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韋格內肉芽腫

韋格內肉芽腫 原圖鏈接

英文名稱 ：Wegener granulomatosis 就診科室 ：風濕免疫科 多發群體 ：30～50歲，男女均可發生 發病部位 ：上下呼吸道、腎臟、皮膚等臟器 常見症狀 ：發熱、體重減輕、乏力、關節痛 肌痛等，典型的患者具有上呼吸道 肺及腎臟病變三聯症狀

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韋格內肉芽腫是以進行性壞死性肉芽腫和廣泛的小血管炎為基本特徵，主要累及上下呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產生相應的臨床表現。男女均可發生，男女比例為3：2，半數以上發病年齡為30～50歲。多數病人有發熱、體重減輕、乏力、關節痛、肌痛等，典型表現為上呼吸道、肺及腎臟病變三聯症狀。

病因

病因尚不清楚，由於多數患者先有上呼吸道症狀，繼有腎小球腎炎，因此有人認為上呼吸道感染後被分離的緩釋蛋白可成為致敏原，導致機體產生變態反應而發生疾病。

有報道用三甲氧苄氨嘧啶（TMP）及碘胺甲基異惡唑（SMZ）治療獲得長期存活，提示本病與微生物感染有關。半數病例類風濕因子陽性，具有高丙種球蛋白血症及循環免疫複合物，並有細胞免疫介入。

活動期韋格內肉芽腫患者具有中性粒細胞胞漿抗體，並有抗SSA及抗SSB抗體陽性，經免疫抑制劑治療，病情緩解時，血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）可消失，病情復發時可再次出現，表明ANCA與本病發病機制有關。

臨床表現

肉芽腫性多血管炎
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1.多數病人有發熱、體重減輕、乏力、關節痛、肌痛等，典型的患者具有上呼吸道、肺及腎臟病變三聯症狀。病初常有持久性鼻炎或鼻竇炎的上呼吸道症狀表現，如鼻溢、流膿涕、鼻衄甚或排出壞死組織。在鼻甲和鼻中隔表面可見粗糙不平顆粒狀物，並附有結痂。嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞形成鞍鼻，少數病例表現為急性喉道梗阻，下呼吸道症狀表現不一，如咳嗽、小量咯血，常繼發細菌感染。嚴重者可發生大量肺泡性出血，出現呼吸困難甚至呼吸衰竭。

2.腎臟損害幾乎見於所有病例，一般在發病後半年內出現蛋白尿、紅白細胞及管型尿，病情惡化時多伴有高血壓，可導致腎功能衰竭。

3.皮膚黏膜損害占60%，表現為紫癜、出血性皰疹、結節、浸潤性斑塊和潰瘍等。1/4病例損害出現於疾病的早期，表現為壞死性丘疹和水皰，常對稱分布於四肢和臀部，壞疽性膿皮病損害有時可為早期表現。

4.眼部損害占20%～60%，可能由肉芽腫及血管炎所致，包括角膜結膜炎、角膜鞏膜潰瘍、肉芽腫性鞏膜色素層炎、視神經血管炎、視網膜小動脈炎、眼球前突等。

5.耳部損害約占1/4的病例，可因肉芽腫引起中耳腔、鼓竇破壞。鼻部潰瘍、咽鼓管閉塞引起滲出性或化膿性中耳炎，有聽力減退，眩暈等表現。

6.神經系統病變約占1/5左右。神經系統血管炎是產生症狀的主要原因，表現為多神經炎、運動感覺神經障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經組織造成上瞼下垂、眼肌麻痹，若累及垂體後葉，可引起尿崩症等。

7.心血管系統受累約15%左右，表現為心包炎、心肌炎、心律失常等，晚期可出現高血壓，心力衰竭。

8.消化系統受累者，表現為口腔、腸道黏膜發生大小、深淺不一的潰瘍，出現腹痛、腹瀉、便血等，偶有腮腺炎、肝炎、胰腺炎。

本病常呈進行性發展，預後較差。早期以上呼吸道症狀開始，累及全身各系統，以腎臟最常見，多在半年內發生。出現腎功能衰竭是導致死亡的主要原因。因此在患者出現腎功能損害前，及早採取積極治療，是延緩病程的關鍵。

檢查

肺轉移瘤與韋格肉芽腫的鑑別
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白細胞計數、嗜酸性粒細胞常增高

