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小兒真菌性肺炎

小兒真菌性肺炎 原圖鏈接

英文名稱 ： 就診科室 ：呼吸科 多發群體 ：小兒 常見病因 ：真菌引起的肺部感染 常見症狀 ：發熱，咳嗽，氣促、發紺 精神萎靡或煩躁不安等

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小兒真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染，它占所有內臟真菌感染的首位，雖然比較少見，但常在許多全身性疾患基礎上發生，可使診斷及治療困難，故在臨床工作中有一定重要意義。近10～20年來由於廣泛應用廣譜抗生素，細胞毒性藥物及腎上腺皮質激素，其發病率及臨床重要性正在不斷增加，並日益受到重視。

病因

病原菌

主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病、毛菌病、着色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等。

促發因素

真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種，一種是原發的吸入感染；另一種是條件致病，促使真菌性肺炎發生的因素有：

（1）早產兒，新生兒，營養不良兒及虛弱患兒。

（2）慢性消耗性疾病如惡性腫瘤。

（3）影響免疫功能的網狀內皮系統疾患及血液病如白血病，粒細胞缺乏症，再生障礙性貧血等。

（4）代謝紊亂性疾病如糖尿病及腎衰竭。

（5）長期使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制藥，引起機體免疫功能低下。

（6）先天性免疫功能缺陷。

（7）長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內阻制念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失調。

（8）長期應用靜脈高營養的患者。

（9）醫院內因污染的器械（如較長期留置的各種導管）而感染。

（10）獲得性免疫缺陷病（艾滋病，AIDS）。

臨床表現

常繼發於嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病等。

白色念珠菌肺炎的臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺、精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲，胸部體徵包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水皰音。X線檢查有點狀陰影，可似粟粒性結核，並有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病，在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。

白色念珠菌肺炎和侵襲性麴黴菌病二者臨床症狀相似，最初都有發熱，咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性麴黴菌病在CT上的典型徵象是毛玻璃狀的光暈環，該暈影在病理上為出血性壞死，而氣道侵襲性麴黴菌病則沒有特異性，類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑑別。血管侵襲性肺麴黴菌病可有肺不張表現。

檢查

1.痰或支氣管分泌物的培養及塗片檢得真菌

2.腦脊液中檢得真菌

3.血培養

4.肺活檢

5.1，3-β-d葡聚糖抗原（G試驗）

6.血清半乳糖甘露聚糖（GM）抗原檢測

7.皮試和動物試驗

8.聚合酶鏈反應（PCR）檢測

9.其他塗片

10.影像學檢查

診斷

除根據以上致病因素外，出現肺部感染症狀、體徵或在真菌流行地區出現肺部感染，經抗細菌治療無效者，應考慮該病的可能，診斷主要依據病原學檢查，其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及（或）菌絲是診斷的重要依據，結合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗，血清學檢查，動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率，比標準的細菌培養基高。

鑑別診斷

肺部真菌病的臨床及X線表現多無特異性，易與肺部常見疾病如肺結核、肺炎、寄生蟲病、肺腫瘤、慢性支氣管炎等混淆。氣道侵襲性麴黴菌病沒有特異性、類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑑別。

治療

抗真菌治療

必須早期、足量、足療程治療。由於各種真菌對於藥物的敏感性有一定的差異，有條件時應做藥物敏感試驗。根據試驗結果選擇抗真菌類藥物。小兒要根據醫生診斷後，適當減量。常用的抗真菌藥有：

（1）兩性黴素B（AmB） 為廣譜第一線抗真菌藥物，口服不能吸收，必須由靜脈滴入。

（2）兩性黴素B脂質體 用於無法耐受傳統兩性黴素B製劑的患兒、腎功能嚴重損害、不能使用傳統兩性黴素B製劑的病例。

（3）氟胞嘧啶（5Fc） 對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數菌株有效。療效比兩性黴素差，臨床常二者聯合應用。本品易產生耐藥性，口服吸收良好。

（4）克霉唑 對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用，不易產生耐藥性，口服吸收快。

（5）伏立康唑 具有廣譜抗真菌作用，尤其是對侵襲性麴黴菌有效。

（6）酮康唑 對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，療效好，不損害腎功能，與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。

（7）伊曲康唑 用於麴黴菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等感染的預防治療。

（8）氟康唑 用於非粒細胞減少者的深部念珠菌病。

（9）卡泊芬淨 用於侵襲性念珠菌病、念珠菌血症及侵襲性麴黴菌病。

（10）球紅黴素 療效類似AmB，但毒性較AmB低。口服不能吸收，必須由靜脈滴注。

輔助治療

治療原發病，增加營養，適量給予多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉移因子、胸腺素等，根據病情應用。在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。

手術切除

肺空洞型曲菌球病且有反覆咯血者，可行外科手術切除。手術方式以肺葉切除術為宜，儘量避免全肺切除術。

預後

根據感染的真菌類型和感染的嚴重程度，預後不同。院內感染或合併呼吸衰竭者病死率較高。

預防

1.嚴格掌握廣譜抗生素，皮質類固醇，細胞毒，免疫抑制藥及抗代謝藥物的使用指征，時間和劑量。

2.及時發現和治療局灶性真菌感染。

參考來源

• 葉啟慈.   35例小兒真菌性肺炎臨床和病理分析． 《 國際醫藥衛生導報 》 ， 2000  
• 冉建瑜.   19例小兒真菌性肺炎臨床分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2011  
• 劉雪傑.   伊曲康唑與卡泊芬淨治療小兒真菌性肺炎療效分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2010  
• 羅輝，伍建中.   22例小兒真菌性肺炎的臨床研究． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2010  
• 譚志軍.   伊曲康唑聯合卡泊芬淨治療小兒真菌性肺炎的臨床療效． 《 臨床合理用藥雜誌 》 ， 2015