2021年太鲁阁号列车出轨事故

0402台铁408次太鲁阁号事故
图片来自watchinese
基本资料
地理位置　　 中华民国（台湾） 　　　　　　台铁北回线和仁—崇德段 意外日期　　2021年4月2日 事件类型　　脱轨、列车车厢因惯性追撞 意外起因　　工程车滑落铁轨，列车追撞出轨 列车　　　　台铁TEMU1000型电联车

0402台铁408次太鲁阁号事故发生在台湾花莲县秀林乡的台铁北回线和仁段清水隧道北口的列车脱轨事故。载有498名乘客的太鲁阁自强号（太鲁阁号）在行经该隧道时，与滑落边坡侵入路线的工程车碰撞出轨后冲入隧道中且擦撞隧道壁，并造成多名旅客遭抛离原位，造成49人死亡和247人轻重伤。

意外日期为2021年4月2日上午9时28分45秒。

目录

意外事故后续处理概况

• 本次事故是台湾灾难史上死亡人数仅次于1948年新店溪桥火烧车事故的铁道事故，死亡数超过2018年普悠玛列车脱轨事故近三倍。
• 台铁紧急动员机务抢修队总共105人，并出动2列机务抢修列车，2部25吨吊车、zh-cn:挖掘机;zh-tw:怪手;zh-hk:挖泥車;2部，预计事故车辆拖离要5天、轨道修复1天，电车线及导电轨修复1天，最终耗时7天抢修完成。
• 本次事故引发各界对于铁路安全的各项讨论，包含是否在铁路周围新增各项避免或侦测民众、异物入侵的围篱及其它设施；以及死者是否多为站票者或站票超卖，抑或违规使用电子票证迳行上车者，仍有待厘清。
• 2021年8月，运安会报告指此次事故49名罹难者中有30名为无座票乘客，事后台铁检讨太鲁阁与普悠玛列车及甫引进尚在试车的EMU3000于东部干线是否发售无座票与如何发售之议题。此外，由于肇事工程车属于台铁的边坡防护工程单位，以及发生时间与2018年普悠玛列车脱轨事故，与在同年3月在苏花公路发生，造成6人死亡的游览车旅行团车祸相隔不远，也引发社会各界对于台铁相关工程的工安问题、台铁组织经营，乃至于长期受到热烈讨论的台湾东部交通运输等议题的高度关注。

事故调查

• 事故车辆太鲁阁自强号列车是台湾铁路管理局运营的特快列车，设计时速为150km/h，营运最高速度为130km/h，营运速度与一般PP自强号列车相同，惟过弯时可利用车体设计自动倾斜而不需大幅度降速，在迂回弯道多的宜兰线上行驶可节省可观的时间，于2007年5月8日投入营运，采用台铁TEMU1000型电联车。该车次为实施台东民众以火车票实名制优先购票之班次，事发当日于7时16分自树林车站发车，预计9时39分抵达花莲车站，11时10分抵达终点站台东车站，沿途停靠板桥、台北、松山、花莲及玉里，过站不停宜兰，为台北往台东最快速的列车。事故时值本年度清明连假首日，旅客多且有持站票者，据台铁局当日当次列车座位资讯，当时段列车之座票及120张站票（不包含违规使用电子票证的旅客）皆已全数完售。台铁已命令当日全部工程暂停，因此台铁方面对肇事工程车的出现表示怀疑，指正在连同国家运输安全调查委员会（运安会）与检察官展开调查。
• 过去台铁考量新自强号（普悠玛、太鲁阁）由于倾斜式列车车体设计（运用物理机件，遇过弯时配合离心力自动倾斜以平衡重心，可不必大幅度降速而达到快速过弯）可能影响站票旅客安全，曾规划不发售站票，而民主进步党籍立法委员苏巧慧、刘櫂豪和中国国民党籍立委郑天财等人争取发售站票。直到2019年5月2日起，台铁推出发售部分站票以纾解运量；每班次列车仅限量发售120张，与其他对号车站票发售张数相同，但让随车列车长进行查验票较困难，并且极可能于运输途中夹杂违规使用电子票证或持其他车票中途上车之短程旅客。

意外起因

• 在2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的路段，一颗目视长、宽、高约1.5到2公尺的巨石曾掉落在东西正线之间的空地上，一位不愿具名的台铁员工当时有拍下巨石照片。
• 从照片可以看出，这颗巨石只比货车车头略小，硬生生掉落在隧道口外，而当时“幸运地”没有砸在轨道上。而在人工方式监控了长达两年多之后，2019年3月，台铁以“铁路行车安全改善六年计画”的经费招标，斥资1.27亿元兴建西正线的明隧道工程。

铁路行车安全改善六年计画
（北回线K51+170~500山侧边坡安全防护设施工程）

主办机关	交通部台湾铁路管理局花莲工务段
监造单位	联合大地工程顾问股份有限公司
专案管理	中棪工程顾问股份有限公司
施工厂商	东新营造有限公司
协力厂商	鼎泰兴预拌混凝土有限公司 东兴钢铁厂股份有限公司 立弘工程行 义祥工业社（义程营造） 东翔工程行 广霖钢铁有限公司
施工期间	2019年04月26日至2021年01月20日
截至2021年03月底实际进度： 99.30% 执行情形： 新清水隧道明隧道斜撑施作 落后原因 施工变更 原因分析 斜撑部分原设计为日间施工，为符合铁路行车安全，要求承包商改采夜间施工，惟施工时间由原本1日8小时， 缩短为1日4小时，已影响工程进度，相关后续方案已立案研讨

