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細菌性肺炎

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細菌性肺炎

細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，它主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等肺炎，對兒童及老年人的健康威脅極大。

病因

按解剖學分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質性。為便於治療，現多按病因分類，主要有感染性和理化性肺炎。理化性有放射線、毒氣、藥物以及變態反應性，如過敏性肺炎等。臨床所見絕大多數為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細菌性最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式而有較大差異。社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、化膿性鏈球菌、軍團菌、病毒、衣原體等，而醫院內肺炎中則以銅綠假單胞菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝與產氣腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染所致。

臨床表現

細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重，決定於病原體和宿主的狀態。常見症狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重，並出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.症狀

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病。三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多數起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫院內獲得性肺炎起病隱匿。發熱常見，多為持續高熱，抗生素治療後熱型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期為乾咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性或膿血性痰，肺炎鏈球菌肺炎為鐵鏽色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎為磚紅色黏凍樣痰，銅綠假單胞菌肺炎呈淡綠色痰，厭氧菌感染痰常伴臭味。抗菌治療後發展至上述典型的痰液表現已不多見。咯血少見。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，後者易誤診為急腹症。全身症狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道症狀。重症患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統症狀。

2.體徵

患者呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的發紺和心動過速。少數可出現休克（在24小時內血壓驟降至90/60mmHg以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見於老年人。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體徵可無異常發現或僅有少量濕囉音。隨疾病發展，漸出現典型體徵。單側肺炎可有患側呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性囉音。實變體徵常提示為細菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發肺炎，多同時累及雙側，查體雙下肺可聞及濕性囉音。

血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症顯著但白細胞計數不增高常提示病情嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。

檢查

1.胸部X線檢查

最常見表現為支氣管肺炎型改變，通常無助於肺炎病原的確定，但某些特徵對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見於細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發性小膿腔。

2.細菌學檢查

痰或胸水塗片檢查，培養致病菌及抗生素敏感試驗。連續2、3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大。僅一次陽性或多次為不同細菌生長，則可靠性差。細菌濃度≥107CFU/ml為致病菌，105～107CFU/ml為可疑，<105CFU/ml多為污染菌。

3.血液檢查

白細胞計數及中性粒細胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高。

4.免疫學檢查

用免疫熒光、酶聯免疫吸附試驗、對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助於支原體感染和軍團菌感染的診斷。聚合酶鏈反應對病毒的檢測有一定的意義。

5.其他檢查

必要時行血氣分析，肝、腎功能以及血清電解質等相關檢查。

診斷

根據典型症狀與體徵，結合胸部X線檢查，易做出初步診斷。年老體衰、繼發於其他疾病，或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典型，需認真加以鑑別。

鑑別診斷

少數非感染性病症可有肺炎類似表現，如急性呼吸窘迫綜合徵、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結締組織疾病累及肺部、肺結核、白血病或其他惡性腫瘤肺內浸潤或轉移等，應注意鑑別，必要時可採用診斷性治療方法以明確診斷。

併發症

併發症近年來已很少見。嚴重感染中毒症患者易發生感染性休克，尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常，而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。其他併發症有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。

治療

抗菌治療是決定細菌性肺炎預後的關鍵。

抗感染治療3～5天後，病情仍無改善甚或惡化，應調換抗感染藥物。已有病原檢查結果時，應根據藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依，則應重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經驗性治療。輕、中度肺炎總療程可於症狀控制如體溫轉為正常後3～7天結束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數周至數月。

其他治療應根據病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。

1.一般性治療

臥床休息，進易消化富蛋白質、電解質，維生素食物，注意水分的補充。高熱者給予物理降溫，必要時給解熱藥物。

2.促進排痰

鼓勵患者咳嗽、翻身，或拍背促進排痰。給予祛痰解痙藥，必要時生理鹽水霧化吸入。

3.抗生素的應用

根據患者的疾病嚴重程度、可能的病原體感染情況，根據指南推薦合理應用抗菌藥物。

4.免疫治療

免疫球蛋白、轉移因子、胸腺肽等免疫調節劑可輔助治療，有一定幫助。

5.併發症治療

合併呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質紊亂，肝、腎功能損害者給予相應治療。膿胸應予引流或外科處理。