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燒心(heartkurn)，是指在劍突或胸骨後反覆發作的一種燒灼感或發熱的感覺，有時是燒灼樣疼痛，是食管疾病的特徵性症狀。[1]
症狀起因
生理性因素
- 妊娠：在妊娠末3個月多見，可能由於腹腔內增大的妊娠子宮，使腹腔內壓力增大，食管下括約肌功能障礙及蠕動異常，導致胃內容物反流。
- 進食過飽、過冷、有刺激性食物，可以誘發。
- 精神緊張。
病理性因素
- 食管疾病：如反流性食管炎、食管潰瘍、滑動性膈疝、Barrett食管等。Barretr食管是正常食管下端的鱗狀上皮被胃的柱狀上皮所取代，可為先天性，也可繼發於反流性食管炎。在食管下端覆蓋的柱狀上皮，開始在1-150px處，逐漸向上發展。該處易發生潰瘍，稱為Barrett潰瘍。Barrett食管本身無症狀，其臨床表現主要為反流性食管炎的症狀，如燒心、反酸、咽下痛。由於潰瘍可形成瘢痕而引起食管狹窄，故可發生吞咽困難。也可有嘔血、便血。
- 胃及十二指腸疾病：如消化性潰瘍、胃炎、賁門癌、貧門術後、幽門不全梗阻等。
- 膽囊疾病：如膽囊炎、膽石症。
- 藥物、煙、酒、濃咖啡等。
常見疾病
Barrett食管、消化性潰瘍、胃炎、賁門癌、賁門術後、幽門不全梗阻、膽囊炎、膽石症、反流性食管炎、食管潰瘍、滑動性膈疝等。[2]
診斷
病史
應詢問病程長短，嚴重程度，與飲食的關係。是否長期飲酒，是否吃過過熱食物，使症狀加重或緩解的因素。是否作過胃部手術，有無潰瘍病史，嘔血、便血史。是否伴有反酸、打隔、吞咽困難、吞咽痛、腹脹、消瘦等。病人有燒心或返酸，即可確定有食管反流。
體格檢查
注意患者營養狀態，皮膚、黏膜是否蒼白。左胸有無與心臟搏動一致的振水音，此見於食管旁型裂孔疝。腹部是否膨隆，有無腹水征、妊娠、巨大腫物，肝、脾是否明顯腫大。有無胃、腸型及胃腸蠕動波。有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、振水音。[3]
輔助檢查
可通過鹽酸滴定實驗、內鏡檢查、放射線檢查、食管功能檢查等輔助檢查進一步確定病因。
鑑別診斷
功能性疾病引起燒心的鑑別診斷
羅馬Ⅱ診斷標準為在過去的12個月中，至少有12周(可以不連續)出現：
- 燒灼樣胸骨後不適或疼痛；
- 無病理性胃食管反流，賁門失弛緩症或其他病理基礎的動力異常。24h食管pH值監測，內鏡檢查及食管功能檢查常可幫助明確依斷。
胃食管反流病引起燒心的診斷依據
- 凡有與體位改變相關的燒灼樣胸骨後疼痛或偶有首發原因不明的夜間發作性嗆咳、喘息、甚至窒息者，應疑有反流性食管炎。
- 內鏡及活檢組織學檢查證實有食管炎。
- 通過測定LES壓力、食管pH值、鹽酸滴定試驗及X線檢查證實有LES功能不全(酸反流及LES壓力下降)。
消化道炎症、腫瘤及其他腹部疾病等引起的燒心
常有其他的伴隨現象，伴反酸，食欲不振，胃脹、打隔、噯氣，吞咽困難，吞咽痛，伴有嘔吐、便血，伴有進行性消瘦，伴有腹脹等等，對其病因診斷很有幫助。內鏡及病理檢查，B超或CT、核磁共振(MRI)等檢查可幫助明確診斷。[4]
與心絞痛的鑑別診斷
嚴重燒心可感到胸骨下疼痛，需與心絞痛相鑑別，部分病人心絞痛呈灼痛，類似於燒心。可作心電圖、運動試驗等檢查，必要時可作冠狀動脈造影。
檢查
鹽酸滴定試驗
將胃管下到食管下端，以生理鹽水滴入，3-4 min後，再以0.1 N稀鹽酸滴人，如發生燒心則食管黏膜敏感性增高。對鑑別食管炎及心絞痛有幫助，也是診斷食管疾病的方法之一。
內鏡檢查
是診斷食管疾病最有價值的方法之一，可以觀察到黏膜病變的情況。
X線鋇餐檢查
疾病輕者，在X線檢查時主要表現為食管運動功能的改變和黏膜的形態改變。反流發生時，可見胃內鋇劑逆流入食管。
食管功能檢查
- 食管動力學檢查，能觀察食管的運動功能是否正常，關係到食管排空能力。
- 24h食管pH監測：此檢查不僅能發現酸反流，還能對反流作定量分析，更重要的是能發現症狀與反流的關係。它提供病人24h內有關反流的6項指標是：
- 食管pH<4的反流次數。
- pH<4的總時間。
- 直立位的時間。
- 臥位的時間。
- >5 min的反流次數。
- 最長反流時間。
治療
燒心患者明確病因之後，首先應針對病因進行治療。如對幽門不全梗阻、潰瘍病、食管裂孔疝等。在病因治療的同時也應進行必需的對症處理。[5]
內科治療
絕大多數燒心病人可以採取內科療法。
- 內科治療的原則是：儘量減少胃食管反流的發生；減低反流物的酸度；增強食管的清除力和促進胃排空；保護食管黏膜。
- 具體措施
改變生活方式(非藥物治療)：具有與藥物治療同等重要的作用。其措施有:
