《傷寒論》卷第四 辨太陽病脈證並治下檢視原始碼討論檢視歷史

中醫古籍

《傷寒論》卷第四 辨太陽病脈證並治下 問曰：病有結胸①，有髒結②，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

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【注釋】

①結胸：候名，主要症狀是心下硬痛。 ②髒結：候名，症狀與結胸相似，而性質不同，為髒氣虛寒而結。

【譯文】

問：病症有結胸，有髒結，它們會有什麼樣的表現呢？答：胸脘部按之疼痛，寸部脈象浮，關部脈象沉，即「結胸」。

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【評析】

本條講結胸症的主要脈症。 結胸與髒結是兩類不同的症候，結胸症以屬陽、屬實、屬熱為多，髒結症則屬陰、屬虛、屬寒；性質完全相反，而臨床症狀卻有許多相似之處，因此有必要作出鑑別。 按之痛，是結胸的主症，因熱邪與痰水互結於胸中，所以按之有壓痛感；寸脈浮，關脈沉，是結胸的主脈，結胸症的病位偏上，所以寸脈浮，而邪熱陷於里，與有形的痰水搏結於胸脘之中，所以關脈沉，邪結而正氣不虛，必是沉而有力。

【原文】

何謂髒結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰髒結。舌上白胎滑①者，難治。

【注釋】

①舌上白胎滑：舌上白滑苔。

【譯文】

什麼叫髒結症？答：和結胸症的症狀相似，但飲食如常，時時下利，寸部脈浮，關部脈小細沉緊，叫做髒結症。舌上苔白而滑的，不容易治療。

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【評析】

本條講髒結症的主要脈症。

【原文】

髒結無陽證①，不往來寒熱，一雲寒而不熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

【注釋】

①陽證：發熱、口渴等熱象。

【譯文】

髒結未表現出陽熱症症候，不發往來寒熱，病人不煩躁而安靜，舌苔滑，治療不能用瀉下法。

【評析】

本條講補述髒結的症候特點和治療禁例。 本條進一步說明髒結症的屬性是純陰無陽。無陽症指沒有發熱、口渴等里熱症候，也沒寒熱往來等少陽症候。邪結在里，應見煩擾不安，其人反靜而不煩，可見正陽不振無力與邪抗爭，而舌上苔滑，更是陽氣大虛的確據，所以雖有像結胸那樣的硬滿症狀，亦決不可治以攻下方法。

【原文】

病發於陽，而反下之，熱入因作結胸，病發於陰，而反下之，因作痞①也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓②狀，下之則和，宜大陷胸丸方。

【注釋】

①痞：症候名，主要症狀是胃脘部痞塞不舒，按之不痛。 ②柔痓：「痓」當做「痙」，是項背強直角弓反張的症候名稱，有汗的叫柔痙。

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【譯文】

太陽病，邪氣盛實，誤用下法，邪熱內陷，就會成為結胸。病發於里，正氣不足，誤用下法，就會成為痞症。所以成為結胸，是因為攻下太早的緣故。結胸症，項部也會強直，如同柔痙一樣，以攻下治療，強直就可轉為柔和，可用大陷胸丸。

【評析】

本條論結胸症和痞症的成因，及結胸邪勢盛實於上的症治。 本條可分前後兩節，前節是論述結胸和痞症的成因；後節是說明結胸症邪勢盛實於上的治法和主方。 「陰陽」二字，概括了性質相對的一切事物，本條所說的「病發於陽」意指太陽表症，陽盛體壯，同時內有有形痰水，由於攻下太早，致邪熱內陷，與痰水相結，成為結胸。所謂下之太早，就是對結胸症成因的補充說明。「病發於陰」，是指本屬里症，病人的體質較弱，內無有形痰水，所以誤下之後，僅是熱壅氣滯而成痞，卻不疼痛。有些注家，以風寒營衛解釋病發於陽與病發於陰，顯然是不恰當的。 下節所說的結胸項強如柔痙狀，並不是真正的柔痙，乃因胸脘部硬滿疼痛，邪勢盛實於上，頭後仰而不能前俯，好像項部強直的柔痙一樣，其實和筋脈失養的項強是毫不相干的。正由於這種項強是胸部水熱結聚的影響，所以下之始和，但畢竟邪勢偏上，因而適用大陷胸丸以緩攻之。

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大陷胸丸方 大黃半斤、葶藶半升（熬）、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖熬黑）。 右四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水兩升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

【原文】

結胸症，其脈浮大者，不可下，下之則死。

【譯文】

結胸症，脈象浮大的，治療不能用攻下法，若攻下，就會導致病人死亡。

【評析】

本條講結胸症脈浮大的，禁用下法。 寸脈浮，關脈沉，原是結胸症的主要脈象，然浮象僅見於寸口，今浮大脈見於寸關尺三部，則應引起注意，不可僅據結胸症而徑用攻下。浮大脈之所以不可下，其原因主要有二：一是浮大有力，為表邪尚盛，前因誤下而成結胸，今若再下，必致表邪盡陷，使病勢加劇；二是浮大無力，為邪實正虛，下之則正氣不支，虛脫而死。本條下之則死，當是指浮大無力。

【原文】

結胸症悉具，煩躁者亦死。

【譯文】

結胸症的臨床症候都已具備，而煩躁不寧的，也屬於死候。

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【評析】

本條講結胸症的死候。 所謂結胸症悉具，是指心下痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近，日晡所小有潮熱等症狀而言。當此之時，邪氣鴟張已甚，復見煩躁不寧，乃正不勝邪之徵，補瀉兩難，下之則正虛不支，不下則邪實不去，所以預後不良。

【原文】

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，一雲頭痛即眩，胃中空虛，客氣①動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣②內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還③，小便不利，身必發黃。

【注釋】

①客氣：邪氣，因從外來，故叫客氣。 ②陽氣：表邪而言，不是指正氣。 ③劑頸而還：「劑」同「齊」，謂汗出到頸部而止。

【譯文】

太陽病，脈象浮而動數，脈浮主風邪在表，數主有熱，動脈主痛，數又主虛。症見頭痛發熱，輕微盜汗，反而怕冷，這是太陽表症未除。醫生本應從表論治，卻反而用攻下的方法治療，由於胃中空虛而無實邪，誤下後邪氣內陷，邪熱與水飲相結於胸膈，所以蛇婆子出現脈動數變遲，胸脅心下疼痛拒按，短氣，煩躁不安，這樣結胸症就形成了。主治用大陷胸湯。如果不形成結胸，只見頭部汗出，到頸部為止，其他部位不出汗，小便不通暢，身體發黃的，則是濕熱鬱蒸發黃症。

【評析】

本條講表症誤下，致成結胸或發黃的病理機轉，及結胸症的治法。 本條主要討論表里辨症與表症誤下而致結胸與發黃的兩種病理轉歸。太陽病，脈浮而動數，脈浮主表，動為邪盛主痛，數為體表有熱，所以脈浮動數為風邪盛而表熱，里無實邪，故曰「數則為虛」。頭痛發熱是表症，微盜汗出屬少陽有熱，是表邪已有內傳之勢。如果邪全傳里，則惡寒當罷，現在仍然惡寒，可見表尚未解，故特提出「而反惡寒者，表未解也」，用一「反」字，以突出惡寒識辨表症的關鍵，表未解的不可攻里，這是治療的原則。由於醫者失察，竟用攻下之法，因而表邪內陷而成為結胸症。邪陷熱結，所以動數之脈變為遲脈；誤下則損傷胃氣，致胃中空虛，熱邪動膈，故膈內拒痛，熱邪陷與水邪相結，心下因而硬滿疼痛，成為結胸。邪結熱擾，同時還可伴見短氣躁煩，心中懊。結胸症因熱與水結，故治宜泄熱逐水破結的大陷胸湯。

