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脊髓炎是指由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲、原蟲、支原體等生物原性感染,或由感染所致的脊髓灰質或白質的炎性病變,以病變水平以下肢體癱瘓、感覺障礙和植物神經功能障礙為其臨床特徵。[1]

中醫病理病因

本病由外感時邪所致,又以感受溫熱邪毒為主。

西醫病因

本病的確切病因尚未明了。脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應,或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、帶狀皰疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒等,近年來有由肝炎病毒所導致脊髓炎的報告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的症狀。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見,其病變以胸段為主,其次為頸段,腰段及骶段病變較為少見。表現為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。[2]

中醫疾病診斷

辨證

本病以肢體癱瘓、麻木,排尿障礙為主要表現,臨證時首先應辨明虛實,一般初期多為實證,可見發熱、咽痛等,繼之出現肢體痿軟無力,或肌膚麻木不仁,或小便不通。後期多為虛證,可見肢體痿廢不用,肌肉萎縮,肌膚乾燥,麻木,遺尿等症。臨床一般分為以下幾種證候類型。

邪郁肺衛

主證:發熱,頭痛,咽喉腫痛,熱後突然出現肢體無力,肌膚麻木不仁,或見疾病由下向上擴展,四肢癱瘓,甚至舌肌痿弱,嗆咳,吞咽困難,小便短澀,大便秘結,舌質紅,苔薄黃,脈浮數。

分析:本證由溫熱邪毒,侵犯肺衛所致。熱郁肺衛,故見發熱、咽痛。肺主氣而朝百脈,邪熱傷肺,肺熱津傷,肌膚失潤,故見肌膚麻木不仁。筋脈失養,故見肢體無力,癱瘓。肺氣閉郁,聚液為痰,阻於氣道,故見嗆咳、吞咽困難。

濕熱內盛

主證:身熱不揚,嗜臥懶言,胸脘痞滿,肢體痿弱無力,肌膚麻木不仁,或刺痛、瘙癢,小便不利,甚至癃閉不通,大便秘結,舌質紅,苔黃,脈滑數。

分析:本證由外感溫熱邪毒,邪蘊脾胃所致。脾失健運,濕濁內生,濕熱交阻,故見身熱不揚,胸脘痞滿。濕熱內蘊,氣血不暢,絡脈痹阻,故見肢體痿弱無力。氣血不能溫煦濡養,故見肌膚麻木或頑癢或刺痛。濕熱下注膀胱,氣化不利,故見小便不利或癃閉不通。

氣虛血滯

主證:肢體癱瘓,痿軟不用,面色萎黃,神疲乏力,遺尿或小便不通,舌質淡,苔薄白,脈細澀。

分析:本證屬虛中挾實,見於病程偏長者。病久正氣受損,氣虛則不能運血,血行不暢,痹阻脈絡,筋脈失養,則見肢體痿廢不用。病及膀胱,氣化失司,故見遺尿或小便不通。

肝腎陰虛

主證:肢體癱瘓,肌肉萎縮,屈曲拘攣,肌膚乾燥,麻木不仁,或見遺尿,伴頭暈耳鳴,潮熱盜汗,舌質紅,少苔,脈細數。

分析:本證見於病程遷延,肝腎不足者。病久不愈,損傷肝腎,肝腎精血不足,筋骨失其濡養,故見肢體癱瘓,肌肉萎縮。經脈拘急不利,故見肢體屈曲拘攣。陰虛火旺,故見潮熱盜汗,心煩口渴等症。

西醫體徵診斷

  1. 運動障礙:主要表現為病變節段以下的上運動神經元性麻痹。但在急性起病者,早期可為一過性弛緩性癱瘓,稱為脊髓休克。數日至數周后逐漸出現腱反射亢進,肌張力增高及病理反射等典型體徵。病變節段相應的肌肉表現為下運動神經元性麻痹,但大多無典型體徵。運動障礙大多對稱,也可累及一側,或雙側病情程度不一。若病變部位較高,可出現呼吸肌麻痹、吞咽困難等。[3]
  2. 感覺障礙:病變節段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累,但雙側嚴重程度不一定對稱。若僅一側脊髓受累,則表現為病變水平以下對側肢體痛、溫覺缺失,同側深感覺缺失。於感覺正常與感覺缺失的交界區常有一痛覺過敏區。
  3. 植物神經症狀:急性期多有尿瀦留或便秘,脊髓休克期過後逐漸出現尿失禁,部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節段的不同,可出現其他植物神經功能障礙,如Horner綜合徵、血管舒縮異常、汗液分泌及營養障礙以及內臟功能異常等。

實驗室診斷

血液:外周血白細胞計數正常或輕度增高。腦脊液:腦脊液壓力不高。腦脊液中可見白細胞。蛋白含量正常或輕度增高。糖和氯化物含量正常。一般無椎管梗阻現象。個別病例可因病變部位水腫明顯而出現脊髓腔部分梗阻。

