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高氨血症(hyperammonemia)是以血氨水平异常升高、中枢神经系统功能障碍为主要表现的临床综合征。由于本病发病率较低、临床表现缺乏特异性,易造成误诊、漏诊,部分患者直到临床死亡尚不能得出正确的诊断。

英文名称:hyperammonemia

就诊科室:内分泌科

常见发病:血液

常见病因:体内生物素不足,酶活性下降,氨不能顺利代

病因

人体每天摄入的蛋白,在肠道中经消化分解产生一定量的氨类。氨系有毒物质,经肝脏尿素合成酶作用后合成尿素解除毒性。此过程所需尿素合成酶中含有生物素成分,如体内生物素不足,酶活性下降,氨不能顺利代谢,可引起高氨血症。

临床表现

主要表现为高氨血症的神经毒性,遗传性高氨血症临床症状的严重程度与酶活性缺陷的程度相平行,即酶缺陷越严重,起病越早,症状越严重。新生儿期,症状和体征与脑功能障碍密切相关,通常患婴出生时正常,几天后因喂哺含蛋白质饮食,如乳汁后出现症状,表现为拒食呕吐呼吸急促嗜睡并很快进入深昏迷,常有惊厥发作。体检发现除深昏迷外,可有肝脏大、肌张力增高或低下。儿童期起病症状多较轻,呈间歇性发作,急性高氨血症表现为呕吐、神经精神症状如共济失调、神志模糊、焦虑、易激惹和攻击性行为等,可出现嗜睡甚至昏迷,也可表现为厌食和头痛。慢性高氨血症主要表现为进行性脑变性症状,可有体格发育不良及智能低下。[1]

检查

1.血氨增高

血氨常为234.8~587μmol/L(400~1000μg/dl),正常值参考范围为27~82μmol/L(46~139μg/dl)。高氨血症昏迷时,血氨可高达352.2~1526.2μmol/L(600~2600μg/dl)。

2.氨基酸定量分析

检查血和尿的氨基酸,以判定有无特异性增高。应特别注意谷氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸和精氨酰琥珀酸尿的定量分析,以区别尿素循环的酶缺陷。[2]

3.蛋白负荷试验

尿素循环障碍时,对蛋白食物不耐受,可做蛋白负荷试验以供临床诊断和杂合子检出。早餐自然进食,给蛋白质,观察血氨及血、尿氨基酸和乳清酸变化,每2小时测1次,共3次。

4.测血葡萄糖,血气分析,尿中有机酸[3]

尿素循环障碍时常有呼吸性碱中毒。有机酸尿症也常伴高氨血症,但与尿素循环疾病不同,因其血糖降低,有代谢性酸中毒,尿中排出特异的有机酸。

5.酶活性测定

氨甲酰磷酸合成酶(CPS)活性缺乏引起的高氨血症需经皮做肝活检以测定CPS活性。鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)缺乏的诊断也需测肝细胞OTC活性。瓜氨酸血症的诊断应测精氨基琥珀酸合成酶(AS)的活性是否缺乏。精氨基琥珀酸尿症时,可测肝细胞、末梢红细胞、皮肤成纤维细胞内精氨基琥珀酸裂解酶(AL)的活性。疑为精氨酸血症时,应测肝、红细胞白细胞精氨酸酶的活性。

6.基因分析

可以用分子遗传学方法进行DNA诊断的有OTC缺乏和CPS缺乏。[4]

7.杂合子检出

可根据家系分析、蛋白负荷试验、基因分析或酶活性检查。[5]

8.影像学检查

脑电图检查有异常脑波,有条件时做脑CT检查,其他常规检查有B超X线等检查

诊断

根据病史、临床表现和检查进行诊断。

鉴别诊断

高氨血症需要和下面的症状相互鉴别。

1.新生儿一过性高氨血症

主要见于早产儿。血氨极高者有严重神经系统抑制症状,呼吸困难。如及早血液透析,可在5天内症状缓解,预后较好。低体重儿也可见到无症状性高氨血症。

2.有机酸尿症

常伴高氨血症。其特点是:血氨基酸定量正常,尿乳清酸不高,尿中有特异的有机酸增多,血糖低,血甘氨酸增高,有代谢性酸中毒。

3.赖氨酸尿性蛋白不耐症

伴有高氨血症。由于肾小管和肠上皮对精氨酸,赖氨酸鸟氨酸的转运缺陷,血中有上述各氨基酸的增高,影响尿素循环的代谢功能。

4.高氨血症-高鸟氨酸血症-同型瓜氨酸尿症

即HHH综合征,系鸟氨酸向线粒体内的转运障碍。

治疗

1.排血氨提供氨基酸

应尽快从体内排出血氨,同时给予足够的热量及必需氨基酸以减少体内蛋白质的分解。

2.加强肾脏排氨

给予足量的液体及电解质,为补充热量可加入葡萄糖胰岛素,静脉输入脂肪每天1g/kg。

3.静脉输入苯甲酸钠和苯乙酸钠

苯甲酸钠能与内源性的甘氨酸结合形成马尿酸,后者的肾脏清出率甚高,苯乙酸钠与谷氨酸结合形成苯乙酸谷氨酸而易与从尿中排出。急救时可用苯甲酸钠及苯乙酸钠各加入葡萄糖,于2小时内静脉输入,以后每日给苯甲酸钠和苯乙酸钠。

4.盐酸精氨酸

除因精氨酸酶缺陷所致的高氨血症外,其余的病例均可采用精氨酸治疗。精氨酸既可促进氨的排出,同时补充体内必需氨基酸。新生儿首次发生高氨血症而病因未明时,急救可给予精氨酸。继发于有机酸血症的高氨血症,精氨酸无治疗作用。苯甲酸苯乙酸、精氨酸同时应用可取的最佳的疗效,首次用药后应持续静点直至急性危重症好转。

5.血液透析或腹膜透析

腹膜透析数小时后血氨水平可明显下降,大多数经48小时透析血氨水平可恢复正常。

6.新霉素及乳果糖

为减少肠道细菌产氨,应尽早鼻饲或灌肠给予新霉素或乳果糖,患儿经急救措施神经危重症状得以缓解,但可能还需数日神志才能完全恢复清醒。

7.饮食治疗

限制蛋白质的摄入,每天供给蛋白质1~2g/kg。

8.补充肉碱

以上治疗中应补充肉碱,因苯甲酸苯乙酸都可引起体内肉碱缺乏。

9.惊厥禁用丙戊酸

因该药可诱发高氨血症。

视频

高钾血症-原因,症状,诊断,治疗,病理

参考文献

  1. [ 张大真,李增烈. 幽门螺杆菌感染与肝硬化高氨血症的关系. 《 中华消化杂志 》 , 2000]
  2. [ 邓明明,曾伶俐,李云,陈果. 幽门螺杆菌感染与肝硬化高氨血症的关系. 《 大连医科大学学报 》 , 2002]
  3. [ 孙振晓,于相芬. 丙戊酸钠导致高氨血症及脑病的研究进展. 《 CNKI;WanFang 》 , 2012]
  4. [ 杨存社,曹栓余,贺小娟等. 幽门螺旋杆菌感染与肝硬化高氨血症及肝性脑病发病的相关性研究. 《 中华危重病急救医学 》 , 2007 ]
  5. [ 杨艳玲,张致祥,戚豫. 鸟氨酸氨甲酰转移酶缺陷致高氨血症一例. 《 中华儿科杂志 》 , 1999]