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軟產道異常性難產

軟產道異常性難產 原圖鏈接

英文名稱 ：soft tissue perverse distocia 就診科室 ：婦產科 發病部位 ：子宮下段、宮頸、陰道及外陰 常見病因 ：子宮發育不良，會陰短小 陰道狹窄，宮頸長、窄、硬 缺乏伸展性和彈性等因素所致 常見症狀 ：分娩困難

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軟產道異常所致的難產遠比骨產道異常所致的難產少見，因而易被忽略，造成漏診。軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產道本身的病變可引起難產，生殖道其他部分及其周圍病變也可能影響軟產道，使分娩發生困難。但以前者較常見，故應於妊娠早期常規行陰道檢查，以了解生殖道及盆腔有無異常。

病因

發育異常

子宮發育不良，會陰短小，陰道狹窄，宮頸長、窄、硬，缺乏伸展性和彈性，分娩時擴展開大困難。

高齡初產婦

35歲以上的產婦為高齡初產婦。如果35歲結婚即妊娠與結婚10年後達35歲的初產婦相比又有所不同。前者不一定發生難產，後者可能因生殖器官發育不良發生分娩困難。一般軟產道裂傷形成子宮脫垂機會增多。因高年初產婦盆底肌肉群和肌膜伸展不良，胎兒通過時容易損傷盆底肌肉和肌膜，形成子宮脫垂。

臨床表現

外陰異常

（1）外陰水腫 靜脈瘤、靜脈曲張、外陰狹窄是發生難產的原因。

（2）外陰腫瘤 可致難產。

（3）外陰瘢痕 一般外陰大的手術後和會陰裂傷後瘢痕分娩時容易撕裂，陰道分娩困難。

陰道異常

（1）先天性陰道狹窄 妊娠後雖能軟化，但分娩時因伸展性差而引起裂傷。

（2）陰道手術瘢痕 如子宮脫垂修補術後炎症的瘢痕形成、宮頸裂傷，妊娠時可軟化，分娩時可伸展開大，但可引起瘢痕較深的裂傷出血，應早期診斷，以剖宮產為好。

（3）陰道腫瘤 一般陰道囊腫在分娩時才被發現。其他如肉瘤、肌瘤等使陰道伸展受限，脆性增大，易出血感染。達足月宜選擇性剖宮產。

（4）陰道縱隔 完全縱隔由子宮延伸至宮頸達陰道，常合併有雙子宮及雙宮頸畸形。

（5）陰道橫隔 陰道橫隔多位於陰道上、中段，臨產後肛查可誤診為宮頸口，但可感到宮頸口位於橫隔水平之上。

宮頸病變

（1）宮頸病變 宮頸裂傷後感染，造成子宮頸左右裂開，呈不規則裂傷瘢痕、硬節，子宮口發生狹窄。臨產後產程延長，強行產鉗助產可引起深部裂傷、出血，仍以選擇性剖宮產為好。

（2）宮頸管狹窄 因前次困難的分娩造成宮頸組織嚴重破壞或感染，引起狹窄，一般妊娠後宮頸軟化。臨產後宮頸無法擴張或擴張緩慢者應行剖宮產。

（3）宮頸口黏合 分娩過程中宮頸管已消失，但宮口不開大，宮口包着兒頭下降，先露部與陰道之間有一薄層的宮頸組織，如胎頭下降已達棘下2cm可經手捅破，宮頸口即很快擴張。

（4）宮頸口開大障礙 宮縮正常，產程進展順利，胎頭已銜接，子宮內口開大，宮頸消失，僅宮外口開指尖，外口薄如紙，包着兒頭而不開大。初產婦發生在分娩過程中，呈宮口開大不全；經產婦可引起子宮破裂。

（5）宮頸水腫 一般常見於扁骨盆、骨盆狹窄、骨盆壁與兒頭之間壓迫而發生的宮頸下部水腫。此為胎頭受壓、血流障礙而引起宮口開大受阻，長時間的壓迫使分娩停滯。如為輕度水腫，可穿刺除去緊張，可使宮口開大而順產。重者應選擇性剖宮產。

（6）子宮外口變位 分娩開始，先露部進入宮頸前壁，宮頸後壁擴張不良，將宮口推向骶骨方向，向後上方變位，宮外口達骶骨岬處。一般肛門檢查手指摸不到，引起宮口擴張障礙而發生難產，但在分娩過程中後上方的宮口多移至中央與骨盆軸一致，可以開大而分娩者有之。如宮口不能夠轉向正中、宮口開大受阻，產程延長致難產，影響母嬰健康。

（7）宮頸與胎膜粘連 因炎症致使宮頸下部與胎膜粘連，使產程進展緩慢，如經陰道檢查可伸手入宮頸內口深部進行剝離，使之與子宮下段、宮頸壁分離，羊膜囊形成，產程進展很快。

