帕金森
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帕金森病（Parkinson’s disease，简称PD），又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要病变在黑质和纹状体，是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。
帕金森病主要影响运动神经系统，其症状通常随时间缓慢出现，早期最明显的症状为颤抖、肢体僵硬、运动功能减退和步态异常，也可能有认知和行为问题，其它可能伴随的症状包括知觉、睡眠、情绪问题，帕金森病带来的主要运动症状合称为帕金森综合征。
目录
基本信息
西医学名 ：帕金森综合征
中医学名 ：帕金森病
英文名称 ：Parkinson's Disease
所属科室 ：内科 - 神经内科
发病部位 ：头部
主要症状 ：震颤，麻痹，运动障碍
主要病因 ：神经细胞的退行性变，脑动脉硬化
多发群体 ：中老年人
传染性 ：无传染性
是否进入医保 ：是
相关公益组织 ：中国阿尔茨海默病协会
流行病学
患病率存在种族差异，白人最高，黄种人次之，黑人最低。白人的患病率为（106~307）/10万，发病率（12~20）/10万；黄种人患病率（44~82）/10万，发病率10/10万；黑人的患病率（31~58）/10万，发病率4.5/10万。中国PD的患病率在55岁以上人群为1%，65岁以上人群为1.7%。年龄越大，患PD的风险越高。绝大多数的研究认为男性的患病率较女性稍高。多数研究证实，吸烟与PD呈负相关，即吸烟者患PD的风险显著减少。其机制可能与吸烟可降低人脑中MAO-B的活力相关。饮食与PD发生风险有一定关联，富含-tocopherol的食物，咖啡、绿茶、烟酸、坚果类和土豆可减少患PD的风险，高嘌呤食物可以增加血尿酸水平，可减低PD风险及进展；动物脂肪可能会增加患PD的风险。
临床表现
1.一般资料 帕金森病多见于中老年，呈隐袭性发病，50岁以上的患者占总患病人数的90%以上，慢性进展性病程，5～8年后约半数患者需要帮助。震颤、强直、运动不能(或运动减少)与姿势和平衡障碍为其主要表现。
2.首发症状 存在着个体差异，以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为震颤(70.5%)、强直或动作缓慢(19.7%)、失灵巧和(或)写字障碍(12.6%)、步态障碍(11.5%)、肌痛痉挛和疼痛(8.2%)、精神障碍如抑郁和紧张等(4.4%)、语言障碍(3.8%)、全身乏力和肌无力(2.7%)、流口水和面具脸(各1.6%)。通常认为，从发病至诊断时间平均2.5年。
(1)震颤：震颤是因肢体的促动肌与拮抗肌节律性(4～6Hz)交替收缩而引起，多自一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。下颌、口唇、舌及头部一般均最后受累。上肢的震颤常比下肢重。手指的节律性震颤形成所谓“搓丸样动作”。在本病早期，震颤仅于肢体处于静止状态时出现，做随意运动时可减轻或暂时停止，情绪激动使之加重，睡眠时完全停止。强烈的意志和主观努力可暂时抑制震颤，但过后有加剧趋势。
(2)强直：促动肌和拮抗肌的肌张力都增高。当关节做被动运动时，增高的肌张力始终保持一致，而感均匀的阻力，称为“铅管样强直[1]”。如病人合并有震颤，则在伸屈肢体时感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”。以颈肌、肘、腕、肩和膝、踝关节活动时肌强直更显著。注意让患者放松，克服其不自觉的“协助”。由于肌肉强直，病人出现特殊姿势。头部前倾，躯干俯屈，上臂内收，肘关节屈曲，腕关节伸直，手指内收，拇指对掌，指间关节伸直，髋、膝关节均略为弯曲。疾病进展时，这些姿势障碍逐渐加重。严重者腰部前弯几乎可成为直角；头部前倾严重时，下颌几乎可触胸。肌强直严重者可引起肢体的疼痛。
(3)运动障碍(运动不能或运动减少)：是帕金森病致残的主要原因。既往认为运动不能系肌强直所致。自手术治疗帕金森病后发现，手术可减轻甚至消除肌强直，但对运动减少或少动影响不大。临床上肌强直、少动之间表现程度也不平行。目前认为运动减少与DA缺乏有关。运动障碍表现为：
①运动启动困难和速度减慢：日常生活不能自理，坐下后不能起立，卧床时不能自行翻身，解系鞋带和纽扣、穿脱鞋袜或裤子、剃须、洗脸及刷牙等动作都有困难。重复运动易疲劳。
②多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少、“面具脸[2]”为特有面貌，严重者构音、咀嚼、咽下困难，大量流涎是由口、舌、腭及咽部等肌肉运动障碍所引起，而唾液分泌并无增加，仅因病人不能把唾液自然咽下所致。严重病人可发生吞咽困难，步行中上肢伴随动作减少、消失。
③运动变换困难：从一种运动状态转换为另一种运动困难，出现运动中止或重复。如行走中不能敬礼、回答问题时不能扣钮扣、系鞋带等精细动作困难，连续轮替动作常有停顿，病人上肢不能作精细动作，书写困难，所写的字弯曲不正，越写越小，称为“写字过小症”等。
(4)姿势保持与平衡障碍：最初帕金森报道时就提出姿势与步态异常为本病的主要表现。Martin(1967)认为姿势与步态的异常是由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致，可出现于帕金森病的早期。起步困难、步行慢、前冲步态、步距小，行走时，启步困难，但一迈步后，即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能即时停步或转弯，称慌张步态。转弯困难，因躯干僵硬加上平衡障碍，故当病人企图转弯时，乃采取连续小步使躯干和头部一起转向，由于姿势反射调节障碍，患者行走常发生不稳、跌倒，尤其在转弯，上下楼梯更易发生，立位时轻推(拉)患者有明显不稳。因平衡与姿势调节障碍患者头前屈、前倾，躯干前曲、屈膝、屈肘，双手置于躯干前，手指弯曲，构成本病特有的姿态。
(5)其他：病人可出现顽固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多等。出汗可只限于震颤一侧，因此有人认为出汗是由于肌肉活动增加所引起。皮脂溢出增多在脑炎后病人尤为显著。少数病人可有排尿不畅。动眼危象是一种发作性两眼向上窜动的不自主眼肌痉挛运动，多见于脑炎后震颤麻痹病人。病人也可有言语障碍，语音变低，发音呈暴发性，咬音不准，使旁人难于听懂。相当一部分病人有认知障碍。晚期可有痴呆、忧郁症。
目前临床上常用的分级方法还是采用1967年Margaret hoehn和Melvin Yahr发表量表，称为hoehn-Yahr分级：hoehn和Yahr给各阶段的定义是：
Ⅰ期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。
Ⅱ期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。
Ⅲ期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。
Ⅳ期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。
Ⅴ期：除非得到帮助外，只能卧床或坐轮椅。
诊断
帕金森病 的诊断主要依靠病史、临床症状及体征。根据隐袭起病、逐渐进展的特点，单侧受累进而发展至对侧，表现为静止性震颤和行动迟缓，排除非典型帕金森病样症状即可作出临床诊断。对左旋多巴制剂治疗有效则更加支持诊断。常规血、脑脊液检查多无异常。头CT、MRI也无特征性改变。嗅觉检查多可发现PD患者存在嗅觉减退。以18F-多巴作为示踪剂行多巴摄取功能PET显像可显示多巴胺递质合成减少。以125I-β-CIT、99mTc-TRODAT-1作为示踪剂行多巴胺转运体（DAT）功能显像可显示DAT数量减少，在疾病早期甚至亚临床期即可显示降低，可支持诊断。但此项检查费用较贵，尚未常规开展。
第一步：诊断帕金森综合征
运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低