大陷胸湯方 大黃六兩（去皮）、芒硝一升、甘遂一錢匕。 右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

【原文】

傷寒六七日，結胸熱實①，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

【注釋】

①結胸熱實：結胸症的性質屬熱屬實，與寒實結胸症不同。

【譯文】

外感病六七天過後，形成熱實結胸症，脈象沉而緊，胸脘部疼痛，觸按像石頭一樣堅硬的，主治用大陷胸湯。

【評析】

本條講外感病程中，未經誤下也可發生大結胸症。 病人平素內有水飲，表邪入里化熱與之相結，也能形成結胸症，所謂熱實，是指結胸症的性質，與下條的寒實結胸症正好相對。 由於邪盛自傳於里，熱與水結，所以脈沉而緊。這裡「遲」與「緊」都屬於邪結，不可誤認屬寒。水與熱搏結於胸脘，所以心下痛，按之石硬。結胸症既具，當然也應用大陷胸湯主治。

【原文】

傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱①者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

【注釋】

①無大熱：外表無大熱。

【譯文】

患傷寒十多日，熱邪結於里，而又往來寒熱的，可用大柴胡湯。假如只有結胸症狀，外表無大熱的，這因水結於胸脅，僅頭部微微汗出，可用大陷胸湯主治。

【評析】

本條講大陷胸湯症與大柴胡湯症的鑑別。 傷寒十餘日，熱結在里，自應有里熱實的症候，未提屬於省文。兼見往來寒熱的少陽症，就不可單純攻下，而應治以和解兼攻的大柴胡湯。如果出現心下硬痛等結胸症的主症，而體表沒有大熱，只是頭部微有汗出，這是水熱結在胸脅，水汽不克布達全身，而但蒸騰於上的標誌，因此，宜用逐水盪熱的大陷胸湯主治。

【原文】

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，一雲日晡所發心胸大煩，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

【譯文】

太陽表症，反覆發汗而又行攻下，出現五六天不解大便，舌上乾燥，口渴，午後微有潮熱，從劍突下一直到少腹部堅硬脹滿疼痛，不能用手觸摸的，主治用大陷胸湯。

【評析】

本條講大結胸症與陽明燥實症的鑑別。 太陽病重發汗而復下之，為治失其宜，以致邪不得外解而向內傳，根據五六日不大便，舌上乾燥而渴，日晡所小有潮熱，頗仍陽明里實症，但是陽明里實症為腸中燥屎阻結，其腹痛僅限於臍部周圍；而本症卻是從心下至少腹皆硬滿而痛，不可近，表明痛勢很劇，因知這是水熱相結、邪勢迄上際下的大結胸症，切不可誤用大承氣湯，而應治以逐水盪熱的大陷胸湯。

【原文】

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

【譯文】

小結胸的病位，正當心下胃脘部，以手按之則疼痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯主治。

【評析】

本條講小結胸的症治與主方。 誤下邪陷，熱與水結，為大結胸症，心下硬痛，甚則從心下至少腹皆硬滿而痛，不可近，脈寸浮關沉，或沉緊；此則正在心下，按之始痛，乃因熱與痰結，範圍小而程度輕，所以症名為小結胸。浮脈為陽熱，滑脈主有痰，本症為痰熱相結，所以脈象浮滑。治以小陷胸湯，即取其清熱消痰的作用。

小陷胸湯方 黃連一兩、半夏半升（洗）、栝樓實大者一枚。 右三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取兩升，去滓，分溫三服。

【原文】

太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分①也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利②也。

【注釋】

①寒分：寒飲，以飲邪性寒，故曰寒分。 ②協熱利：挾表熱而下利。

【譯文】

得了太陽病兩三天後，不能平臥，只想坐起，胃脘部痞結脹硬，脈象微弱的，這是素有寒飲結聚在里的緣故，治療卻反而用攻下法，因而腹瀉形成。若腹瀉停止的，結胸就會形成；若腹瀉不停止，到第四天又再攻下，就會引起協熱利。

【評析】

本條講素有痰飲之人，患太陽病，誤用下法，可引起結胸或協熱利的變症。 本條從「太陽病」到「此本有寒分也」為一節，說明未下前的脈症特點。太陽病兩三日，見到臥起不安，心下痞結，是病邪由表傳里之症，如果脈象洪大滑實，可能為邪傳陽明，但脈不是洪滑而是微弱，脈症合參，則知不是陽明熱實，乃是素有寒飲所致。從「反下之」到「此作協熱利也」為一節，說明醫者診斷不明，將素有寒飲的心下痞結，誤作熱實症而使用攻下，以致引起下利的變症。這時如果表熱未盡，則名協熱利。至於「若利止，必作結胸」，聯繫素有寒飲來看，不會是自動利止，當是指未作下利，將可能成為結胸症。四日復下之，也應在未發生下利之時，否則，已經下利，豈有再用下法的道理。此處的協熱利是指協表熱而下利，與桂枝人參湯所主的協熱而利的精神是一致的，不是真正屬熱的下利。

【原文】

太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。

【譯文】

太陽表症，誤用了攻下方法，病人的脈象急促，但未見結胸症狀，這是邪未內陷而欲外解的徵象。脈象浮的，可能發作結胸。脈象緊的，可能發生咽痛。脈象弦的，大多伴有兩脅拘急。脈細數的，頭痛還未停止。脈沉緊的，必有氣逆欲嘔。脈沉滑的，會出現協熱下利。脈浮滑的，必發生大便下血。

【評析】

本條講脈症互參，舉脈問症。 太陽病，誤用下法的變症頗多，但總的機轉，不外表邪內陷，在上為咽痛、頭痛，在下為下利、便血，在中為結胸，或為兩脅拘急，如正氣尚盛，邪未內陷，仍能外出而病解。本條似乎據脈測症，實際是根據脈與症的關係，闡述舉脈問症的辨證方法，仍然是脈證合參，而不應理解為僅據脈象。

【原文】

病在陽，應以汗解之，反以冷水潠①之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。一雲與三物小白散。

【注釋】

①潠：含水噴灑稱「潠」，是古代的一種退熱方法。

【譯文】

病在表，應用發汗法解表去邪，卻反而用冷水噴灑澆洗來退熱，熱邪被水飲郁遏不能解除，使熱更甚，怕冷，皮膚上起雞皮疙瘩，想喝水，但又不是很口渴的，可給予文蛤散治療。若服藥後仍不愈的，可以用五苓散治療。寒實結胸，有結胸主症，無熱症症候表現的，治療可用三物白散。

