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《傷寒論》卷第二 辨太陽病脈證並治上檢視原始碼討論檢視歷史

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《傷寒論》卷第二 辨太陽病脈證並治上

目錄

【原文】

太陽之為病,脈浮①,頭項強痛②而惡寒③。

【注釋】

①脈浮:脈象淺表,輕手按之即得,猶如木浮水面。 ②頭項強痛:頭痛項強。項是頸的後部;強,去聲,強直不柔和貌。 ③惡寒:惡,去聲,厭惡、嫌憎的意思,惡寒即厭惡寒冷。

【譯文】

太陽病的症候,是以脈象浮、頭痛、項部拘急不舒、畏寒為基本特徵。

【評析】

本條是太陽病的辨證提綱。 太陽病就是太陽經脈受病。脈浮,為外邪襲表,衛氣向外抗邪在脈象方面的反應,提示病位在表。頭項強痛,指頭痛連及項部牽強疼痛,由於太陽經脈上額交巔還出別下項,太陽受邪,經脈阻遏不利,所以頭項強痛。頭為諸陽之會,少陽病、陽明病也會出現頭痛,但是沒有項強,這可從疼痛的部位上來作出鑑別。惡寒即厭惡寒冷,因衛陽被外邪所遏,所以感覺厭惡寒冷。惡寒俗稱怕冷,大多釋惡為怕,實際厭惡與懼怕的含義有別,是不能等同的。惡寒應包括惡風在內,惡寒者必然惡風,惡風是當風始惡,不當風則無感覺,所以惡寒與惡風,只是程度的輕重罷了。惡寒是太陽表症必見的症狀,而且貫穿在太陽病的始終,因此,前人有「有一分惡寒未罷,即有一分表邪未盡」的說法。但也不是絕對的,還應辨證地看待。太陽病惡寒,往往與發熱並見,本條未提發熱,因為衛陽被郁,尚未伸展,可以暫時不見發熱,衛陽伸展之後,必然伴有發熱。惡寒與發熱相較,惡寒尤為緊要,所以強調惡寒而未提發熱。

【原文】

太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩①者,名為中風②。

【注釋】

①脈緩:王太僕說:「緩者,緩縱之狀,非動而遲緩也。」就是和緩的意思。 ②中風:傷風。與猝然暈倒、口眼斜、肢體不遂的中風不同。

【譯文】

太陽病,見到發熱,自汗出,厭惡風吹,脈象浮緩的,就叫做中風。

【評析】

本條講太陽中風症的主症、主脈。

【原文】

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊①者,名為傷寒②。

【注釋】

①脈陰陽俱緊:陰陽有兩種解釋,一是認為指脈的尺寸,脈尺寸俱緊;二是認為指脈的沉浮,脈浮沉俱緊。兩說都有理,但從表症脈必浮來看,應是浮緊,那麼,則以尺寸俱緊更符合實際。參考麻黃湯禁例有尺中脈遲、尺中脈微禁用,也可資佐證。「緊」指脈的緊張狀態,與弦脈相似而如轉索有力。 ②傷寒:太陽病無汗脈緊,象徵寒性凝斂,故名為傷寒。此屬狹義傷寒,不是泛指外感熱病的廣義傷寒。

【譯文】

太陽病,已經發熱,或者尚未發熱,畏冷,頭痛,項部拘急不舒,身體疼痛,嘔逆,無汗,寸、關、尺三部脈象皆浮緊的,即為傷寒。

【評析】

本條講太陽傷寒症的主症、主脈。 本條在太陽病提綱症的基礎上,進一步指出傷寒症的主要脈症。不論已發熱,或尚未發熱,因風寒等外邪襲表,衛陽被郁,病初起就必然發生惡寒。未發熱不等於始終無熱,只是因衛陽鬱閉較甚,未能及時向外抗邪,而暫未發熱,當衛陽鬱閉到一定程度,發熱自會表現出來。發熱的遲速,固然與感邪的性質有關,而體質因素尤為重要,不應專責之於邪氣。衛陽鬱閉則營陰亦必郁滯,經氣運行不暢,則身體疼痛;胃氣被外寒所束,不能順其下降之性,則上逆作嘔;皮毛閉塞,肌膚斂束,則脈象浮緊。

