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急性肺膿腫

急性肺膿腫 原圖鏈接

英文名稱 ：acute lung abscess 就診科室 ：呼吸內科 常見病因 ：細菌感染 常見症狀 ：寒戰、高熱，伴全身虛弱乏力 多汗、食慾差、消瘦，咳嗽、胸痛等

急性肺膿腫是指微生物引起肺實質壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔，常出現氣液平面。急性肺膿腫是指發病時間小於6周的肺膿腫。常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭陽性與陰性球菌與桿菌。其中最常見的病原菌為葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、梭形桿菌和螺旋體等。較重要的厭氧菌有腖鏈球菌、核粒梭形桿菌、類桿菌屬、螺旋體等。除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在。近年國外報道嗜肺軍團桿菌所致肺炎，約有25%形成膿腫。另外，真菌和寄生蟲感染也可形成肺膿腫。

病因

吸入性肺膿腫

病原體經口、鼻、咽腔吸入，為急性肺膿腫發病的最主要原因。扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術後的血塊；齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經氣管被吸入肺內，造成細支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。

血源性肺膿腫

皮膚創傷、癤癰、骨髓炎、亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血症和膿毒血症，病原菌（多數為金葡菌）、膿毒栓子，經小循環帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發炎和壞死，形成膿腫。

繼發性肺膿腫

多繼發於其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌性肺炎、空洞性肺結核、支氣管擴張症和支氣管癌等繼發感染，可引起急性肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。

阿米巴肺膿腫

多繼發於阿米巴肝膿腫。由於肝膿腫好發於肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

臨床表現

急性肺膿腫症狀
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• 1.急性起病，寒戰、高熱，伴全身虛弱乏力、多汗、食慾差、消瘦等。
• 2.咳嗽、胸痛，於發病第5～15天咯出大量膿痰，有異味或惡臭味。
• 3.形成張力性空洞，壁薄，可壓迫周圍肺組織或縱隔.
• 4.可並發胸腔積液、膿胸或膿氣胸等等。

檢查

急性肺膿腫好發部位
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胸片及胸部CT片

吸入性者多發於上葉後段或尖後段、下葉背段和基底段，右側多於左側。早期呈大片濃密陰影，邊緣不清，多有含液平面的空洞，內壁光整，周圍有炎性浸潤。血源性者早期見一側或兩側肺周邊部有多發性密度增高陰影，或圓形、橢圓形緻密陰影，可形成空洞。有時並發膿胸或膿氣胸。

實驗室檢驗

血白細胞計數和中性粒細胞均顯著增加，病程長者可有紅細胞總數和血紅蛋白降低。

痰液檢查

腐敗菌或厭氧菌合併感染時痰有臭味，靜置後可分三層。肺膿腫時應作痰液塗片革蘭染色和細菌培養及藥物敏感試驗，有條件時作厭氧菌培養。必要時找耐酸桿菌、寄生蟲卵和腫瘤細胞。血源性者可作肺外局部膿腫或炎性病灶的膿液塗片和培養。並發膿胸者可作胸腔穿刺抽液檢查。

纖維支氣管鏡檢查

急性肺膿腫CT表現
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了解阻塞原因和部位；保護性毛刷進行刷檢作細胞學和耐酸桿菌檢查；抽取分泌物作細菌塗片和培養；取活組織作病理學檢查；經纖支鏡作肺組織活檢（TBLB）。必要時經纖支鏡行肺泡灌洗作病原學和免疫學檢查。

診斷

依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發作，畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象，可作出診斷。血、痰培養，包括厭氧菌培養，分離細菌，有助於作出病原診斷。胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。

鑑別診斷

急性肺膿腫輔助診斷
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急性肺膿腫鑑別診斷
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細菌性肺炎

早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀及X線表現上很相似。細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇皰疹、鐵鏽色痰而無大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無膿腔形成。痰或血的細菌分離可作出鑑別。

空洞性肺結核

空洞性肺結核發病緩慢，病程長，常伴有結核毒性症狀，如午後低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、反覆咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周圍可見結核浸潤病灶，或伴有斑點、結節狀病變，空洞內一般無液平面，有時伴有同側或對側的結核播散病灶。痰中可找到結核桿菌。繼發感染時，亦可有多量黃膿痰，應結合過去史，在治療繼發感染的同時，反覆查痰可確診。

支氣管肺癌

支氣管肺癌，腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎症，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發病較慢，常無或僅有低度毒性症狀。胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內壁凹凸不平，一般無液平面，空洞周圍無炎症反應。由於癌腫經常發生轉移，故常見到肺門淋巴結大。通過X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診。

肺囊腫繼發感染

肺囊腫繼發感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周圍無炎性反應。患者常無明顯的毒性症狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較，則更易鑑別。

治療

急性肺膿腫治療
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抗感染治療

原則上應根據細菌學和藥敏試驗結果選用抗生素。可先用青黴素、阿米卡星，待細菌學和藥敏報告後再調整用藥。合併厭氧菌感染者可加大青黴素G劑量或加用林可黴素，甲硝唑口服。嚴重者可靜滴頭孢西丁等。在全身用藥基礎上可行局部治療，如經鼻導管或經纖支鏡氣管內滴藥等，阿米巴肺膿腫應用甲硝唑等抗阿米巴治療。

體位排痰和藥物祛痰

根據膿腫部位和病情採取體位引流，給予祛痰藥物口服，如必嗽平、沐舒痰等，必要時行超聲霧化。

經纖支鏡沖洗膿痰較多或有明顯痰液阻塞徵象者

可行纖支鏡沖洗和吸引。加強支持治療，必要時少量多次輸血。

外科治療

經內科常規治療3個月以上仍咳膿痰、膿腔無明顯改變者，或合併威脅生命的大咯血或不能與肺癌等鑑別時可行手術治療。

預防

預防本病的關鍵在於積極去除和治療口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如齲齒、扁桃體炎，鼻旁竇炎，齒槽溢膿等，避免過量使用鎮靜、催眠、麻醉藥及酗酒。對上呼吸道手術及昏迷、全身麻醉者應加強護理，預防肺部感染治療應早期使用強有力的抗生素，痰液引流亦是提高療效的重要措施。