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結腸腺癌

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結腸腺癌是結腸腺上皮來源的常見消化道惡性腫瘤，屬於結腸癌多種病理類型中的一種，是結腸癌中類型最常見的一種，其餘分類有粘液腺癌及未分化癌，大體形態可呈息肉狀、潰瘍型等。[1]

目錄

定義

結腸腺癌是結腸腺上皮來源的常見消化道惡性腫瘤，屬於結腸癌多種病理類型中的一種，是結腸癌中類型最常見的一種，其餘分類有粘液腺癌及未分化癌，大體形態可呈息肉狀、潰瘍型等。

病因

其病因尚未明確，但本病的發生與多脂肪少纖維的飲食有關，腺瘤狀息肉、結腸血吸蟲、非特異性潰瘍性結腸炎、結腸腺癌細菌性痢疾、阿米巴腸病等亦與本病發生密切相關。約 40%的結腸癌分布於直腸及直腸乙狀結腸曲，其餘分布於乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸及肝、脾曲等處。[2]

臨床表現

結腸癌起病隱匿，早期僅見糞便隱血陽性，逐步為血便、痢疾樣膿血便，里急後重，有時呈 頑固性便秘，大便形狀變細，或糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，這些改變成為結腸癌的突出表現。病人常有不同程度的腹痛，常有糜爛、壞死和繼發性感染，如發生在右側則會產生右腹部鈍痛，有時出現餐後腹痛。

左側結腸癌常並發腸梗阻，時有腹部絞痛，伴有腹脹、腸鳴音亢進等。腹部腫塊多見於右腹部，是右側結腸癌的表現之一，提示已到中晚期，腫塊表面可有結節感 ，一般可以推動，但到腫瘤晚期時則固定，合併感染時可有壓痛。結腸癌的患者可出現進行性貧血，低熱，進行性消瘦，惡液質，肝腫大、浮腫、結腸腺癌黃疸和腹水等。

檢查

 
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大便隱血(FOBT)試驗

是結腸癌早期發現的主要手段之一，1967年Greegor首先將FOBT用作無症狀人群結腸癌檢查，至今仍不失為一種實用的篩檢手段，FOBT有化學法和免疫法，化學法包括聯苯胺試驗和愈創木酚試驗等，但特異性不夠理想，免疫法有免疫單擴法(SRID)，乳膠凝集法(LA)，對流免疫電泳(CIE)，免疫酶標法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合於大批量篩檢用，RPHA敏感性63.6%，低於聯苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高於聯苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少復篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。 [3] 近年報道的免疫斑點法(dot-ELISA)為未來發展的一種免疫新技術，相對操作較簡便，敏感性高，重複性較好，確具臨床應用的前景。

細胞學診斷

結腸癌脫落細胞學檢查方法有：直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網氣囊擦取以及病灶處指檢塗片法等，但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢塗片較為實用，如發現惡性細胞有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大，染色質增多的核異質細胞者，不足以作最終診斷，但提示應作複查或活組織檢查以確診，儘管脫落細胞找到惡性腫瘤細胞，但確定治療方案，仍應依據組織病理學診斷。

組織病理學檢查

活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據，活組織取材要點：

  1. 息肉樣腫物：如腫瘤較小，應將腫物全部切取送檢，並應包括蒂部，如無明顯瘤蒂，則應將腫物基底黏膜同時切下送檢。
  3. 對較大的腫物進行活檢時，應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應儘量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時特別是疑有腺瘤癌變時，宜多處取材。
  5. 潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。小塊活組織，在製作過程中，應儘量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。

血清癌胚抗原(CEA)測定

最初於1965年Gold自人結腸癌與胰腺癌組織中提取到r細胞膜糖蛋白，並發現也存在於內胚層衍生的消化道腺癌及2～6個月胚胎肝，腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認為屬於可特異地測定結腸癌，亦被後繼的工作證實，在結直腸癌組織中CEA含量明確高於正常組織，顯示其作為診斷的依據，但經日漸廣泛應用及進一步分析，發現在胃癌(49%～60%)，肺癌(52%～77%)，乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)，甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實為一種惡性腫瘤相關性抗原，以結腸癌陽性的比例最大，尤在肝轉移者陽性率更高，有報道在20例結直腸癌中對比門靜脈及周圍靜脈CEA水平，門靜脈者明顯高於周圍血中的CEA水平，說明肝臟有清除CEA作用，但其機制仍未清楚，近些年來臨床已廣泛應用CEA測定，其臨床意義歸納為2方面：