【原文】

傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。

【譯文】

外感病兩三天,已到邪傳陽明少陽之期,若不見陽明、少陽病的見症,而只見太陽病症候的,表示病未傳變。

【評析】

本條說明太陽病已否內傳,應以當時的脈證為據,不要拘泥於日數。 按照《素問•熱論》的計日傳經說,兩日應傳陽明,三日應傳少陽。可是兩日並未見到不惡寒,但惡熱、口渴引飲等陽明症,三日並未見到口苦咽干目眩、往來寒熱等症,則可斷定病邪仍在太陽,而沒有傳變。於此,充分說明了病情已否傳變,應以症候為據,決不可以日數印定眼目,這正是仲景師古而不拘泥於古,理論善於結合實踐的範例,同時也充分體現出仲景學說是在《內經》基礎上的進一步發展。

【原文】

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病①。若發汗已,身灼熱②者,名曰風溫③。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾④,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲⑤;若被火⑥者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲⑦;若火熏之⑧,一逆⑨尚引日,再逆促命期。

【注釋】

①溫病:廣義傷寒之一。 ②灼熱:形容身熱很高,如同燒灼。 ③風溫:溫病誤用辛溫發汗後的變症,與後世的外感風溫病不同。 ④鼾(hān):呼吸時鼻中發出的響聲。 ⑤失溲(sōu):《倉公傳》:「使人不得前後溲。」又「難於大小溲。」這裡的失溲,含有大小便自遺的意思。 ⑥被火:誤用火法治療。火法包括燒針、艾灸、熏、熨等。 ⑦瘛瘲(chì zònɡ):手足抽搐痙攣。 ⑧若火熏之:形容膚色發黃而晦暗,如煙火熏灼的一般。 ⑨逆:治療上的錯誤。

【譯文】

太陽病,見到發熱口渴,不惡寒的,就叫做溫病。如果在使用發汗方法以後,熱勢更高如同燒灼一樣,名叫風溫。風溫的症候特點是尺脈和寸脈都見浮象,自動出汗,身體沉重,經常睡眠,呼吸時鼻有鼾聲,而且語言困難。假使誤用下法,便會引起小便不利,兩眼直視,甚至大小便失禁。假使誤用火法,輕則導致皮膚發黃,嚴重的就會引起如同驚癇的症狀,時時手足抽搐痙攣。倘若再用火熏的方法,那就誤上加誤了。一次錯誤的治療,變證雖重,還不至於馬上死亡;再次誤治,生命危險就迫在眉睫了。

【評析】

本條講太陽溫病的審症要點,與誤用汗、下、火法的變症。

【原文】

病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者,七日愈,發於陰者,六日愈,以陽數七、陰數六故也。

【譯文】

患外感病,若有發熱畏寒的症狀出現,是病在陽經的表現;若有無熱畏寒的症狀出現,是病在陰經的表現。病在陽經的,大約七天可以痊癒;病在陰經的,大約六天可以痊癒。這是七屬於陽數、六屬於陰數的緣故。

【評析】

本條根據惡寒發熱的不同情況,來判斷外感病的陰陽屬性和愈期預測。 陰陽是兩種不同屬性相對的機動代名詞,任何疾病或者僅是一個症狀都有相對的兩種情況,把疾病區分為陰陽兩種類型,是提綱挈領,執簡馭繁的最科學的方法,因而也是辨證論治的主要綱領。例如表與里相對,則表為陽,里為陰,動與靜相對,則動為陽,靜為陰,強與弱相對,則強為陽,弱為陰,熱與寒相對,則熱為陽,寒為陰……這是從大體上區分,如進一步分析,表里虛實之中,又各有陰陽;所謂陽中之陽,陽中之陰,陰中之陽,陰中之陰,因此對陰陽的理解,決不應孤立、機械、固定。

【原文】

太陽病欲解時,從巳至未①上。

【注釋】

①從巳至未:巳,上午九時至十一時;未,下午一時至三時。從巳至未,即從九時至十五時。

【譯文】

太陽病將要解除的時間,在上午九時到下午三時。

【評析】

本條說明太陽病將要解除的大概時間。 人與自然界息息相關,自然界的六淫之邪可以傷人致病,自然界的陰陽消長又可以對人的機體發生好的影響而有助於抗邪,因此六經病欲解都各有一定的時間。太陽病將要解除的時間是從巳至未上,即現在的上午九時以後到下午三時之前的一段時間裡,這是一日中陽氣最隆盛的時候,此時人體的陽氣隨自然界的陽氣而充盛於外,有助於驅散表邪,所以太陽病欲解大多在這一時間。

