肝硬化腹水

肝硬化腹水症狀一、出血傾向及貧血：常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由於肝臟合成凝血因子的功能減退，脾功能亢進所致血小板減少，和毛細血管脆性增加亦有關。肝硬化腹水晚期患者尚有不同程度的貧血，多由營養缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進和胃腸道失血等因素引起。^[1]

簡介

肝硬化腹水是指由於肝臟疾病導致肝臟反覆炎症，纖維化及肝硬化形成後由於多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血症、水鈉瀦留等引起腹腔內積液的臨床症狀。肝硬化腹水不是一個單獨的疾病，而是許多肝臟疾病終末期（失代償期）的共同臨床表現。引起肝硬化腹水常見疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝臟疾病一旦發展至肝硬化腹水階段，常常提示肝硬化已經到失代償期，如不進行積極干預治療，預後差。

概述

引起肝硬化的疾病有多種，在我國，大多數為肝炎後肝硬化，少部分為酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化；地方病有血吸蟲病肝硬化；遺傳代謝性疾病中有肝豆狀核變性等。肝炎肝硬化患者多為乙型肝炎後肝硬化，丙型肝炎後肝硬化亦常見。肝硬化初期殘餘的正常肝細胞及肝組織尚能滿足機體代謝功能等需要，在糖、蛋白及脂肪的合成代謝維持正常功能，表現為各項生化指標基本在正常範圍，並未出現低蛋白血症及肝功異常，腹腔內無積液（無腹水），此期叫代償期肝硬化，一旦到了明顯肝功異常伴有腹腔積液（腹水），食道胃底靜脈曲張或曲張破裂出血、肝性腦病等併合症時，就進展為失代償期肝硬化。可見肝硬化腹水是嚴重肝病即失代償期肝硬化的主要表現。國外研究數據顯示，失代償期肝硬化如未得到有效治療（如及時有效抗病毒治療等），其5年生存率只有14～20%，而失代償肝硬化患者75%以上有腹水形成。可見，肝硬化腹水可作為肝硬化失代償的主要判斷依據。^[2]

病因

肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出現腹水，標誌着硬化已進入失代償期(中晚期)。肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現；失代償期患者75％以上有腹水。腹水形成的機制為鈉、水的過量瀦留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：

門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。
低白蛋白血症：白蛋低於31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。
淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。
繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。
抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
有效循環血容量不足：致交感神經活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

以上多種因素，在腹水形成和持續階段所起的作用有所側重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見於右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致。^[3]

發病機制

肝硬化腹水原圖連接圖片來源於

肝硬化腹水形成的主要原因有兩大類，其一是腹內因素，另一類是全身因素。

腹內因素

門靜脈高壓：超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。
低白蛋白血症：白蛋白低於30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。
淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致肝淋巴液生成增多（每日約7～11L，正常為1～3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。

全身因素

繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。
抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
有效循環血容量不足：致腎交感神經活動增強，前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

上述多種因素，在腹水形成和持續階段所起的作用有所側重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。

臨床表現

肝硬化腹水原圖連接圖片來源於

黃疸。一般在晚期出現，可因肝細胞損害而引起，或由於癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。
腹壁靜脈曲張。此種多見於肝硬化並門靜脈高壓以及門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈阻塞時。肝硬化門脈高壓時可伴有臍周靜脈曲張，且下腹壁曲張靜脈血流方向自上而下。
惡性腫瘤的全身性表現。有進行性消瘦、發熱、食欲不振、乏力、營養不良和惡病質等，少數肝病患者，可有特殊的全身表現，稱為伴癌綜合徵，以低血糖症、紅細胞增多症較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌等。
肝腫大或肝縮小。肝腹水尤其是酒精性肝硬化所致的肝腹水，常伴肝腫大，晚期則肝可縮小;右心衰竭、心包積液所致腹水也可有肝腫大;肝癌時則肝大且質堅如石，表面可呈結節狀;當急性型肝靜脈阻塞時，則可有突發性進行性肝腫大並伴肝腹水迅速增長。^[4]

各時期症狀

肝硬化腹水不同階段哪些症狀：

當肝硬化惡化了，這時候的治療重任在於迅速遏制病情複製，阻止肝癌的產生，使乙肝患者異常的肝功能變成正常的肝功能。肝硬化患者要引起注意，通常情況下，在肝硬化腹水的不同發展階段，所表現出來的症狀也是不一樣的。

