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《傷寒論》卷第五 辨陽明病脈證並治

目錄

【原文】

問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約①(一雲絡)是也;正陽陽明者,胃家實②是也;少陽陽明者,發汗、利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。

【注釋】

①脾約:因胃熱乏津,脾之輸布功能為胃熱所約,以致腸燥便結的,名脾約。 ②胃家實:胃家包括胃與大腸,指胃腸燥實。

【譯文】

問:三種不同的病症,有太陽陽明、有正陽陽明、有少陽陽明,各是指的什麼?答:太陽陽明症,就是指脾約症,即胃燥津傷而引起的便秘症。正陽陽明,就是指胃家實症,即腸胃燥熱積滯成實症。少陽陽明,是指誤用發汗、利小便之法,使津液損傷,致津枯腸燥而成實,則形成大便難以解出的病症。

【評析】

本條講陽明燥實症的症型和成因。 本條以三陽陽明冠於陽明病篇之首,旨在揭示陽明病的複雜情況:既有太陽新病與脾約宿恙同見的太陽陽明,又有少陽病誤治致津傷便難的少陽陽明,又有不兼太少而陽明自家燥實的正陽陽明。脾約症的特點是不更衣十日無所苦,乃習慣性便秘,大多見於雜病,決不會是外感病初期,所以有一些注家解釋脾約症為太陽轉屬陽明,是不切實際的。少陽陽明是少陽病因發汗、利小便太過,津傷腸燥而致的煩實大便難症,此時少陽病應當還未全罷,所以名為少陽陽明。如果少陽病已全罷,就沒有突出少陽的必要,因為誤治傷津化燥轉屬陽明,尤其多見於太陽病,並非僅見於少陽。因此,太陽陽明為外感兼夾雜病,實際屬於合病,少陽陽明為少陽誤治轉屬陽明,性質同於並病,只是沒有命名罷了。至於正陽陽明,正,是純的意思,不夾雜太陽或少陽,單純為陽明燥實症。由此可見,以本條為陽明病篇之首,既有症型的區分,也有成因的提示,並且以問答方式討論,其本身就有着特殊意義。

【原文】

陽明之為病,胃家實是也。

【譯文】

陽明熱實症的病機,主要是胃腸燥實。

【評析】

本條講陽明熱實症的提綱。 胃家包括胃與大腸,「實」指邪實,就是《內經》所說的「邪氣盛則實」,因此,胃家實應包括胃的無形熱盛與大腸的有形熱結。余無言說:「食物積滯而實者,實也;熱邪積滯而實者,亦實也。食物積滯而實者,承氣症;熱邪積滯而實者,白虎症。」無疑,這種認識是比較全面的。再從尤在涇對白虎、承氣兩方作用的說明來看:「白虎、承氣,並為陽明腑病之方,而承氣苦寒,逐熱盪實,為熱而且實者設;白虎甘寒,逐熱生津,為熱而不實者設,乃陽明邪熱入腑之兩大法門也。」由此可見主張「胃家實」專屬之有形之結,是不全面的。把白虎症稱為陽明經症,也是不恰當的,不應該墨守下去。要之,胃家實是胃與大腸的邪實,既指有形熱結,也寓無形熱盛,前者宜用下法,後者宜用清法,所以清下兩法,都是治療胃家實的症治方法。

【原文】

問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明;不更衣①,內實②,大便難者,此名陽明也。

【注釋】

①不更衣:不大便。古人登廁,託言更衣,因此,更衣又為大便的通稱。 ②內實:腸內有燥屎結滯。

【譯文】

問:陽明病是怎麼得的呢?答:患太陽表症,若太過地發汗,或誤用攻下,或誤用利小便之法,導致津液損傷,腸胃乾燥,病邪因而傳入陽明,出現不解大便、腸胃燥結成實、大便困難的,即所謂的陽明病。

【評析】

本條講太陽病誤治傷津,轉屬陽明。 本條補充了太陽病誤治亦可轉屬陽明,不管發汗、利小便,或是攻下,只要用之不當,都會損傷津液,津液傷則胃腸乾燥,因而轉屬陽明。陽明既病,胃腸阻滯不通,必然大便秘結,腸中燥實,或大便困難,程度雖然有輕重不同,但都是陽明熱實症,所以說此名陽明也。

【原文】

問曰:陽明病,外證①云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。

【注釋】

①外證:表現在外面的症候。

【譯文】

問:陽明病的外在症候有何特點?答:是身熱,汗自出,不厭惡寒冷,反而怕熱。

【評析】

本條講陽明病的外症。 事物的發展變化,內與外是相互關聯的,古語云:有諸內必形諸外,觀其外即可知其內。診察疾病,也不外乎這一規律。所謂陽明病外症,就是指陽明病所表現在外面的症候。本條設為問答,以突出陽明外候,使醫者對陽明病能有全面的認識,從而更有利於陽明病的辨證。只要見到「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱」等症,就可確診為陽明病。陽明主燥,所以《內經》有「陽明之上,燥氣治之」的論述。邪入陽明,大都從燥而化。因此太陽病的惡寒,到了陽明就惡寒罷而反惡熱;胃為津液之府,陽明熱盛,迫液外泄,則腠理開而汗出。

【原文】

問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。

【譯文】

問:有這種情況,在剛患陽明病的第一天,出現不發熱而怕冷的,是什麼原因呢?答:雖然是陽明病開始的第一天,這種怕冷也會自行停止,旋即有自汗而怕熱的症候出現。

【評析】

本條講陽明病初起惡寒的特點。

【原文】

問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土①也,萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。

【注釋】

①主土:土是五行之一,脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理功能以及病態表現的不同,所以有脾屬陰土,胃屬陽土的分別;又因土的方位在中央,所以說陽明居中主土。

【譯文】

問:惡寒症狀,為什麼能夠自罷?答:陽明為中央戊土,土者,萬物所歸,也就是說諸經的病症,都可傳並陽明。陽明病已是陽熱亢極的階段,所以很少傳變他經。因此,開始雖有怕冷,第二日自會停止,這種情況就是陽明病。

【評析】

本條講陽明病惡寒自罷的機轉。 陽明病初起惡寒,是陽氣被郁未伸,很快就寒罷而熱熾,之所以會這樣,這是因為陽明以燥氣為本,不論感受何種病邪,必從燥化,不論何經病症,只要傳到陽明,也必從燥化熱。柯韻伯「陽明為成溫之藪」的推論,即是據此而言。至於所謂陽明居中主土,萬物所歸,無所復傳,是以五行學說來假釋陽明病的病理,此不過譬喻之詞,不可機械看待。

【原文】

本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然①者,是轉屬陽明也。

【注釋】

①濈濈(jī jī)然:汗出連綿不斷貌。

【譯文】

本來屬太陽病,在剛起病的時候,使用了發汗的方法,由於汗出不透徹,因而導致邪氣內傳陽明。患外感病,有發熱無汗、嘔吐、不能進食症狀出現,是傷寒邪熱亢盛的表現,若反而出現不斷汗出的,是邪傳陽明的標誌。

