《傷寒論》卷第五 辨陽明病脈證並治檢視原始碼討論檢視歷史

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《傷寒論》卷第五 辨陽明病脈證並治

【原文】

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約①（一雲絡）是也；正陽陽明者，胃家實②是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

【注釋】

①脾約：因胃熱乏津，脾之輸布功能為胃熱所約，以致腸燥便結的，名脾約。 ②胃家實：胃家包括胃與大腸，指胃腸燥實。

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【譯文】

問：三種不同的病症，有太陽陽明、有正陽陽明、有少陽陽明，各是指的什麼？答：太陽陽明症，就是指脾約症，即胃燥津傷而引起的便秘症。正陽陽明，就是指胃家實症，即腸胃燥熱積滯成實症。少陽陽明，是指誤用發汗、利小便之法，使津液損傷，致津枯腸燥而成實，則形成大便難以解出的病症。

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【評析】

本條講陽明燥實症的症型和成因。 本條以三陽陽明冠於陽明病篇之首，旨在揭示陽明病的複雜情況：既有太陽新病與脾約宿恙同見的太陽陽明，又有少陽病誤治致津傷便難的少陽陽明，又有不兼太少而陽明自家燥實的正陽陽明。脾約症的特點是不更衣十日無所苦，乃習慣性便秘，大多見於雜病，決不會是外感病初期，所以有一些注家解釋脾約症為太陽轉屬陽明，是不切實際的。少陽陽明是少陽病因發汗、利小便太過，津傷腸燥而致的煩實大便難症，此時少陽病應當還未全罷，所以名為少陽陽明。如果少陽病已全罷，就沒有突出少陽的必要，因為誤治傷津化燥轉屬陽明，尤其多見於太陽病，並非僅見於少陽。因此，太陽陽明為外感兼夾雜病，實際屬於合病，少陽陽明為少陽誤治轉屬陽明，性質同於並病，只是沒有命名罷了。至於正陽陽明，正，是純的意思，不夾雜太陽或少陽，單純為陽明燥實症。由此可見，以本條為陽明病篇之首，既有症型的區分，也有成因的提示，並且以問答方式討論，其本身就有着特殊意義。

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【原文】

陽明之為病，胃家實是也。

【譯文】

陽明熱實症的病機，主要是胃腸燥實。

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【評析】

本條講陽明熱實症的提綱。 胃家包括胃與大腸，「實」指邪實，就是《內經》所說的「邪氣盛則實」，因此，胃家實應包括胃的無形熱盛與大腸的有形熱結。余無言說：「食物積滯而實者，實也；熱邪積滯而實者，亦實也。食物積滯而實者，承氣症；熱邪積滯而實者，白虎症。」無疑，這種認識是比較全面的。再從尤在涇對白虎、承氣兩方作用的說明來看：「白虎、承氣，並為陽明腑病之方，而承氣苦寒，逐熱盪實，為熱而且實者設；白虎甘寒，逐熱生津，為熱而不實者設，乃陽明邪熱入腑之兩大法門也。」由此可見主張「胃家實」專屬之有形之結，是不全面的。把白虎症稱為陽明經症，也是不恰當的，不應該墨守下去。要之，胃家實是胃與大腸的邪實，既指有形熱結，也寓無形熱盛，前者宜用下法，後者宜用清法，所以清下兩法，都是治療胃家實的症治方法。

【原文】

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明；不更衣①，內實②，大便難者，此名陽明也。

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【注釋】

①不更衣：不大便。古人登廁，託言更衣，因此，更衣又為大便的通稱。 ②內實：腸內有燥屎結滯。

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【譯文】

問：陽明病是怎麼得的呢？答：患太陽表症，若太過地發汗，或誤用攻下，或誤用利小便之法，導致津液損傷，腸胃乾燥，病邪因而傳入陽明，出現不解大便、腸胃燥結成實、大便困難的，即所謂的陽明病。

【評析】

本條講太陽病誤治傷津，轉屬陽明。 本條補充了太陽病誤治亦可轉屬陽明，不管發汗、利小便，或是攻下，只要用之不當，都會損傷津液，津液傷則胃腸乾燥，因而轉屬陽明。陽明既病，胃腸阻滯不通，必然大便秘結，腸中燥實，或大便困難，程度雖然有輕重不同，但都是陽明熱實症，所以說此名陽明也。

【原文】

問曰：陽明病，外證①云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。

【注釋】

①外證：表現在外面的症候。

【譯文】

問：陽明病的外在症候有何特點？答：是身熱，汗自出，不厭惡寒冷，反而怕熱。

【評析】

本條講陽明病的外症。 事物的發展變化，內與外是相互關聯的，古語云：有諸內必形諸外，觀其外即可知其內。診察疾病，也不外乎這一規律。所謂陽明病外症，就是指陽明病所表現在外面的症候。本條設為問答，以突出陽明外候，使醫者對陽明病能有全面的認識，從而更有利於陽明病的辨證。只要見到「身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱」等症，就可確診為陽明病。陽明主燥，所以《內經》有「陽明之上，燥氣治之」的論述。邪入陽明，大都從燥而化。因此太陽病的惡寒，到了陽明就惡寒罷而反惡熱；胃為津液之府，陽明熱盛，迫液外泄，則腠理開而汗出。

【原文】

問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

【譯文】

問：有這種情況，在剛患陽明病的第一天，出現不發熱而怕冷的，是什麼原因呢？答：雖然是陽明病開始的第一天，這種怕冷也會自行停止，旋即有自汗而怕熱的症候出現。

【評析】

本條講陽明病初起惡寒的特點。

【原文】

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土①也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

【注釋】

①主土：土是五行之一，脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理功能以及病態表現的不同，所以有脾屬陰土，胃屬陽土的分別；又因土的方位在中央，所以說陽明居中主土。

【譯文】

問：惡寒症狀，為什麼能夠自罷？答：陽明為中央戊土，土者，萬物所歸，也就是說諸經的病症，都可傳並陽明。陽明病已是陽熱亢極的階段，所以很少傳變他經。因此，開始雖有怕冷，第二日自會停止，這種情況就是陽明病。

【評析】

本條講陽明病惡寒自罷的機轉。 陽明病初起惡寒，是陽氣被郁未伸，很快就寒罷而熱熾，之所以會這樣，這是因為陽明以燥氣為本，不論感受何種病邪，必從燥化，不論何經病症，只要傳到陽明，也必從燥化熱。柯韻伯「陽明為成溫之藪」的推論，即是據此而言。至於所謂陽明居中主土，萬物所歸，無所復傳，是以五行學說來假釋陽明病的病理，此不過譬喻之詞，不可機械看待。

【原文】

本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然①者，是轉屬陽明也。

【注釋】

①濈濈（jī jī）然：汗出連綿不斷貌。

【譯文】

本來屬太陽病，在剛起病的時候，使用了發汗的方法，由於汗出不透徹，因而導致邪氣內傳陽明。患外感病，有發熱無汗、嘔吐、不能進食症狀出現，是傷寒邪熱亢盛的表現，若反而出現不斷汗出的，是邪傳陽明的標誌。

