腎結核

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腎結核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖繫結核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官結核，大多繼發於腎結核。因此，既要把泌尿生殖繫結核作為全身結核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官結核作為整個系統結核病的一部分。結核桿菌侵入腎臟，首先在雙腎毛細血管叢形成病灶，但不產生臨床症狀，多數病灶由於機體抵抗力增強而痊癒，此時稱為病理性腎結核。如侵入腎臟的結核分枝桿菌數量多、毒性強、機體抵抗力低下，則可侵入腎髓質及腎乳頭，產生臨床症狀，此時稱為臨床腎結核。

目錄

症狀體徵

早期常無明顯症狀，尿路造影也無異常，惟一重要的陽性發現只是尿內有少量紅細胞和膿細胞，此時尿內可查到結核分枝桿菌。隨着病情的發展，可出現下列症狀：

1. 膀胱刺激征:這是腎結核的典型症狀。約80%病人尿頻，從3～5次/d逐漸增多至10～20次/d，這是由於含有結核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致。晚期膀胱攣縮、容量很少，每天排尿次數可達數十次，甚至呈尿失禁現象。在尿失禁的同時有尿急、尿痛。
3. 血尿:這是腎結核的另一重要症狀，發生率約70%。一般與尿頻、尿急、尿痛等症狀同時出現，多為終末血尿，嚴重時有血塊，是由於膀胱結核性炎症、潰瘍在排尿時膀胱收縮所致出血。如在膀胱病變之前，腎臟結核出血，則表現為無痛性全程血尿。
5. 膿尿:發生率約20%。尿液中有大量膿細胞，也可混有乾酪樣物質。嚴重者呈米湯樣，也可為膿血尿。
7. 腰痛:發生率約10%。早期一般無腰痛，但晚期結核性膿腎，可出現腰痛。如對側腎積水，則可出現對側腰痛。少數病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛。
9. 全身症狀:貧血、低熱、盜汗、食慾減退、消瘦無力等。雙側腎結核或一側腎結核、對側腎積水，晚期可出現尿毒症。部分腎結核病人可有高血壓，可能與腎小動脈狹窄導致腎素分泌增多有關。

病理病因

病原菌為人型和牛型結核分枝桿菌。由原發病灶如肺、骨、關節、淋巴結等處經血行或淋巴途徑進入腎臟，並可蔓延至輸尿管、膀胱、前列腺、附睾等處。

疾病診斷

腎結核是慢性膀胱炎的主要病因或原發病，因此，腎結核需要鑑別的疾病是可引起膀胱炎症狀的幾種常見疾病。

1. 泌尿系統慢性非特異性感染:慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎有較長期的膀胱刺激症狀，無進行性加重，可有發熱、腰痛等急性腎盂腎炎發作史。慢性膀胱炎可反覆發作，時輕時重，血尿常與膀胱刺激症狀同時發生。而腎結核引起的膀胱炎以尿頻開始，逐漸加劇，無發作性加重，血尿多在膀胱刺激症狀一段時間後出現。結核性膀胱炎合併非特異性感染約占20%，多為大腸埃希桿菌感染，尿液培養可發現致病菌。慢性膀胱炎一般不是獨立疾病，常有誘因存在，應行全面檢查以排除腫瘤、結石、先天畸形等。
3. 尿道綜合徵:女性經常突然發作的尿頻、尿急、尿痛等症狀，時好時犯。發病時尿常規檢查呈陰性。因而有膀胱刺激症狀女性患者發病時應行尿常規檢查以除外本症。外陰檢查常可發現有處女膜傘或尿道口與陰道口間距較近，且無白帶過多或陰道炎現象。
5. 泌尿繫結石:血尿多為運動後全程血尿、血量不多、鮮有血塊。腎結石靜止時僅有腎區疼痛，發作時可引起腎絞痛。膀胱結石亦可引起長期、慢性膀胱刺激症狀，尿常規有紅、白細胞，但常有尿流中斷、排尿後下腹疼痛加重等現象，多發生於男性小兒或老年患者。結合B超、X線檢查可作出鑑別診斷。
7. 泌尿系腫瘤:常以無痛、間歇性肉眼血尿為主要症狀，膀胱腫瘤合併感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結核相似，但腫瘤發病年齡多在40歲以上，血尿量較大並多有血塊，可行B超、CT和膀胱鏡檢以確診。
9. 慢性腎炎:有時腎結核被誤診為腎炎，後者其實並無膀胱刺激症狀，多有高血壓，尿常規中有大量蛋白而僅有少量紅、白細胞，顆粒或白細胞管型。

