软下疳
症状体征
以生殖器部位发生疼痛性溃疡伴腹股沟淋巴结肿大为特征。
- 发病:男性多见，男女性别比例为10～20∶1。女性发病较少的原因可能是阴道或宫颈损害多见，症状不明显，或不易发现，或为带菌者。
- 潜伏期；一般为2～5天。长者达20～30天。
- 好发部位
- 阴部软下疳：男性多见于包皮边缘、包皮内板、系带、冠状沟、龟头、阴茎及肛门等处。女性多见于大、小阴唇、后联合、舟状窝、阴道前庭、尿道口周围、阴蒂、肛门、肛周及阴道等处。本病自身接种性强，损害可迅速累及外阴、耻骨、下腹、脐及股部。
- 阴部外软下疳：常见于手、乳房、唇、口腔及眼结膜等处。
- 皮肤损害;初起在侵入部位发生炎性小丘疹，迅速变为小脓疱，2～3天后脓疱破溃，扩大形成溃疡。溃疡大小不一，直径约3～20mm，呈圆形或椭圆形碟状，周围红肿显著，基底呈颗粒状肉芽组织，触之易出血，表面覆盖灰黄色脓性分泌物，性质柔软，边缘锐利不整，有潜行穿凿，触痛明显，中医称“鱼口”。溃疡数目通常为1～2个，但由于自身接种，可发生2～5个卫星状小溃疡，多时达十数个。溃疡经2～3周或1～2月愈合，残留瘢痕组织(图1)。
- 自觉症状；常伴烧灼感和疼痛。发生于外阴者自觉症状轻微，发生于阴道可有轻微阴道炎，发生于尿道者局部有烧灼感。全身症状较少见，有时可有低热，全身不适。本病不引起全身扩散，但有报道发生需氧菌和(或)厌氧菌继发感染者。[2]
- 异型下疳
- 一过性软下疳(transient chancroid)：溃疡小，数天后即可消退，但2～3周后可出现腹股沟淋巴结肿大。
- 崩蚀性软下疳(phagedenic chancroid)：多继发于奋森螺旋体感染。损害初为小溃疡，迅速扩大，并向深部发展，形成广泛深层组织坏死，常引起大出血和外阴部遭破坏。本型较少见。
- 匐行性软下疳(serpiginous chancroid)：也称蛇行性软下疳。多个损害互相融合，或通过自身接种形成长而弯曲、状如蛇行或匐行性损害。
- 巨大软下疳(giant chancroid)：开始为小溃疡，迅速向四周扩展，侵及相当大的范围，形成巨大溃疡。
- 毛囊性软下疳(follicular chancroid)：原发于毛囊处，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽针头大小的小溃疡。多见于男性外阴部及女性阴毛区。
- 丘疹性软下疳(papular chaneroid)：也称隆起性软下疳。初起为小丘疹，以后形成溃疡，边缘隆起，形似二期梅毒扁平湿疣。
- 矮小软下疳(dwarf chancroid)：溃疡微小，似生殖器疱疹所致的糜烂，但边缘整齐如刀切。
病理病因
杜克雷嗜血杆菌(haemophilus ducreyi)属嗜血杆菌属，为革兰阴性短杆菌，两端钝圆，长1～1.5μm，宽0.5～0.6μm。菌体两端常相互连接呈链状排列，多条链平行，呈鱼群样。该菌无鞭毛、芽孢或荚膜，不能运动。此菌为兼性厌氧菌。该菌的氧化还原酶系统不完备，其生长虽不需要V因子，但需要氯高铁血红素即X因子，人工培养时必须供给新鲜血液才能生长，故名为嗜血杆菌。该菌具有硝酸盐还原酶，可使硝酸盐还原成亚硝酸盐，氧化酶试验和碱性磷酸酶试验阳性，过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性。杜克雷嗜血杆菌对热敏感，在65℃便很快死亡，用煮沸消毒法则可达到杀菌目的。[3]
疾病诊断
应与梅毒硬下疳、LGV、生殖器疱疹、急性女阴溃疡、Behcet综合征、结核性溃疡及腹股沟肉芽肿等鉴别。
- 梅毒硬下疳。
- 性病性淋巴肉芽肿(LGV)。
- 生殖器疱疹;由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂，分泌物呈浆液性，伴灼热感和疼痛，愈后常复发。
- 急性女阴溃疡；无性接触史，常见于少女及未婚妇女，易反复发作，常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑，溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。
- Behcet综合征;多见于青年女性，可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。
- 结核性溃疡；也可见于龗头，炎症轻微，自觉症状轻，慢性经过，表面脓液稀而少，损害可查见结核杆菌，活检组织像呈结核性结构。
- 腹股沟肉芽肿;损害为增生性肉芽肿性溃疡，触之易出血，淋巴结症状轻微，甚至不发生，自觉不痛，取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。
- 硬下疳。
检查方法
实验室检查
- 涂片染色检查；可从溃疡边缘深部或基底部取材，先用生理盐水洗净患部，取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材，应从健康皮肤处进针，以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端，以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。约50%可查见长约1～2cm末端钝圆的二极染色的短小杆菌，Gram染色阴性，单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与Ducrey嗜血杆菌相似的短小杆菌污染，但污染菌无“鱼群样”特征。
- 病原菌培养:可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2h内接种，置于5%～10%二氧化碳和饱和湿度环境中，于33～34℃至少培养48h。Ducrey嗜血杆菌的菌落直径为2mm，呈光滑的半球形，黏性极强。
- 鉴定试验:对已分离出的Ducrey杆菌，应进行生化试验进行鉴定，有氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。
- 免疫学检查:间接免疫荧光试验以与Ducrey杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%，可用于大规模人群的筛选检查。
- 分子生物学检查:有核酸杂交技术和核酸扩增技术等，后者又分为PCR和LCR。32P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的Ducrey杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的Ducrey杆菌对本病的诊断有一定价值，但也存在不少问题。[4]
其他辅助检查
组织病理检查：
- 皮肤溃疡:显示3个层带，典型者有诊断意义。
- 浅层：即基底，较狭窄，由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。用Giemsa或Gram染色可检出Ducrey嗜血杆菌。
