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血管活性肠肽瘤
血管活性肠肽瘤
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中文名称 :Verner-Morrison综合征

就诊科室 :肿瘤科

发病部位 :胰腺

常见病因 :胰岛细胞增生、遗传

常见症状 :严重水泻、低钾血症、

胃酸缺乏或胃酸过少,

低磷血症、高钙血症,葡萄糖耐量减低

血管活性肠肽瘤又称Verner-Morrison综合征,绝大多数表现为内分泌肿瘤综合征,90%原发于胰腺,是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤,由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽(VIP)而引起严重水泻、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少,故又称为WDHA或WDHH综合征。该病每年的发病率为千万分之一。平均发病年龄为49岁。1958年由Verner和Marrson首次报道。 [1]

病因

胰岛细胞增生血管活性肠肽瘤的原因之一,此病有遗传倾向[2]

临床表现

分泌性腹泻是本病最明显的症状,水泻量大且持续时间长,尤其在禁食72小时以后腹泻仍无缓解者,有诊断价值;其他包括体重下降、腹部痉挛、皮肤潮红等。结合实验室检查、血清血管活性肠肽(VIP)测定、B超、CT、选择性胰动脉造影和经皮肝穿刺门静脉系置管取血法(PT-PC)等定位检查不难做出诊断。在本病的定位诊断过程中,对儿童患者应注意有无神经节细胞瘤;同时对肾上腺也应特别警惕,防止漏诊。

腹泻

本病最突出的症状就是大量的分泌性腹泻,有70%的患者每天的腹泻量在3升以上,粪便稀薄如水样,外观如茶色。腹泻常呈突发性、暴发性发作,但在重症患者可呈持续性腹泻。VIPoma患者在禁食48~72小时后,腹泻仍然持续发生,故禁食72小时可供与其他原因引起的腹泻进行鉴别。

水、电解质和酸碱平衡紊乱

由于长期持续的严重腹泻,可伴有大量电解质的丢失,患者不同程度地存在脱水、循环血容量下降、低血钾、低氯血症、代谢性酸中毒等水、电解质和酸碱平衡的紊乱;严重患者甚至可进一步导致心律紊乱、低钾性肾病或肾功能衰竭等并发症,乃至死亡。

低胃酸或无胃酸

有3/4的患者胃液酸度降低,甚至无胃酸。其发生机制是,血管活性肠肽能抑制五肽胃泌素刺激的胃酸分泌,从而使胃酸降低,其中部分患者可导致无胃酸。对患者行胃黏膜活检,发现壁细胞数量正常,进一步表明胃酸减少与壁细胞本身的变化无关。

低磷血症和高钙血钙

有约60%的患者会出现低磷血症,50%的患者有高钙血症。出现钙、磷代谢障碍的机制尚未完全阐明,由于在肿瘤切除后高血钙、低血磷都可恢复正常,推测与胰岛肿瘤本身分泌甲状旁腺样激素增多有关。

葡萄糖耐量降低和高血糖症

约50%的患者有葡萄糖耐量减低,而出现血糖增高者则略少些,约为18%。其原因为血管活性肠肽的分子结构与胰高血糖素很相似,因此可能发生胰高血糖素样效应;可能为低血钾对胰岛功能影响的结果。在切除肿瘤之后葡萄糖耐量也可恢复正常。

其他

约62%的VIPome患者可有腹部痉挛;20%的患者会出现阵发性皮肤潮红,常发生在颜面部或胸部。 [3]

检查

实验室检查

脱水低血钾低血氯代谢性酸中毒低胃酸高血钙低血镁葡萄糖耐量减低等。

血清血管活性肠钛(VIP)测定

正常人空腹血清VIP在0~170pg/ml,平均62±22pg/ml;VIPoma患者血清VIP均显著升高,平均为956±285pg/ml,有高达2400pg/ml者。

定位诊断

由于VIPoma本身为罕见疾病,故系统研究本病定位诊断方法的资料较少见。

(1)B超CT可以显示肿瘤的部位、大小和数目,了解有无肝脏或周围淋巴结转移,故常作为首选的定位检查手术。

(2)选择性胰动脉造影可以增加定位检查的准确性和诊断率,但也可有假阴性或假阳性,也难以区分胰岛肿瘤的具体类型。

(3)经皮肝穿刺门静脉系置管取血法(PT-PC)通过采自不同部位的门脉系统血液,测定其血管活性肠肽的浓度,有助于判断肿瘤所在的位置。

(4)术中B超有助于发现位于胰腺内的小肿瘤。 [4]