【評析】

本條說明太陽病轉屬陽明的成因和症狀。

【原文】

傷寒三日,陽明脈大。

【譯文】

傷寒第三日,病在陽明則脈大。

【評析】

本條講陽明病的主脈。 陽明在生理方面來說,是多氣多血的一經;在病理方面來說,是表里俱熱的症候。因此,陽明病脈象多顯得洪大有力。臨床上如見到里熱症候,又見到大的脈象,就可決診為陽明病。不過,主要多見於無形熱盛於外的陽明熱症,如果是有形熱結於里,則脈多沉實,甚或沉遲有力,就不一定是大脈。所以不能看做絕對。所謂三日,僅是約略日數,不應拘泥妄定。

【原文】

傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰①。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。

【注釋】

①系在太陰:系,聯繫、關係。系在太陰,即病屬太陰。

【譯文】

外感病,脈象浮而緩,手足溫暖的,這是病屬太陰。太陰寒濕內郁,患者身體應當發黃,若小便通暢的,則濕有出路,而不會發黃;到了第七、第八天,若大便是硬結的,則是濕邪化燥,已轉成為陽明病。

【評析】

本條講太陰病轉屬陽明的病理機轉。

【原文】

傷寒轉系陽明①者,其人濈然微汗出也。

【注釋】

①轉系陽明:轉屬陽明的意思。

【譯文】

傷寒由他經轉屬而為陽明病的,病人就會連綿不斷地微微汗出。

【評析】

本條講邪轉屬陽明的另一特徵。 傷寒表症是惡寒發熱無汗,如果連綿不斷地微汗出,便是轉屬陽明。濈然微汗出,是里熱熏蒸,迫液外泄的緣故,所以可作為邪轉系陽明的另一根據。

【原文】

陽明中風,口苦,咽干,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。

【譯文】

陽明感受風邪,出現口苦、咽喉乾燥、腹部脹滿、微微氣喘、發熱怕冷、脈象浮緊症狀的,不能攻下。若誤行攻下,就會使腹部脹滿更加厲害,小便不易解出。

【評析】

五爪風本條講陽明中風兼表,禁用下法。 風必兼夾,中風有兼寒兼熱的不同,太陽中風症是風寒之邪,故治以桂枝湯。風寒之邪,必待化燥傳入少陽,始出現口苦、咽干;陽明中風為風熱之邪,故初病即可兼見口苦、咽乾的少陽膽熱症狀,陽明熱壅氣滯,所以腹滿微喘。至於發熱惡寒,脈浮而緊,乃是外兼太陽表症,症情比較複雜,已經出現陽明里熱症,辛溫發表自不可用,但是熱而未實,下法亦不可用。假使誤用下法,表邪內陷,胃氣愈滯,則腹滿必然更甚,誤下傷津,小便也就愈加不利了。

【原文】

陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。

【譯文】

陽明病,如果能食,稱為中風;不能食的,稱為中寒。

【評析】

本條講陽明病中風、中寒的辨證依據。 本條提出中風、中寒的鑑別診斷。之所以據能食、不能食來辨中風、中寒,這是因為胃主納,能食,標誌着胃陽素旺,陽能化谷,而風為陽邪,故能食,名為中風;不能食,標誌着胃陽素弱,不能化谷,而寒為陰邪,故不能食,名為中寒。由此可見,中風與中寒,也不是單指六淫的外因,而是內外因綜合的病機概念。

【原文】

陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕①,必大便初硬後溏;所以然者,以胃中冷②,水谷不別③故也。

【注釋】

①固瘕:寒氣結積的症候名稱。 ②胃中冷:胃陽不足,胃中寒冷。 ③水谷不別:因水濕不能從小便而去,易與不消化的穀物相混。

【譯文】

陽明中寒症,不能飲食,小便不通暢,手足不斷汗出的,這是將要形成固瘕的徵兆,大便初出干硬,後見稀溏。這是胃中寒冷,不能泌別水谷的緣故。

【評析】

本條講陽明中寒欲作固瘕的症候和病理機轉。 本條進一步提出陽明中寒症可能發生的其他症候和病機特點,以便與陽明燥實症作鑑別。從不能食,小便不利,手足濈然汗出,推斷這是欲作固瘕,並舉出必大便初硬後溏為診斷的旁症。

【原文】

陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然①發狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷氣②,與汗共並,脈緊則愈。

【注釋】

①奄然:突然。 ②谷氣:水谷的精氣,在這裡相當於正氣。

【譯文】

陽明病,起初食慾正常,大便通暢,小便反而不利。病人感到骨節疼痛,好像有翕翕發熱的症狀,突然發生狂躁不安,不斷地出汗,隨之而病解除。這是水濕之邪不勝谷氣,邪隨汗出,脈見緊象,所以知為病癒。

【評析】

本條講水濕郁於表分,狂躁汗解的機制。

【原文】

陽明病,欲解時,從申至戌上。

【譯文】

陽明病,將解的時間,是下午四時到八時之間。

【評析】

本條講陽明病欲解的大概時間。 每日午後四時到八時這段時間,為陽明經氣當旺的時候,所以陽明病將解,多在此時。但是,陽明病的症勢增重,也多在這個時間,如日晡所發潮熱,就是明顯的例子。

【原文】

陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦。

【譯文】

陽明中寒症,不能進食,若誤用苦寒藥泄熱,呃逆就會產生。這是胃中虛寒的緣故。由於病人胃氣本虛,又再用苦寒泄熱,必使胃氣更虛而產生呃逆的變症。

【評析】

本條講陽明中寒症,誤攻可能發生的變症。 不能食有實熱與虛寒的不同,熱實症治宜攻下,虛寒症治宜溫中,絕對不能誤用。本條所舉,即是陽明中寒不能食,誤攻其熱的變症,由於誤攻其熱,致中焦更加虛寒,胃氣上逆,故發生呃逆。文中雖未出治法,但可以推知當不外溫胃降逆。

【原文】

陽明病,脈遲①,食難用飽,飽則微煩,頭眩②,必小便難,此欲作谷疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

【注釋】

①脈遲:脈搏跳動得慢。 ②頭眩:頭暈眼花。

【譯文】

陽明病,脈遲,進食不敢過飽,飽食就會微煩不適,頭暈眼花,小便必然困難不暢,這是將要發作谷疸。雖然服用瀉下方藥,而腹部脹滿仍和原來一樣。所以會這樣,是因為脈遲的緣故。

【評析】

本條講陽明虛寒,欲作谷疸的脈症。 由於水谷之濕郁阻中焦而致肌膚發黃的,名為谷疸。本條所述就是欲作谷疸的預斷。胃寒故脈遲,陽虛不運,故食難用飽,過飽則阻滯不化而水谷之濕鬱蒸,故微煩,中焦既阻,則清陽不升,故頭眩,濁陰不降,故小便難。此時論治,自應選用溫健中陽,泄濁升清等方劑,而醫者竟治以下法,所以雖下之腹滿如故,可見此症的腹滿不屬實症而是虛候無疑。

【原文】

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差①,尚微煩不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

【注釋】

①差:臨床症狀已經解除,而尚未康復。

【譯文】

陽明病,本來是自汗出,醫生又重用發汗方法,病症已經差解,還有些微煩不爽適的,這必定是大便干硬未得排解的緣故。因為汗出過多而津液耗傷,腸中乾燥,所以使得大便干硬。這時應當詢問病人一日小便幾次,如果小便本來一日三四次,現在一日只有兩次,就可知道大便不久自出。現據小便次數減少,推知津液當還入腸中,所以知道不久必解大便。