【評析】

本條分述水寒郁遏表陽與寒實結胸的症治。 同是水寒之邪，一則水寒在外而郁遏表陽，一則水寒在內而相結於中，所以同條論述，以資比較。 病在陽，應以汗解之，指太陽表症，當用汗法以解除在表之邪，今當汗不汗，反以冷水潠灌，非但表不得解，反使腠理更加閉郁，而發熱更不得去，所以說，其熱被劫不得去。由於寒水潠灌，腠理愈閉，邪不去而陽更郁，因而心煩更甚，彌、更、益疊用，意在形容煩的程度嚴重。寒主收引，水寒外束肌膚，所以肉上粟起。意欲飲水由於煩甚，但里無燥熱，所以反不渴，這是表陽郁遏致煩與里熱傷津之煩的鑑別要點。水寒郁遏表陽，所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效，再用通陽化氣的五苓散。這是一症二法，可根據病情靈活選用。 寒實結胸，指結胸症的性質屬寒屬實，與熱實結胸完全相反，既名結胸，自是具有心下硬痛等症，所以省略未提，與熱實結胸的主要區別是「無熱證」，那麼，口中不干不燥，舌苔白膩滑潤，脈象沉遲等寒症自不言而喻，也就無須贅舉了。既然是寒與痰水相結，故宜三物白散以逐水祛寒破結。「小陷胸湯」四字應是衍文，不必深究。其實早在唐代孫思邈所著的《千金翼方》已經直接寫作「三物小白散」。宋代龐安常所著的《傷寒總病論》與朱肱所著的《類證活人書》均作三物白散，龐氏並且明確斷言「小陷胸者非也」。明清許多注家對此仍然多方曲解，未免徒亂人意。

文蛤散方 文蛤五兩。 右一味為散，以沸湯和一升溫服，湯用五合。

五苓散方 豬苓十八銖、去黑皮白朮十八銖、澤瀉一兩六銖、茯苓十八銖、桂枝半兩，去皮。 上五味，搗為散。白飲和方寸匕服之，每日三服，多飲暖水，汗出愈。

白散方 桔梗三分、巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）、貝母三分。 右三味為散，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，贏者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱皮粟不解，欲引衣自覆者，若以水潠之洗之，益令熱劫不得出，當汗而不汗則煩，假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩，如上法。

【原文】

太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間①、肺俞②、肝俞③，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門④。

【注釋】

①大椎第一間：在第七頸椎和第一胸椎棘突之間，主治外感風寒瘧疾，頭項強痛，背膊拘急等症。 ②肺俞：當第三第四胸椎橫突起間，在脊外方一寸五分，主治外感上氣，喘滿咳嗽等症。 ③肝俞：當第九第十胸椎橫突起間，在脊椎外方一寸五分，主治氣痛，嘔酸，胸滿，肋痛，黃疸等症。 ④期門：乳直下二肋間，主治熱入血室，傷寒過經不解，胸脅疼痛，嘔吐等症。

【譯文】

太陽與少陽兩經皆病，出現頭痛項強，或者眩暈昏冒，時而心下痞塞硬結、如結胸狀的，應當針刺大椎、肺腧、肝腧，千萬不能發汗。誤用發汗就會出現譫語、脈弦，若經過五天，譫語仍然不止者，應當針刺期門，以泄其邪。

【評析】

本條講太陽少陽並病，治宜針刺法，禁用湯劑發汗。 太陽與少陽並病，既有頭痛項強的太陽症，又有頭眩昏冒、胸脅痞滿的少陽症，由於邪已漸入而氣機壅滯，所以又有時發生心下痞硬如結胸狀。此證雖有太陽之表，卻不可發汗，雖似結胸，也不可瀉下，最好是用刺法治療。何以宜刺大椎、肺腧、肝腧？因為大椎是手足三陽經交會的地方，刺大椎可治外感風寒，項強發熱，肺腧與肝腧都屬於太陽膀胱經，刺肺腧可以理氣退肌表之熱，刺肝腧可以和血泄少陽之火，一方面外解太陽，另一方面寓有宣肺暢肝的作用，所以三穴並刺，治太陽、少陽並病有良效。假使誤用湯劑發汗，反而徒傷津液，少陽之火愈熾，木盛侮土，因而發生譫語。這種譫語與陽明譫語不同，脈弦為鑑別要點，所以譫語脈弦並提。經過五日，譫語仍然不止，可見木火猶熾，故刺期門穴以治之。期門是肝之募穴，刺之則木火得泄，木火除則譫語自止。

【原文】

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室①也，當刺期門，隨其實而泄之。

【注釋】

①血室：各家見解不一，有的認為是沖脈，有的認為是肝臟，有的認為是子宮，據此病多見於月經期，自然與子宮有關，但其病理機轉與肝臟、沖脈都有關係，不應偏執。

【譯文】

婦人患太陽中風症，發熱惡寒，正值月經到來，七八日後，熱退脈遲身涼，胸脅下脹滿，好像結胸症狀、語言錯亂的，這是熱邪進入血室所致，當刺期門穴，以祛其實邪。

【評析】

本條講熱入血室的成因、症狀和治法。 發熱惡寒，是太陽中風的表症，如正勝邪卻脈靜身涼，便不會有其他症狀存在。此症是太陽中風時經水適來，七八日後，血室空虛，外邪乘虛而入，邪內入所以表熱退而身涼，脈遲乃因血行阻滯，不可誤作脈靜，也不同於里寒。胸脅是肝膽經絡所循行的部位，肝藏血，主疏泄，血行既滯，則肝脈不和，勢必疏泄不利，所以胸脅下滿如結胸狀，後世稱為「血結胸」。熱邪內入血室，血熱上侵心神，神明混亂，所以譫語，與陽明腸中燥結所致的譫語完全不同。期門為肝的募穴，故用刺法以泄其實邪。

【原文】

婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

【譯文】

外感風邪的婦人，七八天過後，出現了發熱怕冷定時發作的症狀，月經恰在這時中止，這是熱入血室。因為邪熱內入血室與血相結，故發熱怕冷定時發作，似瘧疾，主治用小柴胡湯。

【評析】

本條講熱入血室寒熱如瘧的治法。

【原文】

婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣，及上二焦，必自愈。

【譯文】

婦人患傷寒症，發熱，正值月經到來，白天神志清楚，晚間譫語妄見，這是熱入血室，不可用損傷胃氣及上二焦的方藥，可能自動痊癒。

【評析】

本條講熱入血室的神識見症與治療禁例。 婦人傷寒發熱，如果邪向內傳，不值月經期，多傳於少陽或陽明氣分；適值月經期，就有邪入血室的可能。熱入血室，除了會有胸脅下滿如結胸狀，或寒熱發作有時等見症，還會出現晝日明了，暮則妄言妄見的神志症狀，這是因為，病在血分，而不在氣分，氣屬陽，所以晝日明了，血屬陰，所以暮則譫語。這種譫語，和陽明燥實無關，當然不宜攻下，邪不在表，亦不在膈，所以也不可發汗、涌吐，「無犯胃氣，及上二焦」即指禁用汗、吐、下三法。至於「必自愈」，是說有自愈的可能，不是不治自愈。龐安常主張，「先宜小柴胡湯，不差，可刺期門」，是符合「隨其實而取之」的精神的。

【原文】

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼①，微嘔，心下支結②，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

【注釋】

①支節煩疼：支節指四肢關節，煩疼說明疼痛之甚。 ②心下支結：心下感覺支撐悶結。

【譯文】

外感病六七天，發熱，微微怕冷，四肢關節疼痛，微微作嘔，胸脘部滿悶如物支撐結聚，表症還未解除的，主治用柴胡桂枝湯。

【評析】

本條講邪入少陽而太陽表症未罷的治療。 傷寒六七日，為病解的日期，如果未解，就要內傳；現在惡寒雖已減輕，但仍然發熱，而且四肢關節疼痛尚甚，可見太陽表症雖輕而猶未罷。同時又現輕微嘔吐，並感心下支撐悶結，這是少陽病的症狀，不過症情比喜嘔與胸脅苦滿為輕。外症未去，指桂枝症，所以用柴胡湯與桂枝湯合方，各取半量，以雙解兩經之邪。

