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结肠腺癌是结肠腺上皮来源的常见消化道恶性肿瘤,属于结肠癌多种病理类型中的一种,是结肠癌中类型最常见的一种,其余分类有粘液腺癌及未分化癌,大体形态可呈息肉状、溃疡型等。[1]

定义

结肠腺癌是结肠腺上皮来源的常见消化道恶性肿瘤,属于结肠癌多种病理类型中的一种,是结肠癌中类型最常见的一种,其余分类有粘液腺癌及未分化癌,大体形态可呈息肉状、溃疡型等。

病因

其病因尚未明确,但本病的发生与多脂肪少纤维的饮食有关,腺瘤状息肉结肠血吸虫非特异性溃疡性结肠炎、结肠腺癌细菌性痢疾、阿米巴肠病等亦与本病发生密切相关。约 40%的结肠癌分布于直肠及直肠乙状结肠曲,其余分布于乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠及肝、脾曲等处。[2]

临床表现

结肠癌起病隐匿,早期仅见粪便隐血阳性,逐步为血便、痢疾样脓血便,里急后重,有时呈 顽固性便秘,大便形状变细,或糊状大便,或腹泻与便秘交替,这些改变成为结肠癌的突出表现。病人常有不同程度的腹痛,常有糜烂、坏死和继发性感染,如发生在右侧则会产生右腹部钝痛,有时出现餐后腹痛。

左侧结肠癌常并发肠梗阻,时有腹部绞痛,伴有腹胀、肠鸣音亢进等。腹部肿块多见于右腹部,是右侧结肠癌的表现之一,提示已到中晚期,肿块表面可有结节感 ,一般可以推动,但到肿瘤晚期时则固定,合并感染时可有压痛。结肠癌的患者可出现进行性贫血,低热,进行性消瘦,恶液质,肝肿大、浮肿、结肠腺癌黄疸和腹水等。

检查

大便隐血(FOBT)试验

是结肠癌早期发现的主要手段之一,1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查,至今仍不失为一种实用的筛检手段,FOBT有化学法和免疫法,化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等,但特异性不够理想,免疫法有免疫单扩法(SRID),乳胶凝集法(LA),对流免疫电泳(CIE),免疫酶标法(ELISA)及反向间接血凝法(RPHA)等,其中以RPHA较适合于大批量筛检用,RPHA敏感性63.6%,低于联苯胺法的72.7%,而特异度RPHA为81.9%,高于联苯胺法的61.7%,故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量,且不必控制饮食,易被普查人群所接受。 [3] 近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术,相对操作较简便,敏感性高,重复性较好,确具临床应用的前景。

细胞学诊断

结肠癌脱落细胞学检查方法有:直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等,但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用,如发现恶性细胞有诊断意义,如属可疑恶性或核略大,染色质增多的核异质细胞者,不足以作最终诊断,但提示应作复查或活组织检查以确诊,尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞,但确定治疗方案,仍应依据组织病理学诊断。

组织病理学检查

活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据,活组织取材要点:

  1. 息肉样肿物:如肿瘤较小,应将肿物全部切取送检,并应包括蒂部,如无明显瘤蒂,则应将肿物基底黏膜同时切下送检。
  2. 对较大的肿物进行活检时,应注意避免钳取肿物表面的坏死组织,如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织,必要时特别是疑有腺瘤癌变时,宜多处取材。
  3. 溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织,不宜取溃疡面的变性,坏死组织。小块活组织,在制作过程中,应尽量注意黏膜的包埋方向,以确保切片中能观察到腺管的纵切面。

血清癌胚抗原(CEA)测定

最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝,肠及胰腺组织中,故而命名为CEA,且认为属于可特异地测定结肠癌,亦被后继的工作证实,在结直肠癌组织中CEA含量明确高于正常组织,显示其作为诊断的依据,但经日渐广泛应用及进一步分析,发现在胃癌(49%~60%),肺癌(52%~77%),乳癌(30%~50%),胰腺(64%),甲状腺(60%)及膀胱等肿瘤亦存在CEA,故CEA实为一种恶性肿瘤相关性抗原,以结肠癌阳性的比例最大,尤在肝转移者阳性率更高,有报道在20例结直肠癌中对比门静脉及周围静脉CEA水平,门静脉者明显高于周围血中的CEA水平,说明肝脏有清除CEA作用,但其机制仍未清楚,近些年来临床已广泛应用CEA测定,其临床意义归纳为2方面:

  1. 预测预后:术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA值者为差,术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%,CEA的正常值标准,根据不同标准的敏感度,特异度及其预测值所得的正确指数看,以>5µg/L正确指数最高(0.43),较其他水平为更合适,故以酶标法≤5µg/L为正常值标准更为恰当。
  2. 术后随访预测复发或转移:术前CEA增高者,根治术应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能有残留,有认为在表现复发症状前10周到13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张作第2次手术探查,Moertal等(1993)报道417例复发者,血清CEA测定59%增高,而在无复发的600例中16A增高,显示假阳性,CEA对肝与腹膜后转移者较敏感,而在淋巴结与肺转移者相对不敏感,作者统计了115例CEA增高而行剖腹探查者,47例复发(40.1%),Martin报道,60例根据CEA升高再手术者,93.3%证实复发,95%肝转移者CEA升高,一般有转移或复发者17%~25% CEA水平正常,CEA主导的第2次剖腹探查术为当前最佳提高复发性结直肠癌生存率的方法。[4]