【評析】

本條講陽明病差後微煩的機制與預斷大便不久自通的依據。

【原文】

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之①。

【注釋】

①攻之:此處是指瀉下方法。

【譯文】

傷寒病,嘔吐劇烈的,雖然有陽明腑實症,治療時也不能用攻下法。

【評析】

本條講嘔多是病勢向上,禁用攻下。 嘔是少陽主症,雖有陽明不大便等里實症,也不可攻下。因嘔多為病勢上逆,同時也標誌着正氣有祛邪向上之勢,治病必須順其病勢,不應逆其所治,否則,反致病變增重。本症嘔多,可用小柴胡湯先治少陽,如果用下,也只能以大柴胡湯和解兼下,少陽陽明同治,決不可徑用大承氣湯專攻里實。

【原文】

陽明病,心下硬滿者,不可攻之;攻之利遂不止者死,利止者愈。

【譯文】

陽明病,胃脘部硬滿的,不可用瀉下方藥。誤用瀉下,而致腹瀉不止的,有生命危險;腹瀉停止的,還能痊癒。

【評析】

本條講心下硬滿,病位在上,禁用攻下。 心下指胃脘部位,胃脘部硬滿,表明邪結在胃,與大腸燥結不同,所以不可攻下。如果誤用攻下,不僅心下的硬滿不除,勢必損傷中氣,中虛氣陷,發生下利的變症。如下利不止,則脾胃之氣,有降無升,下焦亦無約束之權,所以預後不良。如下利能夠及時停止,則胃氣未敗,還有向愈的可能,不過,已是十分僥倖了。

【原文】

陽明病,面合色赤①,不可攻之;攻之必發熱色黃者,小便不利也。

【注釋】

①面合色赤:滿面顏色通紅。

【譯文】

陽明病,滿面通紅的,治療時不能用攻下法。誤用攻下就會產生髮熱、肌膚發黃、小便不通暢的變症。

【評析】

本條講面合色赤為邪熱怫鬱於經,禁用攻下。 陽明病,滿面通紅,是熱郁於經,不能透達而向上熏蒸的緣故,與二陽並病面色緣緣正赤的轉機略同。鬱熱於經,內無有形燥結,所以禁用攻下。如誤用攻下,則怫鬱之熱更加怫鬱,同時脾胃為下藥所傷,水濕不能輸運下行,因而小便不利,怫鬱之熱與在里之濕相合,糾結不解,濕熱鬱蒸,於是必發熱色黃。之所以會發熱色黃,小便不利又是主要條件,最後提出小便不利,旨在突出這一症狀的辨證意義。

【原文】

陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。

【譯文】

陽明病,沒有經過催吐和瀉下治療,而心煩不安的,可以給與調胃承氣湯。

【評析】

本條講胃家實熱上擾的心煩,可用調胃承氣湯。 身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱,是陽明病的外候。未經過催吐或瀉下法的治療,而心煩不安,這是胃腸燥熱壅結所致。《內經》說:「胃絡上通於心。」胃熱熾盛,心神被擾,所以心煩。提出不吐不下,意在表明本症心煩為有形之實熱,以便與汗吐下後無形之熱留擾胸膈之煩作鑑別。這種心煩是因有形之實,當然非清宣鬱熱的梔子豉湯所能治,所以宜用緩下泄熱的調胃承氣湯。

調胃承氣湯方 甘草二兩(炙)、芒硝半斤、大黃四兩(清酒洗)。 右三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,內芒硝,更上微火一兩沸,溫頓服之,以調胃氣。

【原文】

陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,(一法與桂枝湯)其熱不潮,未可與承氣湯;若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令至大泄下。

【譯文】

陽明病,脈象遲,汗出而不怕冷,身體沉重,短氣,腹部脹滿,喘息,若發潮熱的,這是表症即將解除而已成里實,可以攻下里實;若手足不斷汗出的,這表面大便已經硬結,用大承氣湯主治。若出汗較多,輕微發熱而怕冷的,這是表症未解,病人不發潮熱,不能用承氣湯攻下。若腹部脹滿厲害、大便不通的,可用小承氣湯輕微瀉下來和暢胃氣,而峻瀉藥攻下不可用。

【評析】

本條論表里症的辨別與大小承氣湯的運用。

大承氣湯方 大黃四兩(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳實五枚(炙)芒硝三合。 右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內大黃,更煮取二升,去滓,內芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服。得下,余勿服。

小承氣湯方 大黃四兩(酒洗)、厚朴二兩(炙,去皮)、枳實三枚大者(炙)。 右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫兩服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之。若更衣者,勿服之。

【原文】

陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣①者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉失氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也,欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉失氣者,慎不可攻也。

【注釋】

①轉失氣:腸中屎氣下趨,俗言放屁。

【譯文】

陽明病,發潮熱,大便微有硬結的,為燥屎內阻、里實已成,可以用大承氣湯攻下里實;若大便不硬結的,是內無燥屎,則大承氣湯不能用。若六七天不解大便,恐有燥屎內阻,預測的方法,可給予少量小承氣湯。服藥後若屎氣轉動而放屁的,即為有燥屎的徵象,才能夠攻下;若服藥後不放屁的,則是大便初出硬結、後部稀溏,不能攻下,若攻下就會形成腹部脹滿,不能進食,甚至飲水就呃逆的變症。若攻下後又出現發熱的,這一定是燥屎復結,大便再次變硬而量較少,此時,應當用小承氣湯和暢胃氣而攻下。可見,若服小承氣湯不轉屎氣的,千萬不能攻下。

【評析】

本條論大、小承氣湯的掌握運用。

【原文】

夫實則譫語①,虛則鄭聲②,鄭聲者,重語也。直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。

【注釋】

①譫(zhān)語:語言錯亂,沒有倫次,聲音粗壯。 ②鄭聲:語言重複,沒有變化,說過又說,聲音低微。

【譯文】

凡陽熱實邪,多為譫語;精氣虛怯,多為鄭聲。所謂鄭聲,就是語言重複。如果兩目直視而譫語,又兼見氣喘脹滿的,多為死候;如兼有下利的,也是死候。

【評析】

本條講辨鄭聲及譫語死候。

【原文】

發汗多,若重發汗者,亡其陽①,譫語,脈短②者死;脈自和③者不死。

【注釋】

①亡其陽:應指亡心陽。 ②脈短:脈形短,是上不至寸,下不至尺,只有關脈搏動。 ③脈自和:與脈短相對而說,也就是脈象平和。

【譯文】

發汗太過,或重複發汗,大傷陽氣,出現譫語,脈象短的,屬於死候;若脈與症相應的,不屬死候。

【評析】

本條講心神外亡譫語,憑脈以決死生。 譫語一般以實症為多,但是也有屬於虛症,本條即是討論虛症譫語的成因、病機和預後。汗出已多,再重發汗,不但津液大傷,而陽氣亦必大傷,所謂「亡其陽」,即指陽傷的程度比較嚴重,心陽亡而心神煩亂,因而譫語,這種譫語的症情十分危險,預後究竟怎樣?此時脈診極為重要,如果脈的搏動僅見於關部,上不及寸,下不及尺,這是氣血津液損傷迨盡,行將陰陽離決,所以斷為死候;如果脈尚平和,則知症勢雖重,尚有治療餘地,所以說脈自和者不死。