【評析】

本條說明太陽病轉屬陽明的成因和症狀。

【原文】

傷寒三日，陽明脈大。

【譯文】

傷寒第三日，病在陽明則脈大。

【評析】

本條講陽明病的主脈。 陽明在生理方面來說，是多氣多血的一經；在病理方面來說，是表里俱熱的症候。因此，陽明病脈象多顯得洪大有力。臨床上如見到里熱症候，又見到大的脈象，就可決診為陽明病。不過，主要多見於無形熱盛於外的陽明熱症，如果是有形熱結於里，則脈多沉實，甚或沉遲有力，就不一定是大脈。所以不能看做絕對。所謂三日，僅是約略日數，不應拘泥妄定。

【原文】

傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰①。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。

【注釋】

①系在太陰：系，聯繫、關係。系在太陰，即病屬太陰。

【譯文】

外感病，脈象浮而緩，手足溫暖的，這是病屬太陰。太陰寒濕內郁，患者身體應當發黃，若小便通暢的，則濕有出路，而不會發黃；到了第七、第八天，若大便是硬結的，則是濕邪化燥，已轉成為陽明病。

【評析】

本條講太陰病轉屬陽明的病理機轉。

【原文】

傷寒轉系陽明①者，其人濈然微汗出也。

【注釋】

①轉系陽明：轉屬陽明的意思。

【譯文】

傷寒由他經轉屬而為陽明病的，病人就會連綿不斷地微微汗出。

【評析】

本條講邪轉屬陽明的另一特徵。 傷寒表症是惡寒發熱無汗，如果連綿不斷地微汗出，便是轉屬陽明。濈然微汗出，是里熱熏蒸，迫液外泄的緣故，所以可作為邪轉系陽明的另一根據。

【原文】

陽明中風，口苦，咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。

【譯文】

陽明感受風邪，出現口苦、咽喉乾燥、腹部脹滿、微微氣喘、發熱怕冷、脈象浮緊症狀的，不能攻下。若誤行攻下，就會使腹部脹滿更加厲害，小便不易解出。

【評析】

五爪風本條講陽明中風兼表，禁用下法。 風必兼夾，中風有兼寒兼熱的不同，太陽中風症是風寒之邪，故治以桂枝湯。風寒之邪，必待化燥傳入少陽，始出現口苦、咽干；陽明中風為風熱之邪，故初病即可兼見口苦、咽乾的少陽膽熱症狀，陽明熱壅氣滯，所以腹滿微喘。至於發熱惡寒，脈浮而緊，乃是外兼太陽表症，症情比較複雜，已經出現陽明里熱症，辛溫發表自不可用，但是熱而未實，下法亦不可用。假使誤用下法，表邪內陷，胃氣愈滯，則腹滿必然更甚，誤下傷津，小便也就愈加不利了。

【原文】

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。

【譯文】

陽明病，如果能食，稱為中風；不能食的，稱為中寒。

【評析】

本條講陽明病中風、中寒的辨證依據。 本條提出中風、中寒的鑑別診斷。之所以據能食、不能食來辨中風、中寒，這是因為胃主納，能食，標誌着胃陽素旺，陽能化谷，而風為陽邪，故能食，名為中風；不能食，標誌着胃陽素弱，不能化谷，而寒為陰邪，故不能食，名為中寒。由此可見，中風與中寒，也不是單指六淫的外因，而是內外因綜合的病機概念。

【原文】

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬後溏；所以然者，以胃中冷②，水谷不別③故也。

【注釋】

①固瘕：寒氣結積的症候名稱。 ②胃中冷：胃陽不足，胃中寒冷。 ③水谷不別：因水濕不能從小便而去，易與不消化的穀物相混。

【譯文】

陽明中寒症，不能飲食，小便不通暢，手足不斷汗出的，這是將要形成固瘕的徵兆，大便初出干硬，後見稀溏。這是胃中寒冷，不能泌別水谷的緣故。

【評析】

本條講陽明中寒欲作固瘕的症候和病理機轉。 本條進一步提出陽明中寒症可能發生的其他症候和病機特點，以便與陽明燥實症作鑑別。從不能食，小便不利，手足濈然汗出，推斷這是欲作固瘕，並舉出必大便初硬後溏為診斷的旁症。

【原文】

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然①發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣②，與汗共並，脈緊則愈。

【注釋】

①奄然：突然。 ②谷氣：水谷的精氣，在這裡相當於正氣。

【譯文】

陽明病，起初食慾正常，大便通暢，小便反而不利。病人感到骨節疼痛，好像有翕翕發熱的症狀，突然發生狂躁不安，不斷地出汗，隨之而病解除。這是水濕之邪不勝谷氣，邪隨汗出，脈見緊象，所以知為病癒。

【評析】

本條講水濕郁於表分，狂躁汗解的機制。

【原文】

陽明病，欲解時，從申至戌上。

【譯文】

陽明病，將解的時間，是下午四時到八時之間。

【評析】

本條講陽明病欲解的大概時間。 每日午後四時到八時這段時間，為陽明經氣當旺的時候，所以陽明病將解，多在此時。但是，陽明病的症勢增重，也多在這個時間，如日晡所發潮熱，就是明顯的例子。

【原文】

陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

【譯文】

陽明中寒症，不能進食，若誤用苦寒藥泄熱，呃逆就會產生。這是胃中虛寒的緣故。由於病人胃氣本虛，又再用苦寒泄熱，必使胃氣更虛而產生呃逆的變症。

【評析】

本條講陽明中寒症，誤攻可能發生的變症。 不能食有實熱與虛寒的不同，熱實症治宜攻下，虛寒症治宜溫中，絕對不能誤用。本條所舉，即是陽明中寒不能食，誤攻其熱的變症，由於誤攻其熱，致中焦更加虛寒，胃氣上逆，故發生呃逆。文中雖未出治法，但可以推知當不外溫胃降逆。

【原文】

陽明病，脈遲①，食難用飽，飽則微煩，頭眩②，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

【注釋】

①脈遲：脈搏跳動得慢。 ②頭眩：頭暈眼花。

【譯文】

陽明病，脈遲，進食不敢過飽，飽食就會微煩不適，頭暈眼花，小便必然困難不暢，這是將要發作谷疸。雖然服用瀉下方藥，而腹部脹滿仍和原來一樣。所以會這樣，是因為脈遲的緣故。

【評析】

本條講陽明虛寒，欲作谷疸的脈症。 由於水谷之濕郁阻中焦而致肌膚發黃的，名為谷疸。本條所述就是欲作谷疸的預斷。胃寒故脈遲，陽虛不運，故食難用飽，過飽則阻滯不化而水谷之濕鬱蒸，故微煩，中焦既阻，則清陽不升，故頭眩，濁陰不降，故小便難。此時論治，自應選用溫健中陽，泄濁升清等方劑，而醫者竟治以下法，所以雖下之腹滿如故，可見此症的腹滿不屬實症而是虛候無疑。

【原文】

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差①，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

【注釋】

①差：臨床症狀已經解除，而尚未康復。

【譯文】

陽明病，本來是自汗出，醫生又重用發汗方法，病症已經差解，還有些微煩不爽適的，這必定是大便干硬未得排解的緣故。因為汗出過多而津液耗傷，腸中乾燥，所以使得大便干硬。這時應當詢問病人一日小便幾次，如果小便本來一日三四次，現在一日只有兩次，就可知道大便不久自出。現據小便次數減少，推知津液當還入腸中，所以知道不久必解大便。

