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尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原體在尿路中生長繁殖，並侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎症，是細菌感染中最常見的一種感染，尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎，好發於女性。[1]

症狀體現

尿路感染是指慢性下尿路感染（別名：勞淋）指因熱淋等遷延日久或反覆發作，邪毒蘊結，氣陰虧損，常因勞倦或外感而發。

尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，後者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據有無基礎疾病，尿路感染還可分為複雜性尿感和非複雜性尿感。

慢性腎盂腎炎常由於複雜性尿路感染遷延不愈所致，根據基礎病因不同分三個類型：

  1. 伴有反流的慢性腎盂腎炎反流性腎病;
  3. 伴有阻塞的慢性腎盂腎炎梗阻性慢性腎盂腎炎;
  5. 特發性慢性腎盂腎炎。其中前兩種類型尤為常見。

本病好發於育齡女性，男女比例約為1:8。臨床表現包括以下三組。

膀胱炎

即通常所指的下尿路感染。成年婦女膀胱炎主要表現是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區可有不適。一般無明顯的全身感染症狀，但少數患者可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），血白細胞計數常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內自愈。[2]

急性腎盂腎炎

表現包括以下兩組症狀群：

  1. 泌尿系統症狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;
  3. 全身感染的症狀：如寒戰、發熱、頭痛、噁心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數升高和血沉增快。一般無高血壓和氮質血症。

慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎的病程經過很隱蔽。臨床表現分為以下三類：

  1. 尿路感染表現：僅少數患者可間歇發生症狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現為間歇性無症狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染症狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱。
  3. 慢性間質性腎炎表現，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發生脫水。
  5. 慢性腎臟病的相關表現。

不典型尿路感染

  1. 以全身急性感染症狀為主要表現，而尿路局部症狀不明顯;
  3. 尿路症狀不明顯，而主要表現為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的症狀;
  5. 以血尿、輕度發熱和腰痛等為主要表現;
  7. 無明顯的尿路症狀，僅表現為背痛或腰痛;
  9. 少數人表現為腎絞痛、血尿;
  11. 完全無臨床症狀，但尿細菌定量培養，菌落≥105/ml。

病理病因

尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見於無症狀菌尿或無併發症的尿感;變形桿菌、產氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見於再感染、留置導尿管、有併發症之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見於糖尿病及使用糖皮質激素和免疫抑制藥的病人及腎移植後;金黃色葡萄球菌多見於皮膚創傷及吸毒者引起的菌血症和敗血症;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見於留置導尿管、神經源性膀胱、結石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。[3]　

疾病診斷

  1. 全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症狀不明顯而全身急性感染症狀叫突出，易誤診為流行性感冒、瘧疾、敗血症、傷寒等發熱性疾病。如能詳細詢問病史，注意尿路感染的下尿路症狀及腎區叩痛，並作尿沉渣和細菌學檢查，不難鑑別。
  3. 慢性腎盂腎炎。需與反覆發作尿路感染作鑑別診斷，目前認為影像學檢查發現有局灶性粗糙的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形者，才能診斷為慢性腎盂腎炎，否則尿路感染病史雖長，亦不能診斷為本病。本病常有一般慢性間質性腎炎表現，並有間歇的尿路感染髮作病史，在尿路無複雜情況時極少發生慢性腎盂腎炎，尿路有功能性或器質性梗阻時才會發生。尿路功能性梗阻常見於膀胱-輸尿管反流，而器質性者多見於腎結石等。
  5. 腎結核。本病尿頻、尿急、尿痛更突出，一般抗菌藥物治療無效，晨尿培養結核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細菌培養為陰性。結核菌素試驗陽性，血清結核菌抗體測定陽性。靜脈腎盂造影可發現腎結核病灶X線征，部分患者可有肺、附睾等腎外結核，可資鑑別。但要注意腎結核常可與尿路感染並存。尿路感染經抗菌藥物治療後，仍殘留有尿路感染症狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核的可能性。
  7. 尿道綜合徵。患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿，可資鑑別。尿道綜合徵分為：
  • 感染性尿道綜合徵：占約75%，患者有白細胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原體、支原體感染等。
  • 非感染性尿道綜合徵：約占25%，無白細胞尿，病原體檢查亦陰性，其病因未明，有人認為可能是焦慮性精神狀態所致。

檢查方法

實驗室檢查

  1. 尿常規檢查:尿常規檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法，宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿，急性尿路感染時除有膿尿外，常可發現白細胞管型，菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌，奴卡桿菌，放線菌，結核桿菌感染時，偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。值得一提的是，膿尿不等於表示尿路一定有感染，因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿，無菌性膿尿可見於各種小管間質性腎炎，小管間質性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)，變應性小管間質性腎炎(許多藥物均可引起)，非甾體類抗炎藥物相關腎病，重金屬中毒性腎病，放射性腎炎，反流性腎病及各種特發性小管間質性腎炎。[4]
  3. 尿細菌培養 以往認為，清潔中段尿培養菌落計數>10萬/ml才有臨床意義，<1萬/ml為污染所致，現有大量事實證明，雖然約92%革蘭陰性細菌引起的尿路感染菌落計數>10萬/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數超過10萬/ml，而另外20%～30%的患者其菌落計數僅有1000～10萬/ml，尤其是大多數下尿路感染者，菌落計數不高的原因有：
  • 尿頻尿急等刺激症狀使尿液在膀胱內逗留的時間太短，不利於細菌的繁殖。
  • 已用抗生素治療。
  • 應用利尿藥使細菌不易生長繁殖。
  • 酸化尿不利於細菌生長繁殖。
  • 有尿路梗阻(如結石並感染)，菌尿排泄受限制。
  • 腔外感染。
  • 病原體為厭氧菌，不能被常規培養基培養出來。
  • 革蘭陽性細菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計數往往偏低。因此，臨床症狀符合尿路感染，且尿菌落計數在1000～10萬/ml時，也需考慮尿路感染。

菌尿的化學檢測方法

以往將尿培養細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準，但是考慮到UTI普遍存在於各年齡組，以及着重強調在家庭或門診診斷並治療UTI，現有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。

