脊髓炎

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脊髓炎是指由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲、原蟲、支原體等生物原性感染，或由感染所致的脊髓灰質或白質的炎性病變，以病變水平以下肢體癱瘓、感覺障礙和植物神經功能障礙為其臨床特徵。

目錄

中醫病理病因

本病由外感時邪所致，又以感受溫熱邪毒為主。

西醫病因

本病的確切病因尚未明了。脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、帶狀皰疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒等，近年來有由肝炎病毒所導致脊髓炎的報告。尚有一部分患者原因不明，但病前常有某些上呼吸道感染的症狀。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。

中醫疾病診斷

辨證

本病以肢體癱瘓、麻木，排尿障礙為主要表現，臨證時首先應辨明虛實，一般初期多為實證，可見發熱、咽痛等，繼之出現肢體痿軟無力，或肌膚麻木不仁，或小便不通。後期多為虛證，可見肢體痿廢不用，肌肉萎縮，肌膚乾燥，麻木，遺尿等症。臨床一般分為以下幾種證候類型。

邪郁肺衛

主證：發熱，頭痛，咽喉腫痛，熱後突然出現肢體無力，肌膚麻木不仁，或見疾病由下向上擴展，四肢癱瘓，甚至舌肌痿弱，嗆咳，吞咽困難，小便短澀，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。

分析：本證由溫熱邪毒，侵犯肺衛所致。熱郁肺衛，故見發熱、咽痛。肺主氣而朝百脈，邪熱傷肺，肺熱津傷，肌膚失潤，故見肌膚麻木不仁。筋脈失養，故見肢體無力，癱瘓。肺氣閉郁，聚液為痰，阻於氣道，故見嗆咳、吞咽困難。

濕熱內盛

主證：身熱不揚，嗜臥懶言，胸脘痞滿，肢體痿弱無力，肌膚麻木不仁，或刺痛、瘙癢，小便不利，甚至癃閉不通，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈滑數。

分析：本證由外感溫熱邪毒，邪蘊脾胃所致。脾失健運，濕濁內生，濕熱交阻，故見身熱不揚，胸脘痞滿。濕熱內蘊，氣血不暢，絡脈痹阻，故見肢體痿弱無力。氣血不能溫煦濡養，故見肌膚麻木或頑癢或刺痛。濕熱下注膀胱，氣化不利，故見小便不利或癃閉不通。

氣虛血滯

主證：肢體癱瘓，痿軟不用，面色萎黃，神疲乏力，遺尿或小便不通，舌質淡，苔薄白，脈細澀。

分析：本證屬虛中挾實，見於病程偏長者。病久正氣受損，氣虛則不能運血，血行不暢，痹阻脈絡，筋脈失養，則見肢體痿廢不用。病及膀胱，氣化失司，故見遺尿或小便不通。

肝腎陰虛

主證：肢體癱瘓，肌肉萎縮，屈曲拘攣，肌膚乾燥，麻木不仁，或見遺尿，伴頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌質紅，少苔，脈細數。

分析：本證見於病程遷延，肝腎不足者。病久不愈，損傷肝腎，肝腎精血不足，筋骨失其濡養，故見肢體癱瘓，肌肉萎縮。經脈拘急不利，故見肢體屈曲拘攣。陰虛火旺，故見潮熱盜汗，心煩口渴等症。

西醫體徵診斷

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1. 運動障礙：主要表現為病變節段以下的上運動神經元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數日至數周后逐漸出現腱反射亢進，肌張力增高及病理反射等典型體徵。病變節段相應的肌肉表現為下運動神經元性麻痹，但大多無典型體徵。運動障礙大多對稱，也可累及一側，或雙側病情程度不一。若病變部位較高，可出現呼吸肌麻痹、吞咽困難等。
3. 感覺障礙：病變節段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側嚴重程度不一定對稱。若僅一側脊髓受累，則表現為病變水平以下對側肢體痛、溫覺缺失，同側深感覺缺失。於感覺正常與感覺缺失的交界區常有一痛覺過敏區。
5. 植物神經症狀：急性期多有尿瀦留或便秘，脊髓休克期過後逐漸出現尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節段的不同，可出現其他植物神經功能障礙，如Horner綜合徵、血管舒縮異常、汗液分泌及營養障礙以及內臟功能異常等。