【評析】

本條講陽明病差後微煩的機制與預斷大便不久自通的依據。

【原文】

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之①。

【注釋】

①攻之：此處是指瀉下方法。

【譯文】

傷寒病，嘔吐劇烈的，雖然有陽明腑實症，治療時也不能用攻下法。

【評析】

本條講嘔多是病勢向上，禁用攻下。 嘔是少陽主症，雖有陽明不大便等里實症，也不可攻下。因嘔多為病勢上逆，同時也標誌着正氣有祛邪向上之勢，治病必須順其病勢，不應逆其所治，否則，反致病變增重。本症嘔多，可用小柴胡湯先治少陽，如果用下，也只能以大柴胡湯和解兼下，少陽陽明同治，決不可徑用大承氣湯專攻里實。

【原文】

陽明病，心下硬滿者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。

【譯文】

陽明病，胃脘部硬滿的，不可用瀉下方藥。誤用瀉下，而致腹瀉不止的，有生命危險；腹瀉停止的，還能痊癒。

【評析】

本條講心下硬滿，病位在上，禁用攻下。 心下指胃脘部位，胃脘部硬滿，表明邪結在胃，與大腸燥結不同，所以不可攻下。如果誤用攻下，不僅心下的硬滿不除，勢必損傷中氣，中虛氣陷，發生下利的變症。如下利不止，則脾胃之氣，有降無升，下焦亦無約束之權，所以預後不良。如下利能夠及時停止，則胃氣未敗，還有向愈的可能，不過，已是十分僥倖了。

【原文】

陽明病，面合色赤①，不可攻之；攻之必發熱色黃者，小便不利也。

【注釋】

①面合色赤：滿面顏色通紅。

【譯文】

陽明病，滿面通紅的，治療時不能用攻下法。誤用攻下就會產生髮熱、肌膚發黃、小便不通暢的變症。

【評析】

本條講面合色赤為邪熱怫鬱於經，禁用攻下。 陽明病，滿面通紅，是熱郁於經，不能透達而向上熏蒸的緣故，與二陽並病面色緣緣正赤的轉機略同。鬱熱於經，內無有形燥結，所以禁用攻下。如誤用攻下，則怫鬱之熱更加怫鬱，同時脾胃為下藥所傷，水濕不能輸運下行，因而小便不利，怫鬱之熱與在里之濕相合，糾結不解，濕熱鬱蒸，於是必發熱色黃。之所以會發熱色黃，小便不利又是主要條件，最後提出小便不利，旨在突出這一症狀的辨證意義。

【原文】

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

【譯文】

陽明病，沒有經過催吐和瀉下治療，而心煩不安的，可以給與調胃承氣湯。

【評析】

本條講胃家實熱上擾的心煩，可用調胃承氣湯。 身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，是陽明病的外候。未經過催吐或瀉下法的治療，而心煩不安，這是胃腸燥熱壅結所致。《內經》說：「胃絡上通於心。」胃熱熾盛，心神被擾，所以心煩。提出不吐不下，意在表明本症心煩為有形之實熱，以便與汗吐下後無形之熱留擾胸膈之煩作鑑別。這種心煩是因有形之實，當然非清宣鬱熱的梔子豉湯所能治，所以宜用緩下泄熱的調胃承氣湯。

調胃承氣湯方 甘草二兩（炙）、芒硝半斤、大黃四兩（清酒洗）。 右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調胃氣。

【原文】

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。

【譯文】

陽明病，脈象遲，汗出而不怕冷，身體沉重，短氣，腹部脹滿，喘息，若發潮熱的，這是表症即將解除而已成里實，可以攻下里實；若手足不斷汗出的，這表面大便已經硬結，用大承氣湯主治。若出汗較多，輕微發熱而怕冷的，這是表症未解，病人不發潮熱，不能用承氣湯攻下。若腹部脹滿厲害、大便不通的，可用小承氣湯輕微瀉下來和暢胃氣，而峻瀉藥攻下不可用。

【評析】

本條論表里症的辨別與大小承氣湯的運用。

大承氣湯方 大黃四兩（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳實五枚（炙）芒硝三合。 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯方 大黃四兩（酒洗）、厚朴二兩（炙，去皮）、枳實三枚大者（炙）。 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫兩服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。

【原文】

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

【注釋】

①轉失氣：腸中屎氣下趨，俗言放屁。

【譯文】

陽明病，發潮熱，大便微有硬結的，為燥屎內阻、里實已成，可以用大承氣湯攻下里實；若大便不硬結的，是內無燥屎，則大承氣湯不能用。若六七天不解大便，恐有燥屎內阻，預測的方法，可給予少量小承氣湯。服藥後若屎氣轉動而放屁的，即為有燥屎的徵象，才能夠攻下；若服藥後不放屁的，則是大便初出硬結、後部稀溏，不能攻下，若攻下就會形成腹部脹滿，不能進食，甚至飲水就呃逆的變症。若攻下後又出現發熱的，這一定是燥屎復結，大便再次變硬而量較少，此時，應當用小承氣湯和暢胃氣而攻下。可見，若服小承氣湯不轉屎氣的，千萬不能攻下。

【評析】

本條論大、小承氣湯的掌握運用。

【原文】

夫實則譫語①，虛則鄭聲②，鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

【注釋】

①譫（zhān）語：語言錯亂，沒有倫次，聲音粗壯。 ②鄭聲：語言重複，沒有變化，說過又說，聲音低微。

【譯文】

凡陽熱實邪，多為譫語；精氣虛怯，多為鄭聲。所謂鄭聲，就是語言重複。如果兩目直視而譫語，又兼見氣喘脹滿的，多為死候；如兼有下利的，也是死候。

【評析】

本條講辨鄭聲及譫語死候。

【原文】

發汗多，若重發汗者，亡其陽①，譫語，脈短②者死；脈自和③者不死。

【注釋】

①亡其陽：應指亡心陽。 ②脈短：脈形短，是上不至寸，下不至尺，只有關脈搏動。 ③脈自和：與脈短相對而說，也就是脈象平和。

【譯文】

發汗太過，或重複發汗，大傷陽氣，出現譫語，脈象短的，屬於死候；若脈與症相應的，不屬死候。

【評析】

本條講心神外亡譫語，憑脈以決死生。 譫語一般以實症為多，但是也有屬於虛症，本條即是討論虛症譫語的成因、病機和預後。汗出已多，再重發汗，不但津液大傷，而陽氣亦必大傷，所謂「亡其陽」，即指陽傷的程度比較嚴重，心陽亡而心神煩亂，因而譫語，這種譫語的症情十分危險，預後究竟怎樣？此時脈診極為重要，如果脈的搏動僅見於關部，上不及寸，下不及尺，這是氣血津液損傷迨盡，行將陰陽離決，所以斷為死候；如果脈尚平和，則知症勢雖重，尚有治療餘地，所以說脈自和者不死。