下面針對不同的階段所表現出來的症狀做一下詳細的解釋：早期：肝硬化患者會出現輕微的腹脹，不過很容易被誤認為是消化問題，所以，導致很多肝硬化患者沒有引起重視。肝硬化患者中期也會出現一些症狀，例如：腹部膨隆，狀如蛙腹，有時會出現行走困難。部分伴有胸水，多見於右側。

晚期：面色多而且黝黑，出現黃疸，腹壁靜脈怒張，全身發熱，內分泌功能失調，經常性的行走困難，腹水不易消退，需要及時進行治療，否則會危及性命。

專家最後提醒，如果得了肝病，人體的肝功能就會出現異常。得了肝硬化，肝功能就會降低，藥物在肝內的解毒過程大大減慢，藥物可在體內蓄積，特別是麻醉藥和鎮靜藥不僅對肝臟有直接毒性作用，而且會誘發肝昏迷。所以，要儘量少用藥，所用藥物必須是非用不可才用。

肝硬化患者要勇敢面對自己的乙肝病症，做好及時的治療。肝硬化的早期治療是至關重要的。如果肝硬化病人感覺到悲傷或者失望，請告訴你的醫生。肝硬化患者可以接受心理治療和其他一些幫助。可以考慮加入一些互助小組。因為肝硬化患者對治療有着非常豐富的治療經驗所以患者之間的交流能讓治療更加的容易。

診斷檢查

臨床上的診斷主要是根據該病的檢查結果來定的，一般檢查肝硬化腹水的方法主要有：腹水初步評估、診斷性腹水穿吸、腹水分析等其他的檢查肝硬化腹水方法，關於檢查肝硬化腹水的方法，我們下面就來進行具體的介紹，希望可以解決肝硬化腹水患者的一些問題。

腹水初步評估肝硬化腹水

詳盡的病史;體格檢查，包括仰臥位扣診檢查脅部濁音增加，以及移動性濁音(>1500ml游離液體);腹部超聲可用以檢出肥胖患者的腹水，可以指示有多處腹部手術疤痕以及有血清甲胎蛋白異常患者的準確穿刺位點，檢出肝惡性腫瘤，診斷性腹水穿吸(20ml)。

診斷性腹水穿吸肝硬化腹水

適用於最近發生的臨床明顯腹水住院病人或門診病人，或一般情況惡化的肝硬化腹水病人；禁忌症很少，例如臨床明顯的纖維蛋白溶解或彌散性血管內凝血。不需要預防性輸注新鮮冷凍血漿或血小板；

腹水分析

常規獲取白細胞計數和分類以及總蛋白和白蛋白濃度+血清白蛋白;結果異常是進一步對另一個腹水標本作非常規試驗的指證;如果多形核白細胞計數>250個細胞/mm3，在床邊把腹水的另一個標本注入血培養瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。

護理措施

早期肝硬化只要對症治療:靜滴白蛋白1次/日,連續使用７日;口服安體舒通100mg/日,同時口服中藥湯劑:當歸１５白芍10柴胡10白朮１５茯苓皮30澤瀉15豬苓15玉米須30黃芪30黨參30陳皮10車前草15,每日１帖,連服10日,休息2日,一般連服一個月後,查肝功能,B超.90%的早期肝硬化患者可恢復正常.晚期肝硬化病人只能緩解部分症狀,經濟條件允許可實施肝移植.

心理護理

腹水形成已是肝硬變晚期表現，此類患者多因長期受疾病的折磨，思想負擔重。短期內出現的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使患者產生憂鬱、緊張、恐懼等情緒，此時應儘可能消除患者的消極情緒，主動與患者交談，向患者介紹主治醫師的臨床經驗，介紹腹水患者成功出院病例，以充滿愛心的話語安慰患者，耐心細緻地向患者和家屬解釋各種疑問，分析病情，講解疾病的有關知識，樹立患者治病的信心，取得患者的密切配合。

飲食護理

給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴格限制水的入量，水量限制在1000ml／d左右，無鹽飲食鈉的攝入不超0．5g／d，低鹽飲食不超過2g／d。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應限制或禁食蛋白質、禁酒及避免進食粗糙、多刺、堅硬食物，以免損傷食道靜脈引起出血。