檢查方法

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實驗室檢查：

1. 尿常規?約90%的患者可發現尿液異常，尿一般呈酸性。鏡下膿尿和血尿最為常見，伴少量尿蛋白質。尿常規檢查是早期篩選腎結核的重要線索。
3. 尿塗片找結核菌:要取24h尿或晨間第1次尿沉澱物直接塗片，作抗酸染色找結核菌，連查3次，50%～70%的患者可查到結核菌。但需注意，若塗片陽性，也不能完全確定，因恥垢桿菌或其他耐酸桿菌可以污染尿液，從形態學上難以與結核分支桿菌區別，導致假陽性。尤其不能依靠1次陽性結果來診斷。故收集尿液標本時應將外陰及尿道口洗淨避免污染，檢查前1周應停用所有抗結核藥物，以提高尿檢的陽性率。
5. 尿結核菌培養:是診斷腎結核的重要依據，並可進行細菌耐藥性監測。一般認為晨尿標本優於24h尿，因晨尿易於收集且污染機會較少。但由於結核菌向尿中排泄是間隙性的，故在應用抗結核治療前至少留3天晨尿做結核菌培養，其陽性率可達80%～90%。有些學者提出收集6次晨尿培養更好。
7. 免疫學方法?免疫學診斷是根據抗原抗體間的特異性反應原理，以檢測血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體複合物，有助結核病的診斷。常用檢測方法有放免測定法(RIA)及酶聯免疫吸附試驗(ELISA)。湖北醫學院用ELISA測定結核菌抗體診斷腎結核，與病理診斷的符合率為82%，如果同時測定抗原和抗體陽性率可達96.5%，與結核菌培養接近。

20世紀80年代以來應用分子生物學技術，從結核菌中分離出特異性較強的DNA質粒，直接與標本進行DNA-DNA雜交，顯示了DNA探針診斷結核的優越性，比結核菌培養更準確、迅速。最近研究成功的多漿酶鏈反應技術(PCR)，能在試管內將特異性DNA或RNA擴增，大大提高了試驗的敏感性。該方法尤其適用於診斷困難而又急於早日進行治療的患者，現已逐步在臨床中推廣應用。