【原文】

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之；若一服譫語止者，更莫復服。

【譯文】

陽明病，因病人出汗太多，以致津液外泄，腸中的津液減少而乾燥，大便必定結硬，大便硬則會發生譫語，可用小承氣湯主治。假使一服後譫語停止，就不要再服。

【評析】

本條講腸燥便硬譫語的治法和主方。 陽明病，里熱本已熾盛，熱蒸津液外泄則汗多，汗多則體內的津液消耗愈多，腸內的津液減少，則大便乾燥結硬，硬便阻結，則穢濁之氣上攻，心神被擾，就會發生譫語。這種譫語是因硬便所致，所以治宜下法。不過，燥結的程度尚不太甚，因而不宜峻攻的大承氣湯，只須小承氣湯和其胃氣。至於若一服譫語止者，更莫復服的醫囑，也不可忽視，這是告誡凡用攻邪之劑，都應該注意中病即止，即使是小承氣湯也是如此。

【原文】

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承氣湯下之。

【譯文】

陽明病，譫語，發潮熱，反而不能進食的，是腸中燥屎已成，應用大承氣湯攻下燥屎；若尚能進食的，只是大便硬結，應用小承氣湯和暢胃氣。

【評析】

本條講據能食不能食，辨燥結的程度。 譫語潮熱，是陽明燥結的主要見症，本條提出一個比較容易掌握的鑑別燥結程度方法，就是參考病人的進食情況。一般是進食尚能如常，為燥結未甚，只宜小承氣湯；如果不能食，則因燥結太甚，而胃氣窒塞，非用大承氣湯峻攻，不足以下其燥結實滯。所謂「胃中必有燥屎五六枚」，「胃中」也是部位概念，實際是指大腸，胃中是不會有燥屎的。末句「宜大承氣湯下之」，應在「必有燥屎五六枚也」句下，不是用於能食便硬，這是不難區分的。

【原文】

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而泄之，濈然汗出則愈。

【譯文】

陽明病，下血並有譫語，這是熱入血室，只是頭部出汗，當刺期門穴，以泄去實邪，如能周身濈然汗出，就可痊癒。

【評析】

本條講陽明病熱入血室的症治。 太陽篇所載熱入血室症三條，均有經水適來適斷等情況，可作診斷的參考。本條所述的譫語，頭汗出症候，頗與陽明氣分燥結症相似，所不同的，僅是大便下血一症，因此下血即成為本症的辨證眼目，也即熱入血室與陽明氣分燥結症的辨症關鍵。本證由於邪熱入血，血為熱迫，故便血；內熱蒸騰，故頭上汗出；血室隸於肝脈，肝主藏魂，熱入而魂為所擾，故譫語。所以也宜治以刺期門法，以泄血分之實邪。如果刺後周身濈然汗出，表明血分之邪轉由氣分外出，則邪隨汗解而病癒。

【原文】

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經①乃可下之。下之若早，語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

【注釋】

①過經：意指太陽經表症已解。

【譯文】

汗出譫語的，這是外有太陽中風，內有燥屎阻結。燥屎內結必須用瀉下法治療，但是須待太陽表症解除後才能攻下。若過早攻下，則會導致表邪盡陷而里實益甚，出現神昏語言錯亂。若表症已解而里實未除，用攻下法治療則會痊癒，可用大承氣湯。

【評析】

本條講里實兼表虛症，必須表邪解後，方可攻下。 本症是肌表之邪未解，陽明里實已成。汗出為風邪在表，譫語是燥屎內結。然而陽明病法多汗，但本症汗出是太陽表虛，仲景深恐醫者誤認作陽明汗出，所以着重指出「此為風也」，以期引起注意。表里症同具的治療原則之一，里實者治應先表后里，表解乃可攻里，一般不得違反，所以接着指出「須下者，過經乃可下之」。所謂「過經」，就是太陽表症已經解除之後。唯恐認識還不夠清楚，所以又補充說明本症的病機特點是「表虛里實」。如果表未解而誤下，則表邪盡陷而里熱益甚，譫語必然更加嚴重而語言更加錯亂了。關於「下之愈，宜大承氣湯，也是倒裝文法，當接在「過經乃可下之」後面。

【原文】

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

【譯文】

病傷寒四五日，脈象沉而氣喘脹滿。沉脈是病在里，而反治以發汗法，以致津液隨汗越出，大便因而困難。汗出為表虛，便難為里實，時間延久，就會發生譫語。

【評析】

本條講里症誤汗的病機變化及變症。 喘滿症候，有因於表邪斂束，有因於里氣壅塞。但表邪致喘必有惡寒、發熱等表症，里實之喘必有惡熱便秘等里症。同時表症之喘滿，其滿在胸部，其脈必浮；里症之喘滿，其滿在腹部，其脈必沉。本症 喘滿脈沉，屬里不屬表可知，可是反用發汗劑以發其汗，以致津液外越，而腸中乾燥，大便為難。所謂表虛，指汗出而津液越於外，里實，指便難而燥實結於內，但燥實程度尚不太甚，所以時間較久始發譫語。它與前條「表虛里實」的含義有所不同，前條表虛是指風邪在表而表虛症未罷，譫語是里實症已具，表里症同見，所以提出治療原則，「過經乃可下之」。本條純屬於里症，表虛是指誤汗而汗出津液外越，里實是指腸中乾燥而便難，所以預斷病的發展趨勢為久則譫語。各有側重，不應混同。有的注家認為表虛是表陽不足，有的認為表虛即表和之意，均不夠確切。

【原文】

三陽合病①，腹滿身重，難以轉側，口不仁②，面垢③，（又作枯一雲向經）譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

【注釋】

①三陽合病：太陽、少陽、陽明三經同時發病。 ②口不仁：言語不利，食不知味。 ③面垢：面部油垢污濁。

【譯文】

太陽、陽明、少陽三經合病，腹部脹滿，身體沉重，轉側困難，口中麻木不仁，面部垢濁，譫語，小便失禁，如見身熱、自汗出的，是邪熱偏重於陽明，主治用白虎湯。若用發汗法治療，就會使譫語更甚；若妄行攻下，就會造成額上出汗，四肢冰冷的變症。

【評析】

本條講三陽合病，陽明氣熱偏重的治法及禁例。

白虎湯方 知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、粳米六合。 右四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【原文】

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

【譯文】

太陽、陽明兩經並病，太陽表症已解，僅只見發潮熱，手足微微出汗，大便解出困難而譫語的，是屬陽明里實，攻下里實則可痊癒，適宜用大承氣湯治療。

【評析】

本條講二陽並病，表邪已解的症治。 二陽並病，是先見太陽表症，繼見陽明里症，治療必須遵循先表后里的原則，凡是表症未罷的，只可小發其汗，切不可攻下，本條雖然也是二陽並病，但太陽表症已罷，全是陽明里實症，潮熱，手足漐漐汗出，譫語，都是典型的里實症候，雖然僅是大便難，也應當使用大承氣湯。這表明大承氣湯的運用，是綜合全部病情來決定的。

【原文】

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①，反譫語；若加溫針，必怵惕②煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎③者，梔子豉湯主之。