基因检测

随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品,在结肠癌已有以下2方面的研究与应用。

  1. 测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率:有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参加,ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志,单个点突变可使ras基因变成癌基因,干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%),61位突变者l例(2.9%),1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→AsD突变(表4),该法可进一步研究与推广应用,对鉴别小块组织癌变与否有帮助。
  2. 粪便中检测突变Ki-ras基因:干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增,用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变,在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%),其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变,Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查,9例存在ras基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

纤维结肠镜检查

纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展,从而也提高了早诊率,短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查,从2种镜型效果看纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍,腺瘤发现率高6倍,由于纤维乙状镜检查易于掌握应用,故已广泛用于普查高危人群,内镜检查,除肉眼观察及活检做病理诊断外,并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗,对X线检查难以确定者,镜检获进一步确诊,除可证实有症状病人,亦用于对高危人群无症状者筛查。

影像学诊断

影像检查的目的在检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要,肿瘤仅限于黏膜下者淋巴结转移率为6%~11%,超越黏膜下者为10%~20%,全层浸润者则可达33%~50%。

结肠气钡双重造影

是结肠病变的重要检查方法,但不宜作为人群普查,双重气钡对比造影明显优于单一钡剂对比检查的结果,前者检出率可达96%,与结肠镜检相似,Thoeri及Menuk报道双重造影者其对小的结肠息肉错误率为11.7%,而单一钡剂造影则为45.2%;对息肉检出率各为87%及59%,在有经验者,双重造影检出率可达96%,接近结肠镜检结果,但X线造影也有不足之处,可因粪便或乙状结肠盘转而致假阴性,其假阴性率可达8.4%。

检查要点

  1. 肠道准备忌用清洁洗肠,以无渣饮食加口服缓泻剂,排尽粪便后才能进行。
  2. 灌入70%~80%硫酸钡前以药物(654-2)静注,使结肠呈低张状态,透视下灌钡剂直至能显示出肝曲,随即注气达腹胀感。
  3. 受检者变换体位,采取仰卧和左,右斜位,立位及仰卧位,右前斜位等以充分显示左半,右半,盲肠等部位,注意观察有无充盈缺损,肠壁僵硬和狭窄,龛影,诊断中尤应注意有无恶变征象,诸如:息肉头部有无僵硬,溃烂,基底部肠壁皱缩等征象(图4);在有癌肿者观察有无结肠其他部位小息肉;40岁以下者中有多发息肉应考虑家族性腺瘤病可能。

CT扫描

对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚,突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况,淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期,Moss等提出的CT分期法:

  • 第1期:消化道管壁厚度正常(一般为5mm),息肉样病变向腔内突出。
  • 第2期:管壁局部增厚,呈均匀的斑块或结节状表现,无壁外扩展。
  • 第3期:管壁局部增厚,周围组织已有直接侵犯;可有局限或区域性淋巴结受累,但无远处转移。
  • 第4期:有远处转移(如肝,肺,远处淋巴结)。

因之CT检查有助于了解肿瘤范围,有助于术前分期,估计范围和拟订治疗方案,也是估计预后的指标之一,故CT检查已作为常规检查方法之一,但有材料提出CT术前分期正确率为48%~72%,估计淋巴结转移正确率为25%~73%,似难作为分期的常规检查,但对肝脏或转移结节检出率较有意义。

  1. MRI:对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者,MRI可弥补CT诊断的不足,MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解,故有助于发现或鉴别第3期患者。
  2. 超声切面显像诊断:结肠肿瘤的超声检查,可用于以下2个方面,即经腹壁或经肠腔内检查。
  • 经腹壁检查:直接检查肠道原发肿块部位,大小,与周围组织关系等;检查转移灶:包括腹膜后,肠系膜根部淋巴结,转移结节或肿块,盆腔有无转移结节;肝脏有无占位性实质性肿块。
  • 经肠腔检查:应用特制的纤维超声内镜,于超声传感器与肠壁间充以水,在超声传感器外包一特制水囊,或包被一气囊进入肠腔后注水,使传感器隔水测定,从测定的图像显示肠壁5个层次,即黏膜层,黏膜肌层,黏膜下层,固有肌层及浆膜层,肌层均为低回声,余3层显强回声,清晰观察各层次的形态,厚薄及均匀与否,肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%~88.8%,而对肠外淋巴结转移正确率仅38%,对比各种方法对浸润范围的估计正确性依次为:腔内B超,内镜及CT扫描。

核素诊断

核素用于肠癌的诊断者包括:

