痴呆
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痴呆是由腦部疾病所致的綜合徵，它通常具有慢性或進行性的性質，出現多種高級皮質功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能。意識是清晰的。常伴有認知功能的損害，偶而以情緒控制和社會行為或動機的衰退為前軀症狀。[1] 臨床主要表現為創造性思維受損，抽象、理解、判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，後天獲得的知識喪失，工作和學習能力下降或喪失，甚至生活不能自理，並伴有行為精神症狀，如情感淡漠、行為幼稚及本能意向亢進等。根據大腦病理變化的性質和所涉及的範圍大小的不同，可分為全面性痴呆及部分性痴呆。
1．全面性痴呆大腦的病變主要表現為彌散性器質性損害，智能活動的各個方面均受到損害，從而影響患者全部精神活動，常出現人格的改變。定向力障礙及自知力缺乏。可見於阿爾茨海默病和麻痹性痴呆等。
2．部分性痴呆大腦的病變只侵犯腦的局部，如侵犯大腦血管的周圍組織，患者只產生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可見於腦外傷後以及血管性痴呆的早期。但當痴呆嚴重時，臨床上很難區分是全面性或部分性痴呆。臨床上在強烈的精神創傷後可產生一種類似痴呆的表現，而大腦組織結構無任何器質性損害，稱之為假性痴呆。預後較好，可見於癔症及反應性精神障礙。[2]
目錄
病因及分類
痴呆的病因很多，主要分為變性病性痴呆和非變性病痴呆。[3]
1.中樞神經系統變性疾病
阿爾茨海默病、額-顳葉痴呆、Prion病(克-雅病，Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD，是其中主要類型)、路易體痴呆、帕金森病、亨廷頓病。
2.非變性病痴呆
(1)血管性痴呆。
(4)腦外傷性痴呆。
(5)正常顱壓性腦積水。
(6)內分泌代謝障礙 ①內分泌障礙、庫欣綜合徵、高胰島素血症、甲狀腺功能低下、垂體功能減退、低血糖。②肝功能衰竭、腎衰竭、肺功能衰竭。③慢性電解質紊亂。④血卟啉病。⑤維生素缺乏：維生素B1、煙酸、葉酸、維生素B12等缺乏。
(7)中毒、缺氧(酒精、重金屬、一氧化碳、藥物、缺氧等)。
(8)副腫瘤綜合徵。
臨床表現
近記憶缺損常是最早的臨床表現，主要是銘記功能受損，患者記不住定好的約會或任務，記不清近期發生過的事件。但患者對此有自知之明，並力求掩飾與彌補，往往採取一系列的輔助措施，例如不厭其詳地書面記錄或一反常態地托人提醒等，從而減少或避免了記憶缺陷對工作、社會與生活等的不良影響，也從而掩蓋了作為症狀表現的記憶減退。
痴呆的另一個早期症狀是學習新知識、掌握新技能的能力下降，遇到不熟悉的作業時容易感到疲乏、沮喪與激怒。其抽象思維、概括、綜合分析和判斷能力進行性減退。記憶的全面受累及理解判斷的缺損可能引起妄想，這種妄想為時短暫、變化多端、不成系統，其內容通常是被盜、損失、疑病、被害或對配偶的嫉妒妄想。記憶和判斷的受損可出現定障礙，患者喪失時間、地點、人物甚至自身的辨認能力。故常晝夜不分，不識歸途或無目的漫遊。
情緒方面，早期呈現情緒不穩，在疾病演進中逐漸變性淡漠及遲鈍。有時情感失去控制能力，變得浮淺而多變。表現焦慮不安，憂鬱消極，或無動於衷，或勃然大怒，易哭易笑，不能自制。高級情感活動，如羞恥感、道德感責任感和光榮感受累最早。
人格障礙有時可在疾病早期出現，患者變得缺乏活力，容易疲勞，對工作失去熱情，對往常愛好的活動失去了興趣，對人對事都顯得漫不經心，有時會開一些不合時宜的拙劣玩笑，對衣着及儀容也不如以前那樣注意，可變得不愛整潔，不修邊幅。有時會發生對年幼兒童的猥褻行為或暴露陰部等違反社會道德準則的行為。有人變得多疑、固執與斤斤計較。
智能全面衰退至後期出現嚴重痴呆時，患者連日常生活也不能自理，飲食起居需人照顧，大小便失禁，失去語言對答能力，有的患者連自己的配偶、子女也不認得，對時間和地點的定向力更是幾乎完全喪失，經常發生出門走失的情況。最後患者死於感染、內臟疾病或衰竭。[4]
檢查和診斷
檢查