- 中层：较宽，有多数新生血管形成，血管内皮细胞显著增生，可导致血管腔闭塞，有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见有水肿。
- 深层：主要为成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞密集浸润。
- 受累淋巴结；呈重度急性炎症反应，有中性粒细胞浸润及坏死。
并发症
- 腹股沟淋巴结炎:也称有痛性横痃，或炎症性横痃。50%～60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。一般多为单侧，以左侧多见，也有发生于双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结，皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结，相互粘连，形成大的团块，疼痛明显，最后化脓、软化，有波动，可自行溃破，脓液较稠，呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡，中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流，一般约2～4周愈合，愈合后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早进行治疗可减少淋巴结炎的发生。近年由于对本病的有效治疗，此种并发症少见。
- 炎性包茎或嵌顿包茎:因局部炎性水肿，可形成包茎，甚至造成嵌顿性包茎。
- 尿瘘和尿道狭窄:发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。
- 混合下疳:如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳15～25天以后发生。近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。
- 继发其他病原体感染:本病也可合并LGV、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体(fusospriochets)感染，可使损害更加严重。最近，在非洲的若干研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因，因此，重要的是对软下疳进行有效的治疗，以阻止HIV感染的扩散。有作者指出，很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道，并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响，在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以，对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。
预后
呈自限性病程，不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年，局部疼痛最常见。感染不引起免疫，可发生再感染。
发病机制
软下疳的发病机制尚未完全明确。在性接触过程中杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入，使局部皮肤和组织引起感染，与此同时经淋巴管引流到腹股沟淋巴结。机体在清除软下疳病灶中杜克雷杆菌时，有多形核白细胞参与。补体可能参与了杀灭血清中的杜克雷菌，这个过程主要是依赖于抗体，补体起到增强抗体的作用。人类可以重复感染杜克雷菌，很明显不存在完全保护性免疫。
在相当长的时期内，人们将软下疳与梅毒混为一谈。1842年，法国学者Basserau首次将这两种疾病区分开来。1859年，Rollert报告了软下疳与梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年，细菌学家Ducrey发现了本病的病原体为嗜血杆菌。Unna描述了软下疳溃疡的组织学改变，并在损害中发现了致病菌。1901年，Albritton应用Himmel培养基首次分离出Ducrey嗜血杆菌。
用药治疗
- 治疗原则:及时、足量、规则用药；患者的性伴应同时接受检查和治疗；治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。
- 治疗方案
- (1)阿奇霉素1g，单次口服(孕妇及哺乳期妇女慎用)。
- (2)头孢曲松250mg，单次肌注。
- (3)环丙沙星500mg，口服，2次/d，疗程3天(禁用于孕妇及哺乳妇女和年龄＜18岁者)。
- (4)红霉素500mg，口服，4次/d，疗程7天。
- 注意事项
- 病原体耐药：治疗无效可能是杜克雷嗜血杆菌对所用抗菌药物耐药。已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。
- 包皮环切：未做包皮环切者疗效较差。如果溃疡位于包皮下，愈合较慢。
- HIV感染：合并HIV感染者治疗失败的可能性较大，且溃疡愈合更慢。对这类患者疗程应适当延长。
- 皮损局部处理：对已化脓、有波动感的肿大淋巴结可行穿刺或切开引流。
在治疗开始后3～7天应进行复查。如治疗有效，在3天内自觉症状好转，在7天内溃疡和淋巴结的肿胀也改善。如临床无明显改善，应考虑：
- 诊断是否正确。
- 是否合并其他STD。
- 是否合并HIV感染。
- 未按要求用药。
- 病原菌耐药。
完全愈合的时间随溃疡大小而定，大的溃疡可能需2周以上。
创面完全愈合，淋巴结肿大完全消退，生理功能恢复正常为痊愈。软下疳如在早期发现，及时得到治疗，能完全恢复正常，晚期的严重损害，即使治愈后也会留下瘢痕组织。
全身疗法
饮食保健
根据不同的症状有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。
预防护理
早期诊断、早期治疗，彻底治愈患者可减少传染源。由于可能存在无症状的Ducrey嗜血杆菌携带者，许多学者推荐对即使缺乏临床表现的接触者也应进行预防性治疗。加强教育，正确对待性生活。切实禁止嫖娼卖淫活动可切断本病的传播途径。
软下疳的饮食疗法有哪些
饮食疗法一
- 菝葜饮:
- 组成菝葜根500g甘草25g用法水煎2次，滤液合并，再以文火浓缩至100mL，每服50mL，每日2次。
- 适应证中医辨证属毒热者。
饮食疗法二
- 蛇舌草饮:
- 组成白花蛇舌草30～60g用法水煎取汁，去渣，调入蜂蜜适量，频饮。
- 适应证中医辨证属毒热者。
患者忌食用：应戒掉烟，酒。每只香烟能使人体损失约3到5毫克的VC，而VC是增强免疫力的重要维生素。少吃海鲜类食品。
视频