【原文】

風家①表解而不了了②者,十二日愈。

【注釋】

①風家:凡家字皆指宿病而言,此處只作太陽中風症。 ②不了了:就是不清楚、不輕快的意思。

【譯文】

容易患太陽中風的人,表症解除後,身體仍感不適者,需待一定的時日,正氣恢復,則可痊癒。

【評析】

本條講表解後精神未爽的,待正復自愈。 風家,指患太陽中風症的病人,惡寒發熱頭痛等表症解除之後,還有不爽快的感覺,這有兩方面的原因,一是余邪尚未全清,二是正氣尚未全復。這時不必服藥,等待數日自會完全痊癒。所謂十二日愈,乃約略之詞,不能看成定論。

【原文】

太陽中風,陽浮而陰弱①,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出;嗇嗇②惡寒,淅淅③惡風,翕翕發熱④,鼻鳴⑤乾嘔⑥者,桂枝湯主之。

【注釋】

①陽浮而陰弱:有釋為病機,有釋為脈象,兩說俱可通。主脈者又有浮沉與尺寸兩種意見,根據本條及其他有關條文的內容相衡,應以寸浮尺弱的解釋理由為優。 ②嗇嗇(sè sè):慳吝畏怯貌,形容惡寒畏縮的狀態。 ③淅淅:風聲,如冷雨涼風侵入肌膚的感覺。 ④翕翕(xī xī)發熱:形容發熱的輕淺,病人感覺像羽毛披覆在身上一樣。 ⑤鼻鳴:鼻中窒塞,氣息不利而發出的鳴響。 ⑥乾嘔:嘔而無物,叫做乾嘔。

【譯文】

太陽中風症,脈象寸浮而尺弱,寸脈浮的,自有發熱,尺脈弱的,自會汗出。病人嗇嗇然惡寒,淅淅然惡風,發熱好像皮毛披覆在身上一樣,並伴有鼻息鳴響和乾嘔等症狀,可用桂枝湯主治。

【評析】

本條進一步闡述太陽中風症的脈症特點,並提出主治方劑。

桂枝湯方 桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)。 右五味,咀①三味,以水七升,微火②煮取三升,去滓,適寒溫③服一升,服已須臾,歠④熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆⑤令一時許,遍身漐漐⑥微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服小促役其間⑦,半日許,令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時⑧觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出者,乃服至兩、三劑。禁生冷,黏滑,肉麵,五辛⑨,酒酪,臭惡等物。

【注釋】

①咀:古代的製劑法。古代無鐵器,將藥用口咬細,如黃豆大,入水煎煮,現在多用刀刃切成飲片。 ②微火:取和緩不猛的火力,使不沸溢。 ③適寒溫:使冷熱適當。 ④歠(chuò):方中行曰:「大飲也。」就是大口喝的意思。 ⑤溫覆:覆蓋衣被,使周身溫暖,以助出汗。 ⑥漐漐:《通雅》云:「小雨不輟也。」形容微汗潮潤之狀。 ⑦小促役其間:略縮短服藥間隔時間。 ⑧周時:一日一夜二十四小時,稱為周時。 ⑨五辛:《本草綱目》:大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

【原文】

太陽病,頭痛發熱,汗出惡風,桂枝湯主之。

【譯文】

太陽病,只要有頭痛、發熱、汗出、畏風症狀出現的,桂枝湯則可主治。

【評析】

本條為桂枝湯症的主要症狀。 太陽主表,統轄營衛,是人身最外的一層。其經脈循行,起於目內眥,上額,交巔;其支者,從巔至耳上角;其直者,從巔入絡腦,還出別下項。風寒之邪外襲,太陽首當其衝,因之頭痛為必有症狀。風寒束於太陽之表,人體正氣與邪相爭,所以既惡風寒,又有發熱。但是由於人的體質不同,腠理的疏鬆緻密不一,因而有自汗、無汗之異。本症頭痛發熱,惡風自汗,為太陽中風的典型見症,所以用桂枝湯調和營衛,解肌發汗。 頭痛,三陽病皆有之,其區別已說明於前。發熱,三陽病也皆有之,太陽發熱必惡風寒,陽明發熱不惡風寒,少陽則寒熱往來。自汗出,太陽病、陽明病皆有之,太陽汗出為邪在表而肌腠疏鬆,陽明汗出是邪在里而熱蒸液泄。這也是應該區分的。

