血管性血友病檢視原始碼討論檢視歷史
血管性血友病，也稱為VonWillebrand綜合徵(簡稱VWD)。本病患者血漿內的VonWillebrand因子(簡稱VWF)缺乏或分子結構異常。典型病例的表現為：
- 出血時間延長。
- 血小板對玻璃珠的粘附性減低及對瑞斯托黴素聚集功能減弱或不聚集。
- 血漿Ⅷ因子有關抗原(ⅧR∶Ag)及凝血活性(Ⅷ∶C)減低或VWF活性(ⅧR∶VWF)降低。VWD是一類較常見的遺傳性出血性疾病，男女都可罹病，多數患者為常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳，VWF基因位於第12號染色體。[1]
目錄
症狀體徵
臨床表現
本病的發病率較血友病為高，是遺傳性出血性疾病中較常見的一種，臨床表現為出血傾向，出血有鼻衄，齒齦出血，胃腸道出血，拔牙或外科手術沒有嚴重出血，婦女月經量多，產後常有大量出血，常發生於兒童期，隨年齡的增長，出血的嚴重程度可逐漸減輕，常染色體隱性遺傳(I型)的病例出血嚴重，可危及生命，關節出血多在外傷後發生，不遺留永久性關節畸形。[2]
診斷
病史及症狀
- 病史提問：注意發病的年齡，出血的誘因，出血程度及部位，出血的程度和頻度是否隨年齡的增長而趨於減輕，女性是否有月經過多或產後出血過多史。
- 臨床症狀：鼻衄，牙齦出血，皮膚瘀斑常見，偶有血尿，胃腸道出血及顱內出血，關節出血罕見，外傷或手術後出血嚴重，且不易止血，女性月經過多。
體檢發現
皮膚粘膜可見瘀斑，創傷部位滲血，如有關節出血可見關節腫脹，壓痛，活動障礙。
實驗室檢查
病理病因
本病的基本缺陷在於血漿Ⅷ因子的合成障礙，正常人血漿中的Ⅷ因子是一種分子量高達100萬～200萬的糖蛋白，含低分子量及高分子量兩種成分，低分子量具有凝血活性(Ⅷ∶C)，而高分子量成分具有Ⅷ因子的相關抗原(ⅧR：Ag)及VW因子(ⅧR∶VWF)，這三種成分的合成部位，控制其合成的基因位點及遺傳方式均不相同，Ⅷ∶C由肝脾或單核細胞所合成，受X染色體遺傳控制，在血友病甲中Ⅷ∶C活性降低，為性染色體隱性遺傳，ⅧR∶Ag及ⅧR∶VWF由內皮細胞，巨核細胞及血小板合成，由常染色體遺傳，正常血漿VWF值為10mg/L，其活性由一系列血漿多聚體產生，多聚體的分子量約40萬～2000萬以上，存在於血漿，血小板內及血管內皮下，血漿VWF濃度輕度下降或高分子量多聚體選擇性喪失，可使血小板粘附功能降低，在VWD患者中缺乏這兩種成分，或表現為這兩種成分的分子結構異常，Ⅷ因子高分子的各種生理活性異常，Ⅷ∶C功能也有相應的影響，ⅧR∶Ag中含有低，中，高分子量不同的聚合物，構成VWD的不同亞型，ⅧR∶Ag的高分子聚合物通過與血小板的特殊受體結合可使血小板粘附於血管內皮下層。
維持正常的出血時間，瑞斯托黴素和ⅧR∶VWF對血小板的作用是與血小板的受體有關，本病患者的Ⅷ∶C和ⅧR∶Ag，也有不同程度降低，當輸入因子Ⅷ提純製劑後，患者的出血時間在短時有所縮短，而Ⅷ∶C則6～24小時後才上升，目前認為正常的ⅧR∶Ag有穩定Ⅷ∶C的作用，當ⅧR∶Ag缺乏時即可影響Ⅷ∶C的活性，故本病可能是由於Ⅷ因子的高分子部分有缺陷，或是整個因子Ⅷ複合物的缺陷所引起，最近發現VWD的纖維蛋白溶解作用也有缺陷。
VWD在臨床上存在着遺傳變異型，根據因子ⅧR：Ag的生化特點及其功能將VWD分成數型，I型多見，表現為因子ⅧR∶Ag數量缺乏，各種聚合物的含量均減少，因子Ⅷ所有活性均降低，但結構正常，I型中分為常染色體隱性或顯性遺傳兩種，前者較少見，臨床表現極嚴重，血漿中ⅧR∶Ag消失或少於0.1%，也不能因注射DDAVP而提高，Ⅱ型：其ⅧR∶Ag的量正常，但因子ⅧR∶Ag聚合物的結構異常，Ⅷ∶C量正常或略低，呈常染色體顯性遺傳，這類患者缺乏高分子量及中分子量的聚合物，Ⅱ型中又分若干亞型。[3]