事故调查与责任厘清

• 事发当天清晨，台铁大清水路段51K处有中华民国交通部外包的新清水隧道隧道工程正在施工（属违规施工，台铁方面事前已通告自4月1日12时起至清明连假结束前不得施工），疑因一辆怪手欲拖出卡在树丛的工程车（吊卡车） ，然而操作不当，导致工程车整台翻落至东正线轨道上，让甫出和仁隧道的太鲁阁列车在即将在进入清水隧道前未及煞停，当撞上工程车后，车头偏向及出轨（进入隧道前已出轨）并直接撞击，挤压进入清水隧道内且持续互撞隧道墙面、车体，至距隧道北口320公尺处停止。
• 国家运输安全调查委员会表示已派人赴现场采证，使用3D扫描、无人机及光学雷达拍摄，预估3至6个月可以完成调查报告。
• 后续报导发现，事故前7分钟，该辆工程车已经临时停车在斜坡上。
• 4月16日，花莲地检署表示“工程车（或称吊车大货车、吊卡车）过弯时，疑似现场弯度过高，车身太长，卡在铁轨旁边坡（东正线西侧边坡上方），肇事雇主却第一时间未赶紧通报台铁，而是令请移工协助开来怪手，企图以个人机具协拉起工程车，却因连接两车间之环状布带无法承受拉力而断裂，亦导致工程车因此瞬间摔落滚入（东正线）车行轨道上，酿成这起事故”。

还原经过

• 车行线、站点简述：车行方向→【和仁车站】→《和仁隧道》→清水隧道北口前事故点→《清水隧道南口》→《崇德隧道》→【崇德车站】→【新城车站】→往《花莲、台东》方向。
• 事故发生于2021年4月2日上午9时28分，一列由树林车站开往台东车站的408次太鲁阁号列车（编组：TEMU1013+1014），由于事发地和仁站─崇德站间分别有新清水隧道与新和仁隧道（西正线）、清水隧道与和仁隧道（出事路段；东正线）皆为单线，该列车高速通过和仁隧道后，列车刚出隧道不久，随即撞到一辆自西坡上方便道滑落至轨道的工程车。该工程车为小包商义祥工业社负责人（身兼上游东新营造工地主任）李义祥所有，车身号码为“775-TX”，亦因他本人的疏失加上便道该处陡坡并无安全防护设施造成后续事故。事故当时，列车司机员袁淳修虽尽力煞车，然而列车在惯速下煞车不及（当时速在121公里/时，其列车刹车距离至少得600公尺，事故现场自出隧道口后，只有约长210公尺距离的空间，再加上该铁路段为右侧微弯弯道，更是缩减了司机员们的目视观测距离），使尚在列车行进方向的头节车厢（第8车厢）因受半路滑落之工程车绊倒及瞬间撞击影响，列车车头持续向左倾斜并行出轨。当其出轨后，尚处于高速行驶的列车头再猛烈撞击清水隧道口东侧边壁（当时列车时速尚处于120公里/时之高速状态）及顺势硬挤入隧道内。导致自列车头节车厢开始扭曲、变形及破碎。随后而来的第7至5车厢也随列车头一齐冲入清水隧道，且产生出轨变形及互相挤压、碎裂状态，车厢内的通道亦随之中断，第7车与第6车更是直接脱钩，中间隔了约50公尺
• 伤亡最严重的车厢为撞入隧道内的第6至8车厢（往花莲方向之驾驶车头），47人于现场罹难（包含司机员1人、助理司机员1人、乘客45人）、2人送医后宣告无呼吸心跳，经过2次搜索后确定无乘客受困。存于隧道外6至8节车厢（车厢编号3至1号车）旅客部分轻伤。全部伤者共162人分别送4县市10家医院收治，最终确认统计，死亡人数49名，受伤者218人，全车原载客数为乘客488人及台铁人员4人。
• 部分救出的民众由台铁DR2800型柴联车（DR2805+2806）载运至崇德车站或新城车站。这起事故导致北回线东正线运作中断，改采西正线单线双向行驶，宜兰端上行列车及花莲端下行列车每列次将延误约20至30分钟，408次剩馀行程由花莲站特别加开TEMU2000型继续行驶至台东站；另加派408B次（DMU）至事故现场运送伤者与遗体至崇德站。
• 2016年报到的司机员袁淳修当场殉职，年仅33岁。

列车撞击瞬间

• 4月6日，国家运输安全调查委员会（运安会）公布相关事证，“工程车滑落至轨道，与列车相撞仅相隔一分钟的距离”。
• 其后外界发现运安会在4月6日公布的行车记录影片中有一部分路况的画面经过裁切，运安会和花莲地检署先后证实并强调“为不妨碍检调侦办所做的必要处理”。
• 太鲁阁号列车行经事故路段时限速为130公里/小时。

时间	纪录	车速 （公里/小时）
09:20－09:25	（边坡工地）其他车往工程车前进。 （列车接近和仁站，持续降速至100公里/时，持续过站不停）	108－126间 （上下浮动）
09:28:00.0	和仁隧道中 （列车准备驶出和仁隧道南口）	122
09:28:38.5	列车驶出和仁隧道南口。 （驾驶微拉煞车把手，速度减缓些许）	126
09:28:43.6	“紧急紧轫 (EB)”纪录出现 （驾驶持续拉煞车把手）	126
09:28:45.5	列车撞击工程车 （列车车头开始偏左向及脱轨）	121 (125)
09:28:46.6	列车左侧面严重撞击清水隧道北口东侧水泥墙 （车身顺势爆挤进入隧道内，左侧二分之一车身遭切削并脱离车体）	120 (125)
09:28:47.0	列车车速纪录最后一笔资料	118 (121)
09:28:50.0	清水隧道北口周遭环境爆出巨量粉尘。	–

