足菌肿
足菌肿通常系由于外伤感染，由多种真菌或细菌引起的，皮肤和皮下组织的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，以形成脓肿，肉芽种和窦道为突出表现 ，可有颗粒排出。好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节。赤足的劳动人群最易感染。[1]
目录
概述
由真菌或放线菌引起的一种罕见的慢性肉芽肿性疾病。多见于足部。侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜，甚至骨骼。形成许多窦道及瘘管，从瘘管排出脓液，脓液中有病原体集结形成的带有各种色素的颗粒。久治不愈，迁延多年，往往要截肢，也可侵犯手、膝和阴囊等处。1942年英国军医在印度马杜拉地区发现赤足行走者的足部患有此病,称为马杜拉足,后称马杜拉真菌病。本病系植物体上或土壤中的病原体侵入足部伤口引起的感染，主要流行于热带和亚热带地区。
病因
多见于外伤感染。主要病原菌为奴卡菌和足菌肿马杜拉菌。
感染开始为丘疹或深部结节。结节逐渐扩大融合成肿块，化脓形成瘘管，自体外排出脓液，损害可愈合、消散，以后又反复出现临床症状。是由自然环境中的真菌或放线菌侵入真皮深层或皮下组织而引起的，以菌体包裹形成颗粒为特征的慢性化脓性肉芽肿。皮肤和皮下组织具瘘管的化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。
病原菌不同表现在颗粒大小、硬度和颜色的不同，如马杜拉足肿菌颗粒一般0.5mm大小，无菌鞘，质硬，黑色；而波氏足肿菌颗粒1mm大，有菌鞘，质软，黄白色；马杜拉放线菌颗粒一般大于0.5mm，质软，有菌鞘，黄白色；而巴西奴卡氏菌颗粒0.5mm大，可有菌鞘，质软，色白；只有白利梯足肿菌颗粒为红色。上述致病菌除伊氏放线菌外都存在于土壤，也是植物的致病菌。[2]
根据病原菌不同，足菌肿分为两类
真菌性足菌肿：病原菌包括形成白色颗粒的镰状霉、雷氏枝孢霉、吉林支孢霉、构巢曲霉、黄曲霉、茄病镰孢、罗萨梯新龟甲形菌、假性阿利什霉（异名尖端赛多孢），和形成黑色颗粒的新月弯孢、膝曲弯孢、甄氏外瓶霉、塞内加尔小球腔菌、汤普金斯小球腔菌、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌、罗麦卢棘壳孢和麦金诺棘壳孢。
放线菌性足菌肿由放线菌属的巴西奴卡菌和马杜拉放线菌等8种引起。
病原体
临床表现
一般患者有外伤史。多发于四肢，尤其手、足等容易接触真菌、细菌等暴露部位。病程呈慢性经过，一般损害局限，一般不累及全身，但有些病原菌可经淋巴和血行播散，累及内脏。初期患者自觉症状轻微。
初期为暗红色丘疹、结节、脓疱，逐渐融合成肿块和多发性脓肿，与皮肤粘连，表面暗红色。
脓肿破溃后形成瘘管，瘘管引流液呈脓性及血性，皮下组织破坏时有脂状液流出。引流物中混有颗粒，颗粒根据病原菌不同可呈黄、白、黑等不同颜色，大小约0、3～4µm直径不等。
部分老皮损瘢痕形成，新结节又不断出现，形成结节、肿块、瘘管及瘢痕同时布满受累肢体。损害可侵入深部组织，包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，严重可致骨质损害，导致严重的畸形和残疾。
根据典型临床表现，在脓液或组织中查到颗粒并镜检其结构，或组织病理中发现颗粒，可做出诊断。菌培养可确定病原菌种。由于本病的一些病原菌亦可引起其他真菌病如暗色丝孢霉病或放线菌病等，故只有符合本病临床特点时才能诊断为足菌肿。
- 脓液及组织病理检中可见颗粒。颗粒为圆形或不规则形团块。病原菌不同其所形成颗粒大小、质地和颜色等方面也存在差异。
- 组织脓液培养见真菌或放线菌。
并发症
可在数月甚至数年中，逐渐播散并破坏邻近肌肉，肌腱，筋膜和骨骼。既无全身性播散也无提示全身感染的体征和症状。最终肌肉消瘦，变形及组织破坏而使受累肢体不能使用。感染晚期，受累肢体出现变形肿胀，形成棒状的囊性肿块，伴有多发性相互连通的引流窦道和瘘管，排出含有特征性颗粒的浓厚的或血清血液样渗出物。
真菌性足菌肿应采用抗真菌药物治疗而放线菌性足菌肿则用抗细菌药后者疗效好预后佳而前者则否除药物外手术切除X线照射可作为辅助治疗防止皮肤外伤避免感染早期诊断早期治疗是预防和保证治愈的重要措施。[3]
检查化验
细菌培养可确定病原菌种。
病原菌检查
- 直接镜检：将颗粒用生理盐水冲洗后，放于载玻片上，加20%氢氧化钠1滴，镜下可见团块由菌丝和孢子交织而成。菌丝宽而有分隔，直径约2～5µm，菌丝末端和颗粒的周边有许多肿胀细胞，有的颗粒中可见厚壁孢子。若没有宽大菌丝，则可能由放线菌引起。
- 培养：在含有抗生素的沙堡琼脂上培养，再鉴定菌种。由于治疗和预后不同，鉴别菌种十分重要。
- 影像学检查：骨受累时X线可显示骨坏死，骨质疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染时可表现为广泛的浸润性阴影。
- 组织病理：皮肤和皮下组织具瘘管的化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。少数病例还可表现退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨质溶解和骨纤维变性等变化。[4]
鉴别诊断
在脓液中或组织病理切片中找到颗粒，并作涂片检查或培养有助于诊断。真菌容易培养，放线菌则较难，因为有许多细菌合并存在，因此，必须用水多次冲洗颗粒，然后再接种。临床表现结合实验室检查，排除相似的疾病，如肿瘤、骨髓炎等，即可确诊。
治疗用药
药物治疗
系统性感染：可以用两性霉素B静脉滴注。肺足菌肿可用0.3%球红霉素溶液气雾吸入治疗。而放线菌和奴卡菌引起的足菌肿的治疗则可用抗生素或磺胺类药物。
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