【原文】

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之;若一服譫語止者,更莫復服。

【譯文】

陽明病,因病人出汗太多,以致津液外泄,腸中的津液減少而乾燥,大便必定結硬,大便硬則會發生譫語,可用小承氣湯主治。假使一服後譫語停止,就不要再服。

【評析】

本條講腸燥便硬譫語的治法和主方。 陽明病,里熱本已熾盛,熱蒸津液外泄則汗多,汗多則體內的津液消耗愈多,腸內的津液減少,則大便乾燥結硬,硬便阻結,則穢濁之氣上攻,心神被擾,就會發生譫語。這種譫語是因硬便所致,所以治宜下法。不過,燥結的程度尚不太甚,因而不宜峻攻的大承氣湯,只須小承氣湯和其胃氣。至於若一服譫語止者,更莫復服的醫囑,也不可忽視,這是告誡凡用攻邪之劑,都應該注意中病即止,即使是小承氣湯也是如此。

【原文】

陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳;宜大承氣湯下之。

【譯文】

陽明病,譫語,發潮熱,反而不能進食的,是腸中燥屎已成,應用大承氣湯攻下燥屎;若尚能進食的,只是大便硬結,應用小承氣湯和暢胃氣。

【評析】

本條講據能食不能食,辨燥結的程度。 譫語潮熱,是陽明燥結的主要見症,本條提出一個比較容易掌握的鑑別燥結程度方法,就是參考病人的進食情況。一般是進食尚能如常,為燥結未甚,只宜小承氣湯;如果不能食,則因燥結太甚,而胃氣窒塞,非用大承氣湯峻攻,不足以下其燥結實滯。所謂「胃中必有燥屎五六枚」,「胃中」也是部位概念,實際是指大腸,胃中是不會有燥屎的。末句「宜大承氣湯下之」,應在「必有燥屎五六枚也」句下,不是用於能食便硬,這是不難區分的。

【原文】

陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而泄之,濈然汗出則愈。

【譯文】

陽明病,下血並有譫語,這是熱入血室,只是頭部出汗,當刺期門穴,以泄去實邪,如能周身濈然汗出,就可痊癒。

【評析】

本條講陽明病熱入血室的症治。 太陽篇所載熱入血室症三條,均有經水適來適斷等情況,可作診斷的參考。本條所述的譫語,頭汗出症候,頗與陽明氣分燥結症相似,所不同的,僅是大便下血一症,因此下血即成為本症的辨證眼目,也即熱入血室與陽明氣分燥結症的辨症關鍵。本證由於邪熱入血,血為熱迫,故便血;內熱蒸騰,故頭上汗出;血室隸於肝脈,肝主藏魂,熱入而魂為所擾,故譫語。所以也宜治以刺期門法,以泄血分之實邪。如果刺後周身濈然汗出,表明血分之邪轉由氣分外出,則邪隨汗解而病癒。

【原文】

汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下者,過經①乃可下之。下之若早,語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈,宜大承氣湯。

【注釋】

①過經:意指太陽經表症已解。

【譯文】

汗出譫語的,這是外有太陽中風,內有燥屎阻結。燥屎內結必須用瀉下法治療,但是須待太陽表症解除後才能攻下。若過早攻下,則會導致表邪盡陷而里實益甚,出現神昏語言錯亂。若表症已解而里實未除,用攻下法治療則會痊癒,可用大承氣湯。

【評析】

本條講里實兼表虛症,必須表邪解後,方可攻下。 本症是肌表之邪未解,陽明里實已成。汗出為風邪在表,譫語是燥屎內結。然而陽明病法多汗,但本症汗出是太陽表虛,仲景深恐醫者誤認作陽明汗出,所以着重指出「此為風也」,以期引起注意。表里症同具的治療原則之一,里實者治應先表后里,表解乃可攻里,一般不得違反,所以接着指出「須下者,過經乃可下之」。所謂「過經」,就是太陽表症已經解除之後。唯恐認識還不夠清楚,所以又補充說明本症的病機特點是「表虛里實」。如果表未解而誤下,則表邪盡陷而里熱益甚,譫語必然更加嚴重而語言更加錯亂了。關於「下之愈,宜大承氣湯,也是倒裝文法,當接在「過經乃可下之」後面。

【原文】

傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。

【譯文】

病傷寒四五日,脈象沉而氣喘脹滿。沉脈是病在里,而反治以發汗法,以致津液隨汗越出,大便因而困難。汗出為表虛,便難為里實,時間延久,就會發生譫語。

【評析】

本條講里症誤汗的病機變化及變症。 喘滿症候,有因於表邪斂束,有因於里氣壅塞。但表邪致喘必有惡寒、發熱等表症,里實之喘必有惡熱便秘等里症。同時表症之喘滿,其滿在胸部,其脈必浮;里症之喘滿,其滿在腹部,其脈必沉。本症 喘滿脈沉,屬里不屬表可知,可是反用發汗劑以發其汗,以致津液外越,而腸中乾燥,大便為難。所謂表虛,指汗出而津液越於外,里實,指便難而燥實結於內,但燥實程度尚不太甚,所以時間較久始發譫語。它與前條「表虛里實」的含義有所不同,前條表虛是指風邪在表而表虛症未罷,譫語是里實症已具,表里症同見,所以提出治療原則,「過經乃可下之」。本條純屬於里症,表虛是指誤汗而汗出津液外越,里實是指腸中乾燥而便難,所以預斷病的發展趨勢為久則譫語。各有側重,不應混同。有的注家認為表虛是表陽不足,有的認為表虛即表和之意,均不夠確切。

【原文】

三陽合病①,腹滿身重,難以轉側,口不仁②,面垢③,(又作枯一雲向經)譫語遺尿。發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。

【注釋】

①三陽合病:太陽、少陽、陽明三經同時發病。 ②口不仁:言語不利,食不知味。 ③面垢:面部油垢污濁。

【譯文】

太陽、陽明、少陽三經合病,腹部脹滿,身體沉重,轉側困難,口中麻木不仁,面部垢濁,譫語,小便失禁,如見身熱、自汗出的,是邪熱偏重於陽明,主治用白虎湯。若用發汗法治療,就會使譫語更甚;若妄行攻下,就會造成額上出汗,四肢冰冷的變症。

【評析】

本條講三陽合病,陽明氣熱偏重的治法及禁例。

白虎湯方 知母六兩、石膏一斤(碎)、甘草二兩(炙)、粳米六合。 右四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。

【譯文】

太陽、陽明兩經並病,太陽表症已解,僅只見發潮熱,手足微微出汗,大便解出困難而譫語的,是屬陽明里實,攻下里實則可痊癒,適宜用大承氣湯治療。

【評析】

本條講二陽並病,表邪已解的症治。 二陽並病,是先見太陽表症,繼見陽明里症,治療必須遵循先表后里的原則,凡是表症未罷的,只可小發其汗,切不可攻下,本條雖然也是二陽並病,但太陽表症已罷,全是陽明里實症,潮熱,手足漐漐汗出,譫語,都是典型的里實症候,雖然僅是大便難,也應當使用大承氣湯。這表明大承氣湯的運用,是綜合全部病情來決定的。

