有關：
理化因素
在動物實驗中，可用細菌毒素如大腸埃希桿菌內毒素，以及抗毒素、血清、核酸、血漿球蛋白、甲膽蒽、膠狀硫、硫脲嘧啶、黏多糖及γ射線等理化因素來製造澱粉樣變性的模型，不過最常用的是酪蛋白，將10%酪蛋白5ml給兔子做皮下注射，每周2次，3個月後即可發生澱粉樣變性。
免疫因素
澱粉樣物沉積多伴有慢性或復發性感染或炎症性疾病如結核、瘤性麻風、梅毒等疾病，但不同國家和地區的發病率差別很大。據報道，印度約3/4(150/200)的繼發性澱粉樣變性繫結核病引起，而北美極少。瘤性麻風伴發澱粉樣變性以非洲、印度、東南亞、南美等地多見，發病率為3%～33%。其他如慢性骨髓炎、燒傷、截癱伴褥瘡、慢性腎盂腎炎、血吸蟲病、囊性纖維化等疾病也較常並發此病。皮下注射海洛因（二醋嗎啡）致慢性化膿性皮膚感染，以及有報道繼發性澱粉樣變性與人類免疫缺陷病毒感染有關，這些都支持了澱粉樣物是抗原-抗體反應之結果，抗原-抗體複合物的直接沉積，或是過量的抗原-抗體反應時，澱粉樣物是抗體合成中的副產品。有的研究還指出，在這過程中補體起重要作用。此外,有些自身免疫性疾病患者也可見澱粉樣變性，最常見的是類風濕性關節炎，有報道1000例類風濕性關節炎患者隨訪10年後有3.1%因並發澱粉樣變性而死亡；其次為強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、進行性硬化症、Still病、銀屑病關節炎、Reiter綜合徵、結節性多動脈炎、舍格倫綜合徵（乾燥綜合徵）、Behcet病、
疾病診斷
本病的鑑別診斷應分為兩步走：第一步是澱粉樣變性與其他疾病的鑑別；第二步是肯定了澱粉樣變性診斷之後，對澱粉樣變性類型的鑑別。因為不同類型澱粉樣變性在治療及預後方面均有所不同，故澱粉樣變性類型的鑑別具有重要的臨床意義，而此點易被忽略。[3]
本病呈慢性病程，多發於中老年人，對中老年人不明原因的器官慢性腫大和(或)功能不全，應想到本病的可能性。尤其對不明原因的多器官(心、腎、肝、脾、舌等)腫大和功能不全，應將此病列為鑑別疾病之一。由於本病的臨床表現不具特異性，故多採用排除法，即對找不到明確原因的器官腫大和功能不全，應將本病列為必須排查的疾病之一。最終的診斷則依賴活體組織的病理檢查。
當活體組織的病理檢查(光學顯微鏡、剛果紅染色後偏振光下檢測)證實為澱粉樣變性後，進而應鑑別澱粉樣變性的類型。澱粉樣變性類型的鑑別依據臨床表現特點和澱粉樣變性物質(蛋白質)的生物化學特點。若臨床表現為多系統、多器官受累，患者又無血液透析史、家族史、多神經病變，則基本上可以排除血透相關澱粉樣變性、家族性地中海熱、家族性多神經病、老年性澱粉樣變性、中樞神經系統澱粉樣變性及局限性澱粉樣變性，而應考慮原發性系統性澱粉樣變性，伴發於多發性骨髓瘤的系統性澱粉樣變性和繼發性系統性澱粉樣變性。
這3種系統性澱粉樣變性的鑑別既依據臨床表現，也依據澱粉樣物質特性的鑑定。伴發於多發性骨髓瘤的系統性澱粉樣變性病人應有骨髓瘤的臨床表現骨痛、貧血、感染、高黏滯血綜合徵、高鈣血症等，骨穿可見骨髓瘤細胞，X線檢查可見溶骨性病變，蛋白電泳可見M蛋白，故不難與原發性系統性澱粉樣變性區別。繼發性系統性澱粉樣變性多繼發於慢性感染性疾病結核病、骨髓炎.