（8）宮頸肌瘤 妊娠合併宮頸肌瘤比較少見，約占0.5%，多數為子宮肌瘤合併妊娠。宮頸肌瘤，當分娩時宮體收縮而宮頸向上牽引受阻，引起難產。漿膜下肌瘤嵌頓於Douglas窩時，分娩障礙明顯，陰道檢查確診，以剖宮產為宜。

（9）宮頸癌 一般20～30歲患宮頸癌的婦女，分娩開始時，宮口缺乏伸展性和彈性，宮頸開大發生障礙，組織脆弱，易引起裂傷、出血、壓迫壞死、感染等危險。根據產婦出現的症狀早做檢查，及時確診，可做選擇性剖宮產。宮頸癌患者分娩時先剖宮產，取出胎兒後，如條件許可，可做廣泛子宮切除術，否則術後做放射鐳療。

（10）宮頸堅硬症 ①宮頸堅硬症：分為宮頸上部堅硬症，指宮頸管異常或宮頸肌化不全堅硬症。宮頸下部堅硬症，指宮頸結締組織堅硬症，為宮頸不成熟。這些均影響宮頸變軟、展平和宮口開大及胎頭入盆，而造成難產。②宮頸管的結締組織發生堅硬，使宮頸不成熟。若臨產，宮口開指小，使產程延長，導致胎兒窒息。產程停滯須做剖宮產。

子宮異常

（1）子宮脫垂 子宮完全脫垂。妊娠4個月後子宮逐漸向腹腔內上升，不再脫出。分娩時盆底無抵抗，分娩較快。但宮體在腹腔內，宮頸管長而脫出陰道外時，因結締組織增生、肥大，影響宮口開大。分娩過程中，常常發生胎膜早破，產程延長，宮腔感染，宮頸裂傷，有時突然破膜，宮頸水腫，影響宮口開大，造成難產

（2）子宮扭轉 上部扭轉，嚴重時可引起胎兒死亡。陰道檢查時，手指不易進入宮頸內口，可以確診，應及早結束分娩。檢查時以雙合診或三合診才好確診。

（3）子宮高度前屈和子宮前腹壁固定術後 妊娠子宮呈前屈位，宮底高度下垂，呈懸垂腹。宮頸向上牽引，分娩開始時，胎頭入盆困難，容易胎膜早破。強烈的子宮收縮使宮頸向上方牽連，變薄，宮口開大緩慢，兒頭緊壓宮頸後壁可引起後壁破裂。子宮腹壁固定術後妊娠，同樣成為懸垂腹，宮頸開大發生障礙，兒頭壓迫宮頸後壁，過度伸展，同樣後壁有破裂的危險。有此種病史或呈懸垂腹者，應提高警惕，早做估計，可做選擇性剖宮產術。

（4）子宮畸形

①分離型雙子宮、雙宮頸及雙角子宮 分離的雙子宮或雙宮頸、雙角子宮與單角子宮相似，發育均不佳，很少有足月產，一般宮頸開大發生障礙，盆頭不稱易產程延長，一經查出應做選擇性剖宮產。

②單宮頸雙角子宮 子宮兩角短，近似中隔子宮，合併臀位多合併症，多以剖宮產為宜。

③中隔子宮或不全中隔子宮 多致不妊症，懷孕後流產、早產多，因子宮有中膈，卵膜增大發生障礙，發生橫位或臀位，產後胎盤剝離發生障礙，產後出血多，易漏診，多行X線檢查時才被發現。

④雙角子宮 子宮底向宮腔內膨隆，妊娠後發生橫位居多。

⑤單角子宮 此為一側Muller管發育，一側發育不良，懷孕後臀位多，一般多不能達到足月，流產、早產多，子宮肌發育不良，一旦臨產陣縮微弱，產程延長，母嬰合併症多。分娩時易發生子宮破裂。單角子宮妊娠比副角子宮妊娠稍好，副角子宮妊娠50%發生子宮破裂。應在妊娠期檢查，早期確診，早處理。

（5）子宮發育不全 子宮發育不全均合併卵巢功能不良，因此不孕症居多，或妊娠發生流產、早產多。達足月時，宮頸開大發生障礙，陣痛微弱，產程延長。為挽救胎兒，多做剖宮產。

（6）子宮縮窄環 在分娩過程中，子宮下段或子宮內口處局部肌肉發生痙攣，使產程延長。產婦疲勞、脫水，子宮肌功能發生不協調收縮，以子宮內口為好發部分。如分娩後出現縮窄環，可引起胎盤嵌頓。子宮縮窄部分經鬆弛後才能娩出胎兒或胎盤，必要時應採取剖宮產，挽救胎兒。

