肝衰竭
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。临床表现为极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 [1]
目录
病因信息
在中国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒HBV），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭，儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
- 病毒性肝炎:病毒性肝炎引起的AHF主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶见。乙型肝炎是引起AHF最常见的原因。无地域差异性，它所引起的AHF，约占急性乙肝病例数的1%，在所有AHF病例中的比率，各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性，AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性HBV感染者，在撤除皮质激素或停用化疗药物后，激活免疫反应，偶可引起AHF，前C区变异的HBV较未变异者易引起AHF。
- 药性或毒物:药物引起的AHF，虽然在不同地区或国家的发生率不尽相同，但几乎与病毒性肝炎引起者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式，一种是直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另一种为间接肝毒性，仅引起少数敏感者发生肝衰竭。药物性AHF大多发生于年龄在40岁以上者，药物性肝损害出现黄疸后发生AHF的危险性为20%，而在病毒性肝炎则为1%，药物性肝损害在出现首见症状后，如继续用药，则发生AHF或SHF的危险性明显增加。
- 妊娠:妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的发病率为0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润，认为轻症病例并非少见，线粒体功能严重障碍，是引起AHF的主要原因。多见于妊娠后期3个月，平均发生于妊娠第36周，初产妇占48%，半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现，14%为挛生妊娠妇女，发病原因尚未明确。血清转氨酶中度升高，很少达到500IU/L，伴有溶血及血小板含量降低，称为HELLP综合征，常并发于先兆子痫；另外血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此，妊娠后期有先兆子痫，血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高，伴有血小板减少者，应高度疑诊本病，并进行影像学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。[2]
- 遗传代谢障碍疾病:包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、肝豆核变性α1-抗胰蛋白酶缺乏症，它们所致的AHF，绝大多数发生于婴幼儿（1岁）。Wilson病多呈慢性活动性肝病过程，明显的临床表现见于15-20岁，实际上所有病人均有肝硬化基础，这似乎与AHF过去无肝病史的特征相矛盾，但少数Wilson病人由于血清铜水平显著升高，引起血管内溶血，并有高胆红素血症，血清碱性磷酸酶（ALP）水平降低，出现这些临床表现者，宜高度疑诊Wilson病所致的AHF。
罕见的病因
- 循环障碍性疾病Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞病（VOD）、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量休克、长时癫痫大发作，中暑（或高温）等。它们一般只引起血清转氨酶活性及血清胆红素轻度升高，罕有引起AHF者；只有在极度缺血、缺氧不能得到即时有效纠正时，才发展至AHF，且多属全身多器官衰竭的一个组成部分。Budd-Chiari综合征一般表现肝大、腹水、侧支循环开放，可有轻度黄疸，但极少数病人因急性肝静脉主支完全、迅速阻塞，一时又不能形成侧支循环，则引起AHF，起病表现急性右上腹疼痛、腹水及凝血机制异常。骨髓移植及其化疗与放疗之后的病人，并发VOD者达54%，其中39%的人死亡，它所引起的AHF/SHF的发病原理及临床表现，与Budd-Chiari综合征相似。
- 肝移植术后引起急性移植物衰竭 多发生于肝移植术后的第一个月，其引起AHF的机制：
- 移植肝的储备功能差；
- 急性移植肝引起排异反应；
- 肝动脉血栓形成伴有（或）不伴有门静脉、肝静脉血栓形成；
- 缺血性肝损伤。
自身免疫性肝炎
好发于青年女性，多呈慢性过程，以慢性活动型肝炎居多，如不治疗易进展至肝硬化。但在极罕见的情况下，由于强烈的免疫损害可引起AHF/SHF。
隐原性
隐原性AHF约占总病例数的10%-20%，这些不明原因的AHF/SHF，很可能存在有尚未被发现的、潜在病原学因子，例如未被认识的药物、毒物、环境因素或致AHF的病毒。
主要分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。[3]
分期信息
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1、早期
- 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
- 黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。
- 有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）≤40%。
- 未出现肝性脑病或明显腹水。
2、中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
- 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水；
- 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3、晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：
- 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；
- 出现Ⅲ度以上肝性脑病；
- 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
诊断信息
临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者。
亚急性肝衰竭
起病较急，15d～26周出现以下表现者：
- 极度乏力，有明显的消化道症状。
- 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
- 凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。
慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：
- 有腹水或其他门静脉高压表现。
- 可有肝性脑病。
- 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
- 有凝血功能障碍，PTA≤40%。
组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在中国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为多见，因此以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现。[4]
- 急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
- 亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
- 慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
- 慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
治疗方法
内科综合治疗
肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
1、一般支持治疗
针对病因和发病机制的治疗
针对病因治疗或特异性治疗
- 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
- 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注。
- 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。
免疫调节治疗
目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。
促肝细胞生长治疗
为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物（Ⅲ），但疗效尚需进一步确认。
其他治疗
可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。
防治并发症
肝性脑病
- 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。
- 限制蛋白质饮食。
- 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。
- 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。
- 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。
- 人工肝支持治疗。
脑水肿
- 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎；
- 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；
- 人工肝支持治疗。
肝肾综合征
- 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；
- 限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml；
- 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；
- 人工肝支持治疗。
感染
- 肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
- 肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。
- 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
- 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。
出血
- 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治。
- 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。
相关治疗
治疗机制和方法
人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ-2）。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（plasmaexchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血浆胆红素吸附（plasmabilirubinabsorption，PBA）、血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumindialysis，AD）、血浆滤过透析（plasmadiafiltration，PDF）和持续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）等。由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时，可选用HD或AD。应注意人工肝治疗操作的规范化。 2、适应证
- 各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。
- 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
相对禁忌症
- 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；
- 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；
- 循环功能衰竭者；
- 心脑梗塞非稳定期者；
- 妊娠晚期。
并发症
人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染]、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体的情况给予相应处理。
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