【原文】

太陽病,項背強几几①,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。


【注釋】

①几几:俯仰不自如貌。《刺腰痛論》曰:「腰痛俠脊而痛至頭,几几然。」蜈蚣藤

【譯文】

太陽病,項部連背部強直拘急,俯仰不得自如,反而出汗惡風的,用桂枝加葛根湯主治。

【評析】

本條為太陽中風兼太陽經脈不利的症治。 太陽病兼項背強症,大多是無汗惡風,這是因為太陽經脈循行在脊背之間,風寒外柬,太陽經脈阻滯,經氣不利的緣故。應當無汗惡風,卻見汗出惡風,故用一「反」字以資區別。汗出惡風是太陽中風症的主症,故用桂枝湯,太陽經脈不利,故加葛根以宣通經脈之氣,而治太陽經脈之邪。

桂枝加葛根湯方 葛根四兩、麻黃三兩(去節)、芍藥二兩、生薑三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)、桂枝二兩(去皮)。 右七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。 臣等謹按仲景本論,太陽中風自汗用桂枝,傷寒無汗用麻黃,今證雲汗出惡風,而方中有麻黃,恐非本意也。第三卷有葛根湯證云:無汗惡風,正與此方同,是合用麻黃也。此雲桂枝加葛根湯,恐是桂枝中但加葛根耳。

【原文】

太陽病,下之後,其氣上沖①者,可與桂枝湯方,用前法。若不上沖者,不可與之。

【注釋】

①其氣上沖:病人自覺胸中有氣上沖。


【譯文】

太陽病,誤用了瀉下藥之後,病人自覺胸中有氣逆上沖感覺的,可以用桂枝湯治療,服藥方法同於前。若誤下後沒有氣逆上沖感覺的,則不能用桂枝湯治療。

【評析】

本條講太陽病下後,氣上沖,為表邪尚未內陷。 太陽表症,誤用下法治療,最易導致表邪內陷而發生變症。今誤下以後,病人自覺逆氣上沖,這是正氣猶能與欲陷之邪抗爭的標誌,因知邪仍在表,所以仍當用桂枝湯助正氣以祛邪於表。假使氣不上沖,則是正不勝邪而邪陷於里,桂枝不再適用,故曰「不可與之」,而應根據辨證決定救誤方法。

【原文】

太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針①,仍不解者,此為壞病②,桂枝不中與③之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌④,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識⑤此,勿令誤也。

【注釋】

①溫針:針灸的一種方法,用針針於一定穴內,以艾裹針體而蒸燒之,以冀發汗。 ②壞病:因治療錯誤致病情發生惡化,症候變亂,而不能稱其名者。 ③不中與:不中用的意思。 ④解肌:解散肌表之邪,也屬發汗的範疇,但與開表發汗不同。 ⑤識:讀「志」,記也。《論語》:「汝以予為多學而識之者歟。」

【譯文】

太陽病三日,已經用過發汗方法,又用過涌吐,或攻下,或溫針等治法,而病仍不解的,這是治療不當,成為壞病,桂枝湯是不適用的。應當了解其脈症變化,通過具體分析,得出病變矛盾的主要方面,然後隨症選擇治療方法。桂枝湯本來作用是解除肌表之邪,假使病人的脈象浮緊,發熱而無汗的,不可用桂枝湯,應常記着桂枝湯的宜忌,不要犯使用不當的錯誤。

【評析】

本條敘述壞病的形成原因與治療原則,以及桂枝湯的所長與所短。

【原文】

若酒客①病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【注釋】

①酒客:平素嗜好飲酒的人。

【譯文】

平素嗜酒的人,若患了太陽中風症,不應用桂枝湯治療,若服用了桂枝湯,就會出現嘔吐的症狀,這是嗜酒的人多濕熱內蘊,而桂枝湯是辛甘溫之劑,用後更助熱留濕的緣故。

【評析】

本條講酒客患太陽病,忌用桂枝湯。 本條的重要意義,是提示人治病用方,不但要方與症符,而且要注意患者的平素嗜好,否則就不會收到預期的效果。但也應當活看,嗜酒的人並不一定都不喜甘甜,相反,不是酒客,也會內蘊濕熱,桂枝湯同樣忌用,還應作具體分析,要在領會其精神實質。

【原文】

喘家①,作桂枝湯加厚朴、杏子仁,佳。

【注釋】

①喘家:素有喘病的人。

【譯文】

素有喘病的人,因感外邪而喘,治以桂枝湯加厚朴、杏仁,頗有效果。

【評析】

本條講太陽中風引發喘疾的治法。 病人原來有喘病宿疾,外受風寒引起了喘病,這時除具有桂枝症外,還有氣逆作喘。桂枝症自應治以桂枝湯,喘乃肺氣上逆,則應加入宣降肺氣之品以治喘,厚朴、杏仁長於宣降肺氣,所以加用之。不稱主治,而只說佳,這正表明是臨床的經驗記錄,同時也是仲景求實精神的體現。