机具设备受损

• 台湾铁路管理局：
  1. 东正线中断，轨道受损500公尺。
  2. 列车尾部第1、2节车厢及第3节车一半车身还在隧道外，其馀全挤在清水隧道内，TEMU1014全毁、TEMU1013严重损毁。
  3. 电杆1根倾倒。
  4. 电车线扯落150公尺。
  5. 导电轨受损400公尺。
• 边坡工地包商（义祥）：
  1. 工程车（或称吊车大货车、吊卡车）解体。

事故车辆

• 此次事故编组TEMU1013+1014为2016年增购之2列TEMU1000型首列。至今营运约5年3个月。
• 第8车至第3车半截共6截半车厢困在隧道，其中第8车至第5车严重变形受损。

	花莲、台东|第408次太鲁阁列车
车	1	2	3		4	5	6	7	8
形式	TED1013 （Tc）	TEM1025 （M1）	TEP1013 （T）		TEM1026 （M2）	TEM1028 （M1）	TEP1014 （T）	TEM1027 （M2）	TED1014 （Tc）
座位数	36人	52人	48人		52人	52人	48人	52人	36人
位置	清水隧道外			清水隧道内
事故状况	出轨					出轨、撞击严重变形
OHCA人数（院外心停止，4月3日19时）	0	0	1		4	4	2	1	28

罹难者

• 此事故共49人罹难，包含台铁列车司机员袁淳修（33岁）、助理司机员江沛峰（32岁）、2名美国人（骆盈盈与舒芮）、1名法国人古查尔（De Guyenro Charles）、5（依纪录应实际9名）名大学生、1名高中生、1（依纪录应实际2名）名幼稚园学生。
• 年纪最小的罹难者是2016年出生的桃园女童陈妍颐，与姑姑陈怡娟于同事故中罹难。

袁淳修

• 袁淳修（1988年7月23日~2021年4月2日），台湾台中市丰原区人，为台湾铁路管理局司机员，于2016年报到。事故发生时，袁淳修奋力刹车，但受限于出隧道的视野变化及铁路弯道影响，且毫无入侵物侦测设备可提前通知，司机员发现轨道入侵物时为时已晚，刹车不及，依旧在高速冲击下肢体分离，最后遗体完整寻回，享年33岁。

江沛峰

• 江沛峰（1989年6月13日~2021年4月2日），为台湾铁路管理局助理司机员，于2020年报到。因此事故导致死亡，享年32岁。

张恩昀

• 张恩昀（2001年1月6日~2021年4月2日），台湾女子田径短跑运动员，阿美族。国中毕业于新北市立光荣国民中学，在校期间参赛中华民国105年全国中等学校运动会，并赢得国女组100公尺金牌。高中毕业于新北市立三重高级中学，高中阶段她于108年新北市中小学运动会赢得100公尺金牌，也在同年里赢得了中等学校运动会赢高女组100、200公尺金牌。和父亲、哥哥于事故中逝世。后来在在追思会上，时任国立体育大学体育学院院长黄永旺透露张恩昀原定会担任该年度全国大专校院运动会400公尺、1600公尺接力比赛的第一棒选手。时任国立体育大学校长邱炳坤则在联合公祭当天颁予荣誉毕业证书给张恩翔与张恩昀，并在脸书贴文表示：“恩翔、恩昀，谢谢你俩以原民的善良、热情，让国体大部落充满欢乐的歌声与笑声，相信这些美好回忆，将会长久的陪伴爱你们的老师、爱你们的伙伴们。今天，我带来你们的荣誉学士学位证书、国体大校友证，我们永远都是一家人！”。

杨琪蓁

• 杨琪蓁（2015年5月6日~2021年4月2日）是此事故中年纪次小的罹难者。家住新北市新庄区，就读于树林区建丞托儿所，三年以来，均由父亲骑机车乘载往返学校。本性活泼、人缘极佳，是托儿所内的开心果。她Facebook粉丝专页也有一张照片，贴文上被说“看来只能走谐星路线了”。托儿所黄姓园长2日下午听闻杨琪蓁不幸罹难，震惊不已。杨琪蓁将于2021年暑假即将升读国小，她曾跟要好同学相约一起上学，但杨琪蓁却来不及长大，再也看不到她快乐、天真的笑容，托儿所老师们极其难过。
• 救难队员在脸书分享救援杨琪蓁一家三口之过程，当杨父被救援出来时，仍心系困于车厢内的两名女儿，后来一名救难队员抱著他大女儿杨○涓，满脸是血的走出来，意识还算清醒，杨爸爸当时松了一口气，但另一名救难队员抱出全身瘫软、无血色的杨琪蓁，朝OHCA区走去，经过杨爸爸面前时，杨爸爸直觉感知其小女儿应已无生命迹象，脱口一句“可以再让我抱抱她吗？”，让众多网友心绪溃堤。
• 杨琪蓁的祖父母4月2日接获噩耗时，立刻搭上计程车，一路从新北市新庄区赶赴花莲，耗时将近8小时才抵达花莲慈济医院，只为再见孙女最后一面，杨琪蓁死后遗体于花莲火化后海葬。