【原文】

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒①,反譫語;若加溫針,必怵惕②煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上胎③者,梔子豉湯主之。

【注釋】

①憒憒:形容詞,煩亂的意思。 ②怵惕:恐懼貌。 ③舌上胎者:舌上有黃白薄膩苔垢。

【譯文】

陽明病,脈象浮而且緊,咽中干,口味苦,腹部脹滿而氣喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身體沉重。如誤用發汗,就會心中煩亂,反而言語譫妄;如誤用溫針,就會怵惕煩躁不得安眠;如誤用瀉下,則胃氣損傷,邪熱擾於胸膈,引起心中懊,若舌有黃白薄膩苔,可用梔子豉湯主治。

【評析】

本條講陽明熱症的治禁,及下後變症的辨治。

【原文】

若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。

【譯文】

如果誤下後熱盛津傷,出現口渴想喝水,口乾舌燥的,主治用白虎加人參湯。

【評析】

本條講陽明熱盛津傷的症治。

白虎加人參湯方 知母六兩、石膏一斤(碎)、甘草二兩(炙)、粳米六合、人參三兩 右五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

若脈浮、發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

【譯文】

如果誤下後出現脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不通暢的,屬陰傷有熱、水熱互結於下焦,主治用豬苓湯。

【評析】

本條講陰虛有熱,水氣不利的症治。 本症與白虎加人參湯症頗相近似,論中並舉於此,寓有鑑別診斷的重要意義。二症均有發熱,渴欲飲水。但一是大渴大汗,小便通利,純屬熱盛津傷,所以用白虎加人參湯清熱生津;一是小便不利,而無大汗出,不但熱邪傷陰,而且兼有水氣,所以用豬苓湯滋陰清熱利水。

豬苓湯方 豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩 右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內下阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【原文】

陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

【譯文】

陽明病,汗出多而口渴的,屬汗多津傷、胃津不足的口渴,不能用豬苓湯治療。因為豬苓湯能夠通利病人小便,而進一步損傷津液。

【評析】

本條說明豬苓湯的禁例。 豬苓湯症的口渴,雖說有陰虛里熱的一面,但主要原因還是水氣不化,津液不能上布,所以用豬苓湯,水汽一行則口渴自止。如果口渴是因為津傷太甚,豬苓湯則不可用。本條指出豬苓湯的作用是利小便,因而汗多胃燥的口渴禁用,這對於正確掌握豬苓湯的運用,是有參考意義的。

【原文】

脈浮而遲,表熱里寒,下利清谷者,四逆湯主之。

【譯文】

病人脈浮而遲,表有熱象,里是虛寒,泄瀉完谷不化的,用四逆湯主治。

【評析】

本條講表熱里寒的症治。 陰寒內盛,陽氣衰微,不能運化水谷,則泄瀉完谷不化。因此,見到下利清谷,就可知道是陽虛里寒。雖然兼有表熱症狀,也應當先溫其里,這是表里症同具,里虛者應當先治其里的治療原則。

【原文】

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。

【譯文】

如果胃中虛寒不能進食的,飲水後,呃逆則會出現。

【評析】

本條講胃中虛寒的辨證。 胃為陽土,主納谷,飲食入胃,全賴胃中陽氣以運化。若胃陽虛衰,不能熟腐水谷,則不能飲食;陽虛則寒邪必盛,飲水不得布化,而水寒相搏,胃氣不降,則氣上逆而發生呃逆。但是,不能食亦有屬於陽明燥熱結實的。本症在治療方面,自當以溫陽驅寒為主。

【原文】

脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。

【譯文】

脈浮發熱,口乾鼻燥,能進食的,將要發生鼻衄。

【評析】

本條講鼻衄的預斷。 脈浮發熱,口乾鼻燥,乃陽明氣分風熱上熾,可能會發生衄血。所謂「能食者則衄」,並不是說能食是鼻衄的先兆,這應與「陽明病,能食者,名中風」,聯繫起來理解,「能食」表明是風熱之邪,風熱之邪上盛而口乾鼻燥,由是推知熱盛迫血上逆自清竅外溢,從而預斷將要發生鼻衄。其機制即是由氣入血,當然也並非絕對,假使早投清泄氣分之劑,鼻衄是可以避免的。

【原文】

陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊儂,飢不能食①,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

【注釋】

①飢不能食:言懊儂之甚,似飢非飢,心中嘈雜似飢,而又不能進食。

【譯文】

陽明病,經用瀉下法治療,身熱未除,手足溫暖,無結胸的表現,心中煩躁異常,嘈雜似飢而不能進食,僅頭部汗出的,主治用梔子豉湯。

【評析】

本條講陽明下早,熱留胸膈的症治。

【原文】

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可①,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。

【注釋】

①小便自可:小便還較正常的意思。

【譯文】

陽明病,發潮熱,大便溏薄(不硬),小便還較正常,胸脅部悶滿依然不除的,可治以小柴胡湯。

【評析】

本條講陽明里實未甚,少陽主症未罷,當治少陽。 本條所述是少陽之邪傳於陽明的陽明病,但陽明雖實尚未太甚,而少陽症又未全罷,仍當先治少陽。陽明病,發潮熱,里實症無疑,然而大便不是燥結,而是溏薄(不硬),小便不數而是自可,這就表明燥實的程度尚不太甚,先前的胸脅滿症狀依然存在,可見少陽病尚未全解,因此,應當先治少陽。小柴胡湯是治少陽病的主方,可是此處只曰「與」而不曰「主之」,可能是因為兼有陽明,尚有和解兼攻的大柴胡湯可供選擇,用一「與」字,正是論治精神的具體體現。

【原文】

陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和①,身濈然而汗出而解。

【注釋】

①胃氣因和:胃的正常功能得到恢復。

【譯文】

陽明病,脅下痞硬脹滿,不解大便,嘔吐,舌苔是白的,為柴胡症未除,治療可用小柴胡湯。用藥後,上焦經氣得以暢通,津液能夠下達,胃腸機能得以恢復,全身就會暢汗而病解。

【評析】

本條講陽明少陽兼病,先治少陽。服小柴胡湯後汗解的機制。 本條論述陽明病宜用小柴胡湯的另一種情況。本條僅大便不通屬於陽明,其他見症如脅下硬滿、嘔,均是少陽,特別是舌上苔白,乃少陽氣滯津結的標誌,所以也不可攻下,而宜小柴胡湯和解樞機。用之得當,往往有邪從汗解的可能。

【原文】

陽明中風,脈弦浮大,而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。

【譯文】

陽明中風,脈象弦浮而大,全腹脹滿,兩脅及心下疼痛,按壓很久而氣仍不暢通,鼻中乾燥,無汗,嗜睡,全身及面目都發黃,小便解出困難,發潮熱,呃逆不斷,耳前後部腫脹。症屬三陽合病,治療當先用針刺法以泄里熱。刺后里熱得泄,病情稍減,而未除太陽、少陽症,病邪經過了十餘天,脈象弦浮的,可用小柴胡湯以解少陽之邪。