【原文】

凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

【譯文】

凡是內熱熾盛的病人,若服用桂枝湯而發生嘔吐的,以後可能會出現吐膿血的變症。

【評析】

本條亦屬於桂枝湯禁例,但沒有從正面提出,而是提出服桂枝湯的反應,及以後可能發生的後果,從而得出這是里有蘊熱的緣故。雖然還未至「桂枝下咽,陽盛則斃」的地步,但吐膿血的後遺症也是相當嚴重的了。這就意味着里有蘊熱,切不可用桂枝湯。

【原文】

太陽病,發汗,遂漏①不止,其人惡風,小便難②,四肢微急③,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

【注釋】

①漏:滲泄不止的意思,在這裡是形容汗出不斷。 ②小便難:小便不通暢。 ③急:拘急,屈伸運動不得自如。

【譯文】

太陽病,發汗太過,導致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便短小、四肢微感拘急疼痛、屈伸困難,若仍然存在頭痛、發熱等表症的,用桂枝加附子湯主治。

【評析】

本條講過汗導致陽虛液脫的症治。 太陽病,本當治以發汗,但必須是微汗,始得邪去表解,若服藥後大汗淋漓,不但病不能除,反能產生種種變症。今發汗後漏汗不止,是衛陽傷而衛外不固。病人惡風,有兩種可能,一是表邪未盡,二是衛陽虛弱。汗多不僅傷陽,同時也必傷陰,陰液不足則小便難而不暢。陽氣陰液俱虛,筋脈得不到溫煦濡養,則四肢微急難以屈伸。本症漏汗惡風,僅是衛陽虛,而未達腎陽虛的地步,溲難肢急,也僅是暫時液脫不繼,而未到真陰耗竭的程度,況且病機側重在衛外不固,所以治療不需四逆諸方,只用桂枝湯加附子一味以復陽固表為主,陽復則表固汗止,汗止則液復,而溲難肢急自愈。這正是治病求本的科學價值所在。

桂枝加附子湯方 桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草三兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。 右六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加附子,將息如前法。

【原文】

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。

【譯文】

太陽病,誤用攻下之後,有脈象急促、短促,胸部脹悶症狀出現的,用桂枝去芍藥湯主治。

【評析】

本條講太陽病下後胸陽被遏的症治。 太陽病誤用下法,最易發生表邪內陷的變症。本症胸滿乃胸陽受到損傷而失於展布所致,然而胸陽雖傷但邪並未全陷,仍有欲求伸展之勢,主要反映在脈勢急促上,如果脈不急促,則正傷甚而無力抗邪,邪必全陷了。本證的脈促是胸陽被遏求伸,就其本質來說,是胸陽不足,陰邪溢漫,所以仍用桂枝湯之辛甘,溫通陽氣,祛邪出表,因芍藥酸寒,於陽虛被遏不宜,去而不用,這樣就更利發揮溫通陽氣的作用。 如是脈微惡寒,則衛陽亦虛,所以又加辛溫大熱之附子,以復陽溫經。

桂枝去芍藥湯方 桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)。 右四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥,將息如前法。

桂枝去芍藥加附子湯方 桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)。 右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥加附子,將息如前法。

【原文】

太陽病,得之八九日,如瘧狀①,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可②,一日二三度發。脈微緩③者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛④,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色⑤者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

【注釋】

①如瘧(nuè)狀:寒熱發作的情況,好像瘧疾一樣。 ②清便欲自可:清同圊,古代稱路廁為「行清」。清便欲自可,就是大小便尚能如常的意思。 ③脈微緩:微與洪相對,緩與緊相對,微緩就是不洪不緊而柔和的意思。 ④陰陽俱虛:這裡的陰陽,指表里言,謂表里都虛。 ⑤熱色:紅色。

【譯文】

太陽病,已經得了八九天,患者發熱怕冷,發熱的時間較長,怕冷的時間較短,一天發作兩三次,似瘧疾般,病人不嘔吐,大小便正常,即邪氣鬱滯在表的表現。此時,若脈象漸趨調勻和緩的,是邪氣去、正氣復的徵象,疾病即將痊癒。若脈象微弱而怕冷的,這是表里陽氣皆虛,可能系誤用汗、吐、下所致,因此,就不能再用發汗、攻下、涌吐的方法治療了。若面部反而出現紅色的,表明邪氣仍郁滯在肌表未能解除,病人皮膚還一定有瘙癢的症狀,適宜用桂枝麻黃各半湯治療。

