麻痹性腸梗阻
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麻痹性腸梗阻是腸梗阻的一種常見類型，大多原因比較明確。由於神經抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，使腸蠕動喪失，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性腸腔狹小。[1]
目錄
病因
(一)發病原因
麻痹性腸梗阻的發生常與下情況有關。
1.腹部手術中的機械性刺激 病人在手術時，因腸管及其繫膜受牽拉刺激後，蠕動功能暫時喪失，或腸壁有不協調的蠕動存在，但未形成將腸內容物推送的節律時，病人往往在術後出現腹部脹氣，有時還會出現腹痛。一般待術後2～3天腸蠕動恢復正常的節律，腸道氣液能順利排出體外，則腹脹、腹痛亦隨消失。
2.腹腔內的炎症刺激 各種原因所致的腹膜炎，尤其是瀰漫性腹膜炎，常發生腸麻痹乃至腹膨脹。
3.神經反射性刺激 各種絞窄痛，如腎絞痛、膽絞痛、網膜扭轉發生的絞痛、卵巢囊腫蒂扭轉及精索絞窄後，均可發生反射性腸麻痹。
4.胸腹部或脊柱、中樞神經的損傷 均可導致腸腔積氣、積液和腹膨脹。
5.腹膜後的病變 如感染、出血、腫瘤等也可引起不同程度的腸麻痹。
6.腸繫膜病變 如腸繫膜血管阻塞、腫瘤、扭轉等，均可因神經衝動傳導到腸壁受阻而出現腸麻痹。
7.其他 如長期的乙醚麻醉、過度伸展的石膏背心固定，以及腹外其他部位的感染如肺炎、腦膜炎或各種敗血症等，偶爾也可引起反射性腸麻痹。
(二)發病機制
1.發病機制 導致腸麻痹的機理目前還不十分清楚。過去認為無論哪種原因導致腸麻痹後，腸壁的平滑肌完全喪失蠕動功能而處於癱瘓狀態。但事實上並非如此，早在1909年Hotz就用腹膜炎的動物腸襻做實驗模型時，發現腸壁肌肉本身仍有收縮能力，對藥物的刺激也呈正常反應。1926年Frey用碘做化學性腹膜炎試驗時，通過腹壁上的賽璐珞小窗，觀察到皮下注射膽鹼後腸襻的收縮作用仍然存在。1971年Petri發現腸麻痹者血內腎上腺素和去甲腎上腺素的含量較正常人高7～8倍，且腹部大手術後使用氯丙嗪可使腹脹減輕，腸蠕動比一般恢復較早。1992年章學泉等對腹部手術後的病人靜脈滴注普魯卡因，其腸鳴音恢復平均時間較對照組提前9.4h。以上事實充分說明，腹膜炎的腸麻痹並非由於腸壁本身肌肉的癱瘓，而是因外來的運動神經發生癱瘓所致。腸道的運動神經大部來自[[迷走神經]，而交感神經則對腸壁平滑肌起抑制作用，對括約肌則起收縮作用。由此可以推測，這種腸麻痹是由於支配腸壁的交感神經過度興奮，而使腸壁的運動表現出暫時性的抑制狀態。
Hotz在做動物實驗時，曾用空氣注入腸腔使之擴張，發現腸壁擴張後，腸襻的節律性蠕動隨之停止，而將氣體驅除後，腸襻的蠕動又可恢復。故此Hotz認為，腹膜炎的腸麻痹並非毒素的作用，而是腸管脹氣所造成結果。而且腸管一旦擴張，腸壁的吸收作用可隨之減弱，分泌反而增強，氣體和液體的積聚又將進一步使腸管擴張和腸蠕動消失。如此形成惡性循環是造成腸梗阻的真正原因。
