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足菌腫通常系由於外傷感染，由多種真菌或細菌引起的，皮膚和皮下組織的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，以形成膿腫，肉芽種和竇道為突出表現 ，可有顆粒排出。好發於熱帶、潮濕和多雨的地區和季節。赤足的勞動人群最易感染。[1]
目錄
概述
由真菌或放線菌引起的一種罕見的慢性肉芽腫性疾病。多見於足部。侵犯皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜，甚至骨骼。形成許多竇道及瘺管，從瘺管排出膿液，膿液中有病原體集結形成的帶有各種色素的顆粒。久治不愈，遷延多年，往往要截肢，也可侵犯手、膝和陰囊等處。1942年英國軍醫在印度馬杜拉地區發現赤足行走者的足部患有此病,稱為馬杜拉足,後稱馬杜拉真菌病。本病系植物體上或土壤中的病原體侵入足部傷口引起的感染，主要流行於熱帶和亞熱帶地區。
病因
多見於外傷感染。主要病原菌為奴卡菌和足菌腫馬杜拉菌。
感染開始為丘疹或深部結節。結節逐漸擴大融合成腫塊，化膿形成瘺管，自體外排出膿液，損害可癒合、消散，以後又反覆出現臨床症狀。是由自然環境中的真菌或放線菌侵入真皮深層或皮下組織而引起的，以菌體包裹形成顆粒為特徵的慢性化膿性肉芽腫。皮膚和皮下組織具瘺管的化膿性肉芽腫，可見典型顆粒。顆粒周圍有中性粒細胞和其他炎症細胞浸潤。
病原菌不同表現在顆粒大小、硬度和顏色的不同，如馬杜拉足腫菌顆粒一般0.5mm大小，無菌鞘，質硬，黑色；而波氏足腫菌顆粒1mm大，有菌鞘，質軟，黃白色；馬杜拉放線菌顆粒一般大於0.5mm，質軟，有菌鞘，黃白色；而巴西奴卡氏菌顆粒0.5mm大，可有菌鞘，質軟，色白；只有白利梯足腫菌顆粒為紅色。上述致病菌除伊氏放線菌外都存在於土壤，也是植物的致病菌。[2]
根據病原菌不同，足菌腫分為兩類
真菌性足菌腫：病原菌包括形成白色顆粒的鐮狀霉、雷氏枝孢霉、吉林支孢霉、構巢麴黴、黃麴黴、茄病鐮孢、羅薩梯新龜甲形菌、假性阿利什霉（異名尖端賽多孢），和形成黑色顆粒的新月彎孢、膝曲彎孢、甄氏外瓶霉、塞內加爾小球腔菌、湯普金斯小球腔菌、足菌腫馬杜拉菌、灰馬杜拉菌、羅麥盧棘殼孢和麥金諾棘殼孢。
放線菌性足菌腫由放線菌屬的巴西奴卡菌和馬杜拉放線菌等8種引起。
病原體
較常見的是足菌腫馬杜拉菌、甄氏外瓶霉、博伊德氏假性阿利舍利菌、頭孢霉和麴黴等真菌和巴西諾卡氏菌、星形諾卡氏菌等放線菌，主要是需氧放線菌。
臨床表現
一般患者有外傷史。多發於四肢，尤其手、足等容易接觸真菌、細菌等暴露部位。病程呈慢性經過，一般損害局限，一般不累及全身，但有些病原菌可經淋巴和血行播散，累及內臟。初期患者自覺症狀輕微。
初期為暗紅色丘疹、結節、膿皰，逐漸融合成腫塊和多發性膿腫，與皮膚粘連，表面暗紅色。
膿腫破潰後形成瘺管，瘺管引流液呈膿性及血性，皮下組織破壞時有脂狀液流出。引流物中混有顆粒，顆粒根據病原菌不同可呈黃、白、黑等不同顏色，大小約0、3～4µm直徑不等。
部分老皮損瘢痕形成，新結節又不斷出現，形成結節、腫塊、瘺管及瘢痕同時布滿受累肢體。損害可侵入深部組織，包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨壞死，嚴重可致骨質損害，導致嚴重的畸形和殘疾。