其他輔助檢查

影像學檢查

尿中查到結核桿菌雖可明確腎結核的診斷，但具體病變的位置、範圍的大小、單側抑或雙側以及治療方案的選擇均有賴於進一步影像學檢查。

1. 平片:泌尿系平片可觀察雙腎輪廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及腎、輸尿管、膀胱有無結石、鈣化或異物。腎結核鈣化多不規則，密度不均，乾酪空洞型結核常見圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形，多位於腎實質。除非有廣泛的腎臟鈣化，結核性輸尿管鈣化非常少見，應與埃及血吸蟲病相鑑別。前者為輸尿管腔內的鈣化，輸尿管增粗而並不擴張；而埃及血吸蟲病為輸尿管管腔鈣化，通常有輸尿管擴張和扭曲。有時腰大肌膿腫鈣化可與腎臟鈣化相混淆，可進行靜脈尿路造影以進一步明確診斷。另外，應拍胸部及脊柱平片以排除陳舊性或活動性肺部及脊柱病變。
3. 靜脈尿路造影(IVU):不僅可以顯示腎臟、輸尿管結核破壞情況，且可了解對側腎功能狀況。腎結核早期腎盂邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞失去杯口形狀。嚴重時腎實質乾酪樣壞死形成空洞，腎盞頸部可因結核性纖維化而狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻未顯影。局限性結核膿腫可壓迫使腎盂變形出現壓跡。若腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患腎可不顯影，表現為患腎「無功能」，但不能顯示該腎破壞程度。輸尿管結核時顯示為輸尿管膀胱連接部以上的輸尿管擴張，若病變嚴重則表現為輸尿管僵硬和多發節段性狹窄。靜脈尿路造影膀胱相可了解膀胱情況，有無攣縮膀胱或膀胱痙攣。大劑量造影劑靜脈尿路造影是研究泌尿系疾患的一個重要進展，可大大減少在診斷泌尿繫結核中使用逆行腎盂造影。若在靜脈尿路造影中輔以斷層技術，則可使診斷更為準確。此外，可在電視下動態觀察輸尿管，了解輸尿管蠕動情況及狹窄的部位與長度，觀察輸尿管膀胱連接部及腎盂輸尿管連接處有無梗阻。
5. 逆行腎盂造影:如若靜脈尿路造影不能明確診斷可考慮進行逆行腎盂造影。腎結核早期，膀胱鏡檢可見淺黃色粟粒樣結核結節，多散在位於輸尿管開口附近及三角區，較重病例可見黏膜水腫、充血、潰瘍。有時可行膀胱活檢，如診斷為膀胱結核亦可說明腎結核的診斷。若發現膀胱呈急性結核性膀胱炎改變時禁忌行膀胱活檢。另外，若欲了解輸尿管下段狹窄的長度、梗阻程度及輸尿管擴張情況，以及需要收集分側腎盂尿行結核菌塗片或培養時可行逆行腎盂造影。逆行腎盂造影可顯示腎及輸尿管的結核病變如前所述，若在電視下行動態觀察，則對明確診斷及制定手術方案更有幫助。膀胱容量小於100ml或膀胱病變嚴重時，插管難以成功，且易於導致膀胱穿孔或大出血，是膀胱鏡檢及逆行造影的禁忌證。
7. 經皮腎穿刺造影:近來認為，經皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，尤其對於靜脈尿路造影不顯影的無功能腎臟，欲了解梗阻部位以上分尿路情況更為適宜。在腎臟增大病例中，經皮腎穿刺造影有取代逆行腎盂造影之趨勢，可穿刺入擴大腎盂內並注入造影劑，顯示腎盂及輸尿管，還可抽出尿液，行常規檢查及塗片找結核菌，並可測定結核空洞內化療藥物濃度，且可通過該技術直接注入抗結核化療藥物進行治療。但有出血、腹膜後感染、結核性瘺管等併發症。
9. B超檢查:對於診斷早期腎結核意義不大,但對已有空洞形成及腎積水的診斷有很大幫助。另外，B超對於抗結核藥物治療期間監測腎臟病變情況和膀胱容量變化有很大意義。腎結核行患腎切除後，定期超聲監測對側腎臟是否發展為腎積水，較靜脈尿路造影及CT檢查，既經濟又安全。
11. CT檢查:CT檢查診斷早期腎結核有一定困難，但對晚期病變的觀察優於靜脈尿路造影。晚期破壞嚴重的無功能腎臟在靜脈尿路造影時未能顯示，從中未能獲知任何結核病變的直接徵象，但CT可清楚地顯示擴大的腎盞、腎盂，空洞和鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，後者作為腎結核的病理特點之一卻難以被其他現有檢查方法發現。CT還可觀察到腎實質厚度，反映結核病變破壞程度，為決定手術方式提供參考。此外，腎結核難以與腎內病變鑑別，以及腎結核合併腎腫瘤時CT檢查具有較大優勢。由此，雖然大多腎結核病例無需CT檢查即可獲明確診斷，但對於診斷困難者仍可考慮行CT掃描。
13. 其他:血管造影、磁共振及輸尿管鏡檢查對於診斷泌尿繫結核亦有一定幫助。

