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傷寒病 是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。傷寒是一種古老的傳染病,但在目前的傳染病防治中,仍占有重要的地位。我國的中醫學書刊中所稱的「傷寒」,指許多熱性疾病,在中醫學屬於「濕溫」病範疇,與現代醫學的傷寒與副傷寒,具有不同的含義。傷寒是一種全身性的疾病,並非只局限於腸道受損。傷寒的基本病理特徵是持續的菌血症毒血症單核吞噬細胞系統的增生性反應,以迴腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成等病變為顯著。

症狀體徵

潛伏期為5~21天。潛伏期長短與感染菌量有關。

1.臨床表現 典型傷寒的自然病程約為4周,可分為4期。

(1)初期:相當於病程第1周。起病大多緩慢。發熱是最早出現的症狀,常伴全身不適,乏力,食慾減退,頭痛,腹部不適等。病情逐漸加重,體溫呈階梯形上升,可在5~7天內達到39~40℃。發熱前可有畏寒,少有寒戰,出汗不多。於本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。

(2)極期:病程的第2~3周。常伴有傷寒的典型表現,腸出血與腸穿孔等併發症亦較多在本期發生。本期內疾病表現已充分顯示。

①高熱:稽留熱為典型的熱型,少數可呈弛張型或不規則熱型。高熱常持續2周左右,高峰可達39~40℃,亦有超過40℃者。

②消化道症狀:食慾缺乏,腹脹,腹部不適或有隱痛,以右下腹為明顯,亦可有輕壓痛。多呈便秘,少數可有腹瀉表現。

③神經精神系統症狀:一般與病情之輕重密切相關。患者虛弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退。嚴重者可出現譫妄、昏迷。亦可呈現虛性腦膜炎表現。這些表現均與嚴重毒血症狀有關,隨着體溫下降,病情亦逐步減輕與恢復。

④循環系統症狀:常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如並發心肌炎,則相對緩脈不明顯。

⑤肝脾腫大:本期常可觸及腫大的脾臟、質軟,有輕壓痛。亦可發現肝大、質軟,有壓痛。肝脾腫大通常為輕度,隨病情恢復逐漸回復正常。如並發明顯的中毒性肝炎時,可見黃疸,丙氨酸轉氨酶上升等肝功能異常。

⑥皮疹:病程第7~12天,部分患者出現皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2~4mm,壓之退色,略略高出皮面。為數不多,一般在10個左右,分批出現,分布以胸腹部為多,亦可見於背部與四肢。大多維持2~4天後消退。此外,出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。

(3)緩解期:病程第3~4周。體溫開始波動,並逐漸下降。患者仍覺虛弱,食慾開始恢復,腹脹減輕。腫大的脾臟回縮,壓痛減退。本期仍有可能出現各種併發症,包括腸出血、腸穿孔等嚴重併發症仍可發生。

(4)恢復期:病程第5周。體溫回復正常,食慾好轉,症狀及體徵均回復正常。通常需1個月左右才完全康復。

上述經過是典型傷寒的自然病程。由於患者的免疫狀態、入侵菌株毒力、數量、治療措施是否及時與適當、併發症的發生,以及是否原有慢性疾患等因素影響,臨床表現輕重不一。

2.臨床類型 除典型過程外,本病又可有下列各型。

(1)輕型:發熱在38℃左右,全身毒血症狀輕,病程短,1~3周即可恢復。症狀不多,缺乏典型傷寒表現,易致誤診和漏診。兒童病例不少見,亦可見於病前曾接受過傷寒菌苗預防接種者,或發病早期已應用有效抗菌藥物治療者。

(2)暴髮型(重型):起病急,毒血症狀嚴重,病情兇險,發展快。畏寒,高熱或過高熱,腹痛腹瀉休克中毒性腦病中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性鼓腸。亦可並發DIC等。如能早期診斷,及時治療搶救,仍有可能治癒。

(3)遷延型:起病初始表現與普通型(典型)相同,由於機體免疫力低下,發熱持續不退,可達數月之久,弛張或間歇熱型,肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意,有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。