柴胡桂枝湯方 桂枝一兩半（去皮）、黃芩一兩半、人參一兩半、甘草一兩（炙）、半夏二合半（洗）、芍藥一兩半、大棗六枚（擘）、生薑一兩半（切）、柴胡四兩。 右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復如柴胡法。今用人參做半劑。

【原文】

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

【譯文】

外感病五六天後，已經發汗又用瀉下，出現胸脅滿悶微有硬結，小便不利，口渴，不嘔，頭部出汗，發熱畏寒交替而作，心中煩躁不安的，這是病未除的緣故，主治用柴胡桂枝幹薑湯。

【評析】

本條講邪入少陽，飲結陽郁的症治。 傷寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解除，足見汗下均不得當。而胸脅滿微結，往來寒熱，心煩，均是少陽主症，因知為邪入少陽，樞機不利。三焦決瀆失職，所以小便不利，水蓄氣滯，津不上承則口渴，胃氣尚和則不嘔，陽郁不宣，邪熱上蒸則頭汗出。總的病機為少陽樞機不利，微飲內結，陽熱遏郁。治當和解樞機，宣化停飲，透達郁陽，方用柴胡桂枝幹薑湯。

柴胡桂枝幹薑湯方 柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、乾薑二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。 右七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

【原文】

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結①，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

【注釋】

①陽微結：因熱結於里而大便秘，叫做陽結。熱結的程度輕，叫做陽微結。

【譯文】

外感病五六天後，頭部出汗，微感畏寒，手足冷，脘腹部脹滿，口中不想進食，大便堅硬，脈象沉緊而細，屬陽微結症，必然既有表症又有里症。脈沉，主病在里，汗出是陽微結的表現。若是純陰結症，病邪應完全入里，不應該再有表症，而此症是半在里半在表，表症仍然未解。脈雖然沉緊，卻不是少陰病，因為陰症不應該有汗出，現有頭部汗出，故可知不是少陰病。治療可以用小柴胡湯。若服小柴胡湯後仍然不爽快的，可微通其大便，大便一通，即可痊癒。

【評析】

本條講陽微結症的辨治。 本條從「傷寒五六日」至「復有里也」，是論述陽微結的脈症及陽微結的病機特點。但是這些脈症，頗似陰症、虛症、寒症，較難確診，因而接着反覆討論，指出了辨證的關鍵——頭汗出，以陰不得有汗，據以推斷症屬陽微結，不是少陰的純陰結。微惡寒，手足冷，是陽郁於里不得外達，脈沉細或沉緊，也是因陽郁於里而脈道滯塞，不是陽虛里寒。既然已排除了里虛寒的陰結，那麼，自應屬於里實熱的陽結了。但是大便雖硬，卻無潮熱腹滿痛等症，僅見心下滿，口不欲食，可見只是膽胃氣滯的陽微結症。最後在明確診斷的前提下，作出針對性的治法，可與小柴胡湯。這是因為小柴胡湯和解樞機，不僅能和表里，而且能調經府，恢復胃氣和降功能的作用，所以藥後自能結開便通而愈。假使藥後大便未通，症情還沒有完全消除，所謂「不了了」，是指已經獲效，但病情尚未完全解除的意思，只要大便一通，則自然痊癒，示人不必改弦易轍而投其他下劑，以免誅伐無過。當然，也不能認為絕對禁下，在小柴胡湯中酌加一些瀉下藥物，也是可以的。關於「必有表，復有里」與「半在里半在外」，皆是對舉之詞，意在說明陽微結症的病機特點，熱雖結於里但病勢輕淺，所以既不可發汗，也不可攻下，更不能表里同治，只宜用小柴胡湯和解少陽樞機。因此，不應理解為表里症同具，更不能理解為一半表症與一半里症。

【原文】

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【譯文】

傷寒五六日，嘔逆而且發熱，小柴胡湯症的主症已經具備，而用了攻下方藥，但只要柴胡仍在，就仍可用柴胡湯治療。這雖然已經誤下，也不是逆候，服小柴胡湯之後，定會發生蒸蒸振戰，然後發熱汗出而病解。假如下後發生心下滿而硬痛的，這是結胸症，可用大陷胸湯主治。如果心下只是悶滿而不疼痛的，這是痞證，柴胡湯是不適用的，宜用半夏瀉心湯。

【評析】

本條講柴胡症誤下後的三種轉歸及治法。 據「有柴胡症，但見一症便是，不必悉具」的精神，嘔而發熱，則柴胡症的主症已經具備，自應治以小柴胡湯。反用他藥下之，當然屬於誤治。但由於患者的體質與誤用的藥物，都有一定的差異，因而誤下後就有許多不同的轉歸。本條所述主要有三種情況： 一是誤下後柴胡症仍在，因知邪未內陷，雖然誤下，不是逆候，所以仍可再用柴胡湯治療。不過，原來的症情雖然未變，但正氣畢竟受到損傷，當服用助正達邪的小柴胡湯後，正氣得藥力之助而奮起驅邪，於是發生蒸蒸而振，隨之發熱汗出而病解。這種汗解方式，後世稱為戰汗。如果病程很短，邪在表而正氣不弱，汗解時是不會發生震顫的。 二是誤下後邪已內陷，如果其人素有痰水，熱與水結，就會發生心下滿而硬痛的大結胸症，可治以大陷胸湯。 三是患者素無痰水，雖然誤下邪陷，僅是心下悶滿，但不疼痛，這與有形邪結的結胸症不同，而是正虛邪結，胃氣壅滯的痞症。邪已內陷，當然非柴胡湯所能治，而必須使用苦、辛、甘相伍的半夏瀉心湯了。

半夏瀉心湯方 半夏半升（洗），黃芩、乾薑、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。須大陷胸湯者，方用前第二法。一方用半夏一升。

【原文】

太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

【譯文】

太陽與少陽並病，反而用攻下治療，使結胸形成，出現心下硬結，腹瀉不止，湯水不能下咽，煩躁不安。

【評析】

本條講太少並病，誤下致成結胸危候。 太陽病邪在表，固不可下，少陽病邪在半表半里，亦不可下，太陽邪並少陽，雖然已漸入里，但還未至里實，反用下法，遂致邪內陷而成結胸症。本症不僅心下滿硬，而且下利不止，水漿不下，邪結正傷，胃傷則氣逆而食不入，脾傷則氣陷而利不止，脾胃機能行將敗絕，而邪結不去，正虛邪擾所以心煩。此時補瀉兩難，預後大多不良。