併發症

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腎結核併發症包括化膿菌的重複感染，膿腫形成竇道和皮膚瘺管，廣泛組織壞死可引起出血或頑固性疼痛，部分病例可出現高血壓，晚期患者可導致無功能腎和腎結石等。結核菌經腎內淋巴、血行或直接蔓延，從腎的一個部分擴散到其他部分或全腎。此外，結核菌隨尿流播散，可引起輸尿管、膀胱結核。由於輸尿管瘢痕狹窄，可引起梗阻，從而發生腎盂積水或積膿。膀胱結核可引起黏膜潰瘍和結核結節的形成、肌層纖維化和瘢痕收縮，使膀胱容量縮小，導致尿液反流從而引起對側腎盂積水，屬於腎結核的晚期併發症。病變侵犯腎實質血管還可引起閉塞性血管炎。結核菌經後尿道進入前列腺、輸精管、精囊和附睾，或侵犯女性盆腔、附件可並發生殖系統結核。尿道如並髮結核可發生狹窄。

預後

臨床腎結核為一進行性發展疾病，如果不予治療，從臨床病症出現時起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷並進行及時充分的現代抗結核治療，則腎結核應當能全部治癒，且多可不必採用手術治療。

Gow(1984)分析不同年代所治療的泌尿生殖繫結核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數為111例(22.2%)，而在1970～1981年採用現代短程治療後的135例，死亡者4例(3%)，病死率顯著下降。影響患者預後的關鍵在於早期診斷，各地統計第1次就醫獲得正確診斷者為數不多，說明腎結核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側腎臟均被結核侵犯，則預後不良，身體其他部位合併有活動結核者，如肺結核、腸結核、骨結核等則預後也較差。

發病機制

人類很容易被結核菌感染，但人體對感染的反應一方面取決於細菌的數量與毒力的大小，另一方面很大程度上取決於免疫力的強弱。因此，患者被結核菌感染後的反應與以往是否有過感染及由感染引起的免疫反應有關。第1次感染稱原發感染或初次感染；在體內已建立免疫反應或遲發性過敏反應後發生的感染稱為原發後感染(post-primary infection)或再感染，兩者在體內的反應是不相同的。一般在初次結核感染3～4周後，隨着體內細胞免疫或遲發性過敏反應的建立，早期的非特異性炎症反應被肉芽腫性結核結節所取代，結節主要由淋巴細胞、巨噬細胞組成，中心常有乾酪樣壞死，此時90%的患者感染被控制，播散被遏制。這類患者雖被結核菌感染，但由於免疫力較強，未發展成結核病，臨床也無表現，只有少數小兒及免疫力低下的成人可直接由原發感染髮展成結核病。

至於原發後感染或再感染多見於原發感染灶已消退，細胞免疫已建成，但體內又重新出現結核。現在多認為這類感染為早期原發感染播散時留下的病灶重新復發，即為內源性再感染。據報道約5%的患者於原發感染2～5年後，肺部出現結核；另有約5%的患者則於原發感染後10～20年或更長的時間始出現其他肺外結核如腎結核、骨關節結核和淋巴結核等臨床症狀。由於機體已感染致敏，並已具有細胞免疫的功能，故能限制感染的播散，但組織破壞則較顯著，與原發感染有着顯著的差別。

腎結核幾乎都繼發於肺結核感染，也偶見繼發於骨關節、淋巴及腸結核。結核桿菌到達腎臟的途徑有4種，即經血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。後兩種徑路的感染比較少見，只在特殊情況下發生。經尿路感染也只是結核病在泌尿系統的一種蔓延，不是結核菌在泌尿系統最初引起感染的途徑。結核桿菌經血行到達腎臟，是已被公認的最主要和最常見的感染途徑；而腎結核的血行感染以雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現為雙側腎臟嚴重病變。病理檢查證明80%以上的病例是雙側感染。但實際上因大多數患者對側輕度病變能自行癒合，所以臨床上所見的腎結核多以單側為主，約占85%以上，而雙側腎結核在臨床上約占10%。腎結核主要病理變化為腎皮質的阻塞性缺血性萎縮，腎髓質的乾酪樣壞死空洞形成及尿路的纖維化和梗阻。