伤亡抢救

• 交通部公路总局配合封闭台9线仁水隧道北上车道，为大量伤患者检伤空间，用路人可改行台9丁线。消防119在9时35分受理报案、9时58分抵达现场检伤。
• 4月2日（首日）上午9时28分，台铁第408次太鲁阁号于花莲县秀林乡和仁站至崇德站间（北回线段东正线－清水隧道）北口处，发生行进间列车与工程车对撞出轨事故。30分，台铁局成立局本部一级紧急应变小组及花莲区应变小组。50分，灾害现场（第一清水隧道北口）成立前进指挥所。10时50分，交通部成立陆上重大交通事故中央灾害应变中心 (设立于台北车站)，相关单位进驻。12时40分，初步伤亡统计公布（死亡人数计36人，含台铁局司机员1人及乘客35人，受伤人数：已送医者计81人，检查后出院15人）。中午13时，公路总局协调10部游览车于清水隧道协助疏运北口处2辆、南口处8辆。第1辆游览车于12时35分接驳约45人、第2辆游览车于12时48分接驳43人。下午15时20分，第二份伤亡统计公布（死亡人数计43人，含台铁局司机员1人及乘客42人；受伤人数：已送医者计128人，重伤人数计24人）。17时50分，发布第2批新闻稿，并同时提供专线电话及专人协助说明及安排交通住宿事宜。傍晚18时，第三份伤亡统计公布（死亡人数计51人，含台铁局司机员1人、助理司机1人及乘客49人（含括法国籍1人及送医急救后到院死亡2人）；受伤人数：已送医者计146人(含括日本籍2人、澳门籍1人)，住院者69人、出院者75人、送医急救后到院死亡2人）。晚上19时，花莲县灾害应变中心，提供其单位“0402 台铁 408 车次”灾情汇整资料－消防集结点：台9线158公里处《仁水隧道》南口处，（现场罹难：48人〈后修正为47人〉，后送到院亡故：1人〈后修正为2人〉后送人数总计149人〈后修正为247-2人〉）。
• 运送人数与医院位置如下所列

初步运送人数与医院位置
（资料截止日：至4月2日至19：00止 花莲县灾害应变中心）

纪录日期	纪录时间	接收医院名称	所在县市	死亡（人）	受伤数（人）	小计（人）	总计（人）
04/02	19:00	北荣苏澳分院	宜兰县	-	5	9	149 现场罹难：48 到院亡故：1
		博爱医院		-	4
		花莲医院	花莲县	-	30	140
		门诺医院		-	30
		慈济医院		-	53
		国军花莲医院		-	24
		北荣玉里医院		-	1
		台北慈济医院		-	2

规划与实际进度

东正线预计抢通周期规划

• 事故车辆拖离处理：5日（4月2日至4月6日）。实际进度：至4月7日凌晨2时30分完成。
• 轨道修护：1日（4月7日）。实际进度：至4月9日完成。
• 电车线及导电轨修复：1日（4月8日）。实际进度：至4月9日完成。
• 请台湾世曦公司及土木技师公会进行隧道结构安全检测会勘，预计2周(4月20日)完成（随附检测报告并提报具体建议），在确保隧道结构安全，再行通车时间之发布。实际进度：至4月19日完成。

