軟下疳
症狀體徵
以生殖器部位發生疼痛性潰瘍伴腹股溝淋巴結腫大為特徵。
- 發病:男性多見，男女性別比例為10～20∶1。女性發病較少的原因可能是陰道或宮頸損害多見，症狀不明顯，或不易發現，或為帶菌者。
- 潛伏期；一般為2～5天。長者達20～30天。
- 好發部位
- 陰部軟下疳：男性多見於包皮邊緣、包皮內板、系帶、冠狀溝、龜頭、陰莖及肛門等處。女性多見於大、小陰唇、後聯合、舟狀窩、陰道前庭、尿道口周圍、陰蒂、肛門、肛周及陰道等處。本病自身接種性強，損害可迅速累及外陰、恥骨、下腹、臍及股部。
- 陰部外軟下疳：常見於手、乳房、唇、口腔及眼結膜等處。
- 皮膚損害;初起在侵入部位發生炎性小丘疹，迅速變為小膿皰，2～3天後膿皰破潰，擴大形成潰瘍。潰瘍大小不一，直徑約3～20mm，呈圓形或橢圓形碟狀，周圍紅腫顯著，基底呈顆粒狀肉芽組織，觸之易出血，表面覆蓋灰黃色膿性分泌物，性質柔軟，邊緣銳利不整，有潛行穿鑿，觸痛明顯，中醫稱「魚口」。潰瘍數目通常為1～2個，但由於自身接種，可發生2～5個衛星狀小潰瘍，多時達十數個。潰瘍經2～3周或1～2月癒合，殘留瘢痕組織(圖1)。
- 自覺症狀；常伴燒灼感和疼痛。發生於外陰者自覺症狀輕微，發生於陰道可有輕微陰道炎，發生於尿道者局部有燒灼感。全身症狀較少見，有時可有低熱，全身不適。本病不引起全身擴散，但有報道發生需氧菌和(或)厭氧菌繼發感染者。[2]
- 異型下疳
- 一過性軟下疳(transient chancroid)：潰瘍小，數天後即可消退，但2～3周後可出現腹股溝淋巴結腫大。
- 崩蝕性軟下疳(phagedenic chancroid)：多繼發於奮森螺旋體感染。損害初為小潰瘍，迅速擴大，並向深部發展，形成廣泛深層組織壞死，常引起大出血和外陰部遭破壞。本型較少見。
- 匐行性軟下疳(serpiginous chancroid)：也稱蛇行性軟下疳。多個損害互相融合，或通過自身接種形成長而彎曲、狀如蛇行或匐行性損害。
- 巨大軟下疳(giant chancroid)：開始為小潰瘍，迅速向四周擴展，侵及相當大的範圍，形成巨大潰瘍。
- 毛囊性軟下疳(follicular chancroid)：原發於毛囊處，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽針頭大小的小潰瘍。多見於男性外陰部及女性陰毛區。
- 丘疹性軟下疳(papular chaneroid)：也稱隆起性軟下疳。初起為小丘疹，以後形成潰瘍，邊緣隆起，形似二期梅毒扁平濕疣。
- 矮小軟下疳(dwarf chancroid)：潰瘍微小，似生殖器皰疹所致的糜爛，但邊緣整齊如刀切。
病理病因
杜克雷嗜血桿菌(haemophilus ducreyi)屬嗜血桿菌屬，為革蘭陰性短桿菌，兩端鈍圓，長1～1.5μm，寬0.5～0.6μm。菌體兩端常相互連接呈鏈狀排列，多條鏈平行，呈魚群樣。該菌無鞭毛、芽孢或莢膜，不能運動。此菌為兼性厭氧菌。該菌的氧化還原酶系統不完備，其生長雖不需要V因子，但需要氯高鐵血紅素即X因子，人工培養時必須供給新鮮血液才能生長，故名為嗜血桿菌。該菌具有硝酸鹽還原酶，可使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，氧化酶試驗和鹼性磷酸酶試驗陽性，過氧化氫酶試驗和卟啉試驗陰性。杜克雷嗜血桿菌對熱敏感，在65℃便很快死亡，用煮沸消毒法則可達到殺菌目的。[3]
疾病診斷
應與梅毒硬下疳、LGV、生殖器皰疹、急性女陰潰瘍、Behcet綜合徵、結核性潰瘍及腹股溝肉芽腫等鑑別。
- 梅毒硬下疳。
- 性病性淋巴肉芽腫(LGV)。
- 生殖器皰疹;由HSV-2感染引起。損害為集簇性丘皰疹、小水皰及糜爛，分泌物呈漿液性，伴灼熱感和疼痛，愈後常復發。
- 急性女陰潰瘍；無性接觸史，常見於少女及未婚婦女，易反覆發作，常伴口腔阿弗他潰瘍及小腿結節性紅斑，潰瘍分泌物塗片可查見粗大桿菌。
- Behcet綜合徵;多見於青年女性，可伴口腔潰瘍、眼病變、皮膚結節性紅斑和針刺反應陽性。
