結核性腹膜炎
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結核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis)是由結核桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多於男，為1.2~2.0：1。臨床表現主要為倦怠、發熱、腹痛與腹脹等，可分為粘連型、滲出型、乾酪型三種類型，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等併發症。[1]
目錄
病因
(一)發病原因
結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌形態細長彎曲，兩端鈍圓，無芽孢或莢膜，無鞭毛，長約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長時間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質成分約占其重量的1/4，染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸、強鹼的抵抗力很強，能較長期存在於外界環境中，在痰內可存活20～30h，陰濕處存活6～8個月。但對濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發展而形成，也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見。
腹膜病變的來源有二：
1.腹腔病灶 如腸結核、腸繫膜淋巴結核或盆腔結核的活動病灶，直接蔓延到腹膜。
2.血行感染 粟粒結核和肺結核可經血行播散到腹膜;肺部原發綜合徵引起的血行播散，可在腹膜形成潛在的病灶，在機體抵抗力低下時，可發生結核性腹膜炎。
(二)發病機制
按腹膜的主要病理改變分為滲出型、粘連型和乾酪型。
1.滲出型 腹腔內多是漿液纖維蛋白性滲出液，草黃色，偶有微呈血性。髒層與壁腹膜增厚，充血，水腫，附着纖維蛋白性滲出物。有黃色或灰白色粟粒樣大小不等的細小結核結節，也有融合成較大的斑塊。
2.粘連型 腹膜明顯增厚，有少量漿液纖維蛋白性滲出液。大量纖維蛋白沉積與纖維組織增生使腸繫膜、腸繫膜淋巴結與腸管間發生廣泛粘連，形成包塊，以致壓迫腸曲引起慢性腸梗阻。大網膜增厚、變硬成團塊，嚴重者腹腔完全閉塞。
3.乾酪型 以腹膜乾酪樣壞死性病變為主，腸管、大網膜、腸繫膜或腹腔內臟之間互相粘連分隔成多個小房，積聚着少量混濁膿性滲出液。小房可向腸管、陰道或腹壁穿破而形成內瘺或糞瘺，多見於晚期患者。同時有乾酪壞死的腸繫膜淋巴結可形成結核性膿腫。
根據統計分析，粘連型最多見，其次為滲出型，乾酪型最少見。在疾病的發展過程中，往往同時存在兩種類型或三種類型並存，稱為「混合型」。[2]
臨床表現
結核性腹膜炎病人由於原發病灶和病理類型不同，起病緩急不一，機體反應性的差異，臨床表現也錯綜複雜。多數病人起病緩慢、隱匿，少數急性起病，且症狀輕重不等。約70%病人無自覺症狀，在腹部其他病因手術時才偶被發現。一些不典型的病例易被誤診。
結核性腹膜炎時發熱常見，以低熱或中等熱多見，通常體溫在38℃左右。在滲出型或乾酪型病人常有弛張熱，體溫可高達40℃，伴有明顯的毒血症狀。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不適、盜汗、消瘦、水腫等症狀。
腹痛是結核性腹膜炎常見症狀之一。慢性腹痛比急性腹痛多見，前者常固定在某一部位，後者往往是全腹性。腹痛多呈持續性隱痛或鈍痛，少數可有多發性劇痛。部分病人有腹瀉，糞便多呈稀軟、糊狀，無黏液，一般每天2～4次。此外尚有排便不規律，有便秘和腹瀉交替出現。腸梗阻病人可發生嘔吐，並可出現腸型和腸蠕動波，同時有腸鳴音增強。
約半數病人有典型的腹部「柔韌感」體徵，常描述為揉面感，或橡皮樣抵抗力，常見於粘連型結核性腹膜炎。該體徵雖無特異性，但對診斷有一定幫助。