事故车厢清理及轨道修复工作

• 2021年4月2日（首日）晚上21时，台铁局施工单位先进行北端路线、150M钢轨之修复及电力维修车执行拆除电车线作业。直至晚上22时46分，完成相关拆除。深夜23时41分，台铁局铺设路线钢板，以供吊车进入执行预计之吊挂作业。
• 4月3日（第二日）清晨4时30分至上午9时45分，台铁局先将列车后方（北侧向）无受损的第1节车厢（TED1013）和第2节车厢（TEM1025），分别进行拆解与复轨作业。上午9时45分，先由2辆分别为100吨和80吨吊车吊挂扶正后，由2辆R180型柴电机车（编号：R189、R193）与一辆蓝皮普快车编组的第9083次机务救援车拉至和仁车站暂放，同时逐步进行原车厢下方之轨道修复作业。中午11时16分，肇事工程车（下盘部位）吊离轨道。下午15时，台铁局机务人员完成《清水隧道》南口位置勘查，原预计施以“隧道内切割”及“车厢吊运作业”计画，因较为困难且风险高，多方决议放弃自南口拖离方案。午夜23时，完成修复隧道口北端(原第1、2节车厢下方轨道)，近90公尺之轨道作业。
• 4月4日（第三日）凌晨1时30分至2时止，也将无受损的第3节车厢（TEP1013）吊装车体、复轨定位及慢速拉出并移转至和仁车站放置。同日中午12时至下午18时30分，第4节车厢（TEM1026）自隧道内拉出并移转至和仁车站放置。
• 4月5日（第四日）子夜零时起至早上7时32分，陆续将第5节车厢（TEM1027）自隧道拖移出。转移和仁车站。上午8时30分，检察官预计继续相验第6车厢。下午15时50分，台铁局相关主管到场勘查后，决议仍“于北口以柴电机车抢修车辆”及“滑轮卷扬”方式，将后续的第6、7、8节车厢自隧道分段式方式拖离处理。
• 4月6日（第五日）子夜零时，第6节车厢（TEP1014）从隧道内拖移出。暂置路线旁空地（由于车厢转向架与轮轴均已损毁，无法按前例以放置轨道上，并施以拖行运送方式处理）。同日上午10时起至下午15时20分，终于将第七节车厢（TEM1028）缓慢地逐步拉出。并转移和仁车站放置。
• 4月7日（第六日），至凌晨2时30分止（总计耗费11小时工作周期），终将第8节车厢（TED1014，先头车）自隧道内以分段方式逐步拖移出，并交由2辆R180型柴电机车（编号：R189、R193）自清水隧道北口拖移离开，至凌晨3时36分止，转至和仁车站放置，其中第八节车厢原预计拆解后运出，经在场师傅协助后才改拖出。早上6时，清水隧道北口内钢版铺设完成，开始钢轨切除及清运作业。隧道口，4辆敞车运抵现场备用（预装载破碎零件）。上午10时，完成隧道前PC枕轨道复旧。深夜23时10分，第6节车厢重装新转向架后，拖离事故现场，转运至和仁站存放。至此，事故车辆拖离处理作业在此正式结束。
• 4月8日（第七日），凌晨1时30分，工务清运《清水隧道》暂时完成35公尺。早上8时，预估将进行隧道内（抽换直结式PC枕约415支及换轨）作业。至深夜23时，实际完成（PC枕抽换109支，钢轨铺设70公尺）。
• 4月9日（第八日），凌晨3时20分，工务铺轨完成，敞车7辆装载运钢钣至和仁。凌晨3时40分，号志完成修复。清晨4时至上午9时，电力进场架设电车线（主吊线完成100公尺）。下午14时，隧道内导电轨及隧道外悬臂组调整施作中（预计下午16时前电力部分处理完成）。下午16时，电车线架设完成。下午17时，工务、电务、电力自主检查完成。下午17时40分，后续准备进行隧道内施工。晚上19时10分至20时10分，完成相关联合安全检查，稽查缺失（A项〈2项〉改善完毕；B项〈5项〉预计16日以前改善完毕；C项预计20日以前改善完毕）。晚上20时25分，崇德站申请通电及试运转。47分，开始送电处理。路线修复工程完工后，由E300型电力机车担任试运转车辆，晚间8时17分由崇德站开往和仁站，9时11分通过事故地点，之后在此路段往返2趟，并逐步提高测试速度【晚上20时56分，崇德站至和仁站间（东正线）8053次办理（20公里/时试运转）。晚上21时24分，和仁站至崇德站间（东正线）8054次办理（40公里/时试运转）。56分，崇德站至和仁站间（东正线）8053次办理（60公里/时试运转）】。试运转结果良好，待隧道结构检测工程确认安全无虞及其他设备复原后，台铁将择日公布通车时间。晚上22时，完成东正线试运转，现场设施一切正常。晚上22时5分，花莲地区应变小组解除，前进指挥所配合局应变中心将于每日8时至18时维持现场开设，但由花莲工务指挥进驻。30分，崇德站至和仁站间（东正线）断电封锁，进行后续施工作业。
• 4月10日（第九日），早上8时30分，中华电信、台湾大哥大、远传电信、富钰工程行及俊霖工程行等15位工程人员陆续进场办理电信电缆复旧工程。上午11时，和平电务分驻所值班人员赶赴现场勘查电信业者于隧道内100米处施作漏波电缆
• 4月11日（第十日），早上8时，工区监视器设置前，暂以人力看顾及管制。上午10时，AI监视器装设联络安装事宜及进行规划。下午15时，管制门及安全防护围篱钢轨桩进行备料中，而原已移至和仁车站暂放的TEMU1013+1014编组略往南移至和仁车站花莲方向空股道重新排列，并逐车套上帆布且围上黄色警戒线。
• 4月12日（第十一日），上午10时10分，安全防护围篱钢轨桩材料进场。上午10时，定尺轨开始抽换长焊钢轨钢轨。
• 4月13日（第十二日），子夜零时，完成长焊钢轨铝热焊接5目及夹胶绝缘接头1目。上午10时30分，纽泽西护栏30个吊装至废轮胎区。10时50分，吊装运送、隧道补强岩栓记号放样完成10处。11时50分隧道口施工架开始架设。中午12时10分，现场管制门禁基础挖掘完成、监视器电源管线槽挖掘完成、轨道标志装设完成。下午14时5分，钢轨接头焊接完成、钢轨运送至崇德站卸放。14时30分，打桩机进场。至傍晚18时止，隧道口施工架架设完成。晚上19时30分，轨道线形及轨检仪收测。
• 4月14日（第十三日）凌晨2时，事故段钢轨计7口焊道作业完成（至上午11时20分止，7口焊道“超音波探伤检测”完成，等级均为A级）。上午9时，相关机具及材料自崇德站进入K51清水隧道现场。上午10时40分，道路侧钢轨桩开始打设。11时30分，岩栓第1孔洗孔作业开始施工。中午12时10分，监视器电源及讯号线布设完成。下午14时30分，进行高压水枪清洗隧道洞口、事故现场所使用之10米钢轨及受损钢轨分类后存置于崇德站。下午15时，隧道洞口水泥沙浆磨平整修开始。下午16时45分，上边坡钢轨桩累计打设57支（实57/预124）。下午18时，上边坡钢轨桩累计打设72支（实72/预124）。
• 4月15日（第十四日）中午13时28分，下边坡吊挂PC枕。下午14时27分，下边坡钢轨桩打47支完成。下午15时，受损岩栓处理（10支），岩栓第1至10孔洗孔作业完成，2、3、6、7、 9、10孔钻孔完成。下午15时35分，上边坡钢轨桩打总计124支完成。下午16时，吊挂纽泽西护栏。下午17时，岩栓第1至10孔洗孔作业完成，1至7、9、10孔钻孔完成。下午16时20分至17时30分，第一、二道门门禁完成门扇及监视器安装。18时30分，上边坡钢轨纽泽西护栏，预计60个（预计4月19日中午12时前，再加强置放35个纽泽西护栏）。傍晚19时26分，岩栓1至10孔洗孔、钻掘完成。36分，斜坡轮胎、第二平台入口处补纽泽西护栏完成。51分，下边坡纽泽西护栏、PC枕（114根）叠放完成。晚上20时30分，施作水泥沙浆及岩锚收头。
• 4月16日（第十五日）上午8时30分，隧道洞口表面及结构补强完成。中午12时13分，完成隧道内13支（补做3支）岩栓及灌浆作业。