【評析】

本條講太陽病微邪郁表三種轉歸的辨治。

桂枝麻黃各半湯方 桂枝一兩十六銖(去皮)、芍藥、生薑(切)、甘草(炙)、麻黃各一兩(去節)、大棗四枚(擘)、杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者)。 右七味,以水五升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。本雲桂枝湯三合,麻黃湯三合,並為六合,頓服,將息如上法。 臣億等謹按桂枝湯方,桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩,大棗十二枚。麻黃湯方,麻黃三兩,桂枝二兩,甘草一兩,杏仁七十個。今以算法約之,二湯各取三分之一,即得桂枝一兩十六銖,芍藥、生薑、甘草各一兩,大棗四枚,杏仁二十三個另三分枚之一,收之得二十四個,合方。詳此方乃三分之一,非各半也,宜云合半湯。

【原文】

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池①、風府②,卻與桂枝湯則愈。

【注釋】

①風池:穴名,在腦後(腦空穴下)髮際陷中,枕骨斜下方凹陷中,是足少陽膽經穴,可治熱病汗不出、偏正頭痛、頸項強直等症。 ②風府:穴名,在項後人髮際一寸,在枕骨與第一頸椎之間,是督脈經的穴位,可治頭項強痛、中風、偏枯、頭疼項強等症。

【譯文】

太陽病,服了一遍桂枝湯,不僅表症未解,反而增添了煩悶不安的感覺,此乃邪氣鬱滯太甚所致。治療應當先針刺風池、風府,以疏經泄邪,然後再給予桂枝湯就可以痊癒。

【評析】

本條講太陽中風症,當邪勢較盛時,可先用針法以泄邪。太陽中風症,服桂枝湯,是正確的治法,照理應當得微汗而解。可是剛服藥一次,反而出現心煩不安,這有兩種可能,一是藥不對症,病情發生內傳化熱的變化;二是表邪較盛,藥力不夠,正氣驅邪之力不足,正邪相爭而致煩。如屬前者,必須立即更改藥方,桂枝湯絕對不可續服;如屬後者,則應採用針刺方法,先刺項後的風池、風府穴位,以泄經脈郁遏之邪,然後再續服桂枝湯,即可向愈。兩種病機截然相反,萬一診斷錯誤,則後果非常嚴重,決不可掉以輕心。所以在辨證時必須掌握以下幾點。一是桂枝症仍在,所謂不解者,是指表症未解也。二是只增一煩,別無其他熱症。如果誤認心煩為熱,而改用清熱方藥,同樣是錯誤的。從本條先用刺法來看,針刺確實可補湯藥的不足,於此也可見仲景不但是博採眾方,而且是博採各種治療方法。前面已有針足陽明,使經不傳的方法,此條更是開針與藥並用的先河,這樣的治療思想,也應當積極發揚。

【原文】

服桂枝湯,大汗出,脈洪大①者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

【注釋】

①脈洪大:脈形盛大如洪水泛濫,寬洪滿指,但來盛去衰。

【譯文】

服了桂枝湯以後,大汗淋漓,脈象洪大,表症仍在,仍可用桂枝湯,應遵照服藥的調護方法。假如惡寒發熱似瘧,一日兩次發作的,還須得汗始解,宜用桂枝二麻黃一湯。

【評析】

本條講服桂枝湯不如法,兩種變局的治法。

桂枝二麻黃一湯方 桂枝一兩十七銖(去皮)、芍藥一兩六銖、麻黃十六銖(去節)、生薑一兩六銖(切)、杏仁十六個(去皮尖)、甘草一兩三銖(炙)、大棗五枚(擘)。 右七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。本雲桂枝湯二分,麻黃湯一分,合為二升,分再服,今合為一方,將息如前法。 臣億等謹按桂枝湯方,桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩,大棗十二枚。麻黃湯方,麻黃三兩,桂枝二兩,甘草一兩,杏仁七十個。今以算法約之,桂枝取十二分之五,即得桂枝、芍藥、生薑各一兩六銖,甘草二十銖,大棗五枚。麻黃湯取九分之二,即得麻黃十六銖,桂枝十銖三分銖之二,收之得十一銖,甘草五銖三分銖之一,收之得六銖,杏仁十五個九分枚之四,收之得十六個。二湯所取相合,即共得桂枝一兩十七銖,麻黃十六銖,生薑芍藥各一兩六銖,甘草一兩二銖,大棗五枚,杏仁十六個,合方。