粘連型和乾酪型結核性腹膜炎病腹部常可觸及腫塊，系由粘連、增厚的網膜與腸襻纏繞或包裹性積液等所致。多位於臍周，也可見於腹部其他部位。其大小不一，邊緣不整齊，表面不平時可呈結節狀。
結核性腹膜炎起病時常有腹脹，伴滲出型病人腹部膨隆明顯，但壓痛不明顯。腹部皮膚可有光澤和妊娠樣條紋。有腹水征，下肢水腫，膈上移，呼吸變淺而促，呈現胸式呼吸。如同時有腸粘連可無移動性濁音。有些病人還可有淺表淋巴結腫大等。 [3]
檢查
實驗室檢查
1.血常規、血沉 半數以上病人有輕到中度貧血，重度貧血少見。白細胞計數可正常;但在滲出型、乾酪型或播散型結核、繼發感染時，白細胞計數和中性粒細胞值可明顯增高。多數病人血沉增快，增快的程度通常與結核病變的活動相平行。
2.結核菌素試驗 皮膚結核菌素試驗系選用結核菌素純化蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)為抗原作皮內試驗，又稱PPD試驗。其結果強陽性，則提示體內有結核桿菌感染。在患結核性腹膜炎病人中，PPD試驗陽性率為30%～100%。
3.基因診斷技術 採用聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)可檢出1fg～100fg純化結核桿菌核酸(DNA)，大約相當於1到20個結核桿菌。其陽性率為26.5%～80.0%，適用於肺外結核的快速診斷。但該技術可因操作過程的污染產生假陽性結果。
4.腹水檢查 腹水常呈滲出性改變。85%以上的病人腹水蛋白超過25g/L，白細胞計數400×106/L，以淋巴細胞為主(70%)。血清-腹水白蛋白比值>0.5，或血清-腹水白蛋白梯度變小，常<1.1。此外結核性腹膜炎時腹水膽固醇酯、乳酸脫氫酶(LDH)、腹水/血清LDH比、溶菌酶活性均升高;腹水中糖降低，約為血糖的1/2;腹水pH降低而乳酸鹽水平升高。
長期腹膜透析並髮結核性腹膜炎的病人，其腹水可以中性粒細胞為主。少數結核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性;尤其當其合併有肝硬化腹水或嚴重低蛋白血症時，其腹水可呈漏出液改變，造成診斷上的困難。
影像學檢查
1.X線平片 可見全腹密度增高、腹腔積液征、結核鈣化灶、腸梗阻等徵象。
2.鋇餐檢查 可見腸脹氣、動力減退，腸管受壓、牽引、固定等表現。
3.超聲檢查 用於探測腹腔內積液，並可在超聲引導下行經皮腹膜活檢、包裹性積液穿刺。
4.CT或MRI 除有助於發現積液、腸粘連、梗阻等徵象外，尚有助於結核性、血性腹水與癌性腹水的鑑別。
5.腹腔鏡檢查 對早期滲出型病例是安全有效的診斷方法，對粘連型或乾酪型患者可在鏡下行壁腹膜活檢術。[4]
診斷
1.患者多為青壯年，尤其是女性。
2.有結核病史或伴有腹膜外結核。
3.伴發熱，乏力，消瘦，腹痛，腹脹和腹瀉等症狀。
4.腹壁柔韌，伴或不伴腹水或腹部腫塊等體徵。
5.PPD試驗強陽性。
6.結核診斷性治療有效。
鑑別診斷
1.以發熱為主要表現 如高熱伴急性腹痛，腹肌緊張，白細胞計數升高者應與急性闌尾炎，化膿性腹膜炎相鑑別;以弛張熱伴肝脾腫大，白細胞計數升高為主者應與肝膿腫，敗血症，產褥熱等相鑑別;以稽留熱伴白細胞計數偏低需與傷寒相鑑別;發熱伴有進行性消瘦與貧血或伴有腹塊者需與腹型淋巴瘤，惡性組織細胞病相鑑別。
2.以腹水為主要表現 腹水不典型或伴肝功能障礙者應與肝硬化腹水鑑別;血性腹水以腹腔或盆腔腫塊為突出表現者應與腫瘤鑑別;腹水頑固不消者應與縮窄性心包炎，肝靜脈阻塞綜合徵，慢性胰源性腹水，癌腫腹腔轉移等鑑別。
3.以腹塊為主要表現 因結核性腹膜炎的腹塊可出現在不同部位，且具有不同性狀，故應與肝癌，胃癌，結腸癌，卵巢癌等相鑑別。[5]
治療
1.綜合治療
結核性腹膜炎病應進行全身綜合治療，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。胃腸道症狀明顯或有腸梗阻影響進食時，應給流質、半流質或胃腸外高營養，並注意糾正水和電解質失衡。營養不良、消瘦病人可適當增加水解蛋白、複方氨基酸等以增加機體能量。若伴有腹腔內混合其他細菌感染時應酌情給予抗生素治療等。
2.抗結核菌藥物治療