疾病診斷
本病應與下列疾病相鑑別：
- 血小板型血管性血友病 本病為一類血小板功能異常，血小板與血漿內的VW因子親和性增加，因而使血漿內的VW因子缺乏，引起類似血管性血友病的表現，需加以區別，本病常合併有血小板減少，患者血小板對低濃度的瑞斯托黴素聚集反應增強，可有自發性血小板聚集，如加入正常人的血小板則聚集功能恢復正常。[4]
- 獲得性血管性血友病 見於系統性紅斑狼瘡，淋巴增生性疾病，血管增生性疾病及腎上腺腫瘤，臨床表現除原發病症狀外，出血傾向與遺傳性VWD相似，VW因子也有明顯減少，在少數病例中可找到抗VW因子的抗體，本病尚需與輕型血友病甲區別。
- 血小板功能障礙性疾病 需與輕型的血管性血友病相區別，輕型VWD經輸入新鮮血漿或冷沉澱物，可使出血好轉，出血時間及因子Ⅷ的有關活性恢復正常，而血小板功能障礙性疾病則療效不明顯。
檢查方法
實驗室檢查
- 血象：紅細胞，白細胞，血小板計數及形態正常。
- 出血時間延長或阿斯匹林耐量試驗陽性。
- 活化的部分凝血活酶時間延長或正常。
- 血小板粘附率降低或正常(64.2%±8.3%)。
- 因子VIII凝血活性測定降低或正常。
- vWF抗原(vWF：Ag)減低或正常。
- 血管脆性試驗陽性。
併發症
本病的併發症有：
治療方法
- 禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素E1等可影響止血凝血機能的藥物，以防加重出血。
- 口服避孕藥，如複方炔諾酮等，可使月經過多及持續時間延長的症狀顯著改善。
- 纖溶抑制物如6-氨基己酸(EACA)每日口服4～5g，每6小時一次，可減輕粘膜出血，對月經過多也有效。本病中局部纖維蛋白溶解是許多組織尤其是粘膜出血的原因之一。
- 輸新鮮血補充缺乏的因子Ⅷ，為有效的止血措施。輸血後Ⅷ∶C在12～24小時內逐漸升高，使出血傾向得到控制，但血小板瑞斯托黴素聚集作用及ⅧR∶Ag在輸血完畢後即迅速降低，所以輸血對三者的效應不相一致。嚴重病例應補充冷沉澱製劑，劑量為30～50u/kg，每24～48小時注射一次，有良好的療效。因子Ⅷ濃縮製劑中缺少與VW因子活性有關的高分子聚合物，所以不能糾正出血缺陷，故不作為首選藥物。
- DDAVP(1-去氨基-8-D精氨酸加壓素)是人工合成的抗利尿激素的同類物，經靜脈注射一定劑量後，血漿因子Ⅷ活性可明顯增高，用於治療輕症或中、重度病例，但對嚴重病例無效。慢速靜脈注射給藥劑量為0.3～0.5μg/kg，溶於20～30ml生理鹽水，因可激活纖溶系統，需與止血環酸，EACA合用。可使因子Ⅷ(Ⅷ∶C及ⅧR∶Ag)的水平提高2～3倍，注射後30～60分鐘達到高峰，可以制止局部鼻出血及拔牙等小手術出血。為維持因子Ⅷ濃度最初2～4天內每8～12小時1次，經鼻腔內滴入的劑量為0.25ml(每ml含1300μg)，每日2次。副作用有暫時性面部潮紅及水滯留。
- 手術 本病原則上應避免手術，必需手術時應在術前及術後輸注新鮮血，血漿或因子Ⅷ濃縮物，以補充缺乏的因子。
飲食保健
根據醫生的指導下可以吃一些有營養的食物，對身體沒有利益的就不要吃了。
預防護理
本病主要是由於遺傳所致，只有基因治療才能根治，目前只能採取預防出血及對症治療，出血的程度和頻度隨年齡的增長而趨於減輕。
視頻