  1. 硝酸鹽還原法：迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法，這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確，而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致，但不能用於檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染，由於尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現假陰性結果。應用專業廉價的試紙，聯合硝酸鹽法和白細胞酯酶法，在2min內便可得出結果，從而極大地提高了本方法的實用價值，這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值，其陰性試驗結果的預期值為97%，在蛋白尿和尿中有慶大黴素或先鋒黴素存在的情況下，可出現假陰性結果，據報道這種試驗的敏感性為87%，特異性為67%(假陽性結果通常由陰道污物所致)，這種方法對有症狀病人尿液標本的篩查比對無症狀病人的篩查更為有效。
  3. 氯化三苯四氮唑試驗：本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時，可出現假陽性結果，如果試劑變質或感染是由鏈球菌，某些腸球菌和假單胞菌屬所致時，可出現假陰性結果。
  5. 葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗：葡萄糖氧化酶法的原理是細菌可消耗存在於非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過氧化物酶試驗的原理是大多數尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細胞中也有此酶，這兩種方法的準確性比前述兩種方法要差得多。
  7. 浸玻片檢查法：此方法是將瓊脂塗在塑料平板的表面，並將平板浸入尿中，滴干尿液後，進行孵育，通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的一側，而對大多數細菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的另一側，經過一夜的孵育之後，在兩側瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標準菌落圖譜進行比較，即可半定量估計出尿中細菌的數量，陽性片還可進行菌種鑑定和藥敏試驗，這種技術常用於門診或家庭內篩選。
  9. 半自動方法：有3種半自動方法可用於UTI的診斷。
  • Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標本經濾紙過濾，染色，沖洗，再用比色計進行比色，這種技術能檢出尿中1萬個/ml細菌，其敏感性約為88%，但特異性僅為66%，其缺點是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質的存在而影響其特異性。
  • 生物發光法：細菌產生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發光反應來檢測，用細菌ATP的量來反映細菌的數量，這種方法可檢查尿中細菌數臨界值為1萬個/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%～80%，對尿檢測細菌陰性患者最有價值，此方法的陰性預期值大於99%。
  • 電子阻抗粒子計數法：這是一種非依賴於細菌增殖的方法，它能夠單獨檢測白細胞數，雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%～25%)，但仍是一種很有前途的檢測技術。

感染的定位檢查

雖然上下尿路感染臨床表現很相似，但對治療的反應和致病菌的類型卻有明顯的差別，膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達高濃度，相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實質組織的感染，由於機體生化環境的影響，使這一組織部位的自然防禦能力減弱，同時能到達該部位的抗生素濃度也很有限，由於尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同，與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。

由於有30%～50%隱匿性腎臟感染病人的臨床症狀主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現進行定位診斷，尿路感染的定位檢查法有以下幾種：

  1. 雙側輸尿管插管法：雙側輸尿管插管法是惟一直接對感染進行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準確。
  3. 膀胱沖洗後尿培養法：損傷較小的方法是膀胱沖洗後尿培養法，這種方法的主要缺點是它不能區分腎臟感染是單側還是雙側，然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作，安全，廉價且無需膀胱鏡專業人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。這種方法是先插導尿管入膀胱，並留取尿作0號標本;然後用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新黴素或新黴素 多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空後收集最後幾滴尿作1號標本;以後每隔15min分別收集2～5號標本，將0～5號標本進行細菌培養，結果判斷如下：
  • 0號標本菌落數>10萬/ml，表明患者存在細菌尿。
  • 1～5號標本無菌，表明為下尿路感染。
  • 2～5號標本菌落數>100/ml，並超過1號標本菌落數的10倍，表明為上尿路感染。
  1. 尿濃縮功能的測定：通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質的功能，可用來區分腎臟和膀胱的感染，腎髓質部位的感染，可出現最大尿濃縮功能的改變，急性或慢性腎小管間質的炎症常引起尿濃縮功能的減退，因而可應用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價，腎盂腎炎出現尿濃縮功能的減退是由與炎症有關的腎髓質部前列腺素的代謝紊亂所致，因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷，有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關，而膀胱性菌尿則與此無關，並且雙側腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大於單側腎臟感染者，對於單側腎臟感染者，他們可表現為受損側尿濃縮功能減退，而未受損側尿濃縮功能則正常，尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關，這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染，單側腎臟及雙側腎臟感染患者之間，常有交叉重疊現象，因此這種方法除操作不便之外，還因其敏感性差而不列為常規檢查。
  3. 尿酶檢測：尿酶的檢測可反映小管炎症損傷，而腎髓質部位的感染可出現腎髓質炎症反應，因而尿酶增加。25%腎盂腎炎病人出現尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高，但有假陰性結果，而在血尿和重度蛋白尿時也可出現假陽性結果，現已發現腎盂腎炎患者的尿，β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高於下尿路感染者，腎內感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高於膀胱感染者，然而，由於此酶活性在上述病人中有相當的重疊，故這種方法並非對每一患者都有定位診斷價值，測定腎小管細胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷，並認為此方法很有前途，腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h·mg)，正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h·mg)，兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時，尿NAG酶水平下降，令人遺憾的是在其他研究中發現，腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶範圍也有相當的重疊現象。因此，雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原，對於UTI的解剖定位診斷很有希望，但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。
  5. C反應蛋白的檢測：有報道認為應用免疫擴散技術檢測血清C反應蛋白，發現兒童腎盂腎炎患者C反應蛋白水平持續升高，而急性膀胱炎患者C反應蛋白水平則正常，動態觀察腎盂腎炎患者C反應蛋白水平的變化可作為評價療效的指標，但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結果不一致，由於在其他各種炎症狀態下，C反應蛋白水平也可升高，因而可出現假陽性，且C反應蛋白量的變化與感染部位間無任何相關性，據我們的體會，這種方法對成人尿路感染的定位診斷，敏感性更差。
  7. 細菌抗體的檢測：腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成，許多研究者試圖應用免疫學技術來解決UTI解剖的定位診斷問題，應用細菌黏附試驗發現，有症狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高，並且其滴度隨着對抗生素的治療反應的有效性而下降，對症狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高，而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常，有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實，腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高於膀胱菌尿者，然而抗體滴度的變化範圍較大，且二組病人之間有相當大的重疊現象，所以，這種血清學方法的定位診斷價值也有限。近年來，應用最為廣泛的感染定位技術是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法)，免疫熒光技術研究發現，來源於腎臟感染的細菌，抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性，儘管隨着ACB法應用的進一步推廣，出現了一些問題，但其結果得到其他研究者的進一步證實，下面就有關這種方法的現狀作一綜合的評價：
  • 尿液標本被陰道或直腸菌群污染，腎病綜合徵病人出現大量蛋白尿，和感染累及腎以外的尿道上皮前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染)，檢查結果可出現假陽性。
  • 有16%～38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現假陰性的ACB檢測結果，慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%，這可能與首次感染時，細菌侵入腎內10～15天後，ACB試驗才陽轉有關，而對重複感染者，由於其體內已有抗體反應的存在，故其ACB檢測結果的陽轉所需時間則要短得多。
  • 急性單純性UTI的女性，其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的，這些差異可能與就診的難易程度及症狀出現與接受治療的間期長短有關。
  • ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應存在異質性，有50%～60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效，而對ACB陰性的急性單純性UTI女性，大約有95%的患者對這一治療有效。