1、認知功能測驗及智力測驗：痴呆篩選測驗有Folstein(1975)創用的簡易智力狀態檢驗(MMSE)、長谷川和夫(1974)創用的長谷川痴呆量表(HDS)、Pattie等(1979)創作的認知量表(CAS)等。這些測驗的共同特點是內容較簡單，能在較短時間內完成，一般都設成痴呆的劃界分，因此頗為實用。以MMSE為例，若得分〈15分這痴呆，15~24分為可能痴呆。韋氏成人智力測驗只有病前做過的患者尚可使用，否則難度較大。
2、全面了解病史：首先了解其發病年齡，痴呆者的年齡均相對偏大，再者了解其起病形式及病程，外傷及腦血管疾病等常為急性起病，其他原因引起者多為慢性起病。腦血管疾病引起的痴呆症狀起伏，並可自動緩解，心臟病、甲狀腺功能低下及維生素缺乏症狀引起的痴呆可隨軀體症狀的緩解可減輕，老年性及其他變性引起的萎縮，其痴呆症狀多持續進行，不斷惡化。
3、軀體檢驗：痴呆本身並無固定體徵，但原發病常可出現一定的體徵。麻痹性痴呆患者可有瞳孔不整齊、兩則不等大，阿一羅瞳孔。老年性精神病患者多有角膜老年環、白髮及皮膚皺紋。鉛中毒患者齒齦可見鉛線等。某些原發病常伴有一定的神經系統體徵。多數顱內疾病所致的痴呆患者往往有神經系統定位體徵。
4、實驗室檢查：客觀證據表明確有短期或情景記憶損害。對懷疑痴呆的患者，需檢查血常規，血清鈣、磷，血糖，腎、肝和甲狀腺功能，血維生素B12和葉酸，以及梅毒血清的篩查。疑有器質性痴呆的患者應在選擇性作腰椎穿刺，血液生化檢驗，腦電圖，腦超聲波，同位素腦掃描，頭顱X線平片，氣腦造影，腦血管造影或CT等檢查。
診斷
痴呆的診斷主要依靠如下量表：
1、痴呆的診斷量表
(1)MMSE：共30項，包括定向、長時和短時記憶、注意、計算和操作。
(2)長谷川痴呆量表(Hastgawadementiascale，HDS)。
(3)Blessed痴呆量表又稱常識記憶注意量表。
(4)痴呆擴充量表(ESD)。
(5)臨床記憶量表(CMS)。
(6)韋氏記憶量表(WMS)。
2、痴呆程度分級量表
(1)日常生活量表(ADL)包括軀體自理量表(PSMS)及工具性日常生活能力量表(IADL)。
(2)臨床痴呆量表(CDR)包括記憶力、定向力、解決問題能力、社會事物、家庭生活、業餘愛好、個人照顧。
(3)全面衰退量表(GDS)分7個級別。
國際上目前通用的痴呆診斷標準，是美國精神疾患診斷與統計指南第四版(DSM-IV)標準(表2)，診斷老年型痴呆多用美國(1984)推薦的NINCDS/ADRDA標準，而診斷血管性痴呆多用美國的NINDS-AIREN標準。
鑑別診斷
首先應注意與抑鬱症、老年期發生的中毒性、反應性精神病等導致的假性痴呆相鑑別。還要與譫妄狀態區別;其次，儘可能查找痴呆的原因。[5]
治療
從治療角度出發，痴呆可分為可逆性痴呆和不可逆性痴呆。可逆性痴呆的病因多半明確，有可靠的對因治療方法，如甲狀腺功能減退、正常壓力腦積水、某些藥物等所致的痴呆，這些痴呆通過積極的對因治療，病情可全部或部分恢復。不可逆性痴呆的病因多不明確，目前還沒有對因治療措施，如阿爾茨海默病、皮克病等，不可逆性痴呆的治療目前主要是對症治療，各種治療方法都是基於病理、生化、遺傳等研究所形成的理論或假說。
目前，痴呆的治療主要包括三個方面，即針對認知功能障礙、社會生活功能減退和非認知性精神症狀的治療三個方面。治療方法包括社會心理治療和軀體治療，軀體治療主要是依靠藥物治療。痴呆常見於老年人，老年痴呆病人的藥物治療應強調一些基本原則。
首先，必須記住老年的腎臟排泄能力減退，肝臟代謝緩慢，用藥時應用小劑量開始，小劑量增加，劑量增加的間隔時間相對要長。
其次，老年人常患有各種軀體病，可能服用多種藥物，故應注意軀體病和藥物的相互作用可能影響藥物的血漿結合、代謝和排泄。
再次，藥物的某些不良反應可能給老年性痴呆病人帶來很不利的影響，所以使用這些藥物尤其要慎重考慮，抗膽鹼能藥物不良反應可能給同時患有心血管疾病、前列腺或膀胱疾病以及其他軀體病的老年人帶來較為不利的作用。特別是老年痴呆病人用這些藥物還可加重認知功能損害，導致意識模糊甚至譫妄。老年人的血管彈性降低，同時服用可引起體位性低血壓的藥物，如果是痴呆病人，則特別容易導致跌倒和外傷。具有鎮靜作用的藥物可加重認知功能損害，使跌倒的機會增加，導致呼吸抑制使睡眠呼吸暫停綜合症的危險增加。
最後，老年人，特別是老年性痴呆和帕金森病人，對錐體外系不良反應比較敏感。
鑑於上述原因，痴呆病人用藥時應考慮周全，應儘可能避免多種藥物聯用。[6]
視頻
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