同时至少具有以下一个症状：
A 肌肉强直
B.静止性震颤（4－6Hz）
C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成）
第二步：帕金森病排除标准
反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状
反复的脑损伤史
确切的脑炎病史
动眼危象
在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗
1个以上的亲属患病
病情持续性缓解
发病三年后，仍是严格的单侧受累
核上性凝视麻痹
小脑征
早期即有严重的自主神经受累
早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍
锥体束征阳性（Babinski征+）
CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水
用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）
MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
第三步：帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病
单侧起病
存在静止性震颤
疾病逐渐进展
症状持续的不对称，首发侧较重
对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）
应用左旋多巴导致的严重异动症
左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）
临床病程10年以上（含10年）
符合第一步帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备第二步中的任何一项，同时满足第三步中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。
鉴别诊断
1.与继发性震颤麻痹综合征相鉴别
(1)脑血管性震颤麻痹综合征：多发生在腔隙梗死或急性脑卒中之后，有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT检查有助诊断。
(2)脑炎后震颤麻痹综合征：病前有脑炎历史，见于任何年龄，常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛)，皮脂溢出，流涎增多。
(3)药源性震颤麻痹综合征：有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的，停药后症状消失。
(4)中毒性震颤麻痹综合征：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史。
2.与各种原因引起的震颤相鉴别
(1)特发性震颤：震颤虽与本病相似，但无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹。
(2)老年性震颤：见于老年人，震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直。
(3)癔症性震颤：病前有精神因素，震颤的形式、幅度及速度多变，注意力集中时加重，并有癔症的其他表现。
(4)脑炎后震颤麻痹综合征过去有脑炎病史，常见动眼危象，皮脂溢出及流涎增多。
(5)见于腔隙状态的血管性震颤麻痹综合征是由纹状体内的腔隙中风所引起。以步态障碍为突出，可有痴呆和锥体束征，而震颤、运动徐缓少见，可由MRI或CT扫描得以确诊。
(6)由颅脑损伤、肿瘤和中毒引起者，可根据有关病史及检查发现而做出诊断。
(7)有基底节钙化者须查明引起钙化的原因。基底节钙化者未必都出现震颤麻痹症状。
(8)酒精中毒、焦虑症及甲状腺功能亢进的震颤，根据病史，不难识别。
3.与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别 如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，小脑脑桥橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各种疾病相应的其他神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹、不自主动作、直立性低血压、运动神经元病及痴呆等。
治疗
一、综合治疗：
每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。 不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。 因此，我们应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。 治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。 药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。 目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。 因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
二、用药原则：
疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此，用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。 我们提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。 应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果” 的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率，事实证明我国帕金森病患者的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者。 治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。 进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。
药物治疗
根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr 1-2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3-5级定义为中晚期。 以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。
一、早期帕金森病的治疗
疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。 因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。 早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。 一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点） 的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。