綜上所述，ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規檢查，故仍需繼續努力尋找更好的，非創傷性的UTI定位診斷方法。

影像學檢查

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影像學檢查

對UTI影像學檢查，主要目的是確定患者是否存在需內科或外科處理的泌尿道的異常，這種檢查對於兒童和成年男性患者的診斷尤其有益，而對婦女，如何恰當應用這些方法則存在較多的爭議。

UTI影像學診斷檢查的基本原則：

  1. 對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當的治療反應不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能，而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
  3. 對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡<5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在，二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術可用於替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管，這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預防性抗菌治療有效，由於活動性感染本身可導致VUR，一般推薦在感染根除後的4～8周行影像學檢查。上述方法並不理想，原因是受檢者有60%～90%為陰性結果，且費用相對較高，年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜，但目前尚沒有其他技術可用於高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創傷性感染定位診斷技術對這組病人沒有多大的診斷價值。
  5. 大多數成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻，因此，在進行解剖定位診斷時，首先應詳細的檢查前列腺，然後才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空後泌尿道超聲波檢查，這對所有男性UTI病人都應認真考慮。
  7. 對首次UTI女性患者多數人認為可不行影像學檢查，但對感染再發的處理存在許多爭議，對復發性UTI的女性患者，多數學者首先不贊成常規行膀胱鏡檢，而影像學和泌尿系檢查結果發現有泌尿道結構異常者僅為5.5%～11%，且這種檢查結果對病人的臨床治療無指導意義，因此，不主張對再發UTI女性進行常規的解剖定位診斷，這並不是說這些檢查對有些病人沒有意義，而是要選擇那些對解剖學檢查有適應證的女性進行此項檢查，包括那些對治療無效或治療後很快復發，持續性血尿，尿素分解細菌感染，持續炎症症狀如夜間盜汗，或可能有梗阻症狀，雖然給予適當抗菌治療仍有持續腰痛或下腹痛的患者，一般對抗生素治療無效者行影像學和超聲波檢查最為有益。
  1. 由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周後進行，急性腎盂腎炎以及無併發症的復發性泌尿道感染並不主張常規做腎盂造影，對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，排空後膀胱輸尿管造影，檢查有無梗阻，結石，輸尿管狹窄或受壓，腎下垂，泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等， 此外，還可了解腎盂，腎盞形態及功能，藉此與腎結核，腎腫瘤等鑑別，慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀，有瘢痕性畸形，腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，並多次攝片才能使造影得到滿意效果，腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。
  3. 核素腎圖檢查 可了解分腎功能，尿路梗阻，膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況，急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀，但上述改變並無明顯特異性。
  5. 超聲波檢查:是目前應用最廣泛，最簡便的方法，能檢查出泌尿道發育不全，先天性畸形，多囊腎，腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻，結石，腎盂重度積水，腫瘤及前列腺疾病等。

併發症

尿路感染可以並發哪些疾病？

  1. 感染性腎結石：感染性腎結石由感染而成，是一種特殊類型的結石，約占腎結石的15%～20%，其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石。感染性腎結石治療困難，復發率高，如不妥善處理，則會使腎盂腎炎變為慢性，甚至導致腎功能衰竭。臨床表現除有通常腎結石的表現外，還有它自己的特點。感染性結石生長快，常呈大鹿角狀，X線平片上顯影，常伴有持續的或反覆發生變形桿菌等致病菌的尿感病史。本病可根據病史、體格檢查、血尿化驗和X線檢查等作出診斷。病人常有變形桿菌尿路感染病史，尿pH》7，尿細菌培養陽性。治療包括內科治療、手術治療和其他治療方法。腎結石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用內科治療。目前尚無滿意的溶石藥物，通常需使用對細菌敏感的藥物。其次，酸化尿液可用氯化銨等。手術治療是重要的治療措施，應勸病人儘早手術。其他治療包括大量飲水、酸化尿液、利尿解痙等。
  3. 腎周圍炎和腎周圍膿腫：腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染性炎症稱為腎周圍炎，如果發生膿腫則稱為腎周圍膿腫。本病多由腎盂腎炎直接擴展而來（90%），小部分（10%）是血源性感染。本病起病隱襲，數周后出現明顯臨床症狀，病人除腎盂腎炎症狀加重外，常出現單側明顯腰痛和壓痛，個別病人可在腹部觸到腫塊。炎症波及橫膈時，呼吸及膈肌運動受到限制，呼吸時常有牽引痛，X線胸部透視，可見局部橫膈隆起。由腎內病變引起者，尿中可有多量膿細胞及致病菌;病變僅在腎周圍者只有少量白細胞。本病的診斷主要依靠臨床表現，X線檢查、腎盂造影、超聲及CT有助確診，治療應儘早使用抗菌藥物，促使炎症消退，若膿腫形成則切開引流。
  5. 腎乳頭壞死：腎乳頭壞死可波及整個錐體，由乳頭尖端至腎皮質和髓質交界處，有大塊壞死組織脫落，小塊組織可從尿中排出，大塊組織阻塞尿路。因此腎盂腎炎合併腎乳頭壞死時，除腎盂腎炎症狀加重外，還可出現腎絞痛、血尿、高熱、腎功能迅速變壞，並可並發革蘭氏陰性桿菌敗血症。如雙腎均發生急性腎乳頭壞死，病人可出現少尿或無尿，發生急性腎功能衰竭。本病的診斷主要依靠發病誘因和臨床表現。確診條件有二：
  • 尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織，病理檢查證實;
  • 靜脈腎盂造影發現環形征，和/或腎小盞邊緣有蟲蝕樣改變，均有助於診斷。治療應選用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各種支持療法改善病人的狀態，積極治療糖尿病、尿路梗阻等原發病。
  2. 革蘭氏陰性桿菌敗血症：革蘭氏陰性桿菌敗血症中，由尿路感染引起者占55%。主要表現，起病時大多數病人可有寒戰、高熱、全身出冷汗，另一些病人僅有輕度全身不適和中等度發熱。稍後病勢可變得兇險，病人血壓很快下降，甚至可發生明顯的休克，伴有心、腦、腎缺血的臨床表現，如少尿、氮質血症、酸中毒及循環衰竭等。休克一般持續3～6天，嚴重者可因此而死亡。本病的確診有賴於血細菌培養陽性，故在應用抗菌藥之前宜抽血作細菌培養和藥敏試驗，並在病程中反覆培養。革蘭氏陰性桿菌敗血症的病死率為20%～40%，除去感染源是處理敗血症休克的重要措施，常用措施為抗感染，糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂，使用大量皮質類固醇激素，以減輕毒血症狀;試用肝素預防和治療DIC，通暢尿路。