【注釋】

①憒憒：形容詞，煩亂的意思。 ②怵惕：恐懼貌。 ③舌上胎者：舌上有黃白薄膩苔垢。

【譯文】

陽明病，脈象浮而且緊，咽中干，口味苦，腹部脹滿而氣喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身體沉重。如誤用發汗，就會心中煩亂，反而言語譫妄；如誤用溫針，就會怵惕煩躁不得安眠；如誤用瀉下，則胃氣損傷，邪熱擾於胸膈，引起心中懊，若舌有黃白薄膩苔，可用梔子豉湯主治。

【評析】

本條講陽明熱症的治禁，及下後變症的辨治。

【原文】

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。

【譯文】

如果誤下後熱盛津傷，出現口渴想喝水，口乾舌燥的，主治用白虎加人參湯。

【評析】

本條講陽明熱盛津傷的症治。

白虎加人參湯方 知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、粳米六合、人參三兩 右五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【原文】

若脈浮、發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

【譯文】

如果誤下後出現脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不通暢的，屬陰傷有熱、水熱互結於下焦，主治用豬苓湯。

【評析】

本條講陰虛有熱，水氣不利的症治。 本症與白虎加人參湯症頗相近似，論中並舉於此，寓有鑑別診斷的重要意義。二症均有發熱，渴欲飲水。但一是大渴大汗，小便通利，純屬熱盛津傷，所以用白虎加人參湯清熱生津；一是小便不利，而無大汗出，不但熱邪傷陰，而且兼有水氣，所以用豬苓湯滋陰清熱利水。

豬苓湯方 豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內下阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【原文】

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

【譯文】

陽明病，汗出多而口渴的，屬汗多津傷、胃津不足的口渴，不能用豬苓湯治療。因為豬苓湯能夠通利病人小便，而進一步損傷津液。

【評析】

本條說明豬苓湯的禁例。 豬苓湯症的口渴，雖說有陰虛里熱的一面，但主要原因還是水氣不化，津液不能上布，所以用豬苓湯，水汽一行則口渴自止。如果口渴是因為津傷太甚，豬苓湯則不可用。本條指出豬苓湯的作用是利小便，因而汗多胃燥的口渴禁用，這對於正確掌握豬苓湯的運用，是有參考意義的。

【原文】

脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

【譯文】

病人脈浮而遲，表有熱象，里是虛寒，泄瀉完谷不化的，用四逆湯主治。

【評析】

本條講表熱里寒的症治。 陰寒內盛，陽氣衰微，不能運化水谷，則泄瀉完谷不化。因此，見到下利清谷，就可知道是陽虛里寒。雖然兼有表熱症狀，也應當先溫其里，這是表里症同具，里虛者應當先治其里的治療原則。

【原文】

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

【譯文】

如果胃中虛寒不能進食的，飲水後，呃逆則會出現。

【評析】

本條講胃中虛寒的辨證。 胃為陽土，主納谷，飲食入胃，全賴胃中陽氣以運化。若胃陽虛衰，不能熟腐水谷，則不能飲食；陽虛則寒邪必盛，飲水不得布化，而水寒相搏，胃氣不降，則氣上逆而發生呃逆。但是，不能食亦有屬於陽明燥熱結實的。本症在治療方面，自當以溫陽驅寒為主。

【原文】

脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，則衄。

【譯文】

脈浮發熱，口乾鼻燥，能進食的，將要發生鼻衄。

【評析】

本條講鼻衄的預斷。 脈浮發熱，口乾鼻燥，乃陽明氣分風熱上熾，可能會發生衄血。所謂「能食者則衄」，並不是說能食是鼻衄的先兆，這應與「陽明病，能食者，名中風」，聯繫起來理解，「能食」表明是風熱之邪，風熱之邪上盛而口乾鼻燥，由是推知熱盛迫血上逆自清竅外溢，從而預斷將要發生鼻衄。其機制即是由氣入血，當然也並非絕對，假使早投清泄氣分之劑，鼻衄是可以避免的。

【原文】

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊儂，飢不能食①，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

【注釋】

①飢不能食：言懊儂之甚，似飢非飢，心中嘈雜似飢，而又不能進食。

【譯文】

陽明病，經用瀉下法治療，身熱未除，手足溫暖，無結胸的表現，心中煩躁異常，嘈雜似飢而不能進食，僅頭部汗出的，主治用梔子豉湯。

【評析】

本條講陽明下早，熱留胸膈的症治。

【原文】

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可①，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

【注釋】

①小便自可：小便還較正常的意思。

【譯文】

陽明病，發潮熱，大便溏薄（不硬），小便還較正常，胸脅部悶滿依然不除的，可治以小柴胡湯。

【評析】

本條講陽明里實未甚，少陽主症未罷，當治少陽。 本條所述是少陽之邪傳於陽明的陽明病，但陽明雖實尚未太甚，而少陽症又未全罷，仍當先治少陽。陽明病，發潮熱，里實症無疑，然而大便不是燥結，而是溏薄（不硬），小便不數而是自可，這就表明燥實的程度尚不太甚，先前的胸脅滿症狀依然存在，可見少陽病尚未全解，因此，應當先治少陽。小柴胡湯是治少陽病的主方，可是此處只曰「與」而不曰「主之」，可能是因為兼有陽明，尚有和解兼攻的大柴胡湯可供選擇，用一「與」字，正是論治精神的具體體現。

【原文】

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和①，身濈然而汗出而解。

【注釋】

①胃氣因和：胃的正常功能得到恢復。

【譯文】

陽明病，脅下痞硬脹滿，不解大便，嘔吐，舌苔是白的，為柴胡症未除，治療可用小柴胡湯。用藥後，上焦經氣得以暢通，津液能夠下達，胃腸機能得以恢復，全身就會暢汗而病解。

【評析】

本條講陽明少陽兼病，先治少陽。服小柴胡湯後汗解的機制。 本條論述陽明病宜用小柴胡湯的另一種情況。本條僅大便不通屬於陽明，其他見症如脅下硬滿、嘔，均是少陽，特別是舌上苔白，乃少陽氣滯津結的標誌，所以也不可攻下，而宜小柴胡湯和解樞機。用之得當，往往有邪從汗解的可能。

【原文】

陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

【譯文】

陽明中風，脈象弦浮而大，全腹脹滿，兩脅及心下疼痛，按壓很久而氣仍不暢通，鼻中乾燥，無汗，嗜睡，全身及面目都發黃，小便解出困難，發潮熱，呃逆不斷，耳前後部腫脹。症屬三陽合病，治療當先用針刺法以泄里熱。刺后里熱得泄，病情稍減，而未除太陽、少陽症，病邪經過了十餘天，脈象弦浮的，可用小柴胡湯以解少陽之邪。

【評析】

本條講陽明中風症兼太、少的辨治。

【原文】

脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

【譯文】

脈但見浮象，而沒有其他里症的，可用麻黃湯治療。如果沒有小便，而腹滿與呃逆更加嚴重的，是屬不治的死候。

【評析】

本條講里症已罷而表症尚在的，可用麻黃湯。並交代病情轉加的不良預後。

【原文】

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

【譯文】

陽明病，自汗出，已傷津液，若再行發汗，而又小便通暢的，則更傷津液，導致腸中津液枯竭，引起大便硬結。此時大便雖硬結，瀉下藥攻下法也不宜用，必須待病人自己想解大便時，用蜜煎導引導通便，或土瓜根及大豬膽汁，皆可作為導藥，以引導大便解出。

