肺泡蛋白沉着症檢視原始碼討論檢視歷史
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肺泡蛋白沉着症（PAP）是一種原因未明的少見疾病。其特點是肺泡內有不可溶性磷脂蛋白沉積，臨床症狀主要表現為氣短、咳嗽和咳痰。胸部X線呈雙肺瀰漫性肺部浸潤陰影。病理學檢查以肺泡內充滿有過碘酸雪夫（PAS）染色陽性的蛋白樣物質為特徵。該病由Rosen於1958年首次報道。肺泡蛋白沉着症根據病因可有原發性、繼發性和先天性之分。 [1]
目錄
病因
病因不明，推測與以下幾方面因素有關：如大量粉塵吸入（鋁、二氧化硅等）、機體免疫功能下降（尤其嬰幼兒）、遺傳因素、酗酒、微生物感染等。而對於感染，有時很難確認是原發致病因素還是繼發於肺泡蛋白沉着症。例如巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲、組織胞漿菌感染等均發現有肺泡內高蛋白沉着。 [2]
臨床表現
男性多於女性，男女之比約2.5：1，本病任何年齡均可發病，從嬰兒到70歲老人，但30～50歲的中年人常見，約占病例總數的80%。
本病的臨床表現差異很大，有的可無任何臨床症狀，僅在體檢時發現，此類約占1/3；約有1/5的病人則以繼發性肺部感染症狀為首發表現，有咳嗽、發熱、胸部不適等；另有約1/2的病人隱襲起病，表現為咳嗽、呼吸困難、乏力，少數病例可有低熱和咯血，呼吸道症狀與肺部病變受累範圍有一定關係。體格檢查一般無特殊陽性發現，肺底有時可聞及少量捻發音，雖然呼吸道症狀與肺部病變受累範圍有關，但臨床體徵與胸部X線表現不平衡是本病的特徵之一。重症患者可出現發紺、杵狀指和視網膜斑點狀出血。極少數病例可合併肺心病。
肺泡蛋白沉着症患者合併機會感染的幾率較大，約為15%，除了常見的致病菌外，一些特殊的病原菌如奴卡菌屬、真菌屬、組織胞漿菌、分枝桿菌及巨細胞病毒等。 [3]
檢查
血常規
多數患者血紅蛋白正常，僅少數輕度增高，白細胞一般正常，血沉正常。
血生化檢查
多數患者的血清乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，而其特異性同工酶無明顯異常。一般認為血清LDH升高與病變程度及活動性有關，其升高的機制可能與肺泡巨噬細胞和肺泡Ⅱ型上皮細胞死亡的增多有關。少數患者還可有血清球蛋白的增高，但無特異性。
痰液檢查
雖然早在20世紀60年代，就有學者發現PAP患者痰中PAS染色陽性，但由於其他肺部疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎和肺癌患者的痰液也可出現陽性，加之PAP患者咳痰很少，故痰的檢查在PAP患者的使用受到很大限制。
動脈血氣分析
動脈血氧分壓和氧飽和度降低，動脈二氧化碳也因代償性過度通氣而降低。報道PAP患者吸入純氧時測得的肺內分流可高達20%，較其他瀰漫性肺間質纖維化病人的8.9%明顯升高。
X線表現
常規的胸部X線平片表現為雙肺瀰漫性細小的羽毛狀或結節狀浸潤影，邊界模糊，並可見支氣管充氣征。這些病變往往以肺門區密度較高，外周密度較低，酷似心源性肺水腫。病變一般不發生鈣化，也不伴有胸膜病變或肺門及縱隔淋巴結腫大。
胸部CT檢查
高分辨CT可呈毛玻璃狀和（或）網狀及斑片狀陰影，可為對稱或不對稱性，有時可見支氣管充氣征。病變與周圍肺組織間常有明顯的界限且邊界不規則，形成較特徵性的「地圖樣」改變。病變部位的小葉內間隔和小葉間間隔常有增厚。
肺功能檢查
可呈輕度的限制性通氣功能障礙，表現為肺活量和功能殘氣量的降低，但肺彌散功能降低最為顯著，可能是由於肺泡腔內充滿蛋白樣物質有關。
經纖支鏡肺活檢和開胸肺活檢
病理檢查可發現肺泡腔內有大量無定型呈顆粒狀的嗜酸性物質沉積，PAS染色陽性，奧星藍染色及黏蛋白卡紅染色陰性。肺泡間隔可見輕度反應性增厚和肺泡Ⅱ型上皮細胞的反應型增生。但由於經纖支鏡肺活檢的組織較小，病理陰性並不能完全排除該病。
支氣管肺泡灌洗液檢查
典型的支氣管肺泡灌洗液呈牛奶狀或泥漿樣。肺泡蛋白沉積物的可溶性很低，一般放置20分鐘左右即可出現沉澱。支氣管肺泡灌洗液的細胞分類對PAP診斷無幫助。BALF中可以以巨噬細胞為主，也可以淋巴細胞為主，CD4/CD8比值可以增高也可降低。BALF的生化檢查如SP-A、SP-D可明顯升高。將BAL液加福爾馬林離心沉澱後，用石蠟包埋，進行病理切片檢查，可見獨特的組織學變化：在瀰漫性的嗜酸顆粒的背景中，可見大的、無細胞結構的嗜酸性小體；PAS染色陽性，而奧星藍染色及黏蛋白卡紅染色陰性。 [4]
診斷
診斷需要協同臨床表現、放射學體徵及組織病理學和/或肺泡灌洗液細胞學檢查方可確診。診斷依據：
臨床表現
為活動後氣促,偶有咳嗽,症狀進行性加重,無感染及血液病的依據；
胸部X線
可表現為瀰漫性小結節影、斑片狀影或大片實變影,HRCT可見「地圖樣」或「鋪路石樣」的特徵性改變；
纖維支氣管鏡活檢
病理學檢查示肺泡腔內充滿PAS陽性的粗顆粒狀物質,肺泡灌洗液可見大量無定形的碎片,常伴PAS染色陽性的巨噬細胞。但其表現差異性大，最終確診還有賴於穿刺活檢。 [5]
治療
由於部分肺泡蛋白沉着症患者的肺部浸潤可以自行緩解，因此對於症狀輕微或無臨床症狀的患者，可以不馬上進行治療，適當觀察一段時間，當病人症狀明顯加重或病人不能維持正常活動時，可以考慮進行治療。
- 1.藥物治療
- 2.全肺灌洗
- 3.經纖維支氣管鏡分段支氣管肺泡灌洗
- 4.新的治療方法展望GM-CSF替代療法
- 5.基因治療
預後
20%～25%的肺泡蛋白沉着症患者可以自行緩解，大部分患者需要進行治療。肺泡灌洗使肺泡蛋白沉着症患者的預後有了明顯改善。有60%的 患者經灌洗治療後，病情可以改善或痊癒。有少數患者儘管反覆灌洗，病情仍呈進行性發展，最終可發展為肺間質纖維化。影響肺泡蛋白沉着症預後的另一重要因素是肺部繼發感染，由於肺泡蛋白沉着症患者肺泡巨噬細胞功能障礙、肺泡表面活性物質異常導致下呼吸道防禦功能降低以及肺泡腔內蛋白樣物質沉積易於細菌生長等因素共同存在，使得肺泡蛋白沉着症患者發生肺部感染，尤其是機會感染的幾率大大增加，是導致死亡的重要因素。 [7]