  1. 預測預後：術前CEA可預測預後，CEA升高者復發率高，預後較正常CEA值者為差，術前增高者術後復發率為50%，CEA正常者為25%，CEA的正常值標準，根據不同標準的敏感度，特異度及其預測值所得的正確指數看，以>5µg/L正確指數最高(0.43)，較其他水平為更合適，故以酶標法≤5µg/L為正常值標準更為恰當。
  3. 術後隨訪預測復發或轉移：術前CEA增高者，根治術應在6周內或1～4個月內恢復正常，仍持高不下者可能有殘留，有認為在表現復發症狀前10周到13個月，CEA已升高，故根治術後對CEA值增高者要嚴密檢查與追蹤隨訪，必要時有主張作第2次手術探查，Moertal等(1993)報道417例復發者，血清CEA測定59%增高，而在無復發的600例中16A增高，顯示假陽性，CEA對肝與腹膜後轉移者較敏感，而在淋巴結與肺轉移者相對不敏感，作者統計了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復發(40.1%)，Martin報道，60例根據CEA升高再手術者，93.3%證實復發，95%肝轉移者CEA升高，一般有轉移或復發者17%～25% CEA水平正常，CEA主導的第2次剖腹探查術為當前最佳提高復發性結直腸癌生存率的方法。[4]

基因檢測

隨着腫瘤分子遺傳學的研究，體外基因擴增技術聚合酶鏈式反應(PCR)的發展與應用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈式反應-限制片段長度多態分析(PCR-RFLP)方法，可檢測到單分子DNA或每10萬個細胞中僅含1個靶DNA分子的樣品，在結腸癌已有以下2方面的研究與應用。

  1. 測定結直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助於了解腫瘤惡性程度，為預測其預後提供參加，ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標誌，單個點突變可使ras基因變成癌基因，干月波等在我國35例結直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發現本文結腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)，該法可進一步研究與推廣應用，對鑑別小塊組織癌變與否有幫助。
  3. 糞便中檢測突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴增，用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無突變，在18例結直腸癌患者中發現6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時發現癌組織亦有相應的突變，Volgelstein等對24例可疑結腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測方法可用於高度可疑而一般方法未能發現人群的監測，對早期發現結直腸癌具有實際應用前景。

纖維結腸鏡檢查

纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結腸鏡的應用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發現癌的病變率高2倍，腺瘤發現率高6倍，由於纖維乙狀鏡檢查易於掌握應用，故已廣泛用於普查高危人群，內鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，並能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療，對X線檢查難以確定者，鏡檢獲進一步確診，除可證實有症狀病人，亦用於對高危人群無症狀者篩查。

影像學診斷

影像檢查的目的在檢測浸潤與轉移，浸潤深度的估計極為重要，腫瘤僅限於黏膜下者淋巴結轉移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤者則可達33%～50%。

結腸氣鋇雙重造影

是結腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對比造影明顯優於單一鋇劑對比檢查的結果，前者檢出率可達96%，與結腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報道雙重造影者其對小的結腸息肉錯誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對息肉檢出率各為87%及59%，在有經驗者，雙重造影檢出率可達96%，接近結腸鏡檢結果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結腸盤轉而致假陰性，其假陰性率可達8.4%。

檢查要點

  1. 腸道準備忌用清潔洗腸，以無渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便後才能進行。
  3. 灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結腸呈低張狀態，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達腹脹感。
  5. 受檢者變換體位，採取仰臥和左，右斜位，立位及仰臥位，右前斜位等以充分顯示左半，右半，盲腸等部位，注意觀察有無充盈缺損，腸壁僵硬和狹窄，龕影，診斷中尤應注意有無惡變徵象，諸如：息肉頭部有無僵硬，潰爛，基底部腸壁皺縮等徵象(圖4);在有癌腫者觀察有無結腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發息肉應考慮家族性腺瘤病可能。

CT掃描

對結腸腔內形態變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優於CT，然CT有助於了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚，突出，但有時較早期者難鑑別良性與惡性，CT最大優勢在於顯示鄰近組織受累情況，淋巴結或遠處臟器有無轉移，因此有助於臨床分期，Moss等提出的CT分期法：