药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。 目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶 B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体（DR）激动剂等。 MAO-B 抑制剂中的司来吉兰 ＋维生素 E（ DATATOP） 和雷沙吉兰（ADAGIO）临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索 CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET 研究提示其可能具有疾病修饰的作用。 大剂量（1200 mg/d）辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作 用 。
（一）首选药物原则 1.早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下 选择：①非麦角类 DR 激动剂；②MAO-B抑制剂；③金刚烷 胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴 ＋儿茶酚-O-甲基转移 酶（COMT）抑制剂。 首选药物并非按照以上顺序，需根据不 同患者的具体情况而选择不同方案。 若遵照美国、欧洲的治 疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承 受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求 显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④ 或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合 应用方案④。 对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠 佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索（benzhexol）。
2.晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋 多巴治疗。 随着症状的加重，疗效减退时可添加 DR 激动 剂、MAO-B 抑制剂或 COMT 抑制剂治疗。 尽量不应用抗胆 碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。
（二）治疗药物
1.抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为 1-2mg，3次／d。 主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患 者不推荐应用。 对 <60 岁的患者，要告知长期应用本类药 物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能， 一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60 岁的 患者最好不应用抗胆碱能药。 狭角型青光眼及前列腺肥大 患者禁用。
2.金刚烷胺：剂量为 50-100 mg，2-3次/d，末次应在 下午4 时前服用。 对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对 改善异动症有帮助（C 级证据）。 肾功能不全、癫痫、严重胃 溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
3.复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多 巴）：初始用量为 62.5 ～125.0mg，2-3次／d，根据病情而逐 渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用 的适宜剂量维持，餐前 1h 或餐后 1.5h服药。 以往多主张尽可能推迟应用，因为 早期应用会诱发异动症；现有证据提示早 期应用小剂量（≤400mg/d）并不增加异 动症的发生 。 复方左旋多巴常释剂 具有起效快的特点，而控释剂具有维持时 间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使 用时，尤其是2 种不同剂型转换时需加以 注意。 活动性消化道溃疡者慎用，狭角型 青光眼、精神病患者禁用。
4.DR激动剂：目前大多推崇非麦角类 DR激动剂为首选药物 ，尤其适用 于早发型帕金森病患者的病程初期。 因 为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的 DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。 激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。 DR激动剂有 2 种类型，麦角类包括溴隐亭（bromocriptne）、培高利特（pergolide）、α-二氢麦角隐亭（ dihydroergocryptine）、卡麦角林（ cabergoline）和麦角乙脲（lisuride）；非麦角类包括普拉克索（pramipexole）、罗匹尼 罗 （ ropinirole ）、 吡 贝 地 尔 （ piribedil）、 罗 替 戈 汀（rotigotine）和阿朴吗啡（ apomorphine）。 麦角类 DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，因此，目前已不主张使用，其中培高利特在国内已停用。 目前国内上市多年的非麦角类 DR 激动剂有：①吡贝地尔缓释剂：初始剂量为 50mg，每日 1次，易产生副反应患者可改为 25mg，每日 2 次，第 2 周增至 50mg，每日 2 次，有效剂量为 150mg/d，分 3次口服，最大剂量不超过 250mg/d；②普拉克索：有 2 种剂型：常释剂和缓释剂。 常释剂的用法：初始剂量为 0.125mg，每日 3 次（个别易产生副反应患者则为 1-2次），每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量为0.50～0.75mg，每日3次，最大剂量不超过 4.5mg/d。 缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日 1 次服用。 即将上市的非麦角类DR 激动剂有：①罗匹尼罗：初始剂量为 0.25ｍｇ，每日3 次，每周增加 0.75mg至每日3mg，一般有效剂量为每日3-9mg，分 3次服用，最大日剂量为 24mg；②罗替戈汀：初始剂量 2mg，每日1 次，每周增加2mg，一般有效剂量早期患者为每日 6-8mg，中晚期患者为 8-16mg。 国内上市多年的麦角类 DR 激动剂有：①溴隐亭：0.625mg，每日 1 次，每隔 5天增加0.625mg，有效剂量 3.75 ～15.oo mg/d，分 3 次口服；②α-二氢麦角隐亭：2.5mg，每日 2 次，每隔5 天增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d，分3次口服。 上述5种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔∶普拉克索∶罗匹尼罗∶溴隐亭∶α-二氢麦角隐亭 ＝100:1:5:10:60），因个体差异仅作为参考.
5.MAO-B 抑制剂：主要有司来吉兰（selegiline） 和雷沙 吉兰（rasagiline），其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解 剂。 司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每日 2 次， 在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或 与维生素 E 2000U 合用（DATATOP方案） ；口腔黏膜崩 解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为 1.25 ～2.50mg/d。 雷沙吉兰的用量为1mg，每日 1次， 早晨服用 。 胃溃疡者慎用，禁与 5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI）合用。