子宮肌瘤合併妊娠

子宮肌瘤隨妊娠孕周增長隨之增大，子宮肌瘤在孕期及產褥期發生紅色變性，局部出現疼痛和壓痛，並伴有低溫和白細胞計數增高。黏膜下肌瘤合併妊娠，容易發生流產、早產，影響胎盤功能。妊娠達足月，因黏膜下肌瘤，脫垂至陰道外發生感染，一經確診，胎兒成熟即可做選擇性剖宮產手術。肌間肌瘤臨產後，可使子宮收縮乏力，產程延長。生長在宮頸肌瘤或子宮下段肌瘤或嵌頓於盆腔內的漿膜下肌瘤，均使分娩發生障礙。位於子宮後壁肌瘤影響更大，確診後及早做選擇性剖宮產。曾做肌瘤剔除術的子宮，有可能在分娩過程中發生瘢痕破裂，不可忽視。

盆腔腫瘤

（1）卵巢囊腫 妊娠合併卵巢囊腫，多發生在孕3個月及產褥期發生蒂扭轉。如果卵巢囊腫阻塞產道，可導致卵巢囊腫破裂，或使分娩發生梗阻，偶爾可導致子宮破裂。因此確診後，應擇期手術。孕4個月或產後的一段時間裡行卵巢囊腫摘除術。如果臨產後卵巢囊腫嵌頓在盆腔內，須行剖宮產。

（2）盆腔腫塊 臨床上比較少見，偶可有重度膀胱脹滿，或陰道膀胱膨出，陰道直腸膨出，下垂的腎等阻塞盆腔，妨礙分娩進行，可行剖宮產。

檢查

實驗室檢查

根據病情、臨床表現、症狀、體徵選擇做血常規等檢查。

其他輔助檢查

根據病情、臨床表現、症狀、體徵選擇做X線、B超等檢查。

診斷

1.宮頸口擴張程度、厚度、軟硬度（以宮縮高峰對比為準），宮頸有無水腫及水腫部位、程度，宮頸與胎頭間在宮縮高峰時是否有空隙，這些對難產的種類、性質和程度的判斷都很有幫助。

2.查清胎方位：其中矢狀縫的走向與前後囟門的位置最重要。應特別注意在胎頭嚴重水腫時及顱骨重疊明顯時，有前囟、後囟被誤認和矢狀縫摸不清楚的可能。在第二產程手術助產之前的陰道檢查中，常以捫清耳郭方向來協助判斷胎方位查得是否準確。

3.明確先露高低：這對於診斷難產（包括判斷胎先露能否通過骨產道）和決定處理方式（陰道助產還是剖宮產）都極為重要，不容明顯誤差。故對那些嚴重胎頭水腫者，在檢查時特別注意以顱骨的最低點為胎先露高低的標準，有時還需要以另一手在產婦腹部（恥骨聯合上）配合檢查胎頭雙頂徑是否確已通過骨盆入口平面，特別對那些胎頭變形嚴重者。有時胎頭最低點甚至已經撥露，而雙頂徑還卡在骨盆入口之上。

治療

1.軟產道異常：除器質性病變及疾病引起的改變外，尚有孕足月宮頸不成熟，臨產後同樣致產程延長，產婦痛苦，最後致難產、新生兒窒息等。故軟產道異常根據其種類程度的不同，處理方法也不一致，如單純瘢痕者切除即可，對於宮頸不成熟者可先促宮頸成熟，然後催產、引產；對於宮頸堅硬者已經臨產，只做適當試產，產程進展緩慢者可做剖宮產。如在觀察產程時，出現影響母子健康情況，可早期結束分娩。

2.宮頸堅硬者不能勉強試用剝膜引產或以小水囊引產。對於出現縮窄環者可用鎮靜麻醉劑解除痙攣，如胎兒存活，早做剖宮產，否則給深麻醉下做內倒轉術、碎胎術，結束分娩。

3.對於胎膜粘連者多有羊水過少，在胎兒存活情況下，早做剖宮產。如宮頸水腫，雖可刺破，放出液體，促其分娩，但觀察2小時無效者剖宮產為宜。

4.對於會陰、外陰異常狹窄，肯定是骨盆出口小，可做剖宮產。

預後

軟產道異常對產婦的影響

（1）分娩時間延長，使產婦疲勞，對有合併症的產婦，如妊娠期高血壓疾病，心、肺疾病不利，手術產率增加。

（2）如胎位異常及（或）旋轉異常，分娩停滯，致成難產和產傷。

（3）胎膜早破，產程延長，引起宮內感染。

（4）產鉗助娩、穿顱術等手術產，產傷機會增多。

（5）軟產道擴展受阻，導致陣痛異常，不利於分娩。

對胎兒的影響

軟產道異常時，產道的擴展開大受阻，產程延長，引起胎兒缺氧、酸中毒、宮內窒息，生存者腦後遺症多。頻頻的檢查，包括肛門檢查和陰道檢查，可引起宮內感染而威脅胎兒生命。