- 結核性潰瘍；也可見於龗頭，炎症輕微，自覺症狀輕，慢性經過，表面膿液稀而少，損害可查見結核桿菌，活檢組織像呈結核性結構。
- 腹股溝肉芽腫;損害為增生性肉芽腫性潰瘍，觸之易出血，淋巴結症狀輕微，甚至不發生，自覺不痛，取肉芽組織碎片作印片或塗片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的單核細胞內查見Donovan小體。
- 硬下疳。
檢查方法
實驗室檢查
- 塗片染色檢查；可從潰瘍邊緣深部或基底部取材，先用生理鹽水洗淨患部，取其滲出物。如為淋巴結穿刺取材，應從健康皮膚處進針，以免形成瘺管。塗片時應從玻片的一端推向另一端，以保持細菌的特徵形態。塗片固定後可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。約50%可查見長約1～2cm末端鈍圓的二極染色的短小桿菌，Gram染色陰性，單個或沿黏液絲方向呈團狀或平行排列小群聚集。潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌污染，但污染菌無「魚群樣」特徵。
- 病原菌培養:可從橫痃或潰瘍損害處取材。常用培養基為淋球菌胎牛血清培養基、Mueller-Hinton巧克力培養基等。2h內接種，置於5%～10%二氧化碳和飽和濕度環境中，於33～34℃至少培養48h。Ducrey嗜血桿菌的菌落直徑為2mm，呈光滑的半球形，黏性極強。
- 鑑定試驗:對已分離出的Ducrey桿菌，應進行生化試驗進行鑑定，有氧化酶試驗和硝酸鹽還原試驗等。
- 免疫學檢查:間接免疫熒光試驗以與Ducrey桿菌外膜成分起反應的單克隆抗體檢測生殖器潰瘍分泌物塗片。酶免疫試驗在培養陽性的本病患者中檢出率為93%，可用於大規模人群的篩選檢查。
- 分子生物學檢查:有核酸雜交技術和核酸擴增技術等，後者又分為PCR和LCR。32P標記的DNA探針已用於鑑定培養中的Ducrey桿菌。用PCR技術檢測生殖器潰瘍中的Ducrey桿菌對本病的診斷有一定價值，但也存在不少問題。[4]
其他輔助檢查
組織病理檢查：
- 皮膚潰瘍:顯示3個層帶，典型者有診斷意義。
- 淺層：即基底，較狹窄，由中性粒細胞、紅細胞、纖維蛋白和壞死組織組成。用Giemsa或Gram染色可檢出Ducrey嗜血桿菌。
- 中層：較寬，有多數新生血管形成，血管內皮細胞顯著增生，可導致血管腔閉塞，有血栓形成和繼發性壞死。淺層和中層間可見有水腫。
- 深層：主要為成纖維細胞增生，淋巴細胞和漿細胞密集浸潤。
- 受累淋巴結；呈重度急性炎症反應，有中性粒細胞浸潤及壞死。
併發症
- 腹股溝淋巴結炎:也稱有痛性橫痃，或炎症性橫痃。50%～60%的患者在發病數天到3周內可出現此合併症。一般多為單側，以左側多見，也有發生於雙側者。初發為蠶豆大小不活動的硬結，皮膚表面紅、腫、觸痛。可累及多個淋巴結，相互粘連，形成大的團塊，疼痛明顯，最後化膿、軟化，有波動，可自行潰破，膿液較稠，呈奶油狀。易破潰形成潛蝕性或穿鑿性潰瘍，中醫稱「魚口」。可形成竇道自行引流，一般約2～4周癒合，癒合後形成瘢痕。女性患者較少出現淋巴結炎。如及早進行治療可減少淋巴結炎的發生。近年由於對本病的有效治療，此種併發症少見。
- 炎性包莖或嵌頓包莖:因局部炎性水腫，可形成包莖，甚至造成嵌頓性包莖。
- 尿瘺和尿道狹窄:發生於陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍，如累及尿道，則排尿疼痛，甚至形成尿瘺和尿道狹窄。
- 混合下疳:如同時感染蒼白螺旋體可出現混合下疳。此時先發生軟下疳，癒合後出現硬下疳，一般在發生軟下疳15～25天以後發生。近年因抗生素的廣泛應用，常不出現硬下疳而形成隱性梅毒。因此，對軟下疳患者在出現症狀3周後或治療後3個月時應進行梅毒血清學試驗。