根據典型臨床表現，在膿液或組織中查到顆粒並鏡檢其結構，或組織病理中發現顆粒，可做出診斷。菌培養可確定病原菌種。由於本病的一些病原菌亦可引起其他真菌病如暗色絲孢霉病或放線菌病等，故只有符合本病臨床特點時才能診斷為足菌腫。
- 膿液及組織病理檢中可見顆粒。顆粒為圓形或不規則形團塊。病原菌不同其所形成顆粒大小、質地和顏色等方面也存在差異。
- 組織膿液培養見真菌或放線菌。
併發症
可在數月甚至數年中，逐漸播散並破壞鄰近肌肉，肌腱，筋膜和骨骼。既無全身性播散也無提示全身感染的體徵和症狀。最終肌肉消瘦，變形及組織破壞而使受累肢體不能使用。感染晚期，受累肢體出現變形腫脹，形成棒狀的囊性腫塊，伴有多發性相互連通的引流竇道和瘺管，排出含有特徵性顆粒的濃厚的或血清血液樣滲出物。
真菌性足菌腫應採用抗真菌藥物治療而放線菌性足菌腫則用抗細菌藥後者療效好預後佳而前者則否除藥物外手術切除X線照射可作為輔助治療防止皮膚外傷避免感染早期診斷早期治療是預防和保證治癒的重要措施。[3]
檢查化驗
細菌培養可確定病原菌種。
病原菌檢查
- 直接鏡檢：將顆粒用生理鹽水沖洗後，放於載玻片上，加20%氫氧化鈉1滴，鏡下可見團塊由菌絲和孢子交織而成。菌絲寬而有分隔，直徑約2～5µm，菌絲末端和顆粒的周邊有許多腫脹細胞，有的顆粒中可見厚壁孢子。若沒有寬大菌絲，則可能由放線菌引起。
- 培養：在含有抗生素的沙堡瓊脂上培養，再鑑定菌種。由於治療和預後不同，鑑別菌種十分重要。
- 影像學檢查：骨受累時X線可顯示骨壞死，骨質疏鬆和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染時可表現為廣泛的浸潤性陰影。
- 組織病理：皮膚和皮下組織具瘺管的化膿性肉芽腫，可見典型顆粒。顆粒周圍有中性粒細胞和其他炎症細胞浸潤。少數病例還可表現退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨質溶解和骨纖維變性等變化。[4]
鑑別診斷
在膿液中或組織病理切片中找到顆粒，並作塗片檢查或培養有助於診斷。真菌容易培養，放線菌則較難，因為有許多細菌合併存在，因此，必須用水多次沖洗顆粒，然後再接種。臨床表現結合實驗室檢查，排除相似的疾病，如腫瘤、骨髓炎等，即可確診。
- 疣狀皮膚結核：為疣狀增生性斑塊，境界清，組織病理顯示真皮內結核樣肉芽腫樣結構。
- 孢子絲菌病：多為沿淋巴管排列成串的結節，或為單個斑塊結節，真菌培養為孢子絲菌生長。
- 着色真菌病：無瘺管形成和帶顆粒的膿液，真菌培養為暗色真菌生長。
治療用藥
藥物治療
系統性感染：可以用兩性黴素B靜脈滴注。肺足菌腫可用0.3%球紅黴素溶液氣霧吸入治療。而放線菌和奴卡菌引起的足菌腫的治療則可用抗生素或磺胺類藥物。
- 局部病灶：足菌腫局部病灶可採用每毫升含1-2mg的兩性黴素B溶液進行局部注射治療。
- 真菌性足菌腫也可選用伊曲康唑和氟康唑，療程至少3個月。
- 星形諾卡菌，可用青黴素G聯合複方磺胺甲口惡唑治療。
- 巴西奴卡氏菌，可用青黴素G聯合複方甲基異唑治療。
- 可視情況採用外科手術結合藥物治療。
- 外科手術切除。對早期局限性病灶，可採用局部病灶切除法。如果是深部組織病灶，切除範圍要廣泛，以免留有遺患。
- X線輔助治療。X線輔助治療能有效的防止皮膚外傷，避免感染。
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