  1. 血清学测定肿瘤相关物如CEA,AFP,CA-50,CA19-9等。
  2. 用作定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位,大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,2~5cm(74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像(ECT),癌肿部位有放射性积聚,但在骨,肝脏,大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现,131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。

并发症

当肿瘤发展到一定阶段,特别已经引起梗阻时才会引发一系列症状。包括:虚弱、乏力、贫血、不明原因的体重下降、持续性腹痛、黑便或鲜血便、大便习惯改变等。直肠癌可局部侵犯膀胱、阴道壁或周围神经,导致会阴或骶骨疼痛,但这些症状在晚期发生。贫血结肠内瘘、部分或完全性肠梗阻和肠穿孔等是结肠癌常见并发症,亦为病人就诊的主要原因。

诊断

结肠癌早期症状多较轻或不明显,常被患者忽视,也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕,考虑有无结肠癌的可能:

  1. 近期内出现排便习惯改变如便秘腹泻或排便不畅、持续腹部不适、隐痛或腹胀;
  2. 粪便隐血试验持续阳性;
  3. 粪便变稀,或带有血液和粘液;
  4. 腹部可扪及肿块;
  5. 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。

有上述可疑现象时,除作进一步的病史询问和体格检查外,应即进行系统检查,以期确定诊断。

鉴别诊断

  1. 结肠良性肿物:病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。
  2. 结肠炎性疾患包括结核血吸虫病肉芽肿溃疡性结肠炎痢疾等。肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。
  3. 其它:结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿:有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。

治疗

化学治疗在结肠腺癌的治疗中占有重要地位,一般可于术后进行。手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程,常用药物主要是5-氟脲嘧啶(5-FU),也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等,5-FU每个疗程总量可用7~10克。可口服或静脉给药,最好加入葡萄糖液中滴注.每次250毫克,每日或隔日一次。结肠腺癌如果反应较大如恶心、 食欲减退、无力、白细胞和 血小板计数下降等,可减少每次用量,或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大,但骨髓抑制反应轻。用药期间必须注意支持治疗,并用减少副作用的药物。癌肿未能切除的病人行化疗,有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用,但效果较差,维持时间短,如病人一般情况差时,副作用显着,反而加重病情,不宜应用。

护理

结肠癌术后护理若病人有消瘦、骶骨部疼痛、会阴部硬块、腹块腹水肝脏肿大,应及时到医院就诊。以早期发现转移等情况因手术而作肛门再造的病人,由于人工肛门没有括约肌,而且浑身上下都有异常的味道,病人常常产生思想负担,因此要多解释和鼓励,并帮助和指导病人作好人工肛门护理。

结肠癌术后护理手术后早期睡眠宜采取侧卧位,使人工肛门的一侧在上,这样可避免粪便污染伤口而引起感染。人工肛门周围的皮肤应保持清洁,每次排便后,用温水擦洗干净,并涂以凡士林软膏,以保护皮肤。定时用手指带上指套扩张人工肛门,当大便变细时,扩张更为需要。

饮食禁忌

  1. 应注意多吃富含膳食纤维的蔬菜水果,如菠菜油菜白菜芹菜韭菜萝卜等绿叶蔬菜、以及水果等,以保持大便通畅,减少粪便中致癌物与结肠黏膜的接触时间。
  2. 结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等。
  3. 多吃含新鲜的蔬菜和水果。
  4. 减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用,以减少结肠癌发病的潜在危险。
  5. 忌食生冷辛辣等刺激性食物。
  6. 忌烟酒。

结肠癌食疗方

(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

  1. 菱粥:带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。
  2. 藕汁郁李仁蛋:郁李仁8克,鸡蛋1只,藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀,装入鸡蛋内,湿纸封口,蒸熟即可。每日2次,每次1剂,具有活血止血,凉血,大便有出血者可选用。
  3. 瞿麦根汤:鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净,加水适量煎成汤。每日1剂,具有清热利湿作用。
  4. 茯苓蛋壳散:茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。
  5. 桑椹猪肉汤:桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。
  6. 荷蒂汤:鲜荷蒂5个,如无鲜荷蒂可用干者替代,冰糖少许。先将荷蒂洗净,剪碎、加适量水,煎者1小时后取汤,加冰糖后即成。每日3次,具有清热,凉血,止血,大便出血不止者可用此膳。
  7. 鱼腥草莲子汤:鱼腥草10克,莲子肉30克,以上药用水煎汤即成。每日2次,早晚服用,具有清热燥湿,泻火解毒,里急后重者宜用。
  8. 木瓜炖大肠:木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。
  9. 水蛭海藻散:水蛭15克,海藻30克。将水蛭和海藻干研细末,分成10包即成。每日2包,用黄酒冲服,此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。
  10. 菱薏藤汤:菱角10个,薏苡米12克,鲜紫苏12克。将紫苏撕成片,再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成。每日3克,具有清热解毒,健脾渗湿。
  11. 肉桂芝麻煲猪大肠:肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠胀,大便频者可选用。

视频

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参考文献