(4)逍遙型:全身毒血症狀輕,病人常照常生活、工作,不察覺患病。部分患者則可突然發生腸出血或腸穿孔而就醫。

(5)頓挫型:起病較急,近似典型傷寒表現,但在1周左右發熱等症狀迅速消退而痊癒。

(6)小兒傷寒:小兒傷寒的臨床過程表現不典型,年齡越小越不典型;年齡越大,則越接近成人的疾病表現。嬰幼兒傷寒,起病急,病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道症狀常見,常出現不規則高熱,伴驚厥,脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細胞數增高。常伴發支氣管炎或肺炎。學齡兒童則多屬輕型或頓挫型,與成人表現近似。病情較輕,病程較短,相對緩脈少見,白細胞數不減少。腸道病變亦較輕,腸出血與腸穿孔併發症也較少。

(7)老年傷寒:症狀亦不典型,發熱不高,虛弱明顯。易並發支氣管肺炎與心功能不全。持續的胃腸功能紊亂,記憶力減退。病程遷延,恢復緩慢,病死率較高。

3.復發與再燃

(1)復發:本病易有復發,復發率一般為10%左右。早年應用氯黴素作為特效治療,復發率曾報告上升達20%。患者在熱退後1~3周,臨床症狀再次出現,但常較輕(偶有較初發嚴重者),病程約1~3周,血培養可再獲陽性結果。復發多為1次,2次者少見,偶有復發3~4次或以上者。復發的原因與機體免疫功能低下有關,潛伏在體內病灶巨噬細胞內的傷寒桿菌重新繁殖,併入侵血循環,再次引起菌血症而致。復發多見於抗菌治療不充分的患者。

(2)再燃:在病程的2~3周左右,體溫開始波動下降的過程,尚未達正常,持續5~7天,發熱又回復上升。再燃時症狀可稍明顯,血培養可再次陽性。再燃的機制與復發相似。

用藥治療

1.一般治療與對症治療 傷寒雖有特效抗菌藥物治療,但一般治療與對症治療,尤以護理及飲食的重要性不容忽視。

(1)隔離與休息:患者按消化道傳染病隔離,臨床症狀消失後每隔5~7天送檢糞便培養,連續2次陰性可解除隔離。發熱期患者必須臥床休息,退熱後2~3天可在床上稍坐,退熱後1周左右可逐步增加活動量。

(2)護理:保持皮膚清潔,定期改換體位,以防褥瘡及肺部感染。每天早晨及每次飲食後清潔口腔以防口腔感染及化膿性腮腺炎,注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部表現、大便性狀等變化。

(3)飲食:應給予熱量高、營養充分、易消化的飲食。供給必要的維生素,以補充發熱期的消耗,促進恢復。發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食,少量多餐。退熱後,食慾增加時,可逐漸進稀飯、軟飯,忌吃堅硬多渣食物,以免誘發腸出血和腸穿孔。一般退熱後2周左右才恢復正常飲食。應鼓勵病人多進水分,攝入液量約2000~3000ml/d(包括飲食在內),如因病重不能進食者可由靜脈輸液補充。

(4)激素:有明顯毒血症者,可在足量有效抗菌治療藥物配合下使用激素。口服潑尼松5mg,3次/d或4次/d,或用地塞米松2~4mg,1次/d,靜脈緩慢滴注;療程以不超過3天為宜。對顯著鼓腸或腹瀉的患者,激素的使用宜慎重,以免發生腸出血及腸穿孔。