隧道结构安全检测会勘

• 4月16日下午16时，台铁召开“北回线（K51+170至500）山侧边坡安全防护设施工程通车前安全检查会议”及现勘。下午16时52分，通车前试运转。
• 4月17日上午10时，交通部会同工程会、劳动部召开“台铁清水隧道通车前安全检查完成确认会勘”。下午15时30分，交通部与劳动部及工程会台铁局召开“ 台铁清水隧道通车前安全检查完成确认会勘”

隧道结构安全检测与周遭环境改善

• 4月17日（第十六日）清晨6时30分，工程车滑落边坡复旧。傍晚19时，工区内第二面施工告示牌24小时紧急通报电话及工区邻近两端车站(崇德站、和仁站)连络电话加注完成。晚上22时30分，西线明隧道顶版灌浆口已全数完成加装覆盖板完成。23时30分，东正线（西侧）边坡下之排水沟完成清淤。
• 4月18日（第十七日）子夜零时30分，临东正线边坡钢轨桩原施设1支钢筋(含接地线)再补设上、 下2支横向钢筋，计3支钢筋补装设完成。凌晨1时30分，钢轨桩完成加设铁丝网。清晨2时，（西正线）明隧道工地屋顶斜撑上残馀木料移除及挡墙上模板拆除并清理完成。清晨2时30分，各区纽泽西护栏群组全数以钢索串联。早上4时30分，钢轨桩加设横向钢轨5公尺（计13支），总计65公尺。早上6时，工地物料全数内移至距离边坡2公尺以上，缺口处并加设栏杆围篱。上午6时30分，施工便道斜坡西侧消能轮胎（列管处所）全数清移完成，东侧持续清理中。上午11时，岩栓改善列管13处全数完成（于17日上午11时完成），馀建议改善24处（12处先于17日下午18时完成钻掘、18日上午11时完成6处钻掘，上午12时，完成19处钻掘）。上午11时19分，（西正线）明隧道北端临轨开口处，东侧设置阻隔完成。下午18时30分，岩栓建议改善24处（钻掘工作全数完成）。晚上20时，完成灌浆作业。20时10分，列管处所施工便道斜坡东侧消能轮胎（全数清除完成）。子夜23时8分，隧道内导水板施工人员、机具、材料全数撤离。

通车前安全检测会勘

• 4月19日（第十八日）子夜零时32分，解除崇德站至和仁站（东正线）路线封锁及通电。凌晨1时39分，电力机车单机（第8451、8452次）崇德站至和仁站间测试正常。上午6时36分，首班客运列车（第4102次）和仁站准点开车。6时45分，（4102次）抵达崇德站，（和仁站至崇德站间）恢复双线通车。

事故调查与责任归属

运安会调查

• 起初外界认为且依据本人供词声称其是为巡视工区停放工程车时工程车因故滑落，且只有其一人在场，并坚称其停车时有拉手刹车，故各界当时多认是工程车熄火停放时因故滚落山坡坠入东正线轨道，致使随后驶来之408次太鲁阁号列车因视野未及刹停不及高速撞击，直至寻获工程车内纪录器后，开始重新调查，致其原证词因与“工程车记录器”、“太鲁阁号驾驶室内纪录器”内实测资料不符，始遭推翻。
• 2021年4月6日，运安会主委杨宏智与委员李纲于记者会上分别表示，工地工程车本不该开上那条工地便道，也是后续严重事故发生的肇端。
• 2021年4月7日，上午8时35分，台湾世曦技师首次进入隧道检视结构，至9时45分，初步完成控制测量。于下午16时55分，台湾世曦二度进入隧道进行“内空光达扫描”作业。晚上21时，完成隧道扫描工作。
• 2021年8月23日，运安会公布太鲁阁号事故事实资料报告。

立法院调查

• 2021年4月8日，立法院交通委员会邀集相关部会，就太鲁阁号事故案件报告与备质询。会中运安会主委杨宏智透露，初步调查可能是怪手欲拖出卡在树丛的工程车（吊卡车），然而操作不当导致工程车整台掉下去，现场除了李义祥之外还有助理驾驶，而后续采集到的事证指向肇事者应为工地负责人李义祥本人。

交通部调查

• 7月18日，交通部公布“408次太鲁阁号事故行政调查报告”，指出台铁有5项未落实管理的疏失，调查报告中惩处部分，与台铁考成会5月通过并公布的名单相同，最高层级是台铁副局长。