實驗室診斷

血液：外周血白細胞計數正常或輕度增高。腦脊液：腦脊液壓力不高。腦脊液中可見白細胞。蛋白含量正常或輕度增高。糖和氯化物含量正常。一般無椎管梗阻現象。個別病例可因病變部位水腫明顯而出現脊髓腔部分梗阻。

影象診斷

1. 脊髓造影：常見脊髓瀰漫性腫脹，或可為正常。主要用於臨床表現不典型的病例，與其他疾病鑑別。急性期檢查可致病情加重。
3. 脊髓CT：常與脊髓造影結合應用。可見脊髓輕度增粗，密度不均勻等。
5. 脊髓MRI：可見脊髓腫脹，多有不均勻的長T1、長T2信號。

血象：多無異常改變，急性期及合併感染者可見白細胞計數增高，中性粒細胞比例上升。壓力大多正常，若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。蛋白定量常輕度增高，γ球蛋白增多。細胞數輕度增多或正常，分類以單核細胞為主。上述改變多見於急性期。

症狀體徵

症狀：病前數天或1～2周常有上呼吸道或腸道感染病史，疫苗接種史，或有受涼、過勞、負重、扭傷等誘因。本病發病急驟。可以在數小時至1～2天內出現完全性截癱。部分病人在發病前有背部疼痛 、束帶感、肢體麻木、無力 等先驅症狀，並於數天至十幾天後逐漸發展至全癱。

脊髓炎的臨床症狀可以根據其病變部位、範圍的不同，而有所差異。由於胸髓節段較長，且某些節段供血較差，病變常易累及胸髓。其首發症狀常為雙下肢麻木 、無力，病變相應部位背痛，束帶感，或見排尿困難。2～3天後，病情發展到高峰，出現病變水平以下的完全性癱瘓，感覺消失，少汗或無汗和二便瀦留。

發病早期，處於脊髓休克階段，肢體力弛緩性癱瘓，也就是所謂的軟癱。經過2～4周的時間，肢體逐漸變為痙攣性癱瘓，亦即所謂的硬癱，排尿問題也由尿瀦留轉為尿失禁。病變累及頸髓時，可以出現四肢癱瘓。如果影響到高頸段(C4以上)，還可以出現呼吸困難。頸膨大脊髓炎可以出現雙上肢軟癱，而雙下肢硬癱。病變部位在腰髓時，下肢呈弛緩性癱瘓，早期即可見肌肉萎縮。病變在骰髓時，括約肌障礙明顯，而無明顯的癱瘓。另外，還有一種上升性脊髓炎，本型脊髓炎起病急驟，病變可以迅速由下向上發展，常在1～2天內，甚至數小時內病情達到高峰。出現四肢癱瘓、吞咽困難、言語不清、 呼吸困難， 甚至呼吸肌麻痹而死亡。

鑑別診斷

1. 脊髓腫瘤：可壓迫脊髓，引起運動感覺障礙，嚴重者出現脊髓橫斷綜合徵。但多數病例病情進展較緩慢，脊髓休克多不明顯，腦脊液蛋白常明顯升高，易見髓腔梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。
3. 椎管內髓外占位性病變：局部血腫、腫瘤、膿腫等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現。但根性痛較明顯，易見脊柱異常彎曲，症狀體徵多明顯不對稱，或可伴有原發病的表現，如硬膜外膿腫的高熱等。影像學檢查可確診。
5. 格林-巴利綜合徵：運動障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時的表現相似。但感覺障礙相對較輕且短暫，尿瀦留多不明顯，常無痛覺過敏帶。腦脊液細胞數正常。1～2周後出現蛋白細胞分離現象。
7. 部分病例，脊髓炎是多發性硬化症的首發表現。因此，要重視對脊髓炎病人的全面檢查，特別是眼底和腦部體徵。必要時進行顱內影像學檢查。

檢查方法

脊髓炎在臨床上的症狀有很多，主要是以感覺的缺失、直腸功能發生障礙和肢體癱瘓為主，此時要及時的進行治療。那在確診脊髓炎時，都可以用哪些檢查手段呢?