  • 第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內突出。
  • 第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結節狀表現，無壁外擴展。
  • 第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯;可有局限或區域性淋巴結受累，但無遠處轉移。
  • 第4期：有遠處轉移(如肝，肺，遠處淋巴結)。

因之CT檢查有助於了解腫瘤範圍，有助於術前分期，估計範圍和擬訂治療方案，也是估計預後的指標之一，故CT檢查已作為常規檢查方法之一，但有材料提出CT術前分期正確率為48%～72%，估計淋巴結轉移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規檢查，但對肝臟或轉移結節檢出率較有意義。

  1. MRI：對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易於了解，故有助於發現或鑑別第3期患者。
  3. 超聲切面顯像診斷：結腸腫瘤的超聲檢查，可用於以下2個方面，即經腹壁或經腸腔內檢查。
  • 經腹壁檢查：直接檢查腸道原發腫塊部位，大小，與周圍組織關係等;檢查轉移灶：包括腹膜後，腸繫膜根部淋巴結，轉移結節或腫塊，盆腔有無轉移結節;肝臟有無占位性實質性腫塊。
  • 經腸腔檢查：應用特製的纖維超聲內鏡，於超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特製水囊，或包被一氣囊進入腸腔後注水，使傳感器隔水測定，從測定的圖像顯示腸壁5個層次，即黏膜層，黏膜肌層，黏膜下層，固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，餘3層顯強回聲，清晰觀察各層次的形態，厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤範圍估計正確率可達76%～88.8%，而對腸外淋巴結轉移正確率僅38%，對比各種方法對浸潤範圍的估計正確性依次為：腔內B超，內鏡及CT掃描。

核素診斷

核素用於腸癌的診斷者包括：

  1. 血清學測定腫瘤相關物如CEA，AFP，CA-50，CA19-9等。
  3. 用作定位的核素診斷，從某特定核素物質集聚狀況在原發或轉移腫瘤部位，大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h後，以γ照相機進行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨，肝臟，大關節周圍正常區域亦可積聚67Ga而呈假陽性表現，131I也常用以標記CEA注入體內以檢測病變部位。

併發症

當腫瘤發展到一定階段，特別已經引起梗阻時才會引發一系列症狀。包括：虛弱、乏力、貧血、不明原因的體重下降、持續性腹痛、黑便或鮮血便、大便習慣改變等。直腸癌可局部侵犯膀胱、陰道壁或周圍神經，導致會陰或骶骨疼痛，但這些症狀在晚期發生。貧血、結腸內瘺、部分或完全性腸梗阻和腸穿孔等是結腸癌常見併發症，亦為病人就診的主要原因。

診斷

結腸癌早期症狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能：

  1. 近期內出現排便習慣改變如便秘、腹瀉或排便不暢、持續腹部不適、隱痛或腹脹;
  3. 糞便隱血試驗持續陽性;
  5. 糞便變稀，或帶有血液和粘液;
  7. 腹部可捫及腫塊;
  9. 原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。

有上述可疑現象時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應即進行系統檢查，以期確定診斷。

鑑別診斷

 
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  1. 結腸良性腫物:病程較長，症狀較輕，X線表現為局部充盈缺損，形態規則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結腸袋完整。
  3. 結腸炎性疾患包括結核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、痢疾等。腸道炎症性病變病史方面各有其特點，大便鏡檢都可能有其特殊發現，如蟲卵、吞噬細胞等，痢疾可培養出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學檢查也不同，可進一步確診。
  5. 其它:結腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復性。闌尾膿腫：有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。

治療

化學治療在結腸腺癌的治療中占有重要地位，一般可於術後進行。手術後的病人化療一般一年～一年半內可使用2～3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯合應用絲裂黴素、環磷酰胺等，5-FU每個療程總量可用7～10克。可口服或靜脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注.每次250毫克，每日或隔日一次。結腸腺癌如果反應較大如噁心、 食慾減退、無力、白細胞和 血小板計數下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時可及時停藥。口服法胃腸道反應比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應輕。用藥期間必須注意支持治療，並用減少副作用的藥物。癌腫未能切除的病人行化療，有一定減輕症狀控制腫瘤生長的作用，但效果較差，維持時間短，如病人一般情況差時，副作用顯着，反而加重病情，不宜應用。