預後

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發病機制

  1. 細菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道。
  3. 通過尿液反流，細菌在泌尿道內逆行並與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖，產生炎症。
  5. 通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎症未及時控制，導致腎組織損傷，最終發生纖維化。

用藥治療

治療

治療UTI要依據某些重要的臨床藥理學原理，合理應用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達到有效濃度，即易治癒，血藥濃度相對不那麼重要。因此，青黴素不能用於尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對由這些細菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環素在尿路可達有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用於治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯用，而不主張單個藥物治療。這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實驗模型中證實，立即減少腎內濃度與迅速得到有效抗菌治療，對預防腎盂瘢痕形成同樣重要，應特別的重視。 　　

治療UTI的目的是預防或治療全身敗血症，減輕症狀，清除被隔離的感染灶，消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預防長期併發症，並應做到費用最低，副作用最少，耐藥菌群產生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達到上述目的最佳效果。常見尿路感染的治療如下： 　　

1.年輕女性的急性非複雜性膀胱炎 健康經產婦患有症狀性下尿路感染如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯合上區不適)，而無陰道炎的症狀及體徵(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應注意兩點： 　　

  1. 清除下尿路淺表黏膜的感染。 　　
  3. 清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。 　　

為達此目的，可選用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優於β-內酰胺酶。喹諾酮和甲氧苄啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時，這些抗生素的抗菌活性對那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。 　　短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據證明3天療法優於單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或一個喹諾酮類藥物(環丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時，療效不如3天療法好，其結果是早期復發，主要是因上述病原菌所致的復發更常見。健康經產婦女其症狀提示膀胱炎時，要用更長的療程(>5天)，這不僅費用高且副作用發生率高(皮疹、發熱，尤其是使用磺胺甲?唑/甲氧苄啶時胃腸不適)。陰道念珠菌感染時沒有證據證明長療程能提高這種特殊性UTI的治癒率。 　　

值得強調的是，短程療法尤其適宜於尿路表層黏膜感染，而對確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效，短程療法對他們可作為治療的指導原則。短程療法不能用於以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內感染)、任何症狀明顯的腎盂腎炎、症狀持續7天以上有潛在泌尿繫結構功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。 　　

急性非複雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌範圍亦很明確，對推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應少、費用少，減少了實驗室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據時，應及時開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標本，則可作白細胞酯酶浸漬試驗(報道敏感性為75%～96%)，不典型表現者應作尿培養和鏡檢。另外，有典型臨床症狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。這一療法經濟安全，大多可在無尿培養結果時根據典型表現開始進行，故費用少。 　　

重要的是短程療法完成後，醫生對病情做出判斷和處理。如無症狀不需要再作任何處理，如仍有症狀，則需進一步尿液分析和培養。如有症狀而尿分析及培養結果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據時，則應注意個人衛生情況、是否內褲染料過敏及是否有婦科炎症的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環素或磺胺7～14天，性伴侶亦應予以同樣的治療。如患者仍為症狀性菌尿且細菌對短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內感染，應延長療程至14天或更長，這時最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲?唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)(如藥物敏感)，見圖1。 　　 　　

年輕女性的再發尿路感染

再發細菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染後約20%會再發。已有多種治療方案預防UTI的重新感染，且重新感染占再發的90%。但在開始治療前仍應該採取一些簡單的措施，性生活後立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無效，則應針對不同患者採取最佳的預防治療方案。這種可接受的預防性藥物，應為小劑量有效、副作用少、費用低、對腸道正常分布的菌群影響少、且對抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因為腸道菌是尿感病原菌的主要來源。口服扁桃酸烏洛托品或馬尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對再發UTI有一定療效。當尿pH值在5.5以下時，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監測尿pH值。一組小劑量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對照研究發現，安慰劑組女性UTI再發率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。 　　

幾組前瞻性研究證實呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預防UTI的再發，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。推測可能是間歇性地在尿路中發揮抗菌作用。儘管有效。但瑞典有報道長期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預防UTI再發可產生嚴重的副作用，包括慢性間質性肺炎、急性肺部超敏反應、肝損害、血細胞減少、皮膚反應、神經病變。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用於腎功能損害的患者。 　　

對易再發UTI的女性最常用的預防方案可能是小劑量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧苄啶40mg，磺胺甲?唑200mg)，每周3次，UTI的再發率在0.2患者年以下。其有效性可維持數年，對每年再發2次以上的女性患者來說，這一方案費用很少。除磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用於預防UTI的再發。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預防UTI再發。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)對預防性交後UTI亦同樣有效。 　　

目前，預防UTI再發的療程長短仍難以確定，我們的經驗是用6個月，如再發，再預防性治療1～2年或更長。雖然還未發現有明顯的副作用，但對女性健康方面的其他長期輕微的不良影響仍應注意;尤其是Freeman的一項男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個月的對比發現，磺胺組心血管死亡率明顯增加。考慮到長期預防性治療的副作用、患者的依從性及費用等問題，最終採用的方案是對有再發感染史的女性，予以磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。一旦出現症狀，即予以單劑量藥物治療，僅當患者服藥後症狀不減輕或每半年發作4次以上時，才採取其他治療措施。 　　占少數的UTI復發的治療有所不同，有兩個因素可引起女性UTI的復發： 　　