6.COMT 抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴 ＋ COMT 抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋／左旋多巴／ 卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成 4种剂型）治 疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并 发症的发生 ，但 FIRST-STEP及 STRIDE-PD研究提示恩 他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动 症发生的几率，目前尚存争议，有待进一步来验证；在疾 病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋 （entacapone）或托卡朋（tolcapone）治疗而达到进一步改善症 状的作用 。 恩托卡朋用量为每次 １100 ～200mg，服用次数 与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多， 也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用 无效。 托卡朋每次用量为 100mg，每日3次，第一剂与复方 左旋多巴同服，此后间隔 6h 服用，可以单用，每日最大剂量 为600mg。 其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶 升高、腹痛、尿色变黄等。 托卡朋可能会导致肝功能损害，需 严密监测肝功能，尤其在用药之后的前 3 个月。
二、中晚期帕金森病的治疗
中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其 复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发 症的因素参与其中。 对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面 要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些 运动并发症和非运动症状。
（一）运动并发症的治疗：
运动并发症（症状波动和异动症）是 帕金森病中晚期常见的症状，调整药物 种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（DBS）亦有疗 效。
1.波动症的治疗：症状波动 主 要 包 括 剂 末 恶 化 （endofdosedeterioration ）、 开-关 现 象 （ on-off phenomenon）。 对剂末恶化的处理方法 为：①不增加服用复方左旋多巴的每日 总剂量，而适当增加每日服药次数，减少 每次服药剂量（以仍能有效改善运动症 状为前提），或适当增加每日总剂量（原 有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20% ～30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为 C 级证据，而英国 NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为 B 级证据） ；③加用长半衰期的 DR 激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为 B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为 C 级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C 级证据，若已用DR 激动剂而疗效减退可尝试换用另一种 DR激动剂；④加用对纹状体产生持续性 DA 能刺激（continuous dopaminergicstimulation）的 COMT抑制剂，其中恩托卡朋为 A 级证据，托卡朋为B 级证据；⑤加用MAO-B 抑制剂，其中雷沙吉兰为 A级证据，司来吉兰为 C 级证据；⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前 1h 或餐后 1.5 服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核（STN）行 DBS可获裨益，为C 级证据。 对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服 DR激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或 DR 激动剂（如麦角乙脲等）。
2.异动症的治疗：异动症（ abnormalinvoluntarymovements,AIMs）又称为运动障碍（dyskinesia），包括剂峰异动 症 （ peak-dose dyskinesia ）、 双 相 异 动 症 （ biphasicdyskinesia）和肌张力障碍（dystonia ）。 对剂峰异动症的处理方法为：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用 DR 激动剂，或加用COMT抑制剂；③加用金刚烷胺（C 级证据）；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。 对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的 DR 激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的 COMT 抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。 微泵持续输注DR 激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。 其他治疗异动症的药物如作用于基底节非 DA能的腺苷 A2A 受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。 对晨起肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效 DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。 手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。
（二）姿势平衡障碍的治疗：
姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。 必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
（三）非运动症状的治疗：
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍， 需给予积极、相应的治疗 。