【評析】

本條講陽明中風症兼太、少的辨治。

【原文】

脈但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。

【譯文】

脈但見浮象,而沒有其他里症的,可用麻黃湯治療。如果沒有小便,而腹滿與呃逆更加嚴重的,是屬不治的死候。

【評析】

本條講里症已罷而表症尚在的,可用麻黃湯。並交代病情轉加的不良預後。

【原文】

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。

【譯文】

陽明病,自汗出,已傷津液,若再行發汗,而又小便通暢的,則更傷津液,導致腸中津液枯竭,引起大便硬結。此時大便雖硬結,瀉下藥攻下法也不宜用,必須待病人自己想解大便時,用蜜煎導引導通便,或土瓜根及大豬膽汁,皆可作為導藥,以引導大便解出。

【評析】

本條講腸中津虧便秘,可用外導法。

蜜煎方 食蜜七合 右一味,於銅器內微火煎,當須凝如飴狀,攪之勿令焦着,欲可丸,並手捻作挺,令頭銳,大如指,長兩寸許,當熱時急作,冷則硬,以內谷道中,以手急抱,欲大便時乃去之。疑非仲景意,已試甚良。 又大豬膽一枚,瀉汁,和少許醋,以灌谷道內,如一食頃,當大便出宿食惡物,甚效。

【原文】

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【譯文】

陽明病,脈象遲,汗出很多,微微怕冷的,這是表症仍未解除,可發汗,適宜用桂枝湯。

【評析】

本條講陽明病兼太陽表虛的症治。 陽明病並非都是熱實症,也有虛症、寒症,本條陽明病脈遲,當是陽明寒症,汗出多,微惡寒,則是兼太陽表虛,營衛不和。所以說表未解也,表未解,自應發汗解表,但汗出已多,所以不用麻黃湯,而宜桂枝湯解肌表之邪。注家大多擬定陽明病為熱實症,因而解釋往往牽強附會。其實早在宋代的龐安常與朱肱等已經明確指出「陽明中寒,惡寒為病在經,與太陽合病屬表,可發其汗」。如果是陽明熱症,即使兼太陽之表,也不可用辛溫性質的麻桂,否則豈不蹈「陽盛則斃」的復轍?

【原文】

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

【譯文】

陽明病,呈現浮脈,無汗而又喘促的,用麻黃湯發汗,就可痊癒。

【評析】

本條講陽明病兼太陽表實的症治。

【原文】

陽明病,發熱汗出者,此為熱越①,不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為淤熱②在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

【注釋】

①熱越:里熱發越於外。 ②淤熱:邪熱郁滯的意思。

【譯文】

陽明病,發熱汗出的,這是熱邪能夠發越於外,故發黃症不可形成。若僅見頭部出汗,到頸部為止,身上無汗,小便不通暢,口渴想喝湯水,這是濕熱郁滯在里,勢必出現肌膚發黃。主治用茵陳蒿湯。

【評析】

本條講陽明濕熱鬱蒸發黃的症治。 陽明發黃,多由於濕熱鬱蒸所致。形成濕熱鬱蒸的條件,主要是無汗與小便不利,無汗則熱不得越,小便不利則濕不得泄,濕熱交蒸,郁而不達,因而釀發黃疸。但頭汗出,齊頸而還,乃是因濕熱內郁而熏蒸於上的緣故。里熱熾盛,所以渴引水漿。治療濕熱發黃,要在清熱利濕。本症治以茵陳蒿湯,取其苦寒通泄,使濕熱之邪從小便而出,濕去熱清,則發黃自消退而愈。

茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩、梔子十四枚(擘)、大黃二兩(去皮)。 右三味,以水一斗兩升,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分三服。小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。


【原文】

陽明證,其人喜忘①者,必有畜血②。所以然者,本有久淤血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

【注釋】

①喜忘:喜,作「善」字解。言語動靜隨過隨忘,即健忘之意。 ②畜血:畜,與「蓄」字同,淤血停留叫蓄血。

【譯文】

陽明病,健忘的病人,則體內一定有蓄血。由於淤血久停,氣血阻滯,故使人健忘。其大便雖然硬結,但易解出,且顏色一定是黑的,宜用抵當湯攻下淤血。

【評析】

本條講陽明蓄血症的成因與症治。

【原文】

陽明病,下之,心中懊而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。

【譯文】

陽明病,瀉下之後,心中嘈雜煩悶,腸中有燥屎的,可用攻下法。如果腹部微滿,大便必然只是初硬後溏,就不可攻下。如果有燥屎內結的,可以用大承氣湯。

【評析】

本條講陽明病下后里實尚在,可攻與不可攻的辨證。 攻下是陽明燥結症的正治方法,只要使用得當,就能很快收到預期的效果。現在用瀉下法之後,病人仍然心中懊而煩,這有多種原因,應當進一步分析研究,本條就是討論這一病情的辨證論治問題。如果有腹部大滿,或繞臍痛、潮熱、手足汗出等症,表明腸中仍有燥屎阻結,那麼,仍可用大承氣湯攻下,切不可拘於下後。文中雖沒有記載這些症候,但從「胃中有燥屎」句不難推知。另外從「腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之」,也可作為反證。


【原文】

病人不解大便五六天,臍腹部疼痛,煩躁不安,定時發作,這是腸中有燥屎阻結,故導致大便秘結。

【譯文】

病人五六日未大便,環繞臍周疼痛,煩躁不安,發作有一定時間,這是因腸中有燥屎阻結,所以大便不通。

【評析】

本條講腸中燥屎阻結便秘的辨證。 病人五六日不大便,如果是因腸中燥屎阻結,就會伴有繞臍疼痛,濁氣蒸擾,則煩躁不安。其腹痛煩躁,所以會發作有時,乃屎氣攻沖的緣故。正因為如此,煩躁腹痛發作有時,又可作為判斷腸中燥屎已成的根據。燥屎既結,當然大便不通了。

【原文】

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。

【譯文】

病人心煩發熱,汗出之後已經解除。可是病又發作,且像瘧疾一樣,每至午後定時發熱,這是屬於陽明里熱。脈實有力的,治宜下法;脈象浮虛的,治宜汗法。攻下可與大承氣湯,發汗可用桂枝湯。

【評析】

本條講脈症合參以決定汗下治療。

【原文】

大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。

【譯文】

用峻瀉藥攻下後,病人又出現六七天不解大便,煩躁不解,腹部脹滿疼痛的,這是腸中有燥屎的緣故。這樣的原因是下後餘熱未盡,與腸內宿食相結合而成燥屎,治療時適宜用大承氣湯。

【評析】

本條講大下之後,只要出現燥屎阻結症候,仍應用大承氣湯攻下。 陽明里實症,大下之後,便通熱退,自然向愈。本條提出下後復見里實的一種情況,大下後又六七日不大便,同時煩躁不解,而且腹滿脹痛,這是燥屎復結,仍當再進攻下,不可因已用大下而印定眼目,遽爾改弦易轍,反而因循致誤。六七日不大便,煩不解,腹滿痛,就是腸有燥屎的確據。關於大下之後,何以會仍有燥屎?當是因這六七日所進的食物,由於傳導不暢,糟粕未能排出而滯留腸中,與余邪相合又形成燥屎的緣故,「本有宿食」,就是對燥屎復結原因的說明。當然,是否可以再下,還應以辨證為前提,如果煩不太甚,腹微滿不通,那麼攻下法就應慎用,尤其是大承氣湯。