(5)高熱:適當應用物理降溫,如酒精擦浴,或頭部放置冰袋,不宜濫用退熱藥,以免虛脫。

(6)興奮狂躁:可適量應用鎮靜藥物如地西泮等。

(7)便秘:用開塞露塞肛或生理鹽水低壓灌腸,禁用瀉劑。

(8)腹瀉:調節飲食,宜少糖少脂肪,可對症處理。不用鴉片製劑,以免減低腸蠕動而引起鼓腸。

(9)腹脹:飲食中宜減少牛奶及糖類。可用松節油腹部熱敷及肛管排氣,但禁用溴新斯的明類藥。

2.病原治療 許多藥物對傷寒病原治療有效。自從1948年氯黴素應用於傷寒的病原治療後,患者的預後大為改觀,病死率明顯下降。多年來,氯黴素的療效確切,見效迅速,使用方便,價格適宜,曾被視為首選藥物普遍使用。另一方面,氯黴素治療傷寒也陸續出現諸如復發率上升、骨髓抑制、退熱時間延長,以及傷寒桿菌對氯黴素產生耐藥性等問題,使人們對傷寒病原治療的首選藥物重新進行認真的評估。早在20世紀50年代,已有報道傷寒桿菌對氯黴素產生耐藥性。1972年墨西哥首次出現耐氯黴素傷寒的暴發流行,隨後逐漸波及亞洲地區。我國自80年代中期以來,主要在南方的一些省市,陸續出現耐氯黴素傷寒的局部流行,發展速度相當快。許多地方流行的傷寒桿菌株呈多重耐藥,不但對氯黴素耐藥,而且對磺胺藥物、卡那黴素、氨苄西林等多種抗菌藥物耐藥。耐藥株傷寒的臨床特點是病情較重、熱程較長、併發症多、復發或再燃率較高,病死率也較高。目前推薦應用的抗菌藥物主要是喹諾酮類或第三代頭孢菌素。

(1)喹諾酮類:合成的抗菌藥物,如環丙沙星氧氟沙星(ofloxacin)、諾氟沙星等,對傷寒桿菌(包括耐氯黴素株)有強大抗菌作用。膽汁中其濃度也較高,能口服或注射。臨床療效亦較滿意,復發率較低,病後帶菌者少。尤其對多重耐藥菌株所致傷寒者的治療,應列為首選藥物。兒童慎用,孕婦不宜。氧氟沙星的用法,成人劑量為200mg/次,3次/d,口服,體溫正常後繼續服用10天至2周。不能口服者,可用靜脈給藥,200~400mg/d,好轉後改為口服。亦可用環丙沙星,靜脈給藥250~500mg/d,或250mg,3次/d,口服。成人諾氟沙星400mg/次,3次/d或4次/d,口服。體溫正常後繼續服用10天至2周。一般用藥5天左右熱退至正常。前者療效稍優於後者。不良反應輕,可有胃腸不適、失眠等,一般不影響治療。

(2)頭孢菌素類:第三代頭孢菌素有抗傷寒桿菌作用,尤其是頭孢曲松.

飲食保健

傷寒吃哪些對身體好?

1.高燒階段要採用流質、半流質飲食如米粥蛋羹藕粉菜泥果汁等。多飲水以補充體液消耗,用以降溫排毒。   

2、緩解期的病人食慾有所好轉,但由於這一階段易引起腸出血和穿孔,要採用易消化、少渣、細軟的飲食。禁用粗纖維和刺激腸蠕動、腸脹氣的食物。不宜飲用牛奶、豆漿、蔗糖、甘薯等產氣食物。   

3.恢復期的病人要逐漸由半流質、少渣軟飲食物轉化為普通飲食。原則上吃高能量、高蛋白、高碳水化合物的食物。   

A.能量一般控制在2000-2400千卡以上.   

B.以碳水化合物為主。   

C.蛋白質供給要高於健康人,   

D.宜食用奶、蛋、肝、瘦肉、豆製品等高質量食物。   

E.脂肪要適量,應採用植物油烹調食物。   

F.維生素和礦物質的提供要豐富。   

G.少量多餐,飲食上要清淡宜消化。   

4、原則上在恢復期的傷寒病人的雞、魚、肉、蛋是可以食用的,但最好不要用煎、炸的方法。大蒜的食用也最好由少至多,逐漸增加。   

傷寒最好不要吃哪些食物?

1、不吃冷、生的東西。   

2、少吃油膩的東西。   

3、少吃易引起便秘及腹內脹氣的食物(尤其煮食的雞蛋、紅薯、花生、豆類、啤酒、碳酸氣泡飲料等)。

預防護理

本病的預防應採取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施,因地制宜。

1.控制傳染源 及早隔離、治療患者。隔離期應至臨床症狀消失,體溫恢復正常後15天為止。亦可進行糞便培養檢查,1次/5~7天,連續2次均為陰性者可解除隔離。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當的消毒處理。慢性帶菌者的管理應嚴格執行。飲食、保育、供水等行業從業人員應定期檢查,及早發現帶菌者。慢性帶菌者應調離上述工作崗位,進行治療,定期接受監督管理。密切接觸者要進行醫學觀察23天。有發熱的可疑傷寒患者,應及早隔離治療。

2.切斷傳播途徑 為預防本病的關鍵性措施。做好衛生宣教,搞好糞便、水源和飲食衛生管理,消滅蒼蠅。養成良好的衛生習慣,飯前與便後洗手,不吃不潔食物,不飲用生水、生奶等。改善給水衛生,嚴格執行水的衛生監督,是控制傷寒流行的最重要環節。傷寒的水型流行在許多地區占最重要位置,給水衛生改善後,發病率可明顯下降。