  • 14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。 　　
  • 尿路結構異常(如結石)，至少一部分患者對6周療程有效。治療感染復發和重新感染的方案差別很大，醫生應對每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細菌學類型獲得一些線索。復發多在停用抗生素1周內，而實際上均在1個月內出現，再感染的時間界限對診斷有幫助;分離細菌的類型及對抗生素的敏感性，有助於判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發現可根據女性患者對短程療法的反應作出如下結論：如有效可能為重新感染，需要長期預防用藥;如無效可能為復發，需要延長強化治療。因此，醫生可以更明確地判斷出：雖然延長的強化治療方案費用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。 　　 　　

老年女性的急性非複雜性膀胱炎

絕經期後女性UTI有幾個值得注意的方面，有症狀性和無症狀性菌尿的發生率較青年組高得多，這至少由以下兩個原因引起： 　　

  1. 許多絕經期後女性因生育的影響，骨盆韌帶鬆弛，排尿後膀胱殘餘尿量顯著增多。 　　
  3. 雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對致病菌的敏感性發生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。年輕女性的症狀性下尿路感染多是尿路細菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染症狀、膿尿，而尿培養陰性時，要考慮泌尿生殖繫結核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應考慮年輕女性常見的衣原體。前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應於絕經期後女性。另外，其他措施亦很重要，多項研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利於陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內腸道菌的繁殖，這些生理效應可以預防絕經後女性再次UTI的發生。 　　

女性急性非複雜性腎盂腎炎

有明確症狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或將有菌血症的危險，故需要強化抗菌治療。治療的關鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達到有效的血藥濃度。為達此目的可採用不同的治療方案，總的治療原則如下。 　　

(1)有症狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：

  • 控制或防止膿毒血症的發生和發展(細菌侵入血流);
  • 清除入侵的細菌;
  • 防止再發。 　　

(2)為達以上目的，可將療程分為兩個階段：

  • 立即控制全身性敗血症，常需要胃腸外給藥;
  • 控制敗血症和急性炎症後，接着口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復發)。 　　

(3)控制全身敗血症所用的抗生素應符合：

  • 敏感性>99%;
  • 能迅速獲得有效的血藥濃度。目前沒有事實證明符合以上要求能用於控制敗血症的抗生素中，其中一種或一個方案從根本上優於另一種。因此當不知細菌對抗生素的敏感性及為何種細菌感染時，常不選用氨苄西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因為發現有20%～30%的細菌對這些藥物耐藥。靜脈用藥的優點在於其轉運可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的併發症)。中度感染的患者，無噁心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，並可作為整個療程的用藥。

(4)體溫正常後24h(常在開始治療後72h之內)，繼續胃腸外給藥較胃腸道給藥並無根本上的優勢。基於此，給予磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復發)的最有效方法。因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血症及急性炎症，接着口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。 　　

記住了這些原則，那麼，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽性球菌感染或不能確定，則應靜脈用以下藥物：複方氨苄西林(或萬古黴素) 慶大黴素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大黴素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內酰胺β-內酰胺酶抑制劑複合製劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁。總之，上述的後一部分藥物(從氨曲南開始)可用於病史複雜、以前曾發作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。 　　

妊娠期的尿路感染

孕婦中常規篩選無症狀性菌尿檢查，是必須對無症狀性菌尿予以控制，以免影響母親及胎兒的發育。孕婦無症狀性菌尿或無症狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經產婦的非妊娠婦女的急性無併發症性膀胱炎)的治療，與非妊娠期相同。短程療法，單劑量療法與3天療法兩者對孕婦的尿路感染均有效，但我們仍選擇3天療法。與非妊娠婦女相比，妊娠期尿路感染治療有兩個不同點：用藥必須安全、副作用少，這使選藥範圍大大受限;妊娠期預防治療必須密切隨診。 　　

磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、頭孢氨苄在妊娠早期相對安全;足月時禁用磺胺類藥物，因該類藥物可引起膽紅素腦病。動物試驗證實甲氧苄啶(TMP)用量大時對胎兒有毒性作用，儘管已成功地用於人類妊娠期，且並未發現毒性作用或致畸作用，但甲氧苄啶(TMP)常禁用;喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發育也禁用;妊娠期UTI，我們選用呋喃妥因、氨苄西林或頭孢氨苄，這些藥物已廣泛用於妊娠期無症狀或症狀輕的UTI。症狀明顯的妊娠期腎盂腎炎，應住院胃腸外給藥，並予以正規的監護，β-內酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物。有效地預防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有：妊娠期性交後預防性服呋喃妥因、頭孢氨苄、氨苄西林;或者不論性交與否，睡前服以上藥物。妊娠期需要預防用藥的患者包括：妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經治療後復發、妊娠前有復發性UTI史。妊娠期除需要強化治療外，還要預防性用藥。 　　

男性UTI

50歲以下的男性UTI很少見，但無泌尿系異常時的尿感，常可發生於同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 細胞<200/mm3)，治療應選擇甲氧苄啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標準方案，只在不能耐受或由罕見的致病菌引起時才改用其他藥物。而短程療法絕不能用於這些患者。 　　

50歲以上的男性UTI，即使無明顯的前列腺和(或)腎臟感染的症狀，亦可考慮這些部位的感染。急性細菌性前列腺炎，開始因炎症反應的存在，對用於其他人群UTI的抗生素常有很好的療效，但傳統的10～14天療程後常易復發，反覆感染常意味着前次治療沒有完全根除前列腺內的感染灶，使之得以持續存在。

造成前列腺內的感染難以清除的幾個因素是: 　　

  1. 許多抗生素不能通過前列腺上皮達到前列腺中感染灶。 　　
  3. 前列腺內可能有結石，阻礙前列腺液的引流或作為異物，細菌可隱匿在其周圍。 　　
  5. 前列腺腫大(炎症)引起膀胱頸梗阻，導致尿瀦留，膀胱內難以滅菌。

以上因素造成的男性UTI，現認為至少要4～6周的強化治療和進行12周的尿路清潔滅菌。為達此目的，可選用較敏感的藥物有磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、甲氧苄啶(TMP) (磺胺過敏時用)和喹諾酮，延長療程清除感染灶的幾率>60%。 　　

除了常見的引起男性UTI的病原體外，還應注意：尿路器械檢查後(大多數重複插入Foley導尿管後)出現的金黃色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治癒。 　　

治療失敗的原因多為解剖學異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細菌感染用抗生素治療後復發率很高。UTI復發時，可採取3種措施：