影象診斷

  1. 脊髓造影:常見脊髓瀰漫性腫脹,或可為正常。主要用於臨床表現不典型的病例,與其他疾病鑑別。急性期檢查可致病情加重。
  2. 脊髓CT:常與脊髓造影結合應用。可見脊髓輕度增粗,密度不均勻等。
  3. 脊髓MRI:可見脊髓腫脹,多有不均勻的長T1、長T2信號。

血象:多無異常改變,急性期及合併感染者可見白細胞計數增高,中性粒細胞比例上升。壓力大多正常,若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。蛋白定量常輕度增高,γ球蛋白增多。細胞數輕度增多或正常,分類以單核細胞為主。上述改變多見於急性期。

症狀體徵

症狀:病前數天或1~2周常有上呼吸道或腸道感染病史,疫苗接種史,或有受涼、過勞、負重、扭傷等誘因。本病發病急驟。可以在數小時至1~2天內出現完全性截癱。部分病人在發病前有背部疼痛 、束帶感、肢體麻木、無力 等先驅症狀,並於數天至十幾天後逐漸發展至全癱。

脊髓炎的臨床症狀可以根據其病變部位、範圍的不同,而有所差異。由於胸髓節段較長,且某些節段供血較差,病變常易累及胸髓。其首發症狀常為雙下肢麻木 、無力,病變相應部位背痛,束帶感,或見排尿困難。2~3天後,病情發展到高峰,出現病變水平以下的完全性癱瘓,感覺消失,少汗或無汗和二便瀦留。

發病早期,處於脊髓休克階段,肢體力弛緩性癱瘓,也就是所謂的軟癱。經過2~4周的時間,肢體逐漸變為痙攣性癱瘓,亦即所謂的硬癱,排尿問題也由尿瀦留轉為尿失禁。病變累及頸髓時,可以出現四肢癱瘓。如果影響到高頸段(C4以上),還可以出現呼吸困難。頸膨大脊髓炎可以出現雙上肢軟癱,而雙下肢硬癱。病變部位在腰髓時,下肢呈弛緩性癱瘓,早期即可見肌肉萎縮。病變在骰髓時,括約肌障礙明顯,而無明顯的癱瘓。另外,還有一種上升性脊髓炎,本型脊髓炎起病急驟,病變可以迅速由下向上發展,常在1~2天內,甚至數小時內病情達到高峰。出現四肢癱瘓、吞咽困難、言語不清、 呼吸困難, 甚至呼吸肌麻痹而死亡。

鑑別診斷

  1. 脊髓腫瘤:可壓迫脊髓,引起運動感覺障礙,嚴重者出現脊髓橫斷綜合徵。但多數病例病情進展較緩慢,脊髓休克多不明顯,腦脊液蛋白常明顯升高,易見髓腔梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。
  2. 椎管內髓外占位性病變:局部血腫、腫瘤、膿腫等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現。但根性痛較明顯,易見脊柱異常彎曲,症狀體徵多明顯不對稱,或可伴有原發病的表現,如硬膜外膿腫的高熱等。影像學檢查可確診。
  3. 格林-巴利綜合徵:運動障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時的表現相似。但感覺障礙相對較輕且短暫,尿瀦留多不明顯,常無痛覺過敏帶。腦脊液細胞數正常。1~2周後出現蛋白細胞分離現象。
  4. 部分病例,脊髓炎是多發性硬化症的首發表現。因此,要重視對脊髓炎病人的全面檢查,特別是眼底和腦部體徵。必要時進行顱內影像學檢查。

檢查方法

脊髓炎在臨床上的症狀有很多,主要是以感覺的缺失、直腸功能發生障礙和肢體癱瘓為主,此時要及時的進行治療。那在確診脊髓炎時,都可以用哪些檢查手段呢?

  • 腰穿:壓頸試驗通暢,少數病例脊髓水腫嚴重可不完全梗阻。CSF壓力正常,外觀無色透明,細胞數、蛋白含量正常或輕度增高,淋巴細胞為主,糖、氯化物正常。
  • 影像學檢查:脊柱X線平篇正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗,病變節段髓內多發篇狀或斑點狀病灶,呈T1低信號、T2高信號,強度不均,可有融合。有的病例可始終無異常。
  • 脊髓MRI:可見脊髓腫脹,多有不均勻的長T1、長T2信號。
  • 脊髓CT:常與脊髓造影結合應用。可見脊髓輕度增粗,密度不均勻等。
  • 脊髓造影:脊髓炎怎麼檢查?常見脊髓瀰漫性腫脹,或可為正常。主要用於臨床表現不典型的病例,與其他疾病鑑別。急性期檢查可致病情加重。

電生理檢查

  1. 視覺誘發電位(VEP)正常,可與視神經脊髓炎及MS鑑別;
  2. 下肢體感誘發電位(SEP)波幅可明顯減低;運動誘發電位(MEP)異常,可作為判斷療效和預後的指標;
  3. 肌電圖呈失神經改變。