3.保護易感者 傷寒預防接種對易感人群能夠起一定的保護作用。傷寒,副傷寒甲、乙三聯菌苗預防效果尚不夠理想,反應也較大,不作為常規免疫預防應用。在暴發流行區應急免疫問題上意見不一,對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗,1989年美國已批准應用,不良反應較少,有一定的保護作用。

病理病因

傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體,1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來。屬於沙門菌屬的D群,呈短杆狀,革蘭染色陰性桿菌,周身鞭毛,有動力,無莢膜,不形成芽孢。長2~3μm,寬0.4~0.6μm。傷寒桿菌能在普通的培養基中生長,形成中等大小,無色半透明,表面光滑,邊緣整齊的菌落;能分解葡萄糖,不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖,產酸不產氣。在含膽汁培養基中,傷寒桿菌更易生長。傷寒桿菌在自然環境中生命力較強,水中可存活2~3周,糞便中可達1~2個月。能耐低溫,冰凍環境中可維持數月。對於陽光、乾燥、熱力與消毒劑的抵抗力則較弱。日光直射數小時即被殺滅;加熱達60℃ 30min,或煮沸立即死亡;3%苯酚中,5min亦被殺滅;消毒余氯在0.2~0.4mg/L的水中可迅速致死。於食物(如牛奶)中可以生存,甚至能夠繁殖。傷寒桿菌只感染人類,自然條件下不感染動物。傷寒桿菌不產生外毒素,菌體裂解時,釋放內毒素,在本病的發病機制中起着重要的作用。傷寒桿菌具有菌體(「O」)抗原、鞭毛(「H」)抗原、和表面(「Vi」)抗原等,感染人類後,可誘生相應的抗體。這幾種抗體都不是保護性抗體。「O」與「H」的抗原性較強,可以用傷寒血清凝集試驗(肥達反應),檢測血清標本中的「O」與「H」抗體,對本病的臨床診斷有一定的幫助。從傷寒患者新分離到的傷寒桿菌具有Vi抗原。Vi抗原能干擾血清中的殺菌效能與阻止吞噬,使細菌的侵襲力增強,是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。由於Vi抗原的抗原性弱,它誘生Vi抗體的凝集效價低,持續時間亦較短,對患者的臨床診斷價值不大。病原體從人體中清除後,Vi抗體亦隨之消失;因而有助於傷寒桿菌帶菌者的檢測。含有Vi抗原的傷寒桿菌能被特異性的噬菌體裂解,藉此可把傷寒桿菌分為100多個噬菌體型。噬菌體分型有助於流行病學調查與追蹤傳染源。

疾病診斷

傷寒病早期(第1周以內),特徵性表現尚未顯露,應與下列疾病相鑑別:

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續發熱、頭痛、白細胞數減少,與早期傷寒相似。但此類患者起病較急,多伴有上呼吸道症狀,常無緩脈、脾大或玫瑰疹,傷寒的病原與血清學檢查均為陰性,常在1周內自愈。

2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆,但瘧疾每天體溫波動較大,發熱前伴畏寒或寒戰,熱退時多汗,脾較大質稍硬,貧血較明顯,外周血及骨髓塗片可發現瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱,抗生素治療無效。

3.鈎端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見,起病急,伴畏寒發熱,發熱呈持續型或弛張型,與傷寒相似。患者有疫水接觸史,眼結膜充血,全身酸痛,尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著,腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高,血沉加快。進行有關病原、血清學檢查即可確診。

4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發熱、全身不適、消化道症狀、白細胞減少或正常,不易與傷寒相區別。但此病患者每於病程第5~7天出現黃疸,體溫亦隨之回復正常,肝大壓痛,肝功能明顯異常,可通過病毒性肝炎血清學標誌檢查而確診。此外,傷寒並發中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能損害相對較輕,有黃疸者在黃疸出現後仍發熱不退,並有傷寒的其他特徵性表現,血培養傷寒桿菌可為陽性,隨着病情好轉,肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以後,須與下列疾病相鑑別。

5.敗血症 部分革蘭陰性桿菌敗血症須與傷寒相鑑別。此症可有膽系、尿路、腸道等原發感染灶,發熱常伴有寒戰、多汗,有出血傾向,不少患者早期可發生休克且持續時間較長,白細胞雖可正常或稍低,但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。