【評析】

本條講腸中津虧便秘，可用外導法。

蜜煎方 食蜜七合 右一味，於銅器內微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦着，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長兩寸許，當熱時急作，冷則硬，以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良。 又大豬膽一枚，瀉汁，和少許醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

【原文】

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

【譯文】

陽明病，脈象遲，汗出很多，微微怕冷的，這是表症仍未解除，可發汗，適宜用桂枝湯。

【評析】

本條講陽明病兼太陽表虛的症治。 陽明病並非都是熱實症，也有虛症、寒症，本條陽明病脈遲，當是陽明寒症，汗出多，微惡寒，則是兼太陽表虛，營衛不和。所以說表未解也，表未解，自應發汗解表，但汗出已多，所以不用麻黃湯，而宜桂枝湯解肌表之邪。注家大多擬定陽明病為熱實症，因而解釋往往牽強附會。其實早在宋代的龐安常與朱肱等已經明確指出「陽明中寒，惡寒為病在經，與太陽合病屬表，可發其汗」。如果是陽明熱症，即使兼太陽之表，也不可用辛溫性質的麻桂，否則豈不蹈「陽盛則斃」的復轍？

【原文】

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

【譯文】

陽明病，呈現浮脈，無汗而又喘促的，用麻黃湯發汗，就可痊癒。

【評析】

本條講陽明病兼太陽表實的症治。

【原文】

陽明病，發熱汗出者，此為熱越①，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為淤熱②在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

【注釋】

①熱越：里熱發越於外。 ②淤熱：邪熱郁滯的意思。

【譯文】

陽明病，發熱汗出的，這是熱邪能夠發越於外，故發黃症不可形成。若僅見頭部出汗，到頸部為止，身上無汗，小便不通暢，口渴想喝湯水，這是濕熱郁滯在里，勢必出現肌膚發黃。主治用茵陳蒿湯。

【評析】

本條講陽明濕熱鬱蒸發黃的症治。 陽明發黃，多由於濕熱鬱蒸所致。形成濕熱鬱蒸的條件，主要是無汗與小便不利，無汗則熱不得越，小便不利則濕不得泄，濕熱交蒸，郁而不達，因而釀發黃疸。但頭汗出，齊頸而還，乃是因濕熱內郁而熏蒸於上的緣故。里熱熾盛，所以渴引水漿。治療濕熱發黃，要在清熱利濕。本症治以茵陳蒿湯，取其苦寒通泄，使濕熱之邪從小便而出，濕去熱清，則發黃自消退而愈。

茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩、梔子十四枚（擘）、大黃二兩（去皮）。 右三味，以水一斗兩升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【原文】

陽明證，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久淤血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

【注釋】

①喜忘：喜，作「善」字解。言語動靜隨過隨忘，即健忘之意。 ②畜血：畜，與「蓄」字同，淤血停留叫蓄血。

【譯文】

陽明病，健忘的病人，則體內一定有蓄血。由於淤血久停，氣血阻滯，故使人健忘。其大便雖然硬結，但易解出，且顏色一定是黑的，宜用抵當湯攻下淤血。

【評析】

本條講陽明蓄血症的成因與症治。

【原文】

陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

【譯文】

陽明病，瀉下之後，心中嘈雜煩悶，腸中有燥屎的，可用攻下法。如果腹部微滿，大便必然只是初硬後溏，就不可攻下。如果有燥屎內結的，可以用大承氣湯。

【評析】

本條講陽明病下后里實尚在，可攻與不可攻的辨證。 攻下是陽明燥結症的正治方法，只要使用得當，就能很快收到預期的效果。現在用瀉下法之後，病人仍然心中懊而煩，這有多種原因，應當進一步分析研究，本條就是討論這一病情的辨證論治問題。如果有腹部大滿，或繞臍痛、潮熱、手足汗出等症，表明腸中仍有燥屎阻結，那麼，仍可用大承氣湯攻下，切不可拘於下後。文中雖沒有記載這些症候，但從「胃中有燥屎」句不難推知。另外從「腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之」，也可作為反證。

【原文】

病人不解大便五六天，臍腹部疼痛，煩躁不安，定時發作，這是腸中有燥屎阻結，故導致大便秘結。

【譯文】

病人五六日未大便，環繞臍周疼痛，煩躁不安，發作有一定時間，這是因腸中有燥屎阻結，所以大便不通。

【評析】

本條講腸中燥屎阻結便秘的辨證。 病人五六日不大便，如果是因腸中燥屎阻結，就會伴有繞臍疼痛，濁氣蒸擾，則煩躁不安。其腹痛煩躁，所以會發作有時，乃屎氣攻沖的緣故。正因為如此，煩躁腹痛發作有時，又可作為判斷腸中燥屎已成的根據。燥屎既結，當然大便不通了。

【原文】

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

【譯文】

病人心煩發熱，汗出之後已經解除。可是病又發作，且像瘧疾一樣，每至午後定時發熱，這是屬於陽明里熱。脈實有力的，治宜下法；脈象浮虛的，治宜汗法。攻下可與大承氣湯，發汗可用桂枝湯。

【評析】

本條講脈症合參以決定汗下治療。

【原文】

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

【譯文】

用峻瀉藥攻下後，病人又出現六七天不解大便，煩躁不解，腹部脹滿疼痛的，這是腸中有燥屎的緣故。這樣的原因是下後餘熱未盡，與腸內宿食相結合而成燥屎，治療時適宜用大承氣湯。

【評析】

本條講大下之後，只要出現燥屎阻結症候，仍應用大承氣湯攻下。 陽明里實症，大下之後，便通熱退，自然向愈。本條提出下後復見里實的一種情況，大下後又六七日不大便，同時煩躁不解，而且腹滿脹痛，這是燥屎復結，仍當再進攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽爾改弦易轍，反而因循致誤。六七日不大便，煩不解，腹滿痛，就是腸有燥屎的確據。關於大下之後，何以會仍有燥屎？當是因這六七日所進的食物，由於傳導不暢，糟粕未能排出而滯留腸中，與余邪相合又形成燥屎的緣故，「本有宿食」，就是對燥屎復結原因的說明。當然，是否可以再下，還應以辨證為前提，如果煩不太甚，腹微滿不通，那麼攻下法就應慎用，尤其是大承氣湯。

【原文】

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒①不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