一般護理

對大量腹水患者，應取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血，必要時給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等症狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對臥床休息，減輕肝臟負擔，鼓勵患者勤翻身，拍背，用清水擦身2次／d，保持皮膚清潔，保持床鋪平緊、乾燥，對臀部等受壓部位，用棉墊托起；對易出現褥瘡的部位進行按摩，改善局部的血液循環，保持大便通暢，防止便秘。

利尿劑的應用和護理

肝腹水患者都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯合運用，少數患者同時加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20-40mg，呋塞米40-120mg，腹腔內注入，Qod。利尿治療以體重減少不超過0．5kg／d為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發肝性腦病。應用利尿劑應觀察患者有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫生，準確記錄24h尿量，測量腹圍Qod，及時檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質紊亂。

腹腔穿刺術的護理

大量頑固性腹水應用利尿劑效果較差，一般給予腹穿及腹腔內注射藥物，以利腹水排出。術前囑患者排尿以免損傷膀胱，一次抽腹水不宜大於3000ml，以免大劑量放腹水引起大量蛋白質丟失及水電解質紊亂而誘發肝昏迷。穿刺過程中應注意觀察患者有無噁心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現象，觀察腹水的顏色，抽取腹水標本，及時送檢。術後穿刺部位，應用無菌干棉簽按壓，用無菌紗布固定好，防止溢液不止，引起繼發感染。

預防保健

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飲食方面應提供足夠的營養，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價蛋白質、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。
血氨偏高或肝功能極差者，應限制蛋白質攝入，以免發生肝昏迷。出現腹水者應進低鹽或無鹽飲食。
每日測量腹圍和測定尿量，腹部肥胖可是自我鑑別脂肪肝的一大方法。
注意出血、紫癜、發熱、精神神經症狀的改變，並及時和醫生取得聯繫。
補硒養肝，補硒能讓肝臟中穀胱甘肽過氧化物酶的活性達到正常水平，對養肝護肝起到良好作用，硒麥芽粉、五味子餵成分的養肝片，對養肝護肝起到良好作用調節免疫，對養肝、護肝有良好作用。

治療方法

第一種是服用利尿劑，同時要補充流失的白蛋白。這種方法雖然可以緩解患者的痛苦，但是副作用比較大，一旦長時間、大劑量服用，就很容易引起電解質紊亂，出現抽搐、噁心、下肢酸軟、頭暈、噁心等症狀。同時，利尿排出的尿量是一定的，不能從根本上解除患者的痛苦，而且服用利尿劑不能剷除腹水產生的病根，一旦停用，腹水將越加嚴重。
第二種方法是穿刺放腹水。這種方法一般是在利尿劑無效的情況下使用的。這種治療方法的操作要在無菌環境中進行，放腹水速度要求也非常嚴格，一旦速度過快，容易產生負壓，甚至出現出血現象。放腹水結束後要輸生理鹽水，及300-500ml血漿。大量放腹水時要予以白蛋白靜滴。而且，每次放腹水量不能超過1500ml，腹水消退時間較長，約為8-15天。放腹水與服用利尿劑一樣，只能暫時緩解症狀。
第三種超濾•濃縮腹水回輸系統在肝硬化腹水治療上的應用，打破了傳統方法的單一性，不管是療效上，還是費用上，都有着無可比擬的優勢。

飲食注意事項

肝硬化患者一旦出現腹水，在飲食上一定要嚴格控制水分和鹽的攝入量；以高熱量、高蛋白、高維生素及適量脂肪的飲食為原則；飲食上最好以當季時令蔬果為主，多吃一些柔軟易消化，無刺激性的食物；同時，應該嚴格禁酒禁煙。只有生活上的小細節做到位了，才能減輕腹水和浮腫的的病狀。

關於肝硬變腹水患者總熱量的攝入也有一定得標準。對臥床不起的患者，每日總熱量不應少於2000千卡，給蛋白質100克左右；能坐起來者2500千卡左右，蛋白質125克左右；若能起床自由活動者3000千卡左右，蛋白質100—150克為宜。另外，重度頑固性腹水患者通常食慾較差，很難接受無鹽飲食，但是常規靜脈輸液量又不能太多，因此，熱量也就無法保證，此時可利用靜脈高營養代替口服飲食。這樣既能減輕心、腎、肝的負擔，又能供給身體充足的營養，同時也不會增加水鈉瀦留，是效果較為理想的方法。