【原文】

病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒①不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

【注釋】

①喘冒:喘,因實邪壅滯,氣息不暢而喘;冒,因濁氣上逆,而頭目昏冒。

【譯文】

病人小便不利,大便忽而困難,忽而容易,體表時有輕微發熱,喘息昏冒不能安臥的,這是因燥屎阻結所致,治宜大承氣湯。

【評析】

本條講燥屎內結,喘冒不能臥的症治。

【原文】

食谷欲嘔①,屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。

【注釋】

①食谷欲嘔:當進食時氣逆要嘔。

【譯文】

病人進食後想嘔吐的,屬陽明胃寒症,主治可用吳茱萸湯。若服吳茱萸湯後嘔吐反而增劇的,則不屬胃中虛寒,而是上焦有熱。

【評析】

本條講陽明寒嘔的辨治。 陽明包括胃與大腸,本條提出食谷欲嘔,屬陽明,主要指胃寒氣逆。胃主納谷,胃氣以下行為順,胃寒則不能納谷,胃氣不降而上逆,所以食谷欲嘔。既是陽明虛寒,溫中降逆,自對治法,那麼吳茱萸湯也自對主方了。然而,病情是複雜的,臨床上食谷欲嘔,服用吳茱萸湯,也間有不是痊癒而是更加劇烈的,可能是上焦蘊熱的緣故。這就表明任何事物都不能視作絕對。論中所以這樣敘述,正是臨床實踐的總結,不但有正面的經驗,也有反面的教訓,所以尤為可貴。同時也可看出臨床辨證必須周密細緻,切忌馬虎大意。

吳茱萸湯方 吳茱萸一升(洗)、人參三兩、生薑六兩(切)、大棗十二枚(擘)。 右四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

【原文】

太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者宜五苓散。

【譯文】

太陽病,寸部脈緩,關部脈浮,尺部脈弱,病人發熱,汗出,怕冷,不嘔吐,心下痞滿不適的,這是醫生誤用攻下所致。若無誤下,病人出現不怕冷而口渴的,這是邪傳陽明。若小便次數多的,大便一定干硬,其人雖然十餘天不解大便,也不會有什麼痛苦。若是胃中津液不足所致的口渴想要喝水的,可以給予少量湯水,以補充津液,津液恢復,則病可愈。若是水飲內蓄、氣不化津所致的口渴的,宜用五苓散通陽化氣行水。若是其他原因所致口渴的,可根據病情,依法施治。

【評析】

本條講太陽表虛症可能發生幾種不同症候的辨證論治。

【原文】

脈陽微①而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽脈實②,因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於里③,亡津液,大便因硬也。

【注釋】

①脈陽微:脈浮虛無力。 ②陽脈實:脈浮盛有力。 ③陽絕於里:陽氣獨盛於里。

【譯文】

脈象浮虛無力,而微有汗出的,是邪去表和,病將向愈。如果汗出得多,就是太過。脈象浮盛有力,由於發其汗而汗出多的,也是太過。太過則陰液耗傷,致陽氣獨盛於里,胃腸津液缺乏,大便因而干硬。

【評析】

本條說明津傷、陽絕於里的機轉與症狀特點。

【原文】

脈浮而芤①,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。

【注釋】

①芤:脈中空無力,狀如蔥管,因名為芤,主治陰血不足。

【譯文】

脈浮而芤,浮主陽氣盛,芤主陰血虛,浮脈與芤脈相合,胃氣偏亢則生熱,陽熱亢盛至極,陰液虧虛,因而大便硬結之症便形成了。

【評析】

本條講陰虛陽盛的脈候與病理機轉。

【原文】

趺陽①脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。

【注釋】

①趺陽:沖陽穴,在足背第二、第三蹠骨間,屬足陽明胃經。

【譯文】

趺陽脈浮而澀,浮主胃熱盛,澀因小便數而津液偏滲,浮脈與澀脈同時並見,表明腸燥便硬,這是脾的功能被胃熱所約束,不得正常輸布,用麻子仁丸主治。

【評析】

本條講脾約症的病理機轉與主治方劑。 趺陽脈專候脾胃,趺陽脈浮,為胃中有熱,胃氣亢盛,故脈應之而浮;澀為脾陰不布,故脈應之而澀。胃強脾弱,則弱者受強者之約束,而氣餒不用,因此,脾失轉輸,津液不能四布,而但輸膀胱,所以小便數而大便干硬。由於胃熱腸燥,所以治宜麻子仁丸潤腸通便,而不宜單純苦寒攻下。

麻子仁丸方 麻子仁兩升、芍藥半斤、枳實半斤(炙)、大黃一斤(去皮)、厚朴一尺(炙,去皮)、杏仁一升(去皮尖,熬,別作脂)。 右六味,蜜和丸,如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。

【原文】

太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱①者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

【注釋】

①蒸蒸發熱:高熱熾盛貌。

【譯文】

太陽病,三天過後,用發汗法治療而病不除的,高熱熾盛的,是轉屬陽明,主治則用調胃承氣湯。

【評析】

本條講太陽轉屬陽明的症治。 太陽病用發汗法,照理當汗出病解,可是卻蒸蒸發熱,這是表邪傳里,化熱成實的徵兆。因此,斷為屬胃,隨症轉方,自以調胃承氣湯為的治。因為蒸蒸發熱,是陽明熱實症的主要熱型之一,所以特舉出以做辨證的依據,它如腹滿、便秘、煩躁等比較常見的里實症,雖然沒有提及,也是不難推知的。

【原文】

傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。

【譯文】

傷寒,用過吐法以後,腹部脹滿的,可治以調胃承氣湯。

【評析】

本條講吐後燥實腹滿的治法。 用過吐法之後,見到腹部脹滿,可以推知,在上之邪雖得到排除,而中焦之邪卻化燥成實,這時自應治以下法。但吐後胃氣必受損傷,又不宜峻下,調胃承氣湯當是最適合的方劑,所以說與調胃承氣湯。

【原文】

太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。

【譯文】

太陽表症,用催吐、攻下或發汗後,出現輕微心煩、小便頻數、大便硬結的,用小承氣湯和暢胃氣、攻下里實,則可痊癒。

【評析】

本條講太陽病誤治後,邪傳陽明成實,症勢較輕的治法。 太陽病,或用催吐,或攻下,或發汗後,津液受傷,表邪傳里化燥成實,邪熱擾神則微煩,小便數則津液下泄,於是腸中乾燥而大便結硬,但燥結的程度尚不太甚,故只宜用小承氣湯以和下之。

【原文】

得病二三日,脈弱,無太陽、柴胡證,煩躁,心下硬。至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,(一雲不大便)但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏;須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。

【譯文】

得病兩三日,脈弱,沒有太陽症和柴胡症,煩躁不安,胃脘部脹硬。到了四五日,雖然能食,可用小承氣湯,但只能少少給與小量以微和胃氣,使病人得到小安。到了第六日,再給服小承氣湯一升。如果六七日未解大便,小便少的,雖然不能食,也不可大劑攻下,因為僅是初頭硬,後必溏薄,未完全燥硬,誤用攻下,必解溏薄大便。必須小便利,糞便始完全燥硬,才可攻下,宜用大承氣湯。