肺結核治療的原則適用於結核性腹膜炎的治療。其關鍵是早期、足量、全程地徹底抗結核治療，避免復發，防止併發症的發生。理想的抗結核藥物應具備有殺菌或較強的抑菌作用;在體內可達到有效的抑菌濃度;並能滲透入細胞、漿膜腔內;療效迅速而持久、毒性低、副作用少;使用方便、價格低廉等。在治療前最好能對所分離的結核桿菌進行藥物敏感試驗，可進一步提高療效。結核性腹膜炎的治療通常需採用至少兩種以上藥物聯合方案進行。在單用1種抗結核藥物治療時，每106個結核桿菌中有1個發生耐藥突變株。而當具有不同作用機制的2種藥物聯合應用時，對其產生耐藥突變菌的機率是10-6×10-6即每1012個結核桿菌中僅有1個發生耐藥突變。因此聯合用藥不僅可防止或減少耐藥性的發生，且由於各種藥物的不同作用機制可增強療效。目前認為，異煙肼和利福平是兩個最強的抗結核藥物，其對98%以上臨床分離菌株敏感。對一些具有對結核桿菌耐藥危險因素的病人，需要採用3種或4種抗結核藥物聯合治療。這些危險因素有：
(1)既往曾接受過抗結核藥物的治療。
(2)未完成原定抗結核治療方案、不規則用藥、或療程不足。
(3)來自一些原發耐藥結核桿菌株發生率超過50%的地區病人，或與其密切接觸者。
(4)伴有HIV感染的病人。
(5)患粘連型伴滲出或乾酪型結核性腹膜炎的病人。
(6)伴有其他部位活動性結核病灶，病變不易控制的病人等。因此對結核性腹膜炎的治療儘可能選擇抗結核藥物的聯合化療方案，療程也應適當地延長、分階段進行。由於結核桿菌增殖緩慢和代謝失活的周期較長，所以延長藥物治療時間常是十分必要的。若病人能堅持服藥、耐受性好，療程延至9～12個月療程更佳。由於利福平對所有部位的結核桿菌均有殺菌作用，含利福平的聯合治療可不必延長到其他聯合治療那麼長時間。
除上述一線抗結核病藥物外，二線藥物有環絲氨酸、卷鬚黴素、卡那黴素、對氨基水楊酸、乙硫異煙肼、紫黴素、利福布丁、利福噴丁、丁胺卡那黴素、氧氟沙星、環丙沙星等，對結核桿菌有一定抑制作用，常與其他抗結核藥物聯合應用。
在選擇藥物聯合治療方案時應考慮的一個重要因素是藥物的毒性反應。在服藥期間應定期進行常規血清學、肝功能、腎功能試驗，以及視覺、聽力等相關檢查。此外尚應密切觀察臨床表現，有時上述檢查結果正常並不說明沒有毒性反應。若服藥期間發現有不良反應時應立即停藥觀察，並採取相應對症治療措施。
3.激素治療 在抗結核治療中加用激素可縮短病人的中毒期，減少中毒症狀。由於激素能降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出和反應，並可減輕腹腔內纖維化或腸粘連的形成。因此結核中毒症狀嚴重或腹腔內有大量滲出液的病人，在採用抗結核強化治療同時可加用激素治療。
4.手術治療 少數結核性腹膜炎病人雖經抗結核藥物治療後，其伴發的腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、粘連及乾酪樣壞死病灶等未見好轉，可考慮剖腹探查。並進行相應的手術治療。[6]
預後
在抗結核化療應用前，本病病死率達60%。腹水型者較好，粘連型者次之，乾酪型者最差。自使用化療後，本病已可治癒。但如有嚴重的合併症，諸如嚴重的肺結核或栗粒結核合併結核性腦膜炎者，預後較差。女性患者常因輸卵管粘連而不孕。
預防
1.控制傳染源 發現和管理傳染源是結核病防治工作中的一個重要環節，應做到早發現，早治療，為此應定期集體肺部健康檢查，實施登記管理制度。
2.切斷傳播途徑 管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開展群眾性衛生運動，廣泛宣傳防癆知識，養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰，結核患者的痰應吐在紙上並焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌)，接觸物直接在陽光下曝曬(數小時可滅菌)。
3.接種卡介苗 接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力，有利於預防結核病的發生。目前我國規定出生後即接種卡介苗，陰性者加種。對少數民族、邊境居民進入內地城市，或新兵入伍時，必須作結核菌素試驗，陰性者接種卡介苗。[7]