2.病理 因腸癱瘓而產生的腸擴張，常累及全部腸道，但有時病變也可僅累及一段小腸或大腸。其擴張的程度則輕重不一。癱瘓的腸道內存積有大量的氣體、液體，因而腸腔擴大而腸壁變薄。腸壁由於淤血，常呈暗紅色，其表面可見擴張的靜脈，但極少發生壞死和穿孔。腹膜炎時，腸壁上的髒層腹膜由於炎症刺激可出現充血、腫脹，表面可有纖維素沉着，病變腸壁可發生滲出，腹腔內可有混濁的液體存積。在其他反射性的腸麻痹，則腸壁本身和髒層腹膜都可正常，腹腔內也無游離積液。麻痹性腸梗阻時，腸管膨脹的結果與機械性因素所致的梗阻大致相同。由於腸腔內有大量的積氣、積液，腸腔內壓可有持續性增高，至晚期腸壁也可發生缺血、缺氧，甚至壞死。腸壁癱瘓後，腸壁毛細血管可滲出大量的血漿蛋白，而其再吸收作用因腸壁的損害而減少，結果將導致血漿蛋白丟失。此外腹部膨脹後因下肢血液回流受阻，可使有效循環血量減少，腹脹使橫膈胎高壓迫心、肺，可導致呼吸及循環功能障礙。[2]
臨床表現
麻痹性腸梗阻的突出表現是明顯的腹脹。腹脹的範圍往往是全腹，且常伴有嘔吐胃內容物，嘔吐物中無糞味。病人可出現腹部脹痛不適，而無機械性腸梗阻的陣發性腹絞痛。由於腹脹嚴重，病人呼吸困難。因體液大量丟失，病人極度口渴，尿量減少。體檢：腹部膨隆，腹式呼吸消失，見不到腸型及腸蠕動波;腹部壓痛多不顯著;叩診呈均勻鼓音，肝濁音界縮小或消失;聽診時腸鳴音明顯減弱或完全消失。病人一般情況常較嚴重，但無特殊的痛苦。
根據病史、臨床表現，結合X線、CT等檢查，診斷即可明確。立位X線平片檢查時，往往全部腸襻有充氣擴張現象，並可見腸腔內有多個液平面。但也有少數病例只有個別腸襻發生局限性的腸麻痹。此影像須與機械性腸梗阻和絞窄性腸梗阻鑑別。[3]
檢查
1.X線檢查
(1)腹部平片：腹平片表現為：①胃、小腸和結腸有充氣呈輕度至重度擴張。小腸充氣可輕可重，結腸充氣多數較顯著，常表現為腹周全結腸框充氣。立位見肝、脾曲結腸處最明顯;臥位氣體多見於橫結腸及乙狀結腸。小腸充氣分布多在結腸框以內的中腹部，鑑別困難時側位透視見其位於前腹部，擴張重時，腸襻呈連續的管狀;擴張輕時，表現為分隔狀充氣腸管。②腹部立位平片中，擴張的胃和小腸、結腸內出現寬窄不一的液平面，這些液平面可高低不等，液平面靜止不動。一般液平面數量少於機械性腸梗阻。③結腸糞便不論是顆粒糊狀或是糞便塊狀糞團，是確認結腸的可靠徵象。④急性腹膜炎者常於腹平片中出現腹腔積液征，嚴重者還可出現腹脂線模糊。⑤腸壁因水腫、充血而增厚，甚至出現橫膈動作受限，胸腔積液徵象。 (2)胃腸造影：多用60%胃影葡胺60ml口服或經胃管注入。由於這種高滲性碘液對腸道的刺激作用，能使腸內液量增多，並促進胃腸蠕動。當麻痹性腸梗阻較輕時，在服藥3～6h後複查，碘劑多可進入結腸，而排除小腸機械性腸梗阻。麻痹性腸梗阻較嚴重時，造影劑也可下行極為緩慢，在服藥3～6h後仍停留胃和十二指腸、上段空腸內。
2.CT掃描 影像可見胃、小腸、結腸均有充氣擴張，以結腸改變較為明顯，可見液平面，與機械性腸梗阻比較，動力性腸梗阻腸腔擴張廣泛，但程度較輕。動力性腸梗阻病因複雜，除腹內病變外，腹壁病變也可致反射性腸淤脹。經治療好轉者，腸管充氣擴張均逐漸減輕。如同時合併腸壁水腫、腹水、氣腹等多示並發於腹膜炎，需繼續觀察原發病因，以提供臨床治療依據。
3.MRI MRI應用報道較少。表現有胃、十二指腸、小腸及結腸普遍性擴張、積氣、積液及氣—液平面。[4]
診斷
本病宜與機械性腸梗阻相鑑別。後者常與腸腔堵塞、小腸先天性畸形和腸外壓迫等疾病有關，臨床表現以陣發性腹絞痛為主要表現，聽診腸鳴音亢進;而麻痹性腸梗阻多為持續性脹痛，無絞痛發作，腸鳴音減弱或消失。X線檢查，機械性腸梗阻時充氣與脹大的腸管僅限於梗阻以上的站腸，充氣腸襯大小不一;麻痹性腸梗阻則可見胃腸道普通脹氣，小腸充氣腸襻大小較為一致。[5]