司法起诉

• 4月3日，台湾花莲地方检察署声请羁押义祥工业社负责人李义祥。同日，台湾花莲地方法院裁定李义祥以新台币50万元交保并限制住居。
• 4月4日，花莲地检署提出抗告，台湾高等法院花莲分院裁定撤销交保，发回地院重裁。晚间20时重裁李义祥羁押禁见，庭长黄鸿达表示，李涉犯过失致死罪情节重大，有湮灭证据、勾串共犯或证人疑虑，羁押2个月。
• 4月8日，花莲地检署将事发当日（4月2日）搭乘李义祥所驾驶工程车前往事故工地的越南籍非法移工华文好（外号：阿好）以列为“共同被告”缘由，向法院声请羁押处理，花莲地方法院同日下午裁准其“羁押禁见”。同日，花莲地检署之检调人员另外约谈相关负责工程之得标厂商“东新营造”负责人黄平和等13人。
• 4月9日凌晨2时许，黄平和被检方以涉嫌违反《政府采购法》，检察官谕令新台币500万元交保，儿子黄文利则被谕令25万元交保。但由于当时段处深夜时分，无法凑满检方原要求之保释金金额。直至上午6时，其家人勉强凑出400万元。在检方更裁及同意下，改以400万交保，得以顺利缴款离开地检署。其他人员如杨金郎（东新营造甲级营造工程管理技师）因担任此工地专任工程人员，被依“业务登载不实”等罪，裁以新台币5万元交保。林长清（朝昇土木包工业负责人）被裁以新台币300万元交保，其妻黄梅燕、儿子林伟仁、媳妇则无保释回。
• 4月10日凌晨，检调再增加台铁、监造商（联合大地）共4名被告。因其涉犯过失致死、伪造文书等罪嫌，分别谕令监造商（联合大地）监造主任李进福以新台币50万元交保、安全卫生管理人员张齐富财30万元交保。台铁花莲工务段主办工程司潘堂益30万元交保、施工主任熊德育15万元交保。
• 4月16日，侦查终结，李义祥等人被以过失致死罪起诉。

肇事者背景

• 根据媒体报导，义祥工业社在5年内就有15笔罚锾纪录。包括超速、车辆未定期检验等，其负责人李义祥曾在2007年涉入围标、2008年违反政府采购法、2015年伪造承包工程的围堰照片及施工日志等案件被法办和判刑，在2014年发生其员工驾驶疑似故障的工程车跌落山谷身亡的事故；而李义祥名下另有义程营造有限公司并担任代表人，在5年内得标政府近2亿元标案，同时也有20笔罚锾纪录，包括超速、闯红灯、违规停车及车辆未定期检验等；李义祥亦在东新营造有限公司兼职，2020年12月从品管人员升为工地主任；然而《营造业法》第28条规定，营造业负责人不得为其他营造业负责人、专任工程人员或工地主任。
• 此外，李义祥曾在2018年当选民主进步党花莲县党代表，2020年由于任期届满而卸任，之后因未缴党费使其党籍处在停权中；2021年4月2日，李义祥因其疏失造成太鲁阁列车事故，同月民进党花莲县党部提案开除李义祥党籍；5月5日，民进党中评会通过开除李义祥党籍。

台铁内部处分

• 4月3日，因应2日之事故状况，台铁局后续将全线全面盘查轨道入侵可能地点，未达标准者暂缓复工。
• 4月7日，劳动部长许铭春表示，暂停边坡施工工程，台铁六年改善计画尚有223处标案工程正在进行，劳动部预计一个月内全面检视其标案之工安安全度。
• 事发后出现对于台铁监督管理机制失灵、台湾普遍存在的工程陋习、政府公共工程与政府采购法争议等质疑的争论，与未来台铁是否应企业化、公司化或民营化等议题的讨论。
• 5月26日，台铁局副局长、总工程司、处长、段长等共12人受到惩处；负责督导工务的台铁局副局长朱来顺记过1次，花莲工务段长戴金原记大过1次，工务处长、花莲工务段施工主任及花莲工务段工程承办人记过2次，其他相关人员分别是记过及记申诫。

灾后救助

健保

• 卫生福利部中央健康保险署宣布，破例允许该事故之伤患若无健保卡或无法付款，可在健保特约医疗院所直接就医。

交通

• 交通受损情形包括太鲁阁号出轨、北回线东正线中断（轨道受损500公尺）、第1车厢至第2车厢及第3车厢一半在隧道外，其馀卡在隧道内、电杆1根倾倒、电车线扯落150公尺和导电轨400公尺扯落。中华民国交通部部长林佳龙于4日晚间宣布，后续须确认隧道结构状况及配合相关事故调查，最快预定同年4月底恢复双向运行。

疏运处理

• 4月2日，下午13时，交通部公路总局协调10部游览车于清水隧道旁协助疏运作业，2辆于清水隧道北口处、8辆于南口处。第1辆游览车于12时35分接驳约45人， 第2辆游览车于12时48分接驳43人。至下午18时止，清水隧道疏运（7趟次/230人）。另台东县政府请求公路总局（3趟次，另加计程车载运，共计31人）。 至下午19时止，花莲县灾害应变中心（花莲消防局）统计协助疏运人数，共计载送 261人。

行车运转

• 以北回线西正线（新清水隧道）单线双向运行，慢行通过事故地点，而自4月7日起至4月19日止408次列车暂时改为普悠玛号列车行驶，此次代打亦包含关联运用的426、421、441次。