- 繼發其他病原體感染:本病也可合併LGV、腹股溝肉芽腫、生殖器皰疹等。如合併奮森螺旋體(fusospriochets)感染，可使損害更加嚴重。最近，在非洲的若干研究證實，生殖器潰瘍增加了異性戀人群傳播HIV-1的危險性。在許多發展中國家，本病是生殖器潰瘍最常見的原因，因此，重要的是對軟下疳進行有效的治療，以阻止HIV感染的擴散。有作者指出，很容易從患者的生殖器潰瘍性損害中獲得HIV-1感染。據報道，並發HIV感染對軟下疳的臨床經過有明顯的影響，在HIV-1血清陽性軟下疳男性患者常導致單劑量或短療程治療失敗。在HIV感染病人中軟下疳的臨床表現變異很大。控制本病的流行對阻止HIV感染在世界上一些地區異性戀人群中蔓延是非常重要的。所以，對軟下疳患者也應檢測抗HIV抗體。HIV血清學陽性的軟下疳患者應接受長療程的治療。
預後
呈自限性病程，不會發生全身播散。未治療者的生殖器潰瘍和腹股溝淋巴結膿腫偶可持續數年，局部疼痛最常見。感染不引起免疫，可發生再感染。
發病機制
軟下疳的發病機制尚未完全明確。在性接觸過程中杜克雷嗜血桿菌可以從微小的表皮破損處進入，使局部皮膚和組織引起感染，與此同時經淋巴管引流到腹股溝淋巴結。機體在清除軟下疳病灶中杜克雷桿菌時，有多形核白細胞參與。補體可能參與了殺滅血清中的杜克雷菌，這個過程主要是依賴於抗體，補體起到增強抗體的作用。人類可以重複感染杜克雷菌，很明顯不存在完全保護性免疫。
在相當長的時期內，人們將軟下疳與梅毒混為一談。1842年，法國學者Basserau首次將這兩種疾病區分開來。1859年，Rollert報告了軟下疳與梅毒硬下疳並存的混合下疳。1889年，細菌學家Ducrey發現了本病的病原體為嗜血桿菌。Unna描述了軟下疳潰瘍的組織學改變，並在損害中發現了致病菌。1901年，Albritton應用Himmel培養基首次分離出Ducrey嗜血桿菌。
用藥治療
- 治療原則:及時、足量、規則用藥；患者的性伴應同時接受檢查和治療；治療後應進行隨訪。治療期間應禁止性生活。
- 治療方案
- (1)阿奇黴素1g，單次口服(孕婦及哺乳期婦女慎用)。
- (2)頭孢曲松250mg，單次肌注。
- (3)環丙沙星500mg，口服，2次/d，療程3天(禁用於孕婦及哺乳婦女和年齡＜18歲者)。
- (4)紅黴素500mg，口服，4次/d，療程7天。
- 注意事項
- 病原體耐藥：治療無效可能是杜克雷嗜血桿菌對所用抗菌藥物耐藥。已有環丙沙星或紅黴素中度耐藥菌株的報告。
- 包皮環切：未做包皮環切者療效較差。如果潰瘍位於包皮下，癒合較慢。
- HIV感染：合併HIV感染者治療失敗的可能性較大，且潰瘍癒合更慢。對這類患者療程應適當延長。
- 皮損局部處理：對已化膿、有波動感的腫大淋巴結可行穿刺或切開引流。
在治療開始後3～7天應進行複查。如治療有效，在3天內自覺症狀好轉，在7天內潰瘍和淋巴結的腫脹也改善。如臨床無明顯改善，應考慮：
- 診斷是否正確。
- 是否合併其他STD。
- 是否合併HIV感染。
- 未按要求用藥。
- 病原菌耐藥。
完全癒合的時間隨潰瘍大小而定，大的潰瘍可能需2周以上。
創面完全癒合，淋巴結腫大完全消退，生理功能恢復正常為痊癒。軟下疳如在早期發現，及時得到治療，能完全恢復正常，晚期的嚴重損害，即使治癒後也會留下瘢痕組織。
全身療法
飲食保健
根據不同的症狀有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病症制定不同的飲食標準。
預防護理
早期診斷、早期治療，徹底治癒患者可減少傳染源。由於可能存在無症狀的Ducrey嗜血桿菌攜帶者，許多學者推薦對即使缺乏臨床表現的接觸者也應進行預防性治療。加強教育，正確對待性生活。切實禁止嫖娼賣淫活動可切斷本病的傳播途徑。
軟下疳的飲食療法有哪些
飲食療法一
- 菝葜飲:
- 組成菝葜根500g甘草25g用法水煎2次，濾液合併，再以文火濃縮至100mL，每服50mL，每日2次。
- 適應證中醫辨證屬毒熱者。
飲食療法二
- 蛇舌草飲:
- 組成白花蛇舌草30～60g用法水煎取汁，去渣，調入蜂蜜適量，頻飲。
- 適應證中醫辨證屬毒熱者。
患者忌食用：應戒掉煙，酒。每隻香煙能使人體損失約3到5毫克的VC，而VC是增強免疫力的重要維生素。少吃海鮮類食品。
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