1.精神障碍的治疗：最常见的精神障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。 首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂；若采取以上措施患者的症状仍然存在，在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。 如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致，就要考虑对症用药。 针对幻觉和妄想 的 治 疗， 推 荐 选 用 氯 氮 平 （ clozapine ） 或 喹 硫 平（quetiapine），前者的作用稍强于后者， 但是氯氮平会有1% ～2%的几率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数。对于抑郁和（或）焦虑的治疗，可应用选择性 SSRI，也可应用DR 激动剂，尤其是普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。 劳拉西泮（lorazepam）和地西泮缓解易激惹状态十分有效。 针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明（rivastigmine）、多奈哌齐（ donepezil）等，以及美金刚（mementine），其中利伐斯明的证据较为充分。
2.自主神经功能障碍的治疗：最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。 对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖（10-20g/d）或其他温和的导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖（lactulose）、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等。 需要停用抗胆碱能药并增加运动。 对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特罗定（tolterodine）和莨菪碱（hyoscyamine）等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症状），若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。 位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君（midodrine）治疗，且疗效最佳；也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。
3.睡眠障碍的治疗：睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常（RBD）、白天过度嗜睡（EDS）。 失眠最常见的问题是睡眠维持困难（又称睡眠破碎）。 频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多。 如果与夜间的帕金森病症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR 激动剂或 COMT 抑制剂则会有效。 如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在下午 ４ 点前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效的镇静安眠药。 对 RBD 患者可睡前给予氯硝西泮，一般 0.5mg 就能奏效。 EDS 可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗帕金森病药物DR 激动剂或左旋多巴应用有关。 如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用药减量会有助于改善EDS；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。
4.感觉障碍的治疗：最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。 嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见，且多发生在运动症状出现之前多年，但是目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。 疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比较常见，可以由其疾病引起，也可以是伴随骨关节病变所致，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，则提示由帕金森病所致，可以调整治疗以延长“开期”。 反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。 对伴有RLS 的帕金森病患者，在入睡前 2h 内选用 DR 激动剂如普拉克索治疗十分有效，或给予复方左旋多巴也可奏效。
手术治疗
早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗，详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识。 需要强调的是手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。 手术需严格掌握其适应证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。 手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好的疗效，但对躯体性中轴症状如姿势平衡障碍则无明显疗效。 手术方法主要包括神经核毁损术和 DBS，DBS 因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择 。 手术靶点包括苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）和丘脑底核（STN），其中在 STN行 DBS 对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。 术前对左旋多巴敏感可作为 STNDBS 治疗估计预后的指标（B级证据），年龄和病程可作为 STNDBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较病程长且年龄大的患者术后改善更为明显（C 级证据），然而尚无足够证据就 GPi和 VIMDBS 的预后因素做出任何建议（U 级证据）。
康复与运动疗法
康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助 。 帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。 如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。 若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。
并发症
可伴有自主神经功能紊乱的症状，如易汗、皮脂腺分泌多而油腻，唾液多而黏稠，惧热怕冷，小便淋漓、大便干结，少数病例可有下肢水肿。大部分患者还伴有高级神经功能紊乱症状，如痴呆、抑郁、性欲减退、睡眠障碍、纳差、周身乏力疼痛等。
预后
帕金森病 是一种慢性进展性疾病，具有高度异质性。不同病人疾病进展的速度不同。目前尚不能治愈。早期患者通过药物治疗多可很好的控制症状，至疾病中期虽然药物仍有一定的作用，但常因运动并发症的出现导致生活质量的下降。疾病晚期由于患者对药物反应差，症状不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理，甚至长期卧床，最终多死于肺炎等并发症。
视频
帕金森病常用的治疗药物有哪些
帕金森病患者有哪些运动障碍