【原文】

脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡①，但氣痞耳。

【注釋】

①濡：與「軟」同，柔軟的意思。

【譯文】

脈象浮而且緊，主太陽表症，誤用了下法以後，浮緊變為沉緊，遂成痞症。按之柔軟，因為僅是氣分的痞結。

【評析】

本條講痞症的成因、脈症與病機。 痞症是以胃脘部痞塞悶滿為主症的症候名稱。本條補充出痞症的脈象、症狀及病機特點：脈浮而緊，是太陽傷寒的主脈，應該用辛溫發汗法以解表，反而使用下法，勢必表邪內陷而發生變症，痞症即誤下而致的變症之一。所謂「緊反入里」，就是對誤下前後脈象變化的動態描繪，實際也是對誤下致痞病機的動態描繪，「緊反入里」指脈由浮緊演變為沉緊，浮緊由於正氣御邪而搏於表，沉緊則標誌着邪已內陷而結於里。緊主邪結，不專主寒邪。脈與症密切關連，從脈緊的由浮變沉，因知邪內陷結於里而成痞。不過這種痞症內無有形實邪，僅是無形氣滯，所以又接着交代其特點是「按之自濡」，其病機特點是「但氣痞耳」。掌握了這些，就不難與結胸症心下硬滿而痛，手不可近，作出明確的鑑別。

【原文】

太陽中風，下利嘔逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

【譯文】

太陽中風，表症未解，又見下利，嘔逆等水飲症，症屬表里同病，治當先解表，解表症後，才能攻逐在里的水飲。若見微微出汗，定時而發，頭痛，胸脘部痞結脹硬，牽引胸脅疼痛，乾嘔、短氣、汗出不怕冷的，這是表症已解，而水飲停聚胸脅，主治用十棗湯。

【評析】

本條講外感表症兼胸脅懸飲的症治。 本條討論太陽中風的外感表症兼下利嘔逆的懸飲里症，在這種情況下，治療應當遵循先表后里的原則，所以說「表解者乃可攻之」。未提中風的症狀，屬於省文，切不可將下利嘔逆，誤作中風症候。否則，其後的「表解者乃可攻之」的治療原則，就沒有着落了。下利與嘔逆，乃水邪上攻下迫所致，但是僅據下利嘔逆，很難與太陽陽明合病相鑑別，因而頗有必要進一步指明辨證要點：其一，漐漐汗出頗似太陽中風之表虛症，但中風症的汗出不是發作有時，今陣發性地漐漐汗出，乃因水邪外迫肌膚，影響營衛的功能所致。其二，頭痛似表，但表症頭痛，必有惡寒，今不惡寒，因知這種頭痛，亦為水邪攻沖所致。其三，心下痞硬滿，頗似結胸和痞症，但痞症不痛，結胸症雖痛卻不是引脅下痛，實際上懸飲以胸脅痛為主症，此處先舉心下痞硬滿，當是為了便於類比鑑別的緣故。懸飲的主症既具，那麼，則不難看出乾嘔短氣，也是因於水邪，犯胃則胃氣上逆而乾嘔，犯肺則肺氣不利而短氣。這一切都是胸脅懸飲的症候，所以最後又着重指出「汗出不惡寒者，此表解里未和也」，這是辨表里的主要依據。胸脅懸飲症不同於大結胸症，自非大陷胸湯所宜，而應以十棗湯主治。

十棗湯方 芫花（熬）、甘遂、大戟。 右三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。

【原文】

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒。因復下之，心下痞。表里俱虛，陰陽氣並竭①，無陽則陰獨②。復加燒針，因胸煩。面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

【注釋】

①陰陽氣並竭：表里之氣均受損。 ②無陽則陰獨：表症已罷，而里症獨具。

【譯文】

太陽病，醫生使用發汗法治療，汗後仍然發熱畏寒，於是又用攻下法治療，誤汗傷表，誤下傷里，致表里正氣均虛，陰陽之氣同時虛竭，表症已無，而里症獨存，故見心下痞滿。醫者治療再用燒針法，使髒氣大傷，出現心胸煩躁不安，面色青黃、筋肉跳動的，為難治之候；若面色微黃、手足溫暖的，表明胃氣尚存，較易治癒。

【評析】

本條講汗下燒針導致的變症及預後判斷。

【原文】

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

【譯文】

病人感到心下痞塞，但按之柔軟，其脈象關部浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。

【評析】

本條講熱痞的脈症特點和主治方法。 熱邪內陷而胃氣壅滯，以致發生心下痞塞不暢。這種痞症，單純由於氣滯，所以按之柔軟，不硬不痛，它與大結胸症的心下痞硬疼痛，與胸脅水邪癖積的心下痞硬滿引脅下痛都不相同，不難鑑別。 再則關上脈浮，這是因為心下有邪熱壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸關尺來說，相當於關部，邪熱既壅聚於心下，所以關脈相應而浮。痞因熱邪壅滯所引起，所以用清熱泄痞的大黃黃連瀉心湯主治。

大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩、黃連一兩。 右二味，以麻沸湯①二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。 臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又後附子瀉心湯，用大黃黃連黃芩附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後雲附子瀉心湯，本雲加附子也。

【注釋】

①麻沸湯：沸水。汪苓友曰：「麻沸湯者，熟湯也，湯將熟時，其面沸泡如麻，以故云麻。」

【原文】

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

【譯文】

胃脘部痞滿，而又畏寒汗出的，主治用附子瀉心湯。

【評析】

本條講熱痞兼陽虛的治法與主方。 本條亦是熱邪壅聚之痞，但多了惡寒汗出的表陽不足症候，因而治用附子瀉心湯，一方面以三黃清熱泄痞，一方面以附子溫經護陽。

附子瀉心湯方 大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）。 右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。

【原文】

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

【譯文】

本來因為誤下，形成胃脘部痞滿，給予瀉心湯治療，痞滿卻不能消除，且見口乾燥、心煩、小便不通暢，這是水飲內蓄所致，主治用五苓散。

【評析】

本條講水氣停蓄致痞的辨治。

【原文】

傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭①，脅下有水汽，腹中雷鳴②下利者，生薑瀉心湯主之。

【注釋】

①干噫食臭：「噫」同「噯」，噯氣帶有食臭味。 ②腹中雷鳴：形容腸間響聲如雷。

【譯文】

外感病，汗出表解之後，因胃中不和，而致胃脘部痞硬，噯氣有食臭味，脅下有水汽，腸中鳴響如雷而下利的，用生薑瀉心湯主治。

【評析】

本條講胃中水食不化而致痞利的辨治。 本條首先提出「傷寒，汗出解之後」，接着敘述「胃中不和，心下痞硬」，可見痞症並非都因誤下所致，也可見於外感熱病發熱等表症已解之後。主要由於胃虛氣滯，納運失常，水谷停留，濕熱壅聚，所以在心下痞硬的同時，還有消化不良的干噫食臭，水汽不化而流走腸間的腸鳴下利。所謂「脅下有水汽」，實際是腸中有水汽，因為升降結腸的部位正當兩肋的下方。正由於這種痞症兼有水食不化，所以用生薑瀉心湯苦泄辛開兼和胃散水。

生薑瀉心湯方 生薑四兩（切）、甘草三兩（炙）、人參三兩、乾薑一兩、黃芩三兩、半夏半升（洗）、黃連一兩、大棗十二枚（擘）。 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本雲加附子，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本雲理中人參黃芩湯去桂枝術加黃連。並瀉肝法。

【原文】

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化①，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆②，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

【注釋】

①谷不化：食物不消化。 ②客氣上逆：不是人體正氣，是胃虛而滯的病氣上逆。

【譯文】

太陽傷寒或中風症，醫生本應發汗解表，反而用攻下法，損傷脾胃，導致病人一日腹瀉數十次，瀉下不消化食物，腸鳴厲害，胃脘部痞滿硬結，乾嘔，心中煩躁不安，醫生見胃部痞硬，認為是邪熱內結，病邪未盡，又行攻下，致痞脹更甚。這種情況並非邪熱內結，而是中氣虛弱，濁氣上逆，氣結心下，故胃脘部痞硬，主治用甘草瀉心湯。

