高脂蛋白血症
高脂蛋白血症是指血漿中膽固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高。實際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高的表現。近年來已逐漸認識到血漿中HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）降低也是一種血脂代謝紊亂。[1]
目錄
概述
高脂蛋白血症是一類較常見的疾病，除少數是由於全身性疾病所致外繼發性高脂蛋白血症，絕大多數是因遺傳基因缺陷(或與環境因素相互作用)引起(原發性高脂蛋白血症)。高脂蛋白血症在動脈粥樣硬化的發生和發展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，是冠狀動脈疾病、卒中和外周血管疾病的主要危險因素之一。脂蛋白代謝異常最常見的併發症是動脈粥樣硬化；高三酰甘油及乳糜微粒血症，常可並發急性胰腺炎等致命性疾病。
流行病學
高脂蛋白血症的發病情況目前尚無相關資料報道。但高脂血症與動脈硬化之間有因果關係，其中高膽固醇血症是動脈硬化的一個獨立的、重要的危險因素。血漿hdl-膽固醇水平與冠心病的發生率呈負相關，是一種具有抗動脈硬化作用的保護因素，此點與ldl-膽固醇正好相反。正常人血清ldl-膽固醇水平高於0.91mmol/l(35mg/dl)，低於此值者，不論血清tc水平是否增高，均有易發生冠心病的傾向。ldl-膽固醇水平下降是動脈硬化的一個獨立的危險因素。 lcl-膽固醇/hdl-膽固醇比值是反映冠心病發病風險的最好指標。在合併有其他的一些危險因素(如吸煙、肥胖、高三酰甘油血症和體力活動少等)時，血漿hdl-膽固醇水平往往降低。[2]
近年來大量的流行病學資料分析表明，血漿三酰甘油(tg)是老年女性冠心病的獨立危險因素。tg水平升高＞2.26mmol/l(200mg/dl)還是家族性高三酰甘油血症患者的一個獨立的危險因素。
脂蛋白lp(a)是冠心病的又一個獨立的危險因素，正常人血漿中lp(a)平均0.076g/l，其濃度不受年齡、性別及飲食等因素的影響。流行病學研究顯示，lp(a)水平增高與冠心病發病率密切相關。如果同時伴有ldl增多，則危險性可升高5倍。lp(a)與冠心病的相關性，在女性和55歲以下的中、青年男性表現似乎更加顯著。一般認為，lp(a)濃度0.30～0.40g/l可作為冠心病發病的危險閾值。
檢查
血脂檢查的項目
血清TC、血清HDL-C、血清TG血清LDL-C增高。
複查
如首次檢測發現異常，則宜複查禁食12～14小時後的血脂水平。1～2周內血清膽固醇水平可有10%的變異，實驗室的變異容許在3%以內，在判斷是否存在高脂血症或決定防治措施之前，至少應有2次血標本檢查。
病因
臨界高膽固醇血症的病因
人類臨界高膽固醇血症的原因除了其基礎值偏高外，主要是飲食因素即高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重，其次包括年齡效應和女性的更年期影響。[3]
輕度高膽固醇血症的病因
輕度高膽固醇血症是指血漿TC（膽固醇）濃度為6.21～7.49mmol/L（240～289mg/dl）或LDL4.15～5.41mmol/L（160～209mg/dl）。大多數輕度高膽固醇血症的病人，可能是由於上述臨界高膽固醇血症的原因所致，同時合併有遺傳基因的異常。由於異常基因的存在，使體內LDL分解代謝速率降低，LDL合成增加或LDL結構改變。
重度高膽固醇血症的原因
重度高膽固醇血症是指血漿膽固醇濃度超過7.51mmol/L（290mg/dl）或LDL-C>5.44mmol/L（210mg/dl）。重度高膽固醇血症的最好例子是雜合子型家族性高膽固醇血症（FH）。在一般人群中，雜合子型FH的發病率為1/500，而重度高膽固醇血症在成人中則為5/100。顯然，許多重度高膽固醇血症是由於其他基因異常所致。
在絕大多數情況下，重度高膽固醇血症是下列多種因素共同所致：LDL分解代謝減低，LDL產生增加，LDL-Apo B代謝缺陷，LDL顆粒富含膽固醇酯。另外還有上述引起臨界高膽固醇血症的原因。由此可見，大多數重度高膽固醇血症很可能是多基因缺陷與環境因素的相互作用所致。[4]
高三酰甘油血症的病因
中乳糜微粒（CM）的三酰甘油含量達90%左右，極低密度脂蛋白（VLDL）中三酰甘油含量也達60%～65%，因而這兩類脂蛋白統稱為富含三酰甘油的脂蛋白。血漿三酰甘油濃度升高實際上是反映了CM和（或）VLDL濃度升高。凡引起血漿中CM和（或）VLDL升高的原因均可導致高三酰甘油血症。
- 繼發性高三酰甘油血症 許多代謝性疾病某些疾病狀態、激素和藥物等都可引起高三酰甘油血症。
- 營養因素 許多營養因素均可引起血漿三酰甘油水平升高。大量攝入單糖亦可引起血漿三酰甘油水平升高。這可能與伴發的胰島素抵抗有關；也可能是由於單糖可改變VLDL的結構，而影響其清除速度。飲食的結構也對血漿三酰甘油水平升高有影響。我國人群的膳食是以高糖低脂為特點有調查表明，糖占總熱量的76%～79%，脂肪僅占8.4%～lO.6%，而高脂血症的發生率達11%，以內源性高三酰甘油血漿為最多見。飲酒對血漿三酰甘油水平也有明顯影響。
