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毛霉菌病

毛霉菌病( Mucormycosis )是由毛霉菌,主要有总状毛霉、伞状梨头霉、分支梨头霉、少根根霉及米根霉等引起的深部真菌病。毛霉菌病以侵犯血管壁及血管腔,引起炎症及血栓为特征。又名藻菌病(phycomycosis)。临床上可分为肺型、脑型、胃肠型及皮肤型。[1]

目录

症状体征

  1. 肺型:症状类似上呼吸道感染、支气管肺炎或大叶性肺炎,亦可发生上呼吸道溃疡,可出现发热、咳嗽咯血、]]呼吸困难]]、胸痛。胸部X线及常规细菌学检查无诊断意义,常规培养阳性率极低。确定性诊断有赖于痰和肺活检组织中找到特征性的菌丝。后者可通过纤维支气管镜检查、经皮肺活组织检查完成。如患者伴发糖尿病常于2~10天内死亡。[2]
  2. 脑型:主要表现为面部疼痛、头痛发热嗜睡。可出现三联症:不能控制的糖尿病;眼部症状,如眶部肿胀,疼痛,眼睑下垂,瞳孔固定及视力丧失;脑膜炎,呈半昏迷或昏迷状态。Yohai提出影响本病预后的6个因素,即延迟诊断和治疗、轻偏瘫或半身不遂、双侧鼻窦受累、白血病、肾功能不全以及应用desferrioxamine治疗。本型死亡率高达80%~90%。
  3. 胃肠型:本型被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致。原发以婴幼儿、儿童多见,营养不良、早产脐炎、使用污染的面罩、鼻胃管喂养等是可能的致病因素。胃、十二指肠溃疡合并毛霉菌感染,近年来亦逐渐增多。可有腹泻、胃肠出血及腹膜炎的症状,严重时可引起胃肠坏死、穿孔。
  4. 皮肤型:是毛霉病中最轻的一种类型。常见于儿童及少年,往往先有皮肤破伤史,毛霉孢子植入随即引起临床感染。皮肤毛霉病可分为两型,即浅表型和坏疽型。浅表型主要表现为皮下结节,多数结节可相互融合成斑块,边缘清楚。结节开始一般不红,质硬,压之无凹陷,与皮下组织不粘连,缺乏自觉症。组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症,其中有宽而无隔的透明菌丝,少见侵入血管。坏疽型皮肤毛霉病是一种进展快速的感染,结节与皮下组织粘连,色泽加深,可破溃,形成多数化脓性溃疡,疼痛明显,可伴发甲沟炎。亦可向皮下脂肪及肌肉组织或脏器蔓延,或通过血行扩散。
  5. 播散型:上述4种毛霉病均可能发展为播散性感染,可广泛播散至、肺、胃肠道、肾及其他器官。临床上长期使用抗生素及免疫抑制剂的患者,如出现持续发热,并伴有呼吸道、消化道及神经等症状时应考虑播散型毛霉病的可能。本病多为血行播散,播散最常见的部位是肺部。

病理病因

主要是由毛霉菌、总状毛霉、分支梨头霉、少根根霉及米根霉等引起的深部真菌病,侵犯血管壁及血管腔,引起炎症及血栓。

疾病诊断

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检查方法

实验室检查

真菌直接镜检及培养:标本来自上鼻甲刮片、鼻窦吸出物、肺泡冲洗液、痰液及活检标本等。多次检查均为同一型毛霉菌,有诊断价值。直接镜检典型菌丝可分支,呈直角,孢囊梗直接由菌丝长出。

其他辅助检查

毛霉病可侵犯全身各脏器,多以动脉栓塞组织缺血梗死及缺血为主要病变。于受侵血管壁或梗死组织处活检,用嗜银染色法可见粗短不一,少数分隔,分支成直角的菌丝。组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症,其中有宽而无隔的透明菌丝,少见侵入血管。[3]

并发症

糖尿病,胃肠坏死、穿孔。皮肤型还可伴发甲沟炎。

预后

肺型如患者伴发糖尿病常于2~10天内死亡。脑型延迟诊断和治疗、轻偏瘫或半身不遂、双侧鼻窦受累、白血病肾功能不全以及应用desferrioxamine治疗。本型死亡率高达80%~90%。

发病机制

毛霉菌属为常见的污染菌之一,系条件致病菌。本菌多寄生于土壤、肥料及水果上。孢子可由呼吸进入人的肺和鼻窦引起发病,亦可吞入引起胃肠道感染。

本病的肺型和脑型常继发于严重的糖尿病如糖尿病酸中毒恶性淋巴瘤酒精中毒、肝脏病或严重贫血患者,亦可由长期大量应用皮质类固醇激素所致。

用药治疗

一旦确诊,应及时治疗。目前尚无特效药物。常用药物为碘化钾、两性霉素B(每天1mg/kg静脉滴注,为减少肾脏合并症,一般总量不应超过3~4g)、氟胞嘧啶(其与两性霉素B有协同治疗作用)、氟康唑(200~400mg/d,口服或静滴)、脂质体两性霉素B等,但效果不能肯定。必要时可考虑切除患部。

饮食保健

根据不同的症状有不同情况的饮食要求,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

预防护理

1.一级预防

  1. 用过滤空气或层流空气隔离易感病人,防止医院内交叉感染。
  2. 控制糖尿病、淋巴瘤白血病患者,严格掌握免疫抑制剂、细胞毒药物、抗癌剂等的应用,皆有一定预防作用。
  3. 加强食品管理,严防真菌污染。

2.二级预防:由于本病非常急且严重,早期诊断极为重要。由于毛霉菌在分泌物中常不易检到,且难以鉴别,故早期诊断主要靠临床证据:即发病急,病情凶恶。发病部位第一是鼻脑,继以胸腔、腹腔、骨盆、胃和皮肤。致病因素有糖尿病的酸中毒,肺部感染的白血病和淋巴瘤,肠感染的营养不良,如小儿蛋白质缺乏症等,再结合临床表现、实验室(包括真菌培养)和病理检查(分泌物、抽出物、刮取物等),可能达到迅速诊断。一旦确诊,应立即使用两性霉素B,隔日静注1.2mg/kg。如有糖尿病应立即控制,鼻腔部位作外科清创术。也有主张联合疗法,除两性霉素B外,加用5-Fc、伊曲康唑或氟康唑等。

3.三级预防:及时使用两性霉素B,可使本病病死率从80%~90%下降至50%左右,控制糖尿病、鼻腔坏死组织作外科清创术,均可改善本病的预后。

视频

肺毛霉菌病的特征

参考文献