【評析】

本條傷寒中風並舉，是指或傷寒或中風，不是傷寒又中風，也不是傷寒之後再中風，意在不論傷寒還是中風，皆不可用下法，不應下而用下法，故曰醫反下之。誤下不僅表邪內陷，而中焦脾胃之氣必然損傷，於是水谷不能消化，陰陽升降失常，脾氣不升則腹中雷鳴而下利日數十行，胃氣上逆則心下痞硬而滿，中虛邪擾，更乾嘔心煩而不得安。醫者誤認心下痞硬，乾嘔心煩等症，為實邪未盡，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，這乃是胃氣愈傷而氣愈上逆之故，所以進一步指出「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆故也」。所謂「客氣」，是指因虛而滯的病氣，氣愈虛則上逆愈甚，不可誤認為單純的結熱，這一分析，對虛實疑似辨證，極有指導意義。吳又可總結臨床經驗，「下後痞即減者為實，下後痞反甚者為虛」，可做本條理論的佐證。既然中虛氣逆更甚，自非半夏瀉心湯所能勝任，也不是生薑瀉心湯所能主治，而最適宜長於益氣緩急的甘草瀉心湯。

甘草瀉心湯方 甘草四兩（炙）、黃芩三兩、乾薑三兩、半夏半升（洗）、大棗十二枚（擘）、黃連一兩。 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 臣億等謹按，上生薑瀉心湯法，本雲理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞，痞氣因發陰而生，是半夏生薑甘草瀉心三方，皆本於理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按，《千金方》並《外台秘要》治傷寒食，用此方，皆有人參，知脫落無疑。

【原文】

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。

【注釋】

①理中焦：調理中焦脾胃。 ②下焦：病在下部。

【譯文】

傷寒表症，瀉下的湯藥服後，導致腹瀉不止，胃脘部痞脹硬結。醫生用瀉心湯治療，又用其他藥攻下，導致腹瀉不止，醫生又以理中湯投之，致腹瀉更甚。究其原因，是因為理中湯是治療中焦虛寒腹瀉症之劑，而此種下利責在下焦不固，主治應當用赤石脂禹餘糧湯。若用赤石脂禹餘糧湯仍然腹瀉不止的，則恐怕屬水濕內盛之腹瀉，治療應當用分利小便法。

【評析】

本條講討論各種痞利的不同治法。

赤石脂禹餘糧湯方 赤石脂一斤（碎）、禹餘糧一斤（碎）。 右二味，以水六升，煮取兩升，去滓，分溫三服。

【原文】

傷寒，吐下後發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿①。

【注釋】

①痿（wěi）：症候名稱，主要症狀是兩足軟弱無力不能行動。

【譯文】

太陽傷寒症，誤用吐下發汗，導致心煩不安，脈象十分微弱，病情遷延八九天，更見胃脘部痞結脹硬，脅下疼痛，氣上沖咽喉，眩暈昏冒，全身經脈跳動，時間久了，痿症則會形成。

【評析】

本條講陽虛陰逆，虛煩脘痞的變症與轉歸。 汗吐下都是治療傷寒的大法，用之得當，自能達到邪去正安的目的，但是，用之不當，則不管哪一種方法，都能損傷正氣而致病情惡化。本條的傷寒是指表症，治當發汗，使邪從表解，但醫者誤用吐法，致傷其胃氣，又誤用下法，再傷其脾氣，脾胃為中土之髒，此時中氣受傷而大虛，從救誤的角度來看，不論表症存在與否，都必須亟亟固其中氣，絕沒有再行發汗的道理，可是醫者又用汗法，這是誤上加誤，以致陽氣更傷，因而發生虛煩，脈象甚微，即陽氣大虛的標誌。病經八九日，陽氣之虛更甚，陽虛不運則津液結而為飲，飲邪上逆，於是心下痞硬而脅下痛；飲逆而清陽不升，則氣上沖咽喉，眩冒；同時經脈得不到陽氣的溫養，加上飲邪的侵凌，則經脈動惕。久延不愈，則進而肢體痿廢。 本條的虛煩與梔子豉湯症的虛煩有別，彼症是因熱郁胸膈，有熱象而無虛象，脈必數而有力，本症是因中陽大虛，所以脈象甚微。本條症候頗與苓桂術甘湯症近似，病機上陽虛飲逆也頗相近，只是彼症的症情較輕，本症的症情較重，所以彼症脈沉緊，本症脈甚微。

【原文】

傷寒，發汗，若吐、若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。

【譯文】

傷寒病，經過發汗，或者涌吐或者攻下等法治療，外邪已解之後，唯有心下痞硬、噫氣不減的，用旋覆代赭湯主治。

【評析】

本條講傷寒解後，胃虛飲逆的症治。 傷寒表症，治用汗法，可使邪從表解。假使邪在胸膈，治用吐法，可使邪從上解，假使邪結腸府，治用下法，可使邪從下解。正確運用這些方法，固然能達到驅邪的目的，但在攻病過程中，正氣也不免受到損傷，本條所述即經過發汗或吐或下等治法，大邪已解之後，因胃氣虛弱，濁氣不降，飲邪上逆而發生的症候，主要是心下痞硬，噫氣不除，沒有熱象，所以不用諸瀉心劑，而用旋覆代赭湯以補中滌飲降逆。

旋覆代赭湯方 旋覆花三兩、人參二兩、生薑五兩、代赭石一兩、甘草三兩（炙）、半夏半升（洗）、大棗十二枚（擘）。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【原文】

下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【譯文】

表症攻下後，不能再用桂枝湯外邪內入，熱邪壅肺，出現汗出、氣喘；表熱症已除的，可治療用麻黃杏仁甘草石膏湯。

【評析】

本條講下後肺熱喘汗的治法與治禁。 以攻下法治表症，必致表邪內陷，化熱迫肺，肺氣閉郁不得宣通則氣喘，肺合皮毛，鬱熱蒸迫津液外泄則汗出。這種喘汗，頗易與太陽中風症相混，所以特鄭重提出「不可更行桂枝湯」，以期引起重視，庶可避免誤用。正由於熱邪內陷，所以肌表反而沒有大熱，切不可誤認為寒症，必須清宣肺熱，宜用麻黃杏仁甘草石膏湯。

【原文】

太陽病，外證未除，而數下①之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

【注釋】

①數下：「數」讀音如「朔」，即屢用攻下的意思。

【譯文】

太陽病，在外的表症還未解除，卻屢用攻下，於是就發生挾表熱而下利的症狀；如果下利繼續不斷，胃脘部痞塞硬滿，這是表症與里症並見，用桂枝人參湯主治。

【評析】

本條講挾表熱而下利的症治。 太陽病，屢用攻下之後，里氣大傷，因而下利不止，心下痞硬，因表症還在，故名為協熱下利，即挾表熱而下利，與現代所稱「協熱利」性質屬熱的含義是不同的。此時病勢的重心是里虛寒，故以理中湯治脘痞下利，僅用桂枝一味以通陽和表。

桂枝人參湯方 桂枝四兩（別切）、甘草四兩（炙）、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩。 右五味，以水九升，先煎四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

【原文】

傷寒，大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞①，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注釋】