治療
1.原發病因的處理 針對麻痹性腸梗阻的致病原因進行相應的處理。如腹部手術後或腹膜炎等所致的腸麻痹給予胃腸減壓後，可使病情大為好轉;腎絞痛者給予解痙和腎囊周圍封閉，可使腸麻痹減輕;卵巢囊腫蒂扭轉等病因消除後，腸麻痹都能自行痊癒等。
2.非手術療法 是麻痹性腸梗阻的主要治療手段。
(1)藥物治療：應用各種副交感神經興奮劑，如毒扁豆鹼、新斯的明、垂體素等，對預防和治療麻痹性腸梗阻有一定療效。乙酰膽鹼為副交感神經的遞質，能有效地刺激蠕動。有人應用交感神經抑制劑氯丙嗪等，有效率達90%。常用劑量氯丙嗪0.5mg/kg，肌內注射。一般用藥後20～30min即可聞及腸鳴音，40～60min後即排氣。如在用藥後30～60min再行灌腸，可提高療效。有人在手術後以0.2%普魯卡因溶液500ml/d靜滴，滴速為50滴/min，直至肛門排氣後停用，其腸鳴音恢復平均時間為18.2h，肛門排氣平均時間為34.8h。
此外，可應用中藥以促進腸蠕動。其作用機理不甚清楚，只是在臨床上通過大量驗證後，證明中草藥的確可以刺激腸道使其恢復蠕動。上海光華醫院用的「扶正理氣湯」療效甚佳。其處方為：太子參15g，枳殼9g，旋覆梗12g，姜半夏9g，青陳皮各9g，廣木香9g，延胡索15g，谷、麥芽各30g，蒲公英30g，水煎半小時，使成200ml溶液，於手術完畢時由導管注入腸道，或於手術後2～3h給病人一次口服。經此處理，一般在術後10餘小時即可恢復腸鳴音，1～2天內即可排氣。另外，有人主張在胃腸道手術前晚灌腸1次，於手術前、後各服「扶正理氣湯」(枳殼30g，川朴15g，生大黃9g，廣木香15g，)或「排氣湯」(青皮9g，陳皮9g，桃仁9g，全當歸15g，台烏藥15g)，一般在術後5～6h即有腸鳴音出現，術後1～2天排氣，不出現腸麻痹和腸脹氣。
(2)胃腸減壓：在使用中、西藥刺激腸蠕動療效不顯著，或未能阻止腸麻痹的發生和發展，如病人腹脹明顯，影響到呼吸和循環，則此時需行胃腸減壓，即經鼻插入十二指腸管，並給予連續抽吸減壓，並維持到肛門能自動排氣，腸蠕動音正常為止。至腹脹消退時，還可自導管注入30ml蓖麻油至腸腔中，若能引起強烈的腸蠕動，肛門有大便自動排氣，則表示腸麻痹已經解除，胃腸減壓導管即可拔除。
(3)脊髓麻醉或腰交感神經阻滯的應用：腸麻痹若經胃腸減壓和藥物治療無效時，可試用腰椎麻醉阻滯法，通過抑制內臟交感神經而治療麻痹性腸梗阻，大多可取得一定療效，但這種內臟神經的抑制是暫時性的，無持久的療效。還有人用兩側的腰部交感神經阻滯來處理非機械性腸梗阻的腸麻痹，而且還可藉此鑑別是機械性腸梗阻還是腸麻痹，認為凡腰交感神經阻滯後梗阻現象仍然存在者，則可能為機械性腸梗阻。用法0.25%普魯止因60～100ml，分別注射於兩側腎周圍脂肪囊內，30～60min即可見效。
(4)其他可刺激腸蠕動的方法：10%高滲鹽水溶液75～100ml靜脈滴注，或10%的高滲鹽水300ml保留灌腸，均有刺激腸蠕動的作用。口服熱水對刺激腸蠕動有一定的作用。相反，腹壁的冷敷也能引起較強烈的腸蠕動。
此外，還應注意血漿離子的補充，鉀離子缺乏可使腸壁肌肉鬆弛，氯離子的缺乏可使腸壁對新斯的明一類刺激腸平滑肌的藥物反應低下，因此應注意糾正腸麻痹病人的電解質和酸鹼失衡。
3.手術療法 麻痹性腸梗阻病人一般進行非手術治療大多都可獲得痊癒。但在經胃腸減壓等非手術療法失敗，或不能排除機械性或絞窄性腸梗阻的情況下，偶爾可以考慮行腸減壓造瘺術。[6]