6.粟粒型肺結核 發熱較不規則,常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發紺等,有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。

7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛、羊乳或乳製品史。長期不規則發熱,發作時呈波浪熱型,有關節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性,血及骨髓培養可分離到布魯菌。

8.地方性斑疹傷寒 起病較急,高熱常伴寒戰,脈快,結膜充血和皮疹。皮疹出現較早(第3~5天),數量較多,分布較廣,色暗紅,壓之不退,退疹後有色素沉着,病程約2周。白細胞數大多正常,血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

9.結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血症可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現,容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核,雖有持續發熱但無玫瑰疹與脾腫大,頭痛與頸抵抗更顯著,可。

檢查方法

實驗室檢查:

1.一般檢查 包括血象、尿和糞的檢查。血象:白細胞總數常減低,約(3~5)×109/L。分類計數見中性粒細胞減少伴核左移,淋巴、單核細胞相對增多。嗜酸性粒細胞減少或消失。如分類計數嗜酸性粒細胞超過2%或絕對計數高於0.04×109/L,又無合併寄生蟲病(血吸蟲病、鈎蟲病等),則傷寒的診斷應十分慎重。進入恢復期後,白細胞總數逐漸回復正常,嗜酸性粒細胞又再度出現。當本病復發時,嗜酸性粒細胞再次減少或消失,對疾病進程有一定提示作用。紅細胞及血紅蛋白一般無大改變。嚴重患者病程較長,或並發腸出血時,可出現貧血表現。如疑有急性血管內溶血、溶血性尿毒症綜合徵或DIC等,應作相應的特殊檢查。

尿:高熱患者可有輕度蛋白尿,偶爾見到少許管型。

糞:在腸出血情況下,可有糞便潛血或血便。

2.細菌培養 進行傷寒桿菌的病原學檢查是本病的確診依據。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。

血培養:血培養陽性是傷寒的確診依據。病程第1周即有可能獲得陽性結果。

其他輔助檢查:

腸穿孔時X線檢查隔下可見游離氣體。

併發症

傷寒的併發症複雜多樣,發生率不一。同一患者可同時或先後出現多種併發症。

1.腸出血 為常見的嚴重併發症,發生率約2.4%~15%,多見於病程第2~3周,從大便隱血至大量血便。少量出血可無症狀或僅有輕度頭暈,脈快;大量出血時熱度驟降,脈搏細速,體溫與脈搏曲線呈交叉現象,並有頭暈、面色蒼白、煩躁、冷汗、血壓下降等休克表現。有腹瀉者並發腸出血機會較多。病程中活動過多,飲食成分不當,過於粗糙,過量飲食,排便時用力過度以及不適當的治療性灌腸等均可成為腸出血誘因。

2.腸穿孔 為最嚴重的併發症,發生率約1.4%~4%,多見於病程第2~3周。腸穿孔常發生於迴腸末段,但亦可見於結腸或其他腸段;穿孔數目大多為一個,少數為1~2個,也有報告多達13個者。腸穿孔的表現為突然右下腹劇痛,伴有噁心、嘔吐、冷汗、脈細速、呼吸促、體溫與血壓下降(休克期),經1~2h後腹痛及其他症狀暫緩解(平靜期)。不久體溫又迅速上升並出現腹膜炎徵象,表現為腹脹,持續性腹痛,腹壁緊張,廣泛壓痛及反跳痛,腸鳴音減弱至消失,腹腔內有游離液體。X線檢查膈下有游離氣體,白細胞數較原先增高伴核左移(腹膜炎期)。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同,有的病例並發腸出血的同時發生腸穿孔。

3.中毒性心肌炎 發生率3.5%~5%,常見於病程第2~3周伴有嚴重毒血症者。臨床特徵為心率加快,第一心音減弱,心律不齊,期前收縮,舒張期奔馬律,血壓偏低,心電圖顯示P-R間期延長、T波改變、S-T段偏移等。這些症狀、體徵及心電圖改變一般隨着病情好轉而恢復正常。

4.中毒性肝炎 發生率約10%~68.5%(多數在40%~50%),常見於病程第1~3周。主要特徵為肝大,可伴有壓痛,轉氨酶活性輕度升高,甚至出現輕度黃疸。臨床上容易與病毒性肝炎相混淆。隨着病情好轉,肝大及肝功能可較快恢復正常。僅偶爾可出現肝衰竭危及生命。