結核桿菌經血行到達腎臟後進入腎小球毛細血管叢中，若患者免疫力強，菌量少，毒力弱，則病變局限於腎皮質內，形成多個小肉芽腫，多數可全部自愈；若患者免疫力低下，菌量大，毒力強，則結核桿菌到達腎髓質和乳頭，病變進行性發展，結核結節彼此融合、壞死，形成乾酪樣病變，後者液化後排入腎盞形成空洞，則罕有自行癒合者。腎盂、腎盞黏膜上的結核可在腎內經淋巴、血行或直接蔓延累及全腎或播散於腎臟其他部位。若腎盞纖維化狹窄，可形成局限性閉合性膿腫。腎盂結核性纖維化造成梗阻時，可使腎臟病變加速發展，成為無功能的結核性膿腎。腎結核病變擴展至腎周圍時，可發生結核性腎周圍炎或腎周寒性膿腫，甚至發生結核性竇道或瘺管形成。

腎結核的另一病理特點為纖維化和鈣化，血管周圍纖維化使腎內動脈狹窄，內膜增厚，動脈管腔狹窄而導致腎皮質萎縮，稱為梗阻性腎皮質萎縮，此為腎結核腎皮質的主要病理改變。腎盞、腎盂和輸尿管結核病變纖維化，可使管腔狹窄，甚至完全梗阻。晚期腎結核可形成鈣化，先出現於空洞邊緣，呈斑點狀。膿腎可形成特有的貝殼樣鈣化。如患側輸尿管完全梗阻，則來自腎臟的結核性尿液不能流入膀胱，膀胱結核可好轉甚至癒合，臨床症狀完全消失，稱為「腎自截」，多在體檢超聲或腹部X線平片偶然發現。此時，腎臟內的乾酪樣組織內仍可有存活的結核桿菌長期存在，故亦應摘除病腎。

結核菌可經腎臟下傳至輸尿管，侵犯輸尿管黏膜、黏膜固有層及肌層。結核結節於黏膜上形成表淺潛行的潰瘍，其基底為肉芽組織，可發生明顯的纖維化而使輸尿管增粗、變硬，形成僵直的條索，管腔節段性狹窄，甚至完全閉塞。輸尿管狹窄多見於輸尿管膀胱連接部的膀胱壁段，其次為腎盂輸尿管連接部，中段者少見。

膀胱結核繼發於腎結核，最初結核結節出現在患側輸尿管口附近，然後向其他部位擴散，蔓延至三角區及整個膀胱。結核結節呈淺黃色粟粒樣，可相互融合，壞死後形成潰瘍。潰瘍病變侵及肌層，發生嚴重纖維組織增生和瘢痕收縮，使膀胱容量變小，達到50ml以下，稱為「攣縮膀胱」。膀胱纖維組織增生，可使輸尿管口狹窄或閉合不全，形成洞穴狀。二者可因梗阻或排尿時尿液向輸尿管反流，致使。

用藥治療

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臨床腎結核是一種慢性進行性疾患，不治療難以自愈，由於輸尿管及尿道管腔較細，一旦發生結核病變，極易發生狹窄及梗阻，導致腎、輸尿管積水，更促進了患側腎結核病變的發展，若合併其他細菌感染，患腎功能將很快被完全破壞，形成膿腎。如健側輸尿管口或輸尿管下段結核性狹窄或反流，則可致健腎積水，最終導致腎功能衰竭而死亡。

泌尿繫結核應以藥物治療為主，抗結核藥物不僅使早期腎結核病變獲得痊癒，還可使一些患者縮小了手術治療範圍。腎結核的治療應全面考慮腎臟病變損害和患者全身情況，選擇合適的治療方案。