• 腰穿：壓頸試驗通暢，少數病例脊髓水腫嚴重可不完全梗阻。CSF壓力正常，外觀無色透明，細胞數、蛋白含量正常或輕度增高，淋巴細胞為主，糖、氯化物正常。
• 影像學檢查：脊柱X線平篇正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗，病變節段髓內多發篇狀或斑點狀病灶，呈T1低信號、T2高信號，強度不均，可有融合。有的病例可始終無異常。
• 脊髓MRI：可見脊髓腫脹，多有不均勻的長T1、長T2信號。
• 脊髓CT：常與脊髓造影結合應用。可見脊髓輕度增粗，密度不均勻等。
• 脊髓造影：脊髓炎怎麼檢查?常見脊髓瀰漫性腫脹，或可為正常。主要用於臨床表現不典型的病例，與其他疾病鑑別。急性期檢查可致病情加重。

電生理檢查

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1. 視覺誘發電位(VEP)正常，可與視神經脊髓炎及MS鑑別;
3. 下肢體感誘發電位(SEP)波幅可明顯減低;運動誘發電位(MEP)異常，可作為判斷療效和預後的指標;
5. 肌電圖呈失神經改變。

血象

1. 血常規：急性發作時白細胞可增高，以多形核白細胞為主。
3. 血沉：急性發作期可加快。
5. 免疫學指標：急性發作時，外周血Th/TS輔助性T細胞/抑制性T細胞比值升高，總補體水平升高，免疫球蛋白升高。隨病情緩解而趨下降。

併發症

脊髓炎的常見併發症有泌尿道感染、褥瘡、便秘等。

治療方法

一般治療

1. 加強營養，進食高蛋白質高維生素食物。
3. 注意保暖，避免受寒。
5. 保持皮膚清潔、乾燥，保持床單幹燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置，儘早做被動運動;在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊，並經常按摩，然後用紅花酒精外搽。
7. 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。對於呼吸困難者，儘早吸氧;咳嗽無力而不能排出痰液者，及時氣管切開，必要時用人工呼吸機。對於已用人工呼吸機的患者，吸痰要及時，不得超過15秒/次，兩次之間要間隔3～5分鐘;氣管內要滴入濕化液，2～5ml/次，每隔15分鐘1次;內套管更換2次/日，外套管更換每半個月1次，紗布墊更換2次/日。
9. 對尿瀦留者，要保留導尿管，每3～5小時開放1次。並用o.1%呋喃西林或3%硼酸液沖洗膀胱，1～2次/日，250ml/次，保留半小時後放出。