5.支氣管炎及肺炎 支氣管炎多見於發病初期;肺炎(支氣管肺炎或大葉性肺炎)則常發生於極期及病程後期,多為繼發感染,極少由傷寒桿菌引起。毒血症嚴重者可有呼吸急促、脈速及發紺,咳嗽卻不明顯,體檢可發現肺部囉音和(或)肺實變徵。

6.急型膽囊炎 約占0.6%~3%。其特徵為發熱,右上腹痛及壓痛,常有嘔吐,可出現黃疸,白細胞數較原先增高。傷寒並發膽囊炎後有助於膽石形成,易導致帶菌狀態。亦有認為原有慢性膽囊炎、膽石症的患者易於產生傷寒帶菌狀態。

7.溶血性尿毒症綜合徵 國外報道的發病數有高達12.5%~13.9%,國內亦有本徵報道。一般見於病程第1~3周,約半數發生於第1周。主要表現為溶血性貧血和腎衰竭,並有纖維蛋白降解產物增加、血小板減少及紅細胞碎裂現象。此征可能由於傷寒桿菌內毒素誘使腎小球微血管內凝血所致。

8.溶血性貧血 傷寒可並發急性血管內溶血,表現為急進性貧血、網織紅細胞增多、白細胞數增高伴核左移,部分病例有血紅蛋白尿,少數出現黃疸,也可發生尿毒症。患者大都伴有紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷,少數則合併血紅蛋白病,溶血的發生常與傷寒感染本身和(或)氯黴素應用有關。

9.DIC 國外報道一些傷寒患者在病程中可出現血小板減少、凝血酶原減少及低纖維蛋白原血症,符合DIC的實驗室所見。隨着病情好轉,這些凝血障礙常可完全恢復正常。傷寒並發DIC偶可表現為嚴重全身廣泛出血,若不及時治療可危及生命。

10.精神神經系統疾病 大多見於發熱期,也可出現於發熱前或熱退後。有的患者表現為感染性精神病,有不同程度的意識障礙,伴有錯覺、幻覺以及情緒、行為失常。有的則表現為中毒性腦病,除精神、意識障礙外,還伴有強直性痙攣、偏癱、腦神經麻痹、病理反射陽性及帕金森綜合徵。個別可發生急性多發性神經根炎、球後視神經炎等。傷寒並發虛性腦膜炎約占傷寒病例的5%~8%,但傷寒桿菌腦膜炎則極少見(0.1%~0.2%)。傷寒並發精神神經疾病一般隨着傷寒病情好轉,常在短期內恢復。有報道傷寒可並發急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)。發病原理可能與其他原因所致感染後腦炎相似。

預後

傷寒的預後與病情、年齡、有無併發症、治療早晚、治療方法、過去曾否接受預防注射以及病原菌的因素等有關。有效抗菌藥物應用前病死率約為20%,自應用氯黴素以後病死率明顯降低,約在1%~5%。但耐藥株所致病例,病死率又有上升。老年人、嬰幼兒預後較差;明顯貧血、營養不良者預後也較差。並發腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴重毒血症等病死率較高。曾接受預防接種者病情較輕,預後較好。

發病機制

感染傷寒桿菌後是否發病,與感染的細菌量、菌株的毒力、機體的免疫狀態等有密切關係。一般感染活菌量越大,發病的機會越大;具有Vi抗原的菌株毒力較大,同樣的感染量,發病率較高;機體的免疫防禦功能低下的情況,較容易感染髮病。

傷寒桿菌從口進入消化道,通常可被胃酸殺滅。但如入侵菌量較多,或者胃酸分泌、腸道正常菌群關係等防禦屏障功能受到破壞,傷寒桿菌就能進入小腸,入侵腸黏膜。

傷寒桿菌在小腸內增殖,穿過腸黏膜上皮細胞到達腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細胞吞噬,並在其胞質內繁殖。部分經淋巴管進入迴腸集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸繫膜淋巴結中生長繁殖,然後經胸導管進入血流,引起短暫的菌血症,即原發性菌血症期。在攝入病菌後1~3天,進入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓與淋巴結中的單核-巨噬細胞系統吞噬。原發性菌血症期持續時間短,患者尚無症狀,處於臨床上的潛伏期。