【原文】

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解①,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【注釋】

①大煩渴不解:煩是心煩,渴是口渴,大是形容煩渴的厲害,不解是病未愈的意思。

【譯文】

太陽中風症,服了桂枝湯後,出很多的汗,病人出現心煩口渴很厲害、飲水不能緩解、脈象洪大症狀的,為邪傳陽明,熱盛而津傷,用白虎加人參湯主治。

白虎加人參湯方 知母六兩、石膏一斤(碎,綿裹)、甘草二兩(炙)、粳米六合、人參三兩。 右五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少;脈微弱者,此無陽也,不可發汗;宜桂枝二越婢①一湯。

【注釋】

①越婢:「婢」與「脾」古字通用,《玉函經》方後煎法,二「婢」字均作「脾」,可證。成註:發越脾氣,通行津液。

【譯文】

太陽病,發熱怕冷,發熱的時間長,怕冷的時間短,一天發作兩三次,並見心煩、口渴的,為表郁兼內熱之症,可用桂枝二越婢一湯治療。若病人脈象微弱的,這是陽氣虛弱,發汗法不能治癒。

【評析】

本條講太陽病表郁化熱的症治。本條是太陽表症遷延時日,因循失汗,以致邪郁不解,形成外寒內熱的症候,其病理機轉與大青龍湯症相同,脈微弱為無陽,不可發汗,與脈微弱不可服大青龍湯的禁例亦同,僅病勢較輕而已。由於敘症簡略,在理解上有一定困難,但是只要能前後互參,還是有緒可尋的。既雲太陽病,自當具有脈浮、頭項強痛等症;從熱多寒少,還當有煩渴等熱象;從脈微弱不可發汗的對面來看,則脈當浮大有力,這樣就可對本症有較全面的認識。所謂脈微弱者,此無陽也,乃是倒裝文法,無陽即陽虛的意思,脈上既然已露出陽虛徵兆,當然不可使用汗法以發其汗了。多數注家認為不可發汗是指麻、桂等辛溫之劑,正宜桂枝二越婢一湯。也有主張桂枝二越婢一湯是辛涼解表的輕劑。但從方中的藥味來看,大多數屬於溫熱性質,僅有一味用量只有二十四銖的石膏是寒性藥,竟說成變辛溫為辛涼,這是不切實際的。

蕘花桂枝二越婢一湯方 桂枝(去皮)、芍藥、麻黃、甘草各十八銖(炙)、大棗四枚(擘)、生薑一兩三錢(切)、石膏二十四銖(碎,綿裹)。 右七味,以水五升,煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本雲當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升,今合為一方,桂枝湯二分,越婢湯一分。 臣億等謹按桂枝湯方,桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩,大棗十二枚。越婢湯方,麻黃二兩,生薑三兩,甘草二兩,石膏半斤,大棗十五枚。今以算法約之,桂枝湯取四分之一,即得桂枝、芍藥、生薑各十八銖,甘草十二銖,大棗三枚。越婢湯取八分之一,即得麻黃十八銖,生薑九銖,甘草六銖,石膏二十四銖,大棗一枚八分之七,棄之,二湯所取相合,即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖,生薑一兩三銖,石膏二十四銖,大棗四枚,合方。舊雲桂枝三,今取四分之一,即當雲桂枝二也。越婢湯方見仲景雜方中,《外台秘要》一雲起脾湯。

【原文】

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

【譯文】

服了桂枝湯,或使用了瀉下法後,患者仍然頭痛,項部拘急不柔和,猶如皮毛覆蓋在身上一樣發熱、無汗,胃脘部脹滿,微感疼痛,小便不通暢者,用桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主治。

【評析】

本條講水飲阻滯似表,汗下津傷而病仍不解,治當益陰利水。本條首先回顧了已經用過的治法,接着提出頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利等症依然存在,這就頗值得研究,從更換的主方來看,桂枝湯去桂,可以肯定治不在表,加入苓、術運脾利水,顯然是旨在利水治飲。由於里有水飲阻滯,在外的陽氣被遏,故發熱無汗,在外的經腧不暢,故頭項強痛,「水熱結胸症」可以發生項強,可做旁症。正由於里之飲邪阻滯,胃氣阻塞則心下滿微痛,水濕不得下行則小便不利。既然不是表症發熱,自非桂枝湯所能治,而心下滿微痛,更不同於腸腑燥實,用下是錯誤的。所幸尚未發生其他變症。但是誤用汗下,津液徒傷,致成津已傷而飲仍停的局面,飲停必須利水,津傷當兼益陰,所以用桂枝去桂加茯苓白朮湯。這樣的化裁,既加強了利水治飲作用,又具有益陰功能,庶利水而不傷津,水飲去則諸症自除,所以說:「小便利則愈。」