  1. 長程抑菌療法;
  3. 每次復發時重新予以強化治療;
  5. 外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織。根據年齡、性活動、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來選擇治療方案。 　　

兒童尿路感染的治療

兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似，無藥敏結果時予以廣譜抗生素，取得藥敏結果後，根據藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素。胃腸外給藥至體溫正常後24～48h，再口服用藥1～3個月，療程完成後1周內複查尿培養，第2年還應經常複查。兒童急性UTI，儘管短程療法有效，但仍宜用7～14天的傳統療程。青春期女孩子可能是個例外，因其對短程療法的合作性增加了，喹諾酮類可影響軟骨的發育，故禁用。兒童復發性UTI，尤其是在腎內有瘢痕存在或可見的VUR時，可選用以下藥物長期預防：磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或複方TMP 2次/d，其中含磺胺甲?唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg?d)單劑量]或扁桃酸烏洛托品[50mg/(kg?d)，分3次]。磺胺耐藥，療效不佳，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和結晶呋喃妥因療效尤佳。就保護腎功能而言，VUR的藥物治療和外科治療相比，未發現外科治療有明顯的優勢，儘管外科技術日益完善，但仍有瘢痕增大，腎臟腫大。因此，現主張延長抗菌療程，密切觀察，儘量防止瘢痕增大。外科治療僅限於經2～4年的藥物治療失敗的兒童。 　　

複雜性尿路感染

複雜性尿路感染，是指有多種尿路和腎臟結構和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，這些患者的致病菌範圍亦非常廣泛，大部分對常用於其他UTI的一個或多個抗生素耐藥。因此，下列總的治療原則可能適宜於複雜性UTI患者。 　　

  1. 首先應治療有症狀性UTI。因為還未有事實證明，對無症狀的細菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細菌尿。唯一例外的是對無症狀細菌尿患者尿路器械操作時應用抗生素，此時，在操作前尿液滅菌及操作後抗菌3～7天，能防止嚴重UTI的發生，甚至尿路敗血症所致的死亡。 　　
  3. 因為病原菌多，且藥敏性各異，尿培養對選擇用藥尤為必要。如治療必須在尿培養藥敏結果前開始，則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素。因此，在複雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎症狀或尿膿毒血症時，開始應予以下方案治療：氨苄西林 慶大黴素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦)，而亞急性感染的患者磺胺甲?唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹諾酮可為首選。 　　
  5. 如有可能應儘量糾正潛在的複雜因素，同時抗菌治療。如可行，則4～6周的「治癒」療程聯合外科矯治治療為宜。如外科矯治手術不能施行，則用旨在控制症狀的7～14天短程療法較合適。症狀頻繁發作者宜試用短程抑菌療法。一小部分特殊的複雜性UTI是因繼發於脊椎損傷後神經性膀胱所致。這些患者，應間歇用清潔導尿管自行導尿並用磺胺預防，能減少UTI的發病。 　　
  7. 導尿管相關性尿路感染 目前，尿路感染是院內感染中最常見的一種，多與導尿有關，2%～4%的患者發展為革蘭陰性桿菌敗血症並可能導致死亡。 　　

導尿管表面形成的一層生物膜是影響導尿管相關性尿路感染抗菌療效的重要因素。細菌黏附在導管表面形成複雜的生物性結構，由細菌、細菌多糖-蛋白質複合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥糞石等其他成分構成。這一結構可保護細菌不受抗生素的攻擊，而且一旦治療停止，尿路感染即復發。因此，當導尿管相關的UTI需要治療時，亦應更換導尿管。 　　

長期留置導尿管，細菌尿是不可避免的。但我們可以採取一些措施延緩它的發生和減少抗生素耐藥性的發生，見表2。其中尤為重要的是插尿管時無菌操作及導尿管的精心護理、密封的引流系統和不必要時儘快拔除導尿管。其他一些措施如在導尿管表面覆以銀離子層、引流袋裡消毒劑的應用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。全身應用抗生素可以延緩細菌尿的出現，並對一些導尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術、腎移植等)。

導尿管相關性尿路感染需要準確的臨床判斷，任何有感染症狀如發熱、寒戰、呼吸困難、低血壓均需立即治療，採用前面介紹的複雜性UTI的抗菌治療方案。無症狀者不需要治療，長期留置導尿管的患者，很少有感染症狀，除非導尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞。這一類患者一旦出現症狀，應予以抗生素治療，並密切觀察，更換導尿管或改變導尿方式。 　　

尿路感染的門診治療

因為這一類疾病在門診相當常見，並且十分複雜，如果患者能在門診得到及時、正確的診治，對提高治癒率是十分有益的。以下從門診工作的角度，介紹尿路感染的診斷和治療。

尿路感染的診斷

應根據患者臨床症狀、體徵及實驗室檢查，大多數門診診斷可以成立。腰痛、寒戰、發熱、血尿常見於上尿路感染，尿頻、尿急、尿痛、血尿、發熱、恥骨上觸痛常見於下尿道感染。尿液常規鏡檢是非常簡單而有用的檢查，有症狀的尿路感染患者幾乎100%出現膿尿，尿鏡檢陽性率非常高。有條件的地方，應進行尿細菌培養和藥敏試驗，亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來鑑別急性或慢性。慢性腎盂腎炎由於引起嚴重的腎小管間質損害，表現出貧血和慢性腎功能不全。實際工作中，有時是只有尿鏡檢，而無尿培養設備，這種情況在農村很常見。當有急性腎盂腎炎的臨床症狀而無膿尿時，診斷是非常困難的。有時沒任何檢查方法，而只能單純根據症狀決定診斷和治療。症狀性細菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3達到標準的尿培養菌計數(>10萬/ml)的指標。因此，尿培養的價值在急性膀胱炎不應過分強調。