日期	影响列次（列次）	影响总时数（分）	受影响旅客数（人）	平均延误（分/列次）
04/02	96	6,868	25,681	72.0
04/03	93	3,108	18,608	33.0
04/04	109	2,248	22,950	21.0
04/05	101	2,006	25,264	20.0
04/06	65	927	13,990	14.0
04/07	81	692	12,675	8.5
04/08	62	788	7,619	13.0
04/09	79	1,421	14,320	18.0
04/10	91	1,658	15,300	18.0
04/11	73	1,119	14,529	15.0
04/12	65	850	9,990	13.0
04/13	41	477	6,626	12.0
04/14	56	698	7,047	12.0
04/15	58	707	8,866	12.0
04/16	64	936	14,034	15.0
04/17	77	1,033	14,283	13.0
04/18	70	1,024	13,506	15.0

• 附注：资料截止日：至4月19日至07：30止。
• 至2021年4月17日下午15时止，总乘车人数：498人（含座位票372人、站位票122人〈含车上补票2人、乘务员3人、清洁员1人〉总计罹难49人，受伤245<247>人）。罹难者中有美国籍2人和法国籍1人据了解，袁姓司机员原为普悠玛号司机员，此次休假因调度值勤改驾驶太鲁阁号。惟2018年普悠玛翻车事故发生时，其排班表显示为休假状态。

• 死伤者多数为台东人，370名实名制乘客，320名乘客均为台东身分证（V开头）。少数为观光客。
• 台东车站站长杨舜安说，1个V开头，可订4张票，有可能帮别人订。下修实名台东乘客为59人。根据中华民国教育部统计，此事件造成60名师生伤亡，其中15人罹难（2名外籍教师、1名职员、12名学生）；另45人受伤住院，包含4名教师、2名职员、39名学生。

• 因应此次事故，新城（太鲁阁）车站封站并做为临时停尸间，由检察官勘验尸体，等待后送花莲殡仪馆。而临近的崇德车站则做为急救站和伤者转运站。

鸣笛悼念

• 4月8日，事故后第七天，全台全线共120列列车于袁姓司机员与江姓助理司机员所驾驶的408次太鲁阁号列车发生事故的9时28分于各地同时鸣笛五秒，其中袁姓司机员家乡丰原车站刚好有一列3187次EMU800型区间车（EMU8xx）进站与待避，鸣笛30秒同时有丰原站站务员广播以悼念司机员，而多数列车行经事故现场旁西正线时亦会自主鸣笛悼念。

海外亲属返台探病/奔丧专案

• 中央流行疫情指挥中心记者会当日亦暂停举办一次。由于事件发生时正处于严重特殊传染性肺炎（COVID-19）流行期间，疫情指挥中心于4月4日表示，指挥中心因应此次事故启动“0402太鲁阁列车事故返台探病/奔丧专案”，以利事故罹难者及伤者之海外亲属返台探病及奔丧。

赔偿及特别济助

• 对于本次事件的罹难者，台铁每位赔偿死亡慰问金新台币10万、死亡赔偿金新台币250万以及特别济助金新台币280万；重伤伤患台铁每位赔偿受伤慰问金新台币5千元、重伤赔偿金新台币140万以及特别济助金100万；轻伤伤患台铁每位赔偿受伤慰问金新台币5千元、轻伤赔偿金新台币40万以及特别济助金新台币20万。

致哀降半旗

• 行政院表示4月3日起，中华民国国旗降半旗三日以表哀悼。

车辆运用

• 事故后因事故编组TEMU1013+1014严重损毁停用加剧太鲁阁列车车辆数不足等因数，4月7日起至4月19日止除408车次改由普悠玛列车替驶外外相同编组运用之426、441、421、405、436车次均改由普悠玛列车替驶，此后上述班次虽表定由太鲁阁列车行驶，惟仍时常临时改由普悠玛列车替驶，此外另一运用的230、285、278、219等车次偶尔亦会改由普悠玛列车替驶，至同年9月22日起，台铁将原426-441=408－421-436=405车次运用除426-441车次仍由太鲁阁列车行驶外外调整为由普悠玛列车常态行驶。

对苏花高速公路的讨论

• 事后引起苏花高速公路是否比台铁更安全的讨论。

对中华民国政府的批评

• 《联合报》发表社论〈该承担台铁事故政治责任的，岂止林佳龙〉，指台铁过去两年多来所做的改革只是表面功夫，蔡英文政府最擅长做善后、转移焦点，却不愿在事前进行预防管理，以致悲剧不断，其认为必须大刀阔斧改革台铁的管理体制，否则交通部部长林佳龙和行政院院长苏贞昌在内的整个蔡政府都要下台负责。
• 《中国时报》主笔室社论〈谁在摆烂台铁〉亦持相同的观点，认为台铁历次事故的症结都在于台铁百年老店制度僵化、改革无效，此次事故也与台铁僵腐老旧文化造成的人为疏失难脱干系而形同“制度杀人”，应该追究的是摆烂台铁的政治责任，同年7月12日，事故发生第100天，中国国民党批评台铁改革不力。

相关视频

台铁近40年最严重事故 太鲁阁号出轨真相待查

外部连结

• “0402台铁408次太鲁阁号事故”专区
• 花莲县政府0402台铁事故专区
• 运安会公布408次太鲁阁号 行车纪录器撞击画面
• 联合大地工程顾问股份有限公司台湾公司资料
• 中棪工程顾问股份有限公司台湾公司资料
• 东新营造有限公司台湾公司资料
• 义祥工业社台湾公司资料