①攻痞：此處的「攻」字，含有治療的意思。攻痞，即治療痞症。

【譯文】

傷寒表症，用瀉藥攻下後，再發其汗，導致心下痞塞，若出現發熱畏寒等見症的，是表症仍未解除，不能先泄熱消痞，而應先解表，表症解除以後才能泄熱消痞。桂枝湯適宜解表，而大黃黃連瀉心湯適宜泄熱消痞。

【評析】

本條講邪熱內結成痞，而表尚未解，應遵循先表后里的治則。 表里症同具的治療原則是，里實的，先治表邪，表解後再治其里，本條熱痞屬於里實，所以也不可攻痞，而當先解其表。所謂先用桂枝湯解表，後用大黃黃連瀉心湯治痞，不過是舉例而言，究應使用何方，還應隨病情而定，不必拘泥。

【原文】

傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

【譯文】

傷寒發熱，汗出而熱不退，胃脘部痞硬，上則嘔吐，下則腹瀉的，用大柴胡湯主治。

【評析】

本條講少陽陽明熱鬱氣滯，升降失常的症治。 傷寒，只說發熱，未提惡寒，是邪已內傳化熱，所以雖有汗出而熱不解，這時應當進一步探測其病理原因，以進行處治。如為蒸蒸發熱，或為潮熱，或兼有腹大滿、繞臍痛等症，則屬於陽明燥實症，可以選用三承氣湯。本症發熱兼見嘔吐腹瀉，而且心中痞硬，則知不是腸有燥結，而是膽胃氣滯，升降之機失常，所以上為嘔吐，下為腹瀉。嘔而發熱，是小柴胡湯主症，今不但嘔而發熱，並且心中痞硬，是膽胃之氣壅滯較甚，症屬少陽兼陽明里實，所以不用小柴胡湯，而用大柴胡湯和解少陽，通泄里實。然而本症發熱痞利諸症，頗與桂枝人參湯症相似，而性質卻有冰炭之異；本症屬實屬熱，彼症屬虛屬寒，絕對不能混同，必須深刻理解。

【原文】

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒①也。當吐之，宜瓜蒂散。

【注釋】

①胸有寒：這裡的「寒」字作「邪」字解，即胸中有邪氣阻滯的意思。凡痰涎宿食等，都屬於邪的範圍。

【譯文】

病的表現像桂枝症，但頭不痛，項部不拘急，寸部脈微浮，胸脘痞脹硬結，氣上沖咽喉，呼吸不暢，這是痰實之邪停滯胸中，應當採用吐法，可用瓜蒂散。

【評析】

本條講痰食阻滯胸膈的症治。 痰、食等阻滯於胸膈，也能影響營衛正常功能而出現發熱惡風自汗等頗似桂枝症的症狀，臨床容易誤診，本條即為此而提出討論，以期引起注意，從而提高辨證水平。同時與以上各種痞症聯繫，也寓有鑑別意義。感受風寒之邪而致的桂枝症，當有頭痛，項強，本症卻頭不痛，項不強，可見不是桂枝症。脈不是浮緩、浮弱，而是寸脈微浮，可見亦非表脈，而是病位在上焦的緣故，由於痰涎或宿食等壅塞膈上，阻礙氣機，所以胸中痞硬，邪既阻塞於上，正氣必驅邪向上，於是伴有氣上沖喉咽而不得息。「在上者，因而越之」，所以治當用瓜蒂散涌吐膈間有形之邪。

瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黃）、赤小豆一分。 右二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

【原文】

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋①者，此名髒結，死。

【注釋】

①入陰筋：yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網)縮入。

【譯文】

病人脅下宿有痞塊，連及臍旁，疼痛牽引少腹，甚至痛徹yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網)，即髒結，為死候。

【評析】

本條講宿疾所致的髒結，預後不良。 本條首先指出脅下素有痞，連在臍旁，表明這是宿疾，不同於外感新病，不但病程久，而且範圍大。病久則元氣必然虛弱，正虛不能制邪，則邪愈甚，邪結既久，則脈絡愈滯，進而發生疼痛，牽引少腹部，甚至yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網)縮入，此時陰寒至極，陽氣竭絕，已經無法救治，所以斷為死候。

【原文】

傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

【譯文】

傷寒，或用吐法或用下法後，經過七八日病未解除，蘊熱於里，表里都熱，時時感覺惡風，大渴，舌苔乾燥而心煩不安，想喝大量的水，用白虎加人參湯主治。

【評析】

本條講陽明燥熱傷津疑表似寒的辨治。 傷寒經過吐、下等法治療以後，七八日病仍未解，是因治法不當，反而津傷化燥，形成陽明燥熱症。所謂熱結在里，是指里熱熾盛；熱邪充斥內外，所以說表里俱熱。正由於里熱盛而津氣大傷，所以大渴欲飲水數升，舌苔乾燥而煩，更是熱盛傷津的確據。至於時時惡風，是因熱極汗多，肌腠疏鬆的緣故。有些注家認為是表邪未盡，或表陽不足，都是不確切的。不但陽明熱盛，而且津氣耗傷嚴重，所以非清熱保津的白虎湯所能勝任，而宜清熱生津的白虎加人參湯。

白虎加人參湯方 知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、人參二兩、粳米六合。 右五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。此方立夏後、立秋前乃可服，立秋後不可服，正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當愈。

【原文】

傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

【譯文】

外感病，表無大熱而里熱熾盛，出現口乾燥而渴，心中煩躁不安，背部微感畏冷的，主治用白虎加人參湯。

【評析】

本條講燥熱傷津，陽郁假寒的症治。

【原文】

傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

【譯文】

傷寒病，脈象浮，發熱無汗，是表症未解，不可用白虎湯。如果口渴要喝水，表症已罷，可用白虎加人參湯主治。

【評析】

本條講表症未解，禁用白虎湯。 本條分兩段：自「傷寒，脈浮」至「不可與白虎湯」為一段，主要說明使用白虎湯的禁忌。因為白虎湯是清熱的重劑，只適用於陽明里熱熾盛之症，若太陽表邪未解而誤用之，反會損傷陽氣，導致陰寒內盛等病變。今脈象浮而不大，發熱無汗，乃是表症未解，即使渴欲飲水，也不可用白虎湯，這在臨床上是必須注意的。「渴欲飲水」至結尾為另一段，提出用白虎加人參湯，必須沒有表症。從白虎加人參湯的組方意義來看，較白虎湯僅多人參一味，不但清熱，而且補益氣陰，只提「渴欲飲水」沒有交代飲量的多少。

【原文】

太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

【譯文】

太陽病未解，又並發少陽病，有胃脘部痞結脹硬，頸項拘急不舒，頭暈目眩等症出現的，應當針刺大椎、肺腧、肝腧諸穴，而攻下的方法千萬不可用。

【評析】

本條講太陽少陽並病的症治，宜用刺法，禁用下法。 本條所舉的症候與前大致相同，所以都採用針刺大椎、肺腧、肝腧的方法。所不同的，是彼條指出禁汗，並交代了誤汗的變症和刺期門的救誤法；本條僅指出禁下，卻未說明誤下後的病情變化。然而能將兩條內容合起來看，自不難獲得較全面的認識。本症雖然是太陽之表未罷，但畢竟邪已內傳，所以禁用汗法；但邪雖內傳，卻未至陽明燥實的地步，所以又禁用下法。最好的治法是針刺大椎、肺腧以解太陽之邪，針刺肝腧以泄少陽之邪，庶太少兩陽之邪都得外解而不再內傳。