(2)門診尿路感染病人的處理：

  1. 對急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應進行隨診。
  3. 成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療。因為這類病人尿培養只有1/3病例達到標準菌落計數(>10萬/ml)，因此不必等待培養結果即可口服抗生素。尿鏡檢及尿培養應在2～4周後(炎症消退後)再次進行。
  5. 急性單純型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧苄啶三甲氧苄氨嘧啶，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基異?唑)或喹諾酮類藥物。應口服3天，單劑量治療復發率高，故不應推薦。如在妊娠期間發病，建議用氨苄西林或阿莫西林，療程為7天。
  7. 急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素，以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選。大約90%患者1周治療有效，剩餘患者需延長療程。應常規複查尿鏡檢和細菌培養，對重症患者應行血培養和腎功能檢查，確定有無並發急性感染性小管間質性腎炎，後者常表現為急性腎功能衰竭。治療失敗可由於耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻，包括結石等因素引起。急性腎盂腎炎可痊癒而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害。
  9. 複雜型急性腎盂腎炎病人如為門診病人，可用上述抗生素14天。
  11. 複雜型尿路感染可根據當地抗生素藥敏特點行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌注等)，推薦藥物包括氨苄西林、慶大黴素或喹諾酮類，療程10～21天，根據臨床調整。
  13. 復發性膀胱炎：小劑量抗生素預防可降低復發率，甚至復發率為0，且能安全地使用較長時間。首選藥物包括：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲?唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基異?唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。以上藥物均予口服給藥。
  15. 無症狀性菌尿：插尿管的患者和無插尿管的老年患者出現無症狀菌尿時，無需治療。當無症狀性菌尿患者伴有中性粒細胞減少症，或為腎移植受體，或妊娠時，應當治療。

預後

目前已很清楚，過去對腎盂腎炎的診斷只是隨便應用了腎小管間質炎症的條件。在20世紀70年代，隨着更有力的病理診斷標準的出現，若干個研究者已開始懷疑這種假設了：無併發症的尿路感染能導致進行性的腎臟損害，據我們944例的屍解材料，極少數非複雜性尿感可發展為終末期萎縮腎。Murray和Goldbery報道了1969～1972年賓夕法尼亞大學醫院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結果，他們找出101例患慢性間質性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個數字相似於以前診斷的慢性腎盂腎炎。可是，這101例慢性間質性腎炎患者中無一例是原發的感染性腎臟疾病，而絕大多數是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者。可是，研究提示在約1/3的這些患者中，感染起着很重要的繼發性作用，但僅在有原發病如解剖異常、結石性疾病或濫用止痛藥時才發生感染。

若干在細菌尿成人的長期前瞻性研究中已經證明了這些情況。Freedman和Andriole在觀察了250個尿路感染婦女，12年之後發現無腎功能損害及血壓升高。同樣Asscher研究了107例細菌尿婦女及88例配對的對照組5年，發現無高血壓和梗阻性腎病的未治療的細菌尿，也不會出現進行性腎功能障礙。因此，很少有證據說明成年開始的尿路感染可導致進行性的腎臟損害。

與成人相反，細菌尿可明顯損害兒童。大多數尿路感染引起的腎臟損害發生在兒童中，通常與尿路的解剖或功能性異常有關，尤其是VUR。在5～15歲兒童的研究中證明，如果在5歲時無腎臟瘢痕形成、有時有持續性的細菌尿和VUR，那麼腎臟則不會留有瘢痕，腎臟發育也不會受損;5歲前已患有腎盂腎炎的兒童，不僅會有腎瘢痕形成，而且還有腎小球濾過率降低，腎臟發育不能代償。兒童一旦發生感染，預後則取決於最初的損害程度和蛋白尿的出現，蛋白尿是預測繼發性腎小球硬化程度的一種措施。繼發性腎小球硬化被認為是由於殘留的腎單位過分的濾過和高血壓所致，這會引起選擇性的高分子物質透過腎臟的變化，結果是殘餘的腎小球進行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質到明確的腎病綜合徵和進行性加劇的氮質血症。

慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發性高血壓的常見原因。

來自孕婦的研究已清楚地證明，未治療的無症狀的細菌尿，對婦女有很大的影響。約一半未治療的孕婦，隨後出現症狀性尿路感染，25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎，這種腎盂腎炎可能與孕婦發生成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)和彌散性血管內凝血(DIC)有關。與貧血、高血壓、腎小球濾過率降低和尿液濃縮能力降低相關的孕婦細菌尿，通過治療可以減輕。孕婦並發細菌尿可增加毒血症、新生兒早熟、低體重和孕婦在產褥期死亡的危險性的問題，仍有很多爭論。孕婦並發細菌尿可增加自動流產率，另外，細菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產兒的出生率。特別是那些有高血壓或未根除細菌的孕婦，除了增加早產率外，急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率。

關於這個問題的決定性結論來自兩個55000例孕婦多中心研究的數字報道，Sever和同事報道3.5%症狀性尿路感染的孕婦，其低體重兒和死胎的發生率增加。同樣，Nagey報道有細菌尿的孕婦，其產褥期的病死率為40/1000，無細菌尿的孕婦則為21/1000。在分娩的15天內發生尿路感染時，會發生過量的死亡，當孕婦同時出現高血壓和丙酮酸尿時，其病死率最高。接近分娩時出現膿尿和細菌尿的孕婦，其羊水感染的發生率比無膿尿的孕婦高出24%，有膿尿和細菌尿的孕婦，其高血壓的發生率比那些無膿尿的孕婦高88%。另外，細菌尿也會延遲胎盤的生長，儘管有研究提示細菌的內毒素在胎盤循環血中起重要的作用，但是菌尿對孕婦影響的機制仍不清楚。

對患有以前診斷為細菌尿和腎臟瘢痕形成學齡期女孩的長期研究表明，當她們成年和懷孕時，她們患高血壓的危險性高出3倍，患子癇的危險性高出7倍。儘管有這種危險性，但是隨着產科處理的熟練，保持母嬰健康的懷孕結果應該是滿意的。

尿路感染對於生物學上最後考慮的問題是患者的生存。雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經過最好的治療也可能會致死，但是這就提出一個問題，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會影響患者的生存。若干報道已經提示，細菌尿，尤其是老年人的細菌尿，可增加死亡率。雖然細菌尿和死亡之間的因果關係常為推測性的，但是最近的數據已經懷疑這種關係了，細菌尿的出現似乎與腎功能損害的程度有關，似乎也是患者病情嚴重的一個標誌。但細菌尿不是一個進展到死亡的獨立因素。故針對細菌尿的抗菌治療，對於發生細菌尿本身的長期療效甚微。因此，對無症狀性細菌尿的成人特別是老年人進行篩選或者用抗生素治療似乎沒有太大必要。

泌尿系感染是由細菌引起的腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等病的總稱。屬於中醫的淋症、癃閉範疇。一般以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主要臨床特點。中醫認為此病多系由於濕熱下注，侵犯腎與膀胱，下焦氣化不利所致。