诊断

分泌性腹泻是本病最明显的症状,水泻量大且持续时间长,尤其在禁食72小时以后腹泻仍无缓解者,有诊断价值;其他包括体重下降、腹部痉挛、皮肤潮红等。结合实验室检查、血清血管活性肠肽(VIP)测定、B超、CT、选择性胰动脉造影和经皮肝穿刺门静脉系置管取血法(PT-PC)等定位检查不难做出诊断。在本病的定位诊断过程中,对儿童病人应注意有无神经节细胞瘤;同时对肾上腺也应特别警惕,防止漏诊。 [5]

治疗

手术治疗

手术切除肿瘤是治疗本病的首选方法,具体术式选择遵循以下原则:

(1)肿瘤较小且为单个者,采用肿瘤剜出术或胰腺部分切除术。

(2)如肿瘤位于胰尾部可将胰尾切除,或行体尾部切除术,多可治愈。

(3)如果在术前术中检查中都未发现肿瘤灶,可行盲目性胰次全切除术,因为本病有75%的肿瘤位于胰腺体、尾部。

(4)术中应仔细探查肾上腺和自膈肌膀胱的交感神经分布区,了解是否存在神经节细胞瘤。神经节细胞瘤的手术效果较好。

(5)对转移性肿瘤应争取行根治性切除术,但即使行肿瘤减容手术,也能缓解本病的临床症状。

(6)如为广泛的[[胰腺非B细胞增生[[,可先行胰尾部分切除,如果术后症状改善,可再次手术行全胰切除术。

药物治疗

首先控制腹泻。手术前稳定病情纠正代谢紊乱,对于没有手术指征的晚期患者很重要。要大量补液,纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。口服葡萄糖和电解质溶液较静脉输液更佳,因为前者可以促进空肠吸收水和电解质,减少粪便中体液的丢失。

生长抑素是目前控制VIPoma症状最有效的药物,它可抑制VIPoma分泌,控制腹泻症状并抑制肿瘤生长,使肿瘤体积缩小,停用后腹泻等症状明显加重。生长抑素亦可用于诊断、术前准备及肝转移性VIP瘤的治疗。长久应用可能会导致耐药而需增加剂量。与干扰素-α(IFN-α)合用可改善治疗效果,延缓肿瘤进展。泼尼松、消炎痛等也可控制症状。

化学疗法

化疗对转移性肿瘤的治疗是有效的,还可能控制对药物治疗未能奏效的患者的症状。 [6]

预后

尽管VIPoma多为恶性且合并转移,但存活率较高。Soga等统计241例成人VIPoma中,胰腺VIPoma5年存活率为89%,神经源性VIPoma为68.5%,转移性为59.6%。儿童神经细胞瘤预后较差,5年存活率30%~40%。低血容量、低钾血症及酸中毒导致肾衰与心衰是死亡的主要原因。术后CT及血浆VIP测定有助于判断肿瘤是否复发。 综上,VIPoma是一种具有特殊综合征的罕见肿瘤,早期诊断困难。血VIP水平、影像学检查和免疫组化检查是诊断该病的主要方法;早期手术切除可改善预后;若无法手术切除,其他干预措施如生长素抑制素类药物、化疗、干扰素等,可较好地缓解症状;对于发生转移者也应积极治疗。


参考来源

  • 赵玉沛,吴斌.   胰血管活性肠肽瘤综合征. 《 VIP 》 , 1997  
  • 王科伟,张佳林,田雨霖等.   胰血管活性肠肽瘤1例报告并国内文献复习. 《 CNKI 》 , 2010  
  • 何永清,张立忠.   胰腺血管活性肠肽瘤12例国内资料分析. 《 CNKI 》 , 1994  
  • 郑京,李维邦.   胰血管活性肠肽瘤一例. 《 中华普通外科杂志 》 , 2002  
  • 宋少伟,石蕊,李柏峰,刘永锋.   胰血管活性肠肽瘤的诊治. 《 WanFang 》 , 2008

文献来源