檢查方法
實驗室檢查
澱粉樣變性之實驗室檢查各指標幾乎都無特異性。
- 外周血：血紅蛋白、白細胞計數及分類、血小板一般正常，僅11%患者血紅蛋白＜100g/L，此與骨髓瘤者累及骨髓、腎功能不全或胃腸道失血有關。約9%的患者其血小板數＞500×109/L。由於澱粉樣物沉澱導致脾功能減退所致。
- 生化檢查：約25%患者有鹼性磷酸酶增高，除考慮肝臟受累外，更多地認為是充血性心力衰竭所致。轉氨酶膽紅素在正常範圍內，僅約3%患者可見增高，如有明顯增高則常提示疾病已屆晚期。合併腎病綜合徵者有半數出現膽固醇升高，29%有三酰甘油升高。另外，5%患者X因子缺陷，但很少引起出血。有20%的患者其血清肌酐≥180μmol/L，而半數患者則完全正常。
- 血清蛋白：約一半原發性澱粉樣變性患者，其蛋白電泳中可見單克隆蛋白，若進一步作免疫電泳或免疫固定法，則陽性率可達72%。中位M蛋白14g/L(M蛋白)少數＞30g/L,約1/4患者出現丙球蛋白血症。κ/λ為1∶2.3。
- 尿蛋白：在一組429例原發性澱粉樣變性患者在就診時73%有尿蛋白。約9%患者其濃縮尿電泳示白蛋白峰。70%患者經免疫電泳或者免疫固定法測得尿中有M蛋白，50%為λ型，23%為κ型，27%為陰性。24 h尿輕鏈排出量為0.01～6.6g，平均為0.4g，約36%患者＞3g/24h。總之，在診斷為原發性澱粉樣變性的患者中，約89%其血清或尿中發現M蛋白。[4]
- 血沉增快。
- 剛果紅試驗：懷疑此病時可做剛果紅試驗：以1%剛果紅溶液0.22ml/kg，由靜脈注射，在4min及1h後各取靜脈血10ml。用雙份血清標本做比色檢查，可得染劑留存在血清中的百分比。在正常人體內，此染劑由肝臟徐緩排泄，1h最多排泄量為40%。由於患者的澱粉樣物迅速吸收剛果紅，1h甚至4min後血清標本已失去大部分的染劑，有助於診斷。同時應收集1h後尿液，檢查有無染劑。如無染劑則可確定診斷，如帶染劑應考慮類脂性腎病而予以鑑別。
其他輔助檢查
- 骨髓塗片：60%的原發性澱粉樣變性患者其骨髓中漿細胞≤10%，18%的患者其骨髓漿細胞≥20%，平均7%(1%～95%)。而在這些患者中，約30%可見骨髓瘤的骨病變，60%有確切的多發性骨髓瘤之表現。
- 心臟彩色超聲心動圖：顯示心肌肥厚及顆粒狀強光點。
- 組織活檢：在光學顯微鏡下可見無定形物質沉澱於細胞之間，經剛果紅染色後在偏振光下呈綠色折光是澱粉樣物質的特徵。
- 免疫組化檢測：應用酶標或熒光標記抗λ或抗κ抗體進行免疫組化檢查，可證實該澱粉樣物質是λ鏈或κ鏈。
併發症
- 合併腎性尿崩症、高血鉀症、腎功能衰竭。
- 臨床上常合併充血性心力衰竭，並呈進行性、頑固性發作。澱粉樣變性所致心力衰竭難以處理，個別患者對洋地黃極度敏感，以至於發生嚴重乃至致死性的心律失常。如若累及傳導系統，則可致傳導阻滯、房顫、房撲和室性心律失常等。這常是原發性澱粉樣變性的晚期表現，預後極差。
- 合併門脈高壓和食管靜脈破裂出血及自發性肝臟破裂。此外，膽囊和胰腺也可有澱粉樣物沉積。