中醫治療

本病初期以邪實為主，治療宜以祛邪為要，治當解表清熱，疏風利濕。後期邪毒漸去，但正氣已傷，治療則以扶正補虛為主，宜益氣健脾，滋補肝腎，佐以活血通絡。

邪郁肺衛

治法：疏風解表，清肺潤燥。

方藥：葛根、黃芩、桑葉各12g，麥冬、沙參、玉竹各10g，生地、黃連各6g。身熱明顯加知母、青黛;肢體無力加牛膝、絲瓜絡;嗆咳、吞咽困難加遠志、菖蒲、桑白皮。

濕熱內盛

治法：清熱利濕，通經活絡。

方藥：牛膝、羌活、獨活各12g，黃柏、防已、萆薢各10g，蒼朮、木瓜各6g。發熱身重加生石膏、薏苡仁;肌膚瘙癢加苦參、白鮮皮;小便癃閉不通加竹葉、木通。

氣虛血滯

治法：益氣養血，活血通絡。

方藥：黃芪、赤白芍各15g，當歸、生地、雞血藤各12g，桃仁、紅花、牛膝各6g。上肢癱瘓加桑枝、五加皮;下肢無力加木瓜、杜仲;肌肉萎縮加黨參、山藥。

肝腎陰虛

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治法：補益肝腎，強筋壯骨。

方藥：知母、龜板、白芍各12g，熟地、牛膝、當歸各10g，枸杞子、黃柏各6g。肢體屈曲拘攣加伸筋草、絲瓜絡;遺尿加桑螵蛸、益智仁;肌膚麻木不仁加雞血藤、紅花。

針灸

上肢癱瘓取大椎、肩俞、曲池、外關、頸5～7夾脊穴;下肢癱瘓取命門、環跳、秩邊、足三里、陰陵泉、委中、腰1～5夾脊穴;小便不通取關元、氣海、陰陵泉、三陰交。病初行瀉法，不留針或少留針，每日1次。病久體弱者行平補平瀉法，留針15～20分鐘，隔日1次，14～20次為1療程。

推拿、按摩

病初起者開天門，運太陽，清天河水，退六腑，清板門，清補脾經，運內八卦。每日1次，7次為1療程;病程遷延者補脾經，補腎經，揉大椎，拿肩井，按揉肩俞、曲池、肝俞、腎俞，拿委中、承山，搖解溪。每日或隔日1次，10次為1療程。

貼劑

貼劑就是利用藥物分子的滲透性，是藥物分子通過皮膚等已知病灶，要求藥物具有分子小，能直達病灶，高活性等，是最安全的治療，而一般的口服藥物很難到達患處。

西醫治療

一般治療

1. 急性期應臥床休息、給予富含熱量和維生素的飲食。或給予ATP、輔酶A、腺苷、胞二磷膽鹼等藥物，以促進神經功能的恢復。少量多次輸注健康人新鮮血漿也有助於提高病人的免疫功能，有益於預防感染和恢復。
3. 勤翻身，保持皮膚清潔、乾燥，注意按摩受壓部位，防止褥瘡的發生。
5. 尿瀦留嚴重者需導尿，可留置無菌導尿管，每3～4小時放尿1次，以防膀胱攣縮。留置導尿期間要注意預防泌尿系感染。對排便困難者，應及時清潔灌腸，或選用緩瀉劑。

腎上腺皮質激素

目前認為脊髓炎與自身免疫有關，可試用腎上腺皮質激素治療。用氫化可的松每日5～10mg/kg，加入5～10%葡萄糖溶掖中靜脈滴注，每日1次。1～2周後酌情減量，或改為強的鬆口服，並逐漸減停。

其他療法

• 血漿置換：能去除病人血漿中的自身循環抗體和免疫複合物等有害物質，對危重病人可緩解症狀，激素治療無效者也可能奏效。一般每日1次，7天為一個療程。
• 紫外線照射充氧自血回輸：取病人自己全血150～200m1，經充氧紫外線照射後回輸。每周1～2次，連用3～5周。可促進脊髓功能的恢復。

恢復期治療

1. 儘早開始功能鍛煉，注意保持肢體處於功能位，以防患肢攣縮或畸形。
3. 已發生攣縮或畸形的病人應給予理療、體療等，進一步加強訓練，或可給予小劑量安定或安坦口服，以緩解肌張力。

飲食保健

加強營養，進食高蛋白質高維生素食物。

預防護理

1. 注意保暖，避免受寒，加強體育鍛煉，增強體質，預防上呼吸道感染，對於預防本病具有重要的意義。
3. 保持皮膚清潔、乾燥，保持床單幹燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置，儘早做被動運動;在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊，並經常按摩，然後用紅花酒精外搽。
5. 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。對於呼吸困難者，儘早吸氧;咳嗽無力而不能排出痰液者，及時氣管切開，必要時用人工呼吸機。對於已用人工呼吸機的患者，吸痰要及時，不得超過15秒/次，兩次之間要間隔3～5分鐘;氣管內要滴入濕化液，2～5ml/次，每隔15分鐘1次;內套管更換2次/日，外套管更換每半個月1次，紗布墊更換2次/日。

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