【原文】

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

【譯文】

太陽與少陽同時有病，自動下利的，用黃芩湯；如兼見嘔吐的，用黃芩加半夏生薑湯主治。

【評析】

本條講太少合病下利或嘔的治法。 本條雖是太少合病，而病勢偏重於少陽，自下利，為少陽半里之熱犯及腸胃所致，所以治宜黃芩湯清解少陽，遏其內傳之勢，庶少陽熱除而太陽之邪亦解；若兼見嘔逆，再加半夏生薑降逆和胃。本論合病下利共有三條而治各不同；一為太陽與陽明合病，病勢重心在表，下利乃風寒表邪所致，所以用葛根湯解表為主。

黃芩湯方 黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘）。 右四味，以水一斗煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

【原文】

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

【譯文】

外感病，胸脘部有熱，腹中有寒，腹中疼痛，想嘔吐的，主治用黃連湯。

【評析】

本條講胃熱腸寒的症治。 胸中、胃中都是指的部位概念，所謂胸中，實際是指胃；胃中實際是指腸。胃中有熱而氣逆，所以欲嘔；腸中有寒邪而氣滯，所以腹中痛。之所以胃熱腸寒，主要因陰陽升降失其常度，陽在上不能下交於陰，則下寒者自寒，陰在下不能上交於陽，則上熱者自熱。症情既寒熱夾雜，所以治療也寒熱並用。 本證與三瀉心症都是寒熱夾雜，但病機卻有不同，三瀉心症為中虛熱結致痞，其寒由手中陽不足，所以腸鳴自利；本證為胃熱氣逆於上，腸寒凝滯於下，所以欲嘔腹痛。

黃連湯方 黃連三兩、甘草三兩（炙）、乾薑三兩、桂枝三兩（去皮）、人參二兩、半夏半升（洗）、大棗十二枚（擘）。 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三，夜二。疑非仲景方。

【原文】

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，一雲臍下心下硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。

【譯文】

外感病八九天後，風濕相互搏結，出現身體疼痛劇烈，不能自行轉側，不作嘔，口不渴，脈象浮虛而澀症狀的，主治用桂枝附子湯，若病人大便硬結、小便通暢的，主治則用去桂加白朮湯。

【評析】

本條講風濕體痛的症治。

桂枝附子湯方 桂枝四兩（去皮）、附子三枚（炮，去皮，破）、生薑三兩（切）、大棗十二枚（擘）、甘草二兩（炙）。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 去桂加白朮湯方 附子三枚（炮，去皮，破）、白朮四兩、生薑三兩（切）、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘）。 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡。其人如冒狀，勿怪，此以附子、術並走皮內，逐水汽未得除，故使之耳，法當加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。

【原文】

風濕相搏，骨節煩疼，掣痛①不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

【注釋】

①掣痛：疼痛有牽引拘急的感覺。

【譯文】

風濕相互搏結，周身關節劇烈疼痛，牽引拘急不能屈伸，觸按則疼痛更甚，汗出，短氣，小便不通暢，畏風不願減衣，或者身體輕度浮腫的，主治用甘草附子湯。

【評析】

本條講風濕留注關節的症治。

甘草附子湯方 甘草二兩（炙）、附子二枚（炮，去皮，破）、白朮二兩、桂枝四兩（去皮）。 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止復煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為始。

【原文】

傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。

【譯文】

外感病，脈象浮滑的，這是表有熱，里也有熱，主治用白虎湯。

【評析】

本條講白虎湯症的脈象與病機。 白虎湯症應是里熱為主，熱勢蒸達於外，可至表里俱熱，有熱而無結，脈象可見到浮滑。這本來是很易理解的問題，只因為原文「里有寒」字句，以致發生長期爭議，有些注家就「寒」字大做文章，實際於事無補，我們認為不必拘泥妄定。至於《玉函經》作「白通湯」，從表熱里寒來說，似亦有理，但里陽虛的脈象絕不會浮滑，可知也是訛誤。

白虎湯方 知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、粳米六合。 右四味，以水一斗，煮米熟，湯咸，去滓，溫服一升，日三服。 臣億等謹按前篇雲熱結在里，表里俱熱者，白虎湯主之。又雲其表不解，不可與白虎湯。此雲脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表里字差矣。又陽明一證雲脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。又少陰一證雲，里寒外熱，通脈四逆湯主之，以此表里自差明矣，《千金翼方》雲白通湯非也。

【原文】

傷寒，脈結代①，心動悸②，炙甘草湯主之。

【注釋】

①脈結代：結脈和代脈並稱，張景岳說：「脈來忽止，止而復起，總謂之結。」代者，更代之意，於平脈中忽見軟弱，或乍疏乍數，或斷而復起，均名為代。 ②心動悸：心臟跳動得很厲害。

【譯文】

外感病，脈象結代，心中悸動不寧的，主治用炙甘草湯。

【評析】

本條講傷寒兼見心虛脈症的治法。 一般說來，結脈輕而代脈重，所以結為病脈，代為危候。脈見結代，症見心臟動悸，這是心血虛而真氣不續的徵兆，此時雖有傷寒表症，也不可發汗解表，而應當急救其里，用補血益氣通陽復脈的炙甘草湯。否則，後果是不堪設想的。 當然，結脈並不都主虛症，也有因邪氣阻隔，如痰食阻滯，淤血凝結，致氣血流行不暢而產生，又須驅邪為治，邪去則脈自復。此外也有稟賦異常，雖然是結脈而體健無病，不可誤作病脈。這就要求醫者必須綜合整個情況，作具體分析。

炙甘草湯方 甘草四兩（炙）、生薑三兩（切）、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩（去皮）、阿膠二兩、麥門冬半升（去心）、麻仁半升、大棗三十枚（擘）。 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。

【原文】

脈按之來緩，時而一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。

【譯文】

脈象按之見緩，時而一止而又繼續跳動的，即結脈。又有脈象跳動中一止，能夠自還，脈搏停止間歇時間短，復跳的脈稍快的，名「結」，屬於陰脈。脈象跳動中一止，不能自還，良久方再搏動的，名「代」，屬於陰脈。有這種脈象出現的，大多不易治療。

【評析】

本條講說明結脈與代脈的異同。

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來，就是一部經典一部傳奇，成為醫者必讀的書籍之一，也是國家考試的參考用書之一，《傷寒論》六證辯證明晰，理法中規中矩，方藥配合嚴謹等多種特點，是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本，中醫療效的源頭，就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到：「臣嘗讀唐令，見其制：為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載：「乾元元年（758年）二月五日制：自今以後，有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」

【作者簡介】

張仲景名機，史稱醫聖。南陽郡涅陽（今河南省鄧縣穰東鎮張寨村，另說河南南陽市）人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間，死於建安最後幾年（約公元215～219年）。相傳曾舉孝廉，做過長沙太守。

張仲景從小嗜好醫學，年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐，醫名大振，成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行，大批的人死亡，據載自漢獻帝建安元年（公元196年）起，十年內有三分之二的人死於傳染病，其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》，廣泛收集醫方，寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則，是中醫臨床的基本原則，是中醫的靈魂所在。在方劑學方面，《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻，創造了很多劑型，記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則，受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著，是中國醫學史上影響最大的著作之一，是後學者研習中醫必備的經典著作，廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。