- 合併呼吸道阻塞，出現呼吸困難，肺不張，胸腔積液、繼發感染。
預後
澱粉樣變性是進行性的，且幾乎總是致死性的。平均生存期為1～4年。有報道稱具AL蛋白的原發性澱粉樣變性者自診斷日起的生存時間為14個月，而骨髓瘤者僅4個月。本病的主要死因是腎功能衰竭和心臟病變。肝臟病變、胃腸道出血、敗血症和呼吸衰竭也都可致死。繼發性全身性澱粉樣變性的預後取決於基礎疾病的性質，其次與澱粉樣變性的進展速度也有關，例如伴發於亞急性或慢性感染的澱粉樣變性患者在積極的抗感染治療下，澱粉樣物可能逐漸消退，病情有望得到改善。
發病機制
澱粉樣變性的確切發病原理不甚明了。總體認為，正常人不斷有少量澱粉樣物產生，而又不斷地被機體的溶解機制所消除，兩者達到動態平衡而不致有澱粉樣物在體內沉積。只有當各種原因使澱粉樣物產生過多，或是消除過少，或是兩者兼有才使澱粉樣物沉積。
在所有的澱粉樣變性中，纖絲蛋白都有一種血清前質蛋白。因外界刺激導致能被沉積或被降解為澱粉樣物纖絲的前質蛋白過度產生，使其血清濃度增高，或在某種情況下，澱粉樣物前質蛋白基因突變使其基本結構改變，是導致澱粉樣變性的一個因素。如在繼發性澱粉樣變性中，外界的某種刺激物促使巨噬細胞產生IL-1，IL-1刺激肝細胞產生大量的SAA，SAA一方面被分解代謝，而另一方面被降解為AA蛋白。在對澱粉樣物敏感的小鼠中，給予外源性的SAA後可見其快速地摻合，進入澱粉樣物纖絲。在體外，使用來自正常人血清或尿中純化的天然的β2-M而導致澱粉樣物纖絲的形成，從而推測在透析相關的澱粉樣變性中，由於腎功能不全患者血清中β2-MG異常升高，而當今透析膜未能減少其濃度，致使異常升高的血清β2-MG為澱粉樣變性的發生和發展創造了條件。又如在家族性多神經病變中，因單個氨基酸置換所形成的變異的前清蛋白可使正常的降解過程無效，或可以因形態的改變而導致變異的前清蛋白以澱粉樣物纖絲的形式沉積。
在澱粉樣變性的發生和發展中，前質蛋白的內在特性決定了其易感性。在體外實驗證實僅某些輕鏈的亞型可轉變為澱粉樣物纖絲。臨床上僅15%～20%的多發性骨髓瘤和輕鏈病患者伴有澱粉樣變性，如λⅥ亞組的Bence-Jones蛋白易產生澱粉樣物纖絲。這種輕鏈具有異常的結構特徵。至於單克隆輕鏈被沉積為澱粉樣物靠何種機制還不清楚，但從一例與骨髓瘤有關的澱粉樣變性患者的體外骨髓細胞培養中顯示，
用藥治療
除對繼發性澱粉樣變性的基礎疾病進行針對性的處理外，對於任何類型的澱粉樣變性本身，迄今尚無特異性的治療。治療的目的在於降低長期抗原刺激產生澱粉樣變性的因素；抑制澱粉樣物纖絲的合成；抑制澱粉樣物的細胞外沉積；促進澱粉樣物的再吸收。對大多數患者來說，對治療的評估應當包括體徵、器官功能狀況和實驗室檢查指標異常方面的改善，但最重要的是衡量生存期的長短。