食療方

(僅供參考，具體需要詢問醫生)：

  1. 車前草100克，竹葉心、生甘草各10克，白糖適量，煎湯代茶，每日1劑。此方具有抗菌抗病毒作用，對泌尿系感染、病毒性肝炎等均有較好療效。
  3. 鮮綠豆芽500克，榨汁加白糖適量。頻飲代茶，不拘量。此方對尿路感染、小便赤熱、尿頻等症有療效。
  5. 鮮竹葉、白茅根各10克，放保溫杯中，以沸水沖泡，蓋30分鐘，代茶頻飲。此方適用於尿路感染、尿中有紅細胞者。
  7. 生黃芪、白茅根各30克，肉蓯蓉20克，西瓜皮60克，水煎加適量白糖。每日服2～3次。此方補氣益腎，利尿消腫。對尿路感染有特效。
  9. 鮮甘蔗500克，去皮切碎，榨汁;嫩藕500克，去節切碎，取汁與蔗汁混合，每日3次飲完。此方能治小便赤熱等症。
  11. 鮮車前草60～90克(干品20～30克)，豬小肚200克，食鹽少許。將豬小肚切成小塊，加清水適量與車前草煲湯，用食鹽調味，飲湯食豬小肚。每日2次。此方對膀胱炎、尿道炎有療效。
  13. 滑石20～30克，瞿麥10克，粳米50～100克。將滑石用布包紮，與瞿麥同入砂鍋煎汁，去渣，入粳米煮為稀薄粥。每日2次分食。3～5天為一療程。適用於急性膀胱炎引起的小便不暢、尿頻尿急、淋瀝熱痛。

飲食保健

尿路感染的食療方(資料僅供參考，具體請詢問醫生) 　　

1、冬瓜湯(《名醫類案》) 　　

  • 功效：清熱利尿。 　　
  • 主治：尿路感染、熱淋、血淋。 　　
  • 製作：將冬瓜煮熟，連湯服食，1日3～5次。 　　

2、發灰藕汁(《本草綱目》) 　　

  • 功效：止血清熱。 　　
  • 主治：尿路感染以血尿為主症者，血淋。 　　
  • 配製：藕汁調發灰，每服發灰(頭髮燒成灰，或用血餘炭)6克，連服3次。 　　
  • 曾治一病人尿血，痛脹祈死，服上方3次即愈。 　　

3、芹菜汁(《中醫效方精選》) 　　

  • 功效：清熱消炎。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 製作：用鮮芹菜2500克，切碎搗爛，擰出汁，煮沸後，每次服60毫升，每日3次，忌辣物。 　　

4、葵根飲(《雲南中醫驗方》) 　　

  • 功效：清熱通淋。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 配製：取向日葵根30～60克，水煎當茶飲，或加甘草梢水煎服。 　　
  • 對尿短赤、莖中作痛者，河北、東北等地均有治驗病例。 　　

5、小米粥(《醫通》) 　　

  • 功效：清熱通淋。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 配製：用小米50克煮粥，當飯食之。 　　
  • 據《醫通》載:一人淋病，素不服藥，令專啖粟米(小米)粥，絕去它味，旬月減，月余痊癒。 　　

6、千車蛇肉湯(經驗方) 　　

  • 功效：清熱解毒，利尿通淋。 　　
  • 主治：濕熱淋證及慢性淋證急性發作。 　　
  • 配方：千里光60克　　　
  • 蛇倒退30克車前子15克　　　
  • 豬肉100克 　　
  • 製作：
  1. 先將千里光、車前子、蛇倒退煎水，去渣取汁。 　　
  3. 以藥汁燉肉，肉燉至爛熟，吃肉喝湯。 　　

每日早、晚各服1次，連服3～5天。不能吃肥肉者，可用瘦肉。 　　

尿路感染最好吃什麼

多食水果和新鮮蔬菜,多飲水 　　

尿路感染不宜吃什麼 　　

辛辣刺激性食品,主要包括酒,辣椒,姜,蔥,蒜等

預防護理

尿路感染應該如何預防？

尿感的再發可分為復發和重新感染。一般認為，在尿路感染痊癒後的2周之內再次出現同一種細菌的感染則為尿路感染復發;相反，在尿路感染痊癒後的2周之後再次出現的感染，則無論致病菌是否與前一次相同，則均診斷為重新感染，可採取如下預防措施：

  1. 一般措施：
  • 多飲水，每天入量最好在2000ml以上，每2～3小時排尿一次。
  • 性生活相關的患者，與性交後及時排尿，必要時需向婦產科醫生諮詢並選擇適宜的避孕方式。
  • 儘量避免尿路器械的使用。
  • 蔓越橘汁（cranberry juice），實驗研究顯示蔓越橘汁可以阻止大腸埃希菌粘附在尿路上皮細胞上，可有助於預防尿路感染。
  2. 抗生素預防：抗生素預防可以明顯減少女性尿路感染復發的機會。對於在半年內尿路感染復發2 次或2次以上，或者1年內復發3次或3次以上的女性患者，推薦使用抗生素治療（A級）。預防方案包括持續性給藥法和性交後服藥法，療程6～12個月。這些方案必須在原有尿路感染痊癒後（停藥1～2周後複查尿培養陰性）方可採用，並可根據以往的藥敏實驗結果以及患者的藥物過敏史選擇抗生素。和持續性給藥方法相比，性交後服藥法更方便，更易於被性生活相關的患者接受，可於性生活後2小時內服用頭孢氨苄或環丙沙星或呋喃妥因
  4. 絕經女性患者的預防：陰道局部應用雌激素軟膏可以恢復陰道局部環境，可減少尿路感染的復發機會（A級）。
  6. 對於頻繁尿感再發的患者應詳細檢查其泌尿系統有無解剖畸形、基礎病變如結石、多囊腎、髓質海綿腎等及整體免疫系統異常。

視頻

泌尿系統感染

視頻

尿路感染的主要元兇是什麼？

參考文獻

  1. ↑ 尿路感染是怎麼引起的 女性尿路感染的症狀 三九養生堂 17-09-0817:08
  2. ↑ 女性尿路感染什麼原因 39問醫生網 王穩瑩 2019-01-11 09:05
  3. ↑ 尿路感染會很痛嗎 妙手醫生網 榮建紅 2018-12-27
  4. ↑ 女性尿路感染治療方法 39問醫生網 劉萍 2019-01-07 15:12
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