一。全身治療:包括休息、避免勞累、注意營養及飲食。

二。藥物治療:診斷肯定，病變範圍明確，腎功能情況以及是否存在尿路梗阻等情況已查明的患者應儘早給予抗結核藥物治療。用藥原則為早診斷，早用藥，聯合運用，持續足夠療程，但應切忌以下兩點：

• 無任何診斷依據，隨意試驗性用藥。
• 確診為腎結核患者，不嚴格按照治療方案用藥，從而誘導結核桿菌產生耐藥性，給進一步治療帶來困難。國內外數十年來採用異煙肼、鏈黴素及對氨基水楊酸聯合治療，療程2年，結核菌轉陰率達96%。但對氨基水楊酸對胃腸道刺激性較大，長期應用鏈黴素則對聽神經有一定的毒性，使患者常常不能長期堅持用藥，或不規則用藥而達不到治療效果。1966年利福平問世後，發現它有快速殺滅結核菌的作用。1972年後應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺短程化療方案，使結核病療程縮短而療效維持。有學者應用利福平和異煙肼治療腎結核6～8個月後腎切除病理標本，發現組織內結核菌被全部殺死，空洞癒合，腎實質可予保留。利福平，異煙肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺現已取代原先藥物成為一線抗結核藥物。

常用抗結核藥物

• 異煙肼(isoniazid)：對結核桿菌有較強的抑制和殺滅作用，能殺滅細胞內外生長旺盛的結核桿菌，對生長緩慢和間歇繁殖的細菌效果較差。特點為療效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用為周圍神經炎和肝炎。異煙肼的結構與維生素B6相似，可使體內維生素B6貯存減少。神經炎的發生與藥物劑量有關，長期應用異煙肼時應同時服用維生素B6。肝炎常見於老年人及乙酰化低患者，長期服用異煙肼可使血清轉氨酶升高，應定期檢查肝功能，如轉氨酶明顯升高應停藥，停藥後轉氨酶一般可恢復正常。
• 利福平(Rifampicin)：對繁殖期結核桿菌作用最強，對靜止期結核桿菌亦有殺滅作用，但所需濃度較大。利福平還能穿透細胞膜進入巨噬細胞，對其中的結核桿菌有殺傷作用，是全效殺菌藥。副作用較輕，主要為肝臟毒性、消化道反應及皮膚症候群等。肝毒性主要表現為轉氨酶升高，肝臟腫大和黃疸。早期無症狀性轉氨酶升高一般可自行恢復正常而無需停藥。應當指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易於出現肝毒性；利福平與異煙肼合用後肝功能異常者增多，應密切觀察。消化道症狀常見者為噁心、嘔吐、厭食、腹痛，但一般不影響繼續用藥。皮膚症候群多發生在用藥早期，於服藥後2～3h出現，以面部最為常見，皮膚紅、癢，眼部發紅，若持續發作。

飲食保健

高蛋白質（蛋白質食品）飲食。以蛋類、動物內臟、魚、蝦、瘦肉、豆腐作為蛋白質的主要來源。並多選用牛奶及奶製品，因牛奶中酪蛋白和鈣含量豐富，能促進結核病灶鈣（鈣食品）化，有利於機體恢復。

預防護理

1989年美國防病中心提出20年內消除結核病的戰略規劃，運用新的預防、診斷及治療方法來消滅結核病。主要包括：

1. 防止感染狀態發展成臨床疾病，採用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次)，療程10～30次。對新近與結核病患者有密切接觸及其他有可能發展成結核病的人群進行預防治療，可降低結核病的發病率，減少疾病的傳播。
3. 用新技術研究結核菌的種、屬特異性，表面抗原，製造單克隆抗體，並生產結核菌特異性DNA探針，以便對結核病作出早期診斷。
5. 生產比BCG更有效的疫苗，以增強對結核菌的免疫力和抵抗力。
7. 研究更為有效的抗結核藥物。通過上述新手段使結核病得到有效控制，則腎結核發病也將隨之減少乃至消滅。

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