- 特殊的治療措施:有AL蛋白，尤伴多發性骨髓瘤的患者用消除克隆性漿細胞的方法進行治療。雖然50%～60%的骨髓瘤患者對烷化劑和潑尼松治療有反應，可見存活率增高，但本病迄今無法治癒，澱粉樣物沉積也難以逆轉。對一組153例經活檢證實的原發性澱粉樣變性患者評估以烷化劑為基礎的化療療效時，見18%有滿意的客觀反應。達有效的中位時間為11.7個月，有效組的生存期明顯延長，但此組患者中有10例出現細胞遺傳的異常，其中4例為急性非淋巴細胞白血病(ANLL)，而5例為骨髓增生異常綜合徵(MDS)。另一組101例用氧芬胂(馬法蘭)加激素6周與每天用秋水仙鹼的前瞻性隨機交叉研究指出，在生存期(分別為25個月和18個月)方面，烷化劑治療與否之兩組間無顯著性差異。但對僅接受一種方案治療的患者生存期分析，則氧芬胂(馬法蘭)合用潑尼松的方案有明顯優勢。對澱粉樣變性的最成功的治療當屬預防性地對家族性地中海熱患者使用秋水仙鹼。秋水仙鹼可預防實驗性酪氨酸誘導的鼠AA蛋白的沉積，這可能是通過阻斷粒細胞和(或)肝細胞釋放澱粉樣物A的前質。秋水仙鹼也可用於繼發性澱粉樣變性。在有些病例，可減少澱粉樣物在腎臟的沉積，尤其在有蛋白尿而無明顯腎病者，可預防腎功能的惡化。秋水仙鹼的常用劑量為1.0～1.5mg/d，分次給予，應用時要小心白細胞下降。有報道稱，在動物實驗中二甲基碸可增加鼠的澱粉樣物纖絲的溶解和預防澱粉樣物的沉積。臨床上亦有零星的治療原發性澱粉樣變性有效的報道。但亦有令人失望的報道。至今僅用於實驗研究。大鼠注射酪蛋白後所造成的澱粉樣物沉積可因使用維生素E而減少，故被推薦用於臨床。有報道，16例原發性澱粉樣變性者在使用維生素E治療後，無一例有病情惡化的跡象，平均生存期為19.4個月。
- 一般支持治療:發生腎病綜合徵者應限制鈉攝入，必要時給予利尿劑。若出現腎功能衰竭，則可予以透析治療；在繼發性澱粉樣變性者可考慮予腎移植，有些報道移植成功者的生存期可較長；但亦有報道稱移植腎中再現澱粉樣物沉積。限制鈉的攝入和應用利尿劑對充血性心力衰竭有益。要慎重應用洋地黃，一般僅限於室上性快速心律不齊時使用。因患者對此類藥物甚為敏感，常可出現心臟傳導阻滯和心律失常。鈣通道阻滯藥具有潛在的促進心力衰竭之可能，故不應作為心律不齊的首選藥物。對暈厥者需行心電監護，必要時需安裝心臟起搏器。有報告對僅有心臟累及者作心臟移植並隨訪8年獲成功者，一組7例作心臟移植的患者中有5例存活，移植後完全恢復(32±12)個月，而有2例約在4個月後心肌活檢再次顯示有澱粉樣物沉積。長作用的生長激素釋放抑制激素類似物有助於控制由自主神經功能紊亂所致的腹瀉，西沙必利可增加胃排空，改善因胃腸動力受損而引起的噁心、嘔吐及假性腸梗阻等症狀。周圍神經病變者予對症治療，少數則要用麻醉藥以控制嚴重的疼痛。對腕管綜合徵者，外科減壓手術可緩解部分症狀。對因巨舌所造成的氣道阻塞或睡時窒息應予氣管切開。彈性長襪或緊身衣可能有助於糾正直立性低血壓。
飲食保健
澱粉樣變性吃什麼好？
- 多以清淡食物為主，注意飲食規律。
- 根據醫生的建議合理飲食。
- 該疾病對飲食並沒有太大的禁忌，合理飲食即可。
預防護理
本症病因和發病機制尚未明了，預防重點：一是積極防治慢性感染性疾病；二是做好遺傳諮詢工作。
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