護理

結腸癌術後護理若病人有消瘦、骶骨部疼痛、會陰部硬塊、腹塊、腹水、肝臟腫大，應及時到醫院就診。以早期發現轉移等情況因手術而作肛門再造的病人，由於人工肛門沒有括約肌，而且渾身上下都有異常的味道，病人常常產生思想負擔，因此要多解釋和鼓勵，並幫助和指導病人作好人工肛門護理。

結腸癌術後護理手術後早期睡眠宜採取側臥位，使人工肛門的一側在上，這樣可避免糞便污染傷口而引起感染。人工肛門周圍的皮膚應保持清潔，每次排便後，用溫水擦洗乾淨，並塗以凡士林軟膏，以保護皮膚。定時用手指帶上指套擴張人工肛門，當大便變細時，擴張更為需要。

飲食禁忌

  1. 應注意多吃富含膳食纖維的蔬菜水果，如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及蘿蔔等綠葉蔬菜、以及水果等，以保持大便通暢，減少糞便中致癌物與結腸黏膜的接觸時間。
  3. 結腸癌向腸腔凸起，腸腔變窄時，就要控制膳食纖維的攝入，此時應給予易消化、細軟的半流食品，如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等。
  5. 多吃含新鮮的蔬菜和水果。
  7. 減少食物中的脂肪和動物蛋白的攝入。可減少其分解產物的致癌物產生及致癌作用，以減少結腸癌發病的潛在危險。
  9. 忌食生冷辛辣等刺激性食物。
  11. 忌煙酒。

結腸癌食療方

 
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(下面資料僅供參考，詳細需要諮詢醫生)

  1. 菱粥：帶殼菱角20個，蜂蜜1匙，糯米適量。將菱角洗淨搗碎，放瓦罐內加水先煮成半糊狀。再放入適量糯米煮粥，粥熟時加蜂蜜調味服食。經常服食，具有益胃潤腸作用。
  3. 藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克，雞蛋1隻，藕汁適量。將郁李仁與藕汁調勻，裝入雞蛋內，濕紙封口，蒸熟即可。每日2次，每次1劑，具有活血止血，涼血，大便有出血者可選用。
  5. 瞿麥根湯：鮮瞿麥根60克或干根30克。先用米泔水洗淨，加水適量煎成湯。每日1劑，具有清熱利濕作用。
  7. 茯苓蛋殼散：茯苓30克，雞蛋殼9克。將茯苓和雞蛋殼熔干研成末即成。每日2次，每次1劑，用開水送下，此藥膳具有蔬肝理氣，腹痛、腹脹明顯者可選用，另外還可選用萊服粥。
  9. 桑椹豬肉湯：桑椹50克，大棗10枚，豬瘦肉適量。桑椹加大棗，豬肉和鹽適量一起熬湯至熟。經常服食，具有補中益氣，下腹墜脹者可用此方。
  11. 荷蒂湯：鮮荷蒂5個，如無鮮荷蒂可用干者替代，冰糖少許。先將荷蒂洗淨，剪碎、加適量水，煎者1小時後取湯，加冰糖後即成。每日3次，具有清熱，涼血，止血，大便出血不止者可用此膳。
  13. 魚腥草蓮子湯：魚腥草10克，蓮子肉30克，以上藥用水煎湯即成。每日2次，早晚服用，具有清熱燥濕，瀉火解毒，里急後重者宜用。
  15. 木瓜燉大腸：木瓜10克，肥豬大腸30cm。將木瓜裝入洗淨的大腸內，兩頭紮緊，燉至熟爛，即成。飲湯食腸，此膳具有清熱和胃、行氣止痛。
  17. 水蛭海藻散：水蛭15克，海藻30克。將水蛭和海藻干研細末，分成10包即成。每日2包，用黃酒沖服，此膳具有逐淤破血、清熱解毒的作用。
  19. 菱薏藤湯：菱角10個，薏苡米12克，鮮紫蘇12克。將紫蘇撕成片，再與菱角、薏苡仁用水煎湯即成。每日3克，具有清熱解毒，健脾滲濕。
  21. 肉桂芝麻煲豬大腸：肉桂50克，黑芝麻60克，豬大腸約30厘米。豬大腸洗淨後將肉桂和芝麻裝入大腸內，兩頭紮緊，加清水適量煮熟，去肉桂和黑芝麻，調味後即成。飲湯吃腸，此膳外提中氣，下腹墜脹，大便頻者可選用。

視頻

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參考文獻

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