【原文】

傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急①,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。得之便厥②,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語③者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

【注釋】

①攣(luán)急:伸展不利。 ②厥:手足發冷。 ③譫(zhān)語:神昏妄言,也就是說胡話。

【譯文】

傷寒病,出現脈浮、自汗出、小便頻數、心煩、輕微怕冷、兩小腿肚拘急疼痛、難以屈伸症狀的是太陽中風兼陽虛陰虧症,治當扶陽解表,反而單用桂枝湯來解表,這是錯誤的治法。服藥後就出現了四肢冰冷,咽喉乾燥、煩躁不安、嘔吐等症,是誤治導致陰陽兩虛。治療應該先給予甘草乾薑湯,使陽氣來復,若服了甘草乾薑湯後四肢厥冷轉愈而見兩腿溫暖的,說明陽氣已復。然後,再給予芍藥甘草湯來復陰,陰液恢復,病人兩小腿肚拘急疼痛即可解除,兩腿即可自由伸展。若誤汗傷津,致腸胃燥實而氣機不調和,有譫言妄語等症出現的,可以少量調胃承氣湯治療。若反覆發汗,再加上用燒針強迫發汗,汗多亡陽,導致少陰陽衰的,應當用四逆湯主治。

【評析】

本條講傷寒陰陽兩虛症,誤用桂枝湯而致病變加重的救誤方法,以及可能發生的其他兩種變症和治法。

甘草乾薑湯方 甘草四兩(炙)、乾薑二兩炮。 右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

芍藥甘草湯方 白芍藥、甘草各四兩(炙)。 右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

調胃承氣湯方 大黃四兩,去皮。用陳米酒洗甘草二兩,炙芒硝半升。 以上三味藥,用水三升,先加入大黃、甘草,煎煮成一升,去掉藥渣,再加入芒硝,然後放在火上稍煮至開即成,每次溫服少量。

四逆湯方 甘草二兩,炙乾薑一兩半,附子一枚,用生的,去皮,破成八片。 以上三味藥,用水三升,煎煮成一升二合,去掉藥渣,分兩次溫服。身體強壯的人可以用大的附子一枚,乾薑三兩。

【原文】

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛①拘急而譫語。師曰:至夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮則為風,大則為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病證象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯;夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸;以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

【注釋】

①脛(jìnɡ):小腿,從膝蓋到腳跟的一段。

【譯文】

問:病人的症狀像桂枝湯症,按照桂枝湯症的治法進行治療,結果反而病情加劇,出現四肢冰冷、咽喉乾燥、兩小腿肌肉拘急疼痛,甚至出現譫語等症,老師預測到了病人半夜手足應當溫暖,兩腿應當舒展,病情後來的發展果然如老師說的那樣,這是怎麼知道的呢?老師答:病人寸口脈搏浮而大,浮是感受風邪,大是虛的表現,感受風邪就會產生輕微發熱,正氣虛弱就會出現兩小腿肌肉拘攣疼痛。雖然症狀很像桂枝湯症,其實不是桂枝湯症,而是太陽中風兼陰陽兩虛症。因此,在治療上必須用桂枝湯加附子以溫經發汗。但是醫生卻反而單用桂枝湯發汗,導致汗出亡陽,併兼陰液虧虛,從而有四肢冰冷、咽喉乾燥、煩躁等症狀出現。治療先給予甘草乾薑湯,服藥後陽氣於半夜恢復,兩腿就由厥冷轉溫暖,而兩小腿肌肉拘攣疼痛尚未解除,於是再給予芍藥甘草湯,服藥後,陰液得復,兩腳則可自由伸展了。若誤汗傷陰,導致陽明燥屎內結,就會出現譫語、心中煩亂不安等症,應當用承氣湯攻下里實,服藥後大便微見溏瀉的,為燥屎得去,譫語等症則會停止,疾病即可痊癒。

【評析】

本條講以問答方式研討上條症治的機制。 陽旦湯是桂枝湯的別名。此條文字比較費解,既說附子溫經,又說亡陽故也,顯然於理難通;再則把陽明內結、譫語煩亂和厥逆咽中干、煩躁連在一起,既是陽虛,又是熱盛,怎麼會同時出現,更是於理不合,無怪引起後世注家的分歧意見。[1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料