- 變換體位，餐後保持直立位，睡眠時墊高上半身；
- 戒煙、酒；
- 改變飲食成分和習慣，如避免攝人過量的脂肪，勿進食過飽，避免飲用咖啡、茶等飲料，睡前勿進食；
- 控制體重；
- 避免服用抑制食管下括約肌的藥物，如鈣通道阻斷劑、安定、阿托品類藥物。
藥物治療
常用藥物有：
- 抗酸劑（有胃得樂、胃必治等）。
- 抑酸劑：H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁等；質子泵抑制劑如蘭索拉唑和奧美拉唑。
- 促動力藥甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙比利等。
- 黏膜覆蓋藥硫糖鋁、藻酸鹽抗酸劑等。
- 有限的資料表明，採用小劑量的抗抑鬱藥治療也能緩解燒心的症狀。
若單一藥物療效欠佳，可聯合用藥，一般以制酸劑與促動力藥或黏膜保護劑合用，有效後尚需較長時間選用適當藥物維持治療，以防復發。
外科治療
1、手術適應證：
- 胃食管反流病出現重大併發症，如重度食管炎、食管狹窄、出血、由吸入反流物引起反覆發作的吸入性肺炎和哮喘等。
- 充分的藥物治療歷時1年以上不能緩解反流症狀和消除併發症者。
- 兒童胃食管反流病有併發症者。
- 食管旁疝和混合型食管裂孔疝。
- 出現Barrett食管伴嚴重異型上皮增生或有癌變。
- 賁門肌層切開術後，可防止反流。
- 上腹部症狀與有症狀的胃食管反流同時存在。
- 抗反流手術後復發。
2、手術治療的目的：手術治療不是僅把疝入縱隔或胸內的胃復位和縫合縱膈食管裂孔就可，而是通過手術縫合，在食管胃連接部形成一抗反流屏障，即一活瓣機制，術後病人既能通暢地進食，又不再發生反流，且不影響噯氣和嘔吐的功能。
臨床表現
食管反流症狀
- 典型症狀：胃灼熱燒心和反流，胃灼熱是指胸骨後或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱為反酸。
- 不典型症狀：
其他表現
注意事項
注意讓患者做診斷性檢查，如鋇餐、上消化道攝像、食管鏡檢查、實驗室檢查，食管動力和酸度相關檢查。
預防措施
- 忌酒戒煙。由於煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處於鬆弛狀態，加重返流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌鬆弛，是引起胃食管返流的原因之一。
- 注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食後返流症狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸粘膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物返流。
- 晚餐不宜吃得過飽，避免餐後立刻平臥。
- 肥胖者應該減輕體重。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液返流，特別是平臥位更嚴重，應積極減輕體重以改善返流症狀。
- 保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。
- 就寢時床頭整體宜抬高10-375px，對減輕夜間返流是個行之有效的辦法。
- 儘量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等。
- 應在醫生指導下用藥，避免亂服藥物產生的副作用。
日常護理
休息與活動
急性期或症狀加重時，應臥床休息，病情允許取半臥位。慢性期可適當進行一些活動和勞動。如行手術，術後鼓勵深呼吸和咳嗽。
飲食護理
以少量多餐、易消化、營養豐富為原則。不能進食時，應從靜脈補充。待治療後合理安排飲食，先給予流食，再半流食或軟食，避免過冷、過熱、刺激性飲食。
病情觀察
注意觀察有無嘔吐，嘔吐物性質與量，有無嘔血，嘔吐頻繁時有無水電解質紊亂症狀，並做好記錄。觀察有無吞咽困難，及吞咽困難發作性質。觀察全身情況及生命體徵變化。
觀察用藥反應
應用抗酸藥、促動力藥等應掌握正確服藥時間，觀察療效及藥物副作用。
內鏡診療常規
術前禁飲食，觀察術後有無出血、胸痛等。治療後飲食控制。
健康教育
做好疾病知識教育，包括入院時期、檢查前後、手術前後健康教育及出院指導。指導患者合理飲食及健康的生活方式。
視頻
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