傷寒桿菌被單核-巨噬細胞吞噬後,仍在細胞內繁殖,然後再次進入血液循環,引起第二次嚴重的菌血症,持續數天至數周,患者陸續出現相應的臨床表現。傷寒桿菌向全身播散,侵入肝、膽、脾、腎、骨髓等器官組織,釋放內毒素,臨床上出現發熱、全身不適、明顯的毒血症狀、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹等表現。此時相當於病程第1~2周。血液及骨髓培養常可獲陽性結果。傷寒桿菌在膽道中大量繁殖,隨膽汁排到腸道,部分隨糞便排出體外,向外界散播病原菌,部分經腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織,使原先已經致敏的腸壁淋巴組織產生嚴重炎症反應,單核細胞浸潤。淋巴組織腫脹、壞死、脫落而形成潰瘍。如病變累及血管,則可引致腸出血,若侵及肌層與漿膜層,則可引起腸穿孔,均屬臨床嚴重併發症。這一病變過程,一般相當於病程的第2~3周。

傷寒桿菌釋出的內毒素,對傷寒的病理過程起重要作用,但研究認為傷寒患者的持續發熱、毒血症狀等臨床現象,並不是由內毒素血症直接所致,實際原因遠較單純的內毒素血症複雜得多。內毒素增強局部病灶的炎症反應,激活單核-巨噬細胞與中性粒細胞,使之產生及釋放各種細胞因子,加上壞死組織產生的有毒物質,都可能與傷寒的臨床表現有密切關係。此外,傷寒桿菌內毒素也可誘發DIC或溶血性尿毒症綜合徵,後者是局限於腎臟的微血管內凝血所致的臨床綜合徵。

病程進入第4周以後,人體各種免疫能力逐漸加強,尤其是細胞免疫作用,傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失,腸壁潰瘍病變逐漸癒合,臨床表現逐漸恢復,疾病終於痊癒。少數患者可能因為免疫能力不足,潛伏病灶內未被消滅的病原菌,又可再度繁殖,侵入血循環引起復發。傷寒的主要病理特徵是全身單核-巨噬細胞系統(包括肝、脾、骨髓、淋巴組織等),單核-巨噬細胞的增生性反應,形成「傷寒結節」。病變部位以腸道,尤其迴腸末段最為顯著。病變過程包括增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍癒合等四個階段。病程第1~2周,腸道淋巴組織增生腫脹,呈紐扣樣突起,以迴腸末段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡最顯著,腸繫膜淋巴結亦顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結、脾臟、骨髓、肝竇星形細胞亦有不同程度增生。腸道淋巴組織病變加劇,局部發生營養障礙而壞死,形成黃色結痂。病程第3周,結痂脫落形成潰瘍,潰瘍呈橢圓形或圓形,沿着腸道的長軸分布。壞死若波及血管可致出血,侵及肌層與漿膜層可致腸穿孔,因迴腸末段病變最嚴重,穿孔亦以這部位為多見。病程第4~5周,潰瘍癒合,不留瘢痕,也不引起腸道狹窄。光鏡檢查下,上述病變的顯著特徵是以巨噬細胞為主的炎症細胞浸潤,大量見於潰瘍的底部及周圍,巨噬細胞的吞噬能力強,胞質內含有被吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑,故又稱為「傷寒細胞」,是本病較為特徵性的表現。此類細胞聚集成團,構成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結節。腸道病變輕重不一定與臨床症狀的嚴重程度成正相關,尤其是嬰兒,伴有嚴重毒血症者,腸道病變可能不明顯。反之,毒血症狀輕微或缺如的患者,卻可突然發生腸出血或腸穿孔。

在腸道外的臟器中,脾臟與肝臟的病變最為顯著。脾腫大,脾竇擴張充血,髓質明顯增生,巨噬細胞浸潤,並可見傷寒結節。肝臟明顯腫脹,肝細胞濁腫,變性,灶性壞死,血竇擴張,亦可見傷寒結節。膽囊呈輕度炎症。嚴重毒血症者,心肌與腎可呈混濁。玫瑰疹為皮膚表層毛細血管充血、擴張、單核細胞浸潤,可發現傷寒桿菌。呼吸系以支氣管炎較常見,亦可有繼發性支氣管肺炎或大葉性肺炎。偶爾可有腎、腦膜、骨髓、心包、肺、中耳等遷徙性化膿病變。

參考資料

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