- 生活方式 習慣於靜坐的人血漿三酰甘油濃度比堅持體育鍛煉者要高，無論是長期或短期體育鍛煉均可降低血漿三酰甘油水平。鍛煉尚可增高LPL活性，升高HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）水平特別是HDL2-C水平，並降低肝脂酶（HL）活性。長期堅持鍛煉還可使外源性三酰甘油從血漿中清除增加。吸煙也可增加血漿三酰甘油水平。流行病學研究證實，與正常人平均值相比較，吸煙可使血漿三酰甘油水平升高9.1%。
- 基因異常所致血漿三酰甘油水平升高:
- CM和VLDL裝配的基因異常。
- LPL和Apo CⅡ（載脂蛋白CⅡ）基因異常。
- Apo E（載脂蛋白E）基因異常。
臨床表現
高脂血症的臨床表現主要包括兩大方面：一方面是脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤；另一方面脂質在血管內皮沉積所引起的動脈粥樣硬化，產生冠心病和外周血管病等。由於高脂血症時黃色瘤的發生率並不十分高，動脈粥樣硬化的發生和發展則需要相當長的時間，所以多數高脂血症患者並無任何症狀和異常體徵發現。而患者的高脂血症則常常是在進行血液生化檢驗（測定血膽固醇和三酰甘油）時被發現的。
1.脂質在全身的沉積表現
- 黃色瘤:是一種異常的局限性皮膚隆凸起，其顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色多呈結節、斑塊或丘疹形狀，質地一般柔軟。主要是由於真皮內集聚了吞噬脂質的巨噬細胞（泡沫細胞）又名黃色瘤細胞所致。
- 脂性角膜弓:角膜弓又稱老年環，若見於40歲以下者，則多伴有高脂血症，以家族性高膽固醇血症為多見，但特異性並不很強。
- 高脂血症眼底改變:是由於富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起光散射所致，常常是嚴重的高三酰甘油血症並伴有乳糜微粒血症的特徵表現。
2.動脈粥樣硬化病變
- 主動脈粥樣硬化:病變多見於主動脈後壁和其分支開口處，以腹主動脈最重，胸主動脈次之，升主動脈最輕。
- 冠狀動脈粥樣硬化。
- 頸動脈及腦動脈粥樣硬化:最常見於頸內動脈起始部、基底動脈大腦中動脈和Willis環纖維斑塊和粥樣斑塊，常導致管腔狹窄，並可因複合病變而加重狹窄甚至形成閉塞。長期供血不足可致腦實質萎縮。患者可有智力及記憶力減退，精神變態，甚至痴呆。急速的供血中斷可致腦梗死（腦軟化）動脈及小的動脈瘤破裂可引起腦出血及相應的臨床表現。
- 腎動脈粥樣硬化:病變最常累及腎動脈開口處及其主幹近側端，亦可累及葉間動脈和弓形動脈。常因斑塊所致管腔狹窄而引起頑固性腎血管性高血壓；亦可因斑塊合併血栓形成致腎組織梗死，引起腎區疼痛無尿及發熱。梗死灶機化後遺留較大瘢痕，多個瘢痕可致腎臟縮小稱為AS性固縮腎。
- 四肢動脈粥樣硬化:病變以下肢動脈為重。當較大動脈管腔明顯狹窄時，可因供血不足致耗氧量增加時（如行走）可引起疼痛，休息後好轉，再走時再次出現劇痛，即所謂間歇性跛行。當動脈管腔完全阻塞而側支循環又不能代償時，引起足趾部乾性壞疽。
- 腸繫膜動脈粥樣硬化:腸繫膜動脈因病變狹窄甚至阻塞時，患者有劇烈腹痛、腹脹和發熱。如引起腸梗死，可有便血、麻痹性腸梗阻及休克等症狀。
診斷
血脂高於正常人上限即為高脂血症。臨床上可分為：
- 高膽固醇血症:血清TC水平升高。
- 高三酰甘油血症:血清TG水平升高。
- 混合型高脂血症:血清TC與TG水平均升高。
- 低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平減低。
治療
應堅持長期綜合治療，強調以控制飲食及體育鍛煉為基礎，並結合調脂藥物治療。繼發性者如糖尿病、甲減，應積極治療原發病。
飲食、運動治療
目的是降低血漿膽固醇，保持均衡營養。運動和降低體重除有利於降低膽固醇外，還可使甘油三酯降低，升高HDL膽固醇。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。
藥物治療
根據血脂異常的類型及其治療需要達到的目的，選擇合適的調脂藥物。需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監測。
治療高脂血症的藥物主要有：
- 羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）：即羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，目前臨床應用最廣泛的一類藥物。現已有下列他汀類藥物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、一般建議晚上服用。
- 苯氧乙酸類調脂藥（貝特類）；
- 煙酸類調脂藥；
- 膽汁酸螯合劑；
- 膽固醇吸收抑制劑；
- 膽固醇合成抑制劑；
- n-3脂肪酸、n-3（W-3）長鏈多不飽和脂肪酸；
- 普羅布考。
預防
通過多種途徑進行廣泛、反覆的健康教育，提倡科學膳食、均衡膳食，規律的體育鍛煉，防止肥胖，戒煙、限酒，並與心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的衛生宣傳教育相結合，使人群中的血脂保持在適當水平。此外，定期健康檢查亦有助於及早檢出血脂異常者，應予及時治療。
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