慢性腎功能不全者常有小細胞性貧血，血沉增高，特別當系統受累時更為明顯。尿液檢查，出現蛋白、紅白細胞提示腎臟受累，腎功能與腎受損的病變一致。部分病例類風濕因子陽性，γ球蛋白增高，循環免疫複合物增高，血清補體正常或輕度增高，抗SSA、SSB抗體，抗平滑肌抗體陽性。 近年許多文獻報告，用嗜中性粒細胞作為抗原底物的間接免疫熒光法測定病人的血清抗嗜中性粒細胞漿抗體（ANCA）是本病的特異性抗體。呈亮、粗顆粒的胞漿型，活動期的敏感性為70%～100%，特異性為86%，可作為診斷本病和監測活動性的指標。

X線檢查

韋格肉芽腫
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胸片示兩肺多發性病變，早期多為非特異性間質浸潤，繼而出現浸潤性、結節性、甚或空洞性病灶、孤立性腫塊等，類似肺炎、結核、肺癌等。少數病人可因肉芽腫阻塞氣道形成肺不張。支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇黏膜增厚，甚至鼻及鼻竇骨質破壞。

病理檢查

上呼吸道病變活檢可顯示血管炎或壞死性肉芽腫。反覆檢查可提高陽性率。腎活檢在部分病例可見腎小球局灶性、節段性、壞死性腎小球腎炎。

診斷

結節性多動脈炎

主要節段性地累及中小動脈，呈炎性及壞死病變，無肉芽腫性損害，侵犯的組織器官多，臨床表現多樣，常有皮下結節、高血壓、腹部症狀。早期出現腎臟損害，而呼吸系統常不受累。

淋巴瘤樣肉芽腫病

為系統性血管浸潤性和血管中心性壞死性肉芽腫病，上呼吸道常不受累，病變主要累及肺、皮膚、神經及腎間質，以淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞浸潤。雖有肉芽腫性血管炎表現，但肉芽腫損害常不明顯。血管炎表現也非典型白細胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。

中線惡性網狀細胞增多症

為鼻和面部破壞性病變，通常不累及肺臟，病理上以凝固性壞死為主，有多形性細胞浸潤，亦可見異形淋巴細胞，不伴有血管炎及肉芽腫。

肺出血腎炎綜合徵

腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測得抗腎小球基底膜（GBM）抗體，並可測得循環抗GBM抗體，可與韋格內肉芽腫鑑別。

併發症

本病主要的併發症是金黃色葡萄球菌感染。

治療

局限型可行X線治療，選用單一腎上腺皮質激素或免疫抑制劑即可有效。系統型未予治療者則預後差。80%患者一年內常死於腎功能衰竭。早期診斷，早期治療，在腎功能損害前予以積極治療，使本病預後大為改觀，93%患者可達到完全緩解。目前多主張儘早採用腎上腺糖皮質激素合併免疫抑制劑聯合療法，病情好轉後減低劑量。免疫抑制劑可選用環磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。環磷酰胺可作為治療本病的基本藥物。待病情穩定、緩解後持續用藥1年以上，逐漸減量至終止治療，停藥後復發再次治療仍有效。

對於已發生腎功能衰竭者，療效一般不滿意，除應用強有力的聯合治療外，有報告採用血液透析及腎移植而獲得成功者。最近有報告用複方新諾明作為治療本病的輔助藥物。

預防

一級預防

（1）加強營養，增強體質。

（2）預防和控制感染，提高自身免疫功能。

（3）避免風寒濕，避免過勞，忌煙酒，忌吃辛辣食物。

（4）室外活動時保護[[眼\\及鼻部。

二級預防

早期診斷，了解眼鼻感染情況，做好臨床觀察，早期發現各個系統的損害，早期治療，主要控制眼、鼻的感染。

三級預防

注意肺、腎、心及皮膚病變，並注意繼發性金黃色葡萄球菌感染的發生。

參考來源

• 夏錫榮，施毅.   韋格內肉芽腫． 《 CNKI 》 ， 2003  
• 雷茂祿，王濰博. 韋格內肉芽腫． 《 CNKI 》 ， 1994
• 時國朝，鄧偉吾. 兩種原發性小血管炎——韋格內肉芽腫和顯微鏡下多血管炎． 《 WanFang 》 ， 2004
• 丁華野，皋嵐湘. 全身性韋格內肉芽腫病——附2例屍檢研究． 《 vip 》 ， 1995
• 邢秋月，李冀文，聶淑芳等. 韋格內肉芽腫的診斷與治療． 《 CNKI 》 ， 2002