【評析】

本條講症實脈虛,小承氣湯的權宜給藥方法。

【原文】

傷寒六七日,目中不了了①,睛不和②,無表里證③,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

【注釋】

①目中不了了:視物不清楚。 ②睛不和:眼珠轉動不靈活。 ③無表里證:沒有典型的表症和里實症。也有認為無少陽半表半里症。

【譯文】

外感病六七天,出現視物模糊不清,眼球轉動不靈活,既無頭痛畏寒等表症,又無譫語、腹滿痛等里症,大便不易解出,體表有輕微發熱的,這是燥熱內結成實,而又真陰欲涸,應急下存陰,適宜用大承氣湯。

【評析】

本條講燥熱灼爍真陰,治當急下。 本條為陽明急下症之一,雖然沒有明顯的表症,也沒有典型的里實症,僅是大便難,身微熱,但突然發生目中不了了,而且眼球轉動不靈活,這是燥熱灼爍,真陰將竭的反映,因此,必須用大承氣湯急下,否則就將燎原莫救。

【原文】

陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。(一雲大柴胡湯)。

【譯文】

陽明燥實症,里熱熏蒸而發熱汗出很多的,治當用大承氣湯急下。

【評析】

本條講燥實迫津外泄的汗多,治應急下。

【原文】

發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。

【譯文】

發汗以後,不僅病未除,反而出現腹部脹滿疼痛,是發汗傷津,燥熱迅速內結成實,應急下存陰,宜用大承氣湯。

【評析】

本條講發汗不解而腹滿痛,治宜急下。 病在太陽,發汗則邪去正安。病在陽明,發汗則傷津而熱邪更熾。今發汗而病不為解,則非表邪可知。汗傷津液,則腸中燥結更甚,氣機窒塞不通,所以腹部脹而且痛,恐下緩則脹痛不除,故宜用大承氣湯急下。

【原文】

腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

【譯文】

腹部脹滿持續不減,即使有時略有輕減,也是微不足道,應當治宜下法,可用大承氣湯。


【評析】

本條闡述大承氣湯症腹滿的特徵。 腹滿有虛實之辨,虛寒腹滿,由於脾虛不運而寒凝氣滯,里陽時通時閉,其腹滿常有緩解的時候。實熱腹滿,由於燥屎阻結,氣滯不通,因而腹滿無輕減之時,所謂「腹滿不減,減不足言」,正是對陽明燥實腹滿特徵的描繪。這種腹滿,必須治以攻下,所以宜用大承氣湯。

【原文】

陽明少陽合病,必下利,其脈不負①者,為順也。負者②,失也,互相剋賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【注釋】

①其脈不負:陽明屬土,少陽屬木,若木不克土,未見少陽之脈,而見陽明之脈,是為「其脈不負」。 ②負者:木邪克土,而純見少陽弦脈,為負、為逆。

【譯文】

陽明、少陽兩經合病,邪熱下迫大腸,勢必發生腹瀉。若木不克土,而見實大滑數之脈,與陽明實熱相符的,為順症;若木邪克土,純見少陽弦脈的,為逆症。現脈象滑而數,是陽明有宿食內停、宿滯內阻,應當攻下宿滯,可用大承氣湯。

【評析】

本條講陽明、少陽合病下利,參考脈象以斷病勢的順與失,並決定治法。 三陽病各有主脈,太陽病脈浮,少陽病脈弦,陽明病脈大,何經的病邪偏重,即反映出何經的脈象。本症陽明、少陽合病,邪熱下迫大腸,所以發生下利。此時脈象若實大滑數,則陽明偏勝,不受木克,就為不負,為順症;如見少陽弦脈,則表明木邪偏勝,木必克土,所以為負、為失。如脈見滑數,多為宿食之症,宿食可下,故宜大承氣湯。

【原文】

病人無表里證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消谷喜飢,至六七日不大便者,有淤血,宜抵當湯。


【譯文】

病人沒有典型的表症和里症,發熱已經七八日,雖然脈象浮數,也可以用下法。假使用瀉下法後,脈數沒有改變,並且消谷善飢,這是邪不在胃而熱合於血分。到六七日不大便的,有淤血內結,宜用抵當湯治療。

【評析】

本條講陽明血分淤熱的症治。

【原文】

若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

【譯文】

若攻下後脈數不解,而又腹瀉不止的,為熱邪下迫,勢必會出現協熱下利、解膿血便的變症。

【評析】

本條承接上條,說明下後可能發生的另一種情況。 下後脈數不解,里熱未除可知。下利不止,是中氣因下而傷;淤血被熱所蒸腐,故協熱而便膿血。

【原文】

傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,於寒濕中求之。

【譯文】

傷寒,發汗以後,皮膚與眼睛都發黃色,所以會這樣?這是因為里有寒濕未得解除的緣故。治療這種發黃,不可以用下法,應當在寒濕的治法內去尋求。

【評析】

本條講病人素有寒濕在內,脾胃的陽氣早已不足,患傷寒而用汗法,外邪雖去,里陽更虛,因而寒濕愈甚,濕淤不化,則郁而發黃。這種發黃為陰黃,與濕熱發黃的陽黃不同。陽黃的黃色鮮明,且必伴有其他熱症;陰黃的黃色晦暗,由於陽微濕困,必伴有其他寒症,不難區別。既然與濕熱發黃迥異,當然不可用清泄方法,所以,當於寒濕中求之。

【原文】

傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

【譯文】

外感病六七天,皮膚發黃如橘子色,小便不通暢,腹部稍感脹滿的,主治宜用茵陳蒿湯。

【評析】

本條講茵陳蒿湯症治。 本條討論濕熱發黃的辨證要點和治療方法。濕熱發黃的黃色鮮明,與寒濕發黃的黃色晦暗截然不同,特舉出「如橘子色」來形容比喻,這樣,就更有利於鑑別辨證。由於濕熱郁滯,所以小便不利,腹部微滿,病勢偏重於里,故以茵陳蒿湯主治。

【原文】

傷寒,身黃髮熱,梔子柏皮湯主之。

【譯文】

傷寒,周身發黃,並伴有發熱,用梔子柏皮湯主治。

【評析】

本條講梔子柏皮湯證治。

梔子柏皮湯方 肥梔子十五個(擘)、甘草一兩(炙)、黃柏二兩。 右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

【原文】

傷寒,淤熱在里,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。


【譯文】

外感病,濕熱郁滯在里,身體必定發黃,若兼有頭痛、畏寒、無汗、身癢等表症的,主治宜用麻黃連軺赤小豆湯。

【評析】

本條講麻黃連軺赤小豆湯症治。 本條是外有寒邪,內有濕熱,郁蘊不解的發黃症治。文中敘症甚簡,從方劑的作用來理解,可以想見必有一系列的表症存在,如頭痛、身癢、惡寒、無汗等;因病勢偏重於表,所以用麻黃連軺赤小豆湯治療。

麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩(去節)、連軺二兩(連翹根也)、杏仁四十個(去皮尖)、赤小豆一升、大棗十二枚(擘)、生梓白皮(切)一升、生薑二兩(切)、甘草二兩(炙)。 右八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。[1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料