【注釋】

①喘冒：喘，因實邪壅滯，氣息不暢而喘；冒，因濁氣上逆，而頭目昏冒。

【譯文】

病人小便不利，大便忽而困難，忽而容易，體表時有輕微發熱，喘息昏冒不能安臥的，這是因燥屎阻結所致，治宜大承氣湯。

【評析】

本條講燥屎內結，喘冒不能臥的症治。

【原文】

食谷欲嘔①，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

【注釋】

①食谷欲嘔：當進食時氣逆要嘔。

【譯文】

病人進食後想嘔吐的，屬陽明胃寒症，主治可用吳茱萸湯。若服吳茱萸湯後嘔吐反而增劇的，則不屬胃中虛寒，而是上焦有熱。

【評析】

本條講陽明寒嘔的辨治。 陽明包括胃與大腸，本條提出食谷欲嘔，屬陽明，主要指胃寒氣逆。胃主納谷，胃氣以下行為順，胃寒則不能納谷，胃氣不降而上逆，所以食谷欲嘔。既是陽明虛寒，溫中降逆，自對治法，那麼吳茱萸湯也自對主方了。然而，病情是複雜的，臨床上食谷欲嘔，服用吳茱萸湯，也間有不是痊癒而是更加劇烈的，可能是上焦蘊熱的緣故。這就表明任何事物都不能視作絕對。論中所以這樣敘述，正是臨床實踐的總結，不但有正面的經驗，也有反面的教訓，所以尤為可貴。同時也可看出臨床辨證必須周密細緻，切忌馬虎大意。

吳茱萸湯方 吳茱萸一升（洗）、人參三兩、生薑六兩（切）、大棗十二枚（擘）。 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

【原文】

太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者宜五苓散。

【譯文】

太陽病，寸部脈緩，關部脈浮，尺部脈弱，病人發熱，汗出，怕冷，不嘔吐，心下痞滿不適的，這是醫生誤用攻下所致。若無誤下，病人出現不怕冷而口渴的，這是邪傳陽明。若小便次數多的，大便一定干硬，其人雖然十餘天不解大便，也不會有什麼痛苦。若是胃中津液不足所致的口渴想要喝水的，可以給予少量湯水，以補充津液，津液恢復，則病可愈。若是水飲內蓄、氣不化津所致的口渴的，宜用五苓散通陽化氣行水。若是其他原因所致口渴的，可根據病情，依法施治。

【評析】

本條講太陽表虛症可能發生幾種不同症候的辨證論治。

【原文】

脈陽微①而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實②，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里③，亡津液，大便因硬也。

【注釋】

①脈陽微：脈浮虛無力。 ②陽脈實：脈浮盛有力。 ③陽絕於里：陽氣獨盛於里。

【譯文】

脈象浮虛無力，而微有汗出的，是邪去表和，病將向愈。如果汗出得多，就是太過。脈象浮盛有力，由於發其汗而汗出多的，也是太過。太過則陰液耗傷，致陽氣獨盛於里，胃腸津液缺乏，大便因而干硬。

【評析】

本條說明津傷、陽絕於里的機轉與症狀特點。

【原文】

脈浮而芤①，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

【注釋】

①芤：脈中空無力，狀如蔥管，因名為芤，主治陰血不足。

【譯文】

脈浮而芤，浮主陽氣盛，芤主陰血虛，浮脈與芤脈相合，胃氣偏亢則生熱，陽熱亢盛至極，陰液虧虛，因而大便硬結之症便形成了。

【評析】

本條講陰虛陽盛的脈候與病理機轉。

【原文】

趺陽①脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

【注釋】

①趺陽：沖陽穴，在足背第二、第三蹠骨間，屬足陽明胃經。

【譯文】

趺陽脈浮而澀，浮主胃熱盛，澀因小便數而津液偏滲，浮脈與澀脈同時並見，表明腸燥便硬，這是脾的功能被胃熱所約束，不得正常輸布，用麻子仁丸主治。

【評析】

本條講脾約症的病理機轉與主治方劑。 趺陽脈專候脾胃，趺陽脈浮，為胃中有熱，胃氣亢盛，故脈應之而浮；澀為脾陰不布，故脈應之而澀。胃強脾弱，則弱者受強者之約束，而氣餒不用，因此，脾失轉輸，津液不能四布，而但輸膀胱，所以小便數而大便干硬。由於胃熱腸燥，所以治宜麻子仁丸潤腸通便，而不宜單純苦寒攻下。

麻子仁丸方 麻子仁兩升、芍藥半斤、枳實半斤（炙）、大黃一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）。 右六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

【原文】

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱①者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

【注釋】

①蒸蒸發熱：高熱熾盛貌。

【譯文】

太陽病，三天過後，用發汗法治療而病不除的，高熱熾盛的，是轉屬陽明，主治則用調胃承氣湯。

【評析】

本條講太陽轉屬陽明的症治。 太陽病用發汗法，照理當汗出病解，可是卻蒸蒸發熱，這是表邪傳里，化熱成實的徵兆。因此，斷為屬胃，隨症轉方，自以調胃承氣湯為的治。因為蒸蒸發熱，是陽明熱實症的主要熱型之一，所以特舉出以做辨證的依據，它如腹滿、便秘、煩躁等比較常見的里實症，雖然沒有提及，也是不難推知的。

【原文】

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

【譯文】

傷寒，用過吐法以後，腹部脹滿的，可治以調胃承氣湯。

【評析】

本條講吐後燥實腹滿的治法。 用過吐法之後，見到腹部脹滿，可以推知，在上之邪雖得到排除，而中焦之邪卻化燥成實，這時自應治以下法。但吐後胃氣必受損傷，又不宜峻下，調胃承氣湯當是最適合的方劑，所以說與調胃承氣湯。

【原文】

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

【譯文】

太陽表症，用催吐、攻下或發汗後，出現輕微心煩、小便頻數、大便硬結的，用小承氣湯和暢胃氣、攻下里實，則可痊癒。

【評析】

本條講太陽病誤治後，邪傳陽明成實，症勢較輕的治法。 太陽病，或用催吐，或攻下，或發汗後，津液受傷，表邪傳里化燥成實，邪熱擾神則微煩，小便數則津液下泄，於是腸中乾燥而大便結硬，但燥結的程度尚不太甚，故只宜用小承氣湯以和下之。

【原文】

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，（一雲不大便）但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【譯文】

得病兩三日，脈弱，沒有太陽症和柴胡症，煩躁不安，胃脘部脹硬。到了四五日，雖然能食，可用小承氣湯，但只能少少給與小量以微和胃氣，使病人得到小安。到了第六日，再給服小承氣湯一升。如果六七日未解大便，小便少的，雖然不能食，也不可大劑攻下，因為僅是初頭硬，後必溏薄，未完全燥硬，誤用攻下，必解溏薄大便。必須小便利，糞便始完全燥硬，才可攻下，宜用大承氣湯。

【評析】

本條講症實脈虛，小承氣湯的權宜給藥方法。

【原文】

傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表里證③，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

【注釋】

①目中不了了：視物不清楚。 ②睛不和：眼珠轉動不靈活。 ③無表里證：沒有典型的表症和里實症。也有認為無少陽半表半里症。

【譯文】

外感病六七天，出現視物模糊不清，眼球轉動不靈活，既無頭痛畏寒等表症，又無譫語、腹滿痛等里症，大便不易解出，體表有輕微發熱的，這是燥熱內結成實，而又真陰欲涸，應急下存陰，適宜用大承氣湯。

【評析】

本條講燥熱灼爍真陰，治當急下。 本條為陽明急下症之一，雖然沒有明顯的表症，也沒有典型的里實症，僅是大便難，身微熱，但突然發生目中不了了，而且眼球轉動不靈活，這是燥熱灼爍，真陰將竭的反映，因此，必須用大承氣湯急下，否則就將燎原莫救。

【原文】

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（一雲大柴胡湯）。

【譯文】

陽明燥實症，里熱熏蒸而發熱汗出很多的，治當用大承氣湯急下。

【評析】

本條講燥實迫津外泄的汗多，治應急下。

【原文】

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

【譯文】

發汗以後，不僅病未除，反而出現腹部脹滿疼痛，是發汗傷津，燥熱迅速內結成實，應急下存陰，宜用大承氣湯。

【評析】

本條講發汗不解而腹滿痛，治宜急下。 病在太陽，發汗則邪去正安。病在陽明，發汗則傷津而熱邪更熾。今發汗而病不為解，則非表邪可知。汗傷津液，則腸中燥結更甚，氣機窒塞不通，所以腹部脹而且痛，恐下緩則脹痛不除，故宜用大承氣湯急下。

【原文】

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

【譯文】

腹部脹滿持續不減，即使有時略有輕減，也是微不足道，應當治宜下法，可用大承氣湯。

【評析】

本條闡述大承氣湯症腹滿的特徵。 腹滿有虛實之辨，虛寒腹滿，由於脾虛不運而寒凝氣滯，里陽時通時閉，其腹滿常有緩解的時候。實熱腹滿，由於燥屎阻結，氣滯不通，因而腹滿無輕減之時，所謂「腹滿不減，減不足言」，正是對陽明燥實腹滿特徵的描繪。這種腹滿，必須治以攻下，所以宜用大承氣湯。

【原文】

陽明少陽合病，必下利，其脈不負①者，為順也。負者②，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

【注釋】

①其脈不負：陽明屬土，少陽屬木，若木不克土，未見少陽之脈，而見陽明之脈，是為「其脈不負」。 ②負者：木邪克土，而純見少陽弦脈，為負、為逆。

【譯文】

陽明、少陽兩經合病，邪熱下迫大腸，勢必發生腹瀉。若木不克土，而見實大滑數之脈，與陽明實熱相符的，為順症；若木邪克土，純見少陽弦脈的，為逆症。現脈象滑而數，是陽明有宿食內停、宿滯內阻，應當攻下宿滯，可用大承氣湯。

【評析】

本條講陽明、少陽合病下利，參考脈象以斷病勢的順與失，並決定治法。 三陽病各有主脈，太陽病脈浮，少陽病脈弦，陽明病脈大，何經的病邪偏重，即反映出何經的脈象。本症陽明、少陽合病，邪熱下迫大腸，所以發生下利。此時脈象若實大滑數，則陽明偏勝，不受木克，就為不負，為順症；如見少陽弦脈，則表明木邪偏勝，木必克土，所以為負、為失。如脈見滑數，多為宿食之症，宿食可下，故宜大承氣湯。

【原文】

病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜飢，至六七日不大便者，有淤血，宜抵當湯。

【譯文】

病人沒有典型的表症和里症，發熱已經七八日，雖然脈象浮數，也可以用下法。假使用瀉下法後，脈數沒有改變，並且消谷善飢，這是邪不在胃而熱合於血分。到六七日不大便的，有淤血內結，宜用抵當湯治療。

【評析】

本條講陽明血分淤熱的症治。

【原文】

若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

【譯文】

若攻下後脈數不解，而又腹瀉不止的，為熱邪下迫，勢必會出現協熱下利、解膿血便的變症。

【評析】

本條承接上條，說明下後可能發生的另一種情況。 下後脈數不解，里熱未除可知。下利不止，是中氣因下而傷；淤血被熱所蒸腐，故協熱而便膿血。

【原文】

傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。

【譯文】

傷寒，發汗以後，皮膚與眼睛都發黃色，所以會這樣？這是因為里有寒濕未得解除的緣故。治療這種發黃，不可以用下法，應當在寒濕的治法內去尋求。

【評析】

本條講病人素有寒濕在內，脾胃的陽氣早已不足，患傷寒而用汗法，外邪雖去，里陽更虛，因而寒濕愈甚，濕淤不化，則郁而發黃。這種發黃為陰黃，與濕熱發黃的陽黃不同。陽黃的黃色鮮明，且必伴有其他熱症；陰黃的黃色晦暗，由於陽微濕困，必伴有其他寒症，不難區別。既然與濕熱發黃迥異，當然不可用清泄方法，所以，當於寒濕中求之。

【原文】

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

【譯文】

外感病六七天，皮膚發黃如橘子色，小便不通暢，腹部稍感脹滿的，主治宜用茵陳蒿湯。

【評析】

本條講茵陳蒿湯症治。 本條討論濕熱發黃的辨證要點和治療方法。濕熱發黃的黃色鮮明，與寒濕發黃的黃色晦暗截然不同，特舉出「如橘子色」來形容比喻，這樣，就更有利於鑑別辨證。由於濕熱郁滯，所以小便不利，腹部微滿，病勢偏重於里，故以茵陳蒿湯主治。

【原文】

傷寒，身黃髮熱，梔子柏皮湯主之。

【譯文】

傷寒，周身發黃，並伴有發熱，用梔子柏皮湯主治。

【評析】

本條講梔子柏皮湯證治。

梔子柏皮湯方 肥梔子十五個（擘）、甘草一兩（炙）、黃柏二兩。 右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

【原文】

傷寒，淤熱在里，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

【譯文】

外感病，濕熱郁滯在里，身體必定發黃，若兼有頭痛、畏寒、無汗、身癢等表症的，主治宜用麻黃連軺赤小豆湯。

【評析】

本條講麻黃連軺赤小豆湯症治。 本條是外有寒邪，內有濕熱，郁蘊不解的發黃症治。文中敘症甚簡，從方劑的作用來理解，可以想見必有一系列的表症存在，如頭痛、身癢、惡寒、無汗等；因病勢偏重於表，所以用麻黃連軺赤小豆湯治療。

麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩（去節）、連軺二兩（連翹根也）、杏仁四十個（去皮尖）、赤小豆一升、大棗十二枚（擘）、生梓白皮（切）一升、生薑二兩（切）、甘草二兩（炙）。 右八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來，就是一部經典一部傳奇，成為醫者必讀的書籍之一，也是國家考試的參考用書之一，《傷寒論》六證辯證明晰，理法中規中矩，方藥配合嚴謹等多種特點，是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本，中醫療效的源頭，就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到：「臣嘗讀唐令，見其制：為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載：「乾元元年（758年）二月五日制：自今以後，有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」

【作者簡介】

張仲景名機，史稱醫聖。南陽郡涅陽（今河南省鄧縣穰東鎮張寨村，另說河南南陽市）人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間，死於建安最後幾年（約公元215～219年）。相傳曾舉孝廉，做過長沙太守。

張仲景從小嗜好醫學，年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐，醫名大振，成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行，大批的人死亡，據載自漢獻帝建安元年（公元196年）起，十年內有三分之二的人死於傳染病，其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》，廣泛收集醫方，寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則，是中醫臨床的基本原則，是中醫的靈魂所在。在方劑學方面，《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻，創造了很多劑型，記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則，受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著，是中國醫學史上影響最大的著作之一，是後學者研習中醫必備的經典著作，廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。