血象

  1. 血常規:急性發作時白細胞可增高,以多形核白細胞為主。
  2. 血沉:急性發作期可加快。
  3. 免疫學指標:急性發作時,外周血Th/TS輔助性T細胞/抑制性T細胞比值升高,總補體水平升高,免疫球蛋白升高。隨病情緩解而趨下降。

併發症

脊髓炎的常見併發症有泌尿道感染、褥瘡、便秘等。

治療方法

一般治療

  1. 加強營養,進食高蛋白質高維生素食物。
  2. 注意保暖,避免受寒。
  3. 保持皮膚清潔、乾燥,保持床單幹燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置,儘早做被動運動;在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊,並經常按摩,然後用紅花酒精外搽。
  4. 保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。對於呼吸困難者,儘早吸氧;咳嗽無力而不能排出痰液者,及時氣管切開,必要時用人工呼吸機。對於已用人工呼吸機的患者,吸痰要及時,不得超過15秒/次,兩次之間要間隔3~5分鐘;氣管內要滴入濕化液,2~5ml/次,每隔15分鐘1次;內套管更換2次/日,外套管更換每半個月1次,紗布墊更換2次/日。
  5. 對尿瀦留者,要保留導尿管,每3~5小時開放1次。並用o.1%呋喃西林或3%硼酸液沖洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小時後放出。

中醫治療

本病初期以邪實為主,治療宜以祛邪為要,治當解表清熱,疏風利濕。後期邪毒漸去,但正氣已傷,治療則以扶正補虛為主,宜益氣健脾,滋補肝腎,佐以活血通絡。

邪郁肺衛

治法:疏風解表,清肺潤燥。

方藥:葛根、黃芩桑葉各12g,麥冬、沙參玉竹各10g,生地、黃連各6g。身熱明顯加知母、青黛;肢體無力加牛膝、絲瓜絡;嗆咳、吞咽困難加遠志、菖蒲、桑白皮。

濕熱內盛

治法:清熱利濕,通經活絡。

方藥:牛膝、羌活、獨活各12g,黃柏、防已、萆薢各10g,蒼朮、木瓜各6g。發熱身重加生石膏、薏苡仁;肌膚瘙癢加苦參、白鮮皮;小便癃閉不通加竹葉、木通。

氣虛血滯

治法:益氣養血,活血通絡。

方藥:黃芪、赤白芍各15g,當歸生地雞血藤各12g,桃仁、紅花牛膝各6g。上肢癱瘓加桑枝、五加皮;下肢無力加木瓜、杜仲;肌肉萎縮加黨參、山藥。

肝腎陰虛

治法:補益肝腎,強筋壯骨。

方藥:知母、龜板、白芍各12g,熟地、牛膝、當歸各10g,枸杞子、黃柏各6g。肢體屈曲拘攣加伸筋草、絲瓜絡;遺尿加桑螵蛸、益智仁;肌膚麻木不仁加雞血藤、紅花。

針灸

上肢癱瘓取大椎、肩俞、曲池、外關、頸5~7夾脊穴;下肢癱瘓取命門、環跳、秩邊、足三里、陰陵泉、委中、腰1~5夾脊穴;小便不通取關元、氣海、陰陵泉、三陰交。病初行瀉法,不留針或少留針,每日1次。病久體弱者行平補平瀉法,留針15~20分鐘,隔日1次,14~20次為1療程。

推拿、按摩

病初起者開天門,運太陽,清天河水,退六腑,清板門,清補脾經,運內八卦。每日1次,7次為1療程;病程遷延者補脾經,補腎經,揉大椎,拿肩井,按揉肩俞、曲池、肝俞、腎俞,拿委中、承山,搖解溪。每日或隔日1次,10次為1療程。

貼劑

貼劑就是利用藥物分子的滲透性,是藥物分子通過皮膚等已知病灶,要求藥物具有分子小,能直達病灶,高活性等,是最安全的治療,而一般的口服藥物很難到達患處。

西醫治療

一般治療

  1. 急性期應臥床休息、給予富含熱量和維生素的飲食。或給予ATP、輔酶A腺苷胞二磷膽鹼等藥物,以促進神經功能的恢復。少量多次輸注健康人新鮮血漿也有助於提高病人的免疫功能,有益於預防感染和恢復。
  2. 勤翻身,保持皮膚清潔、乾燥,注意按摩受壓部位,防止褥瘡的發生。
  3. 尿瀦留嚴重者需導尿,可留置無菌導尿管,每3~4小時放尿1次,以防膀胱攣縮。留置導尿期間要注意預防泌尿系感染。對排便困難者,應及時清潔灌腸,或選用緩瀉劑。

腎上腺皮質激素

目前認為脊髓炎與自身免疫有關,可試用腎上腺皮質激素治療。用氫化可的松每日5~10mg/kg,加入5~10%葡萄糖溶掖中靜脈滴注,每日1次。1~2周後酌情減量,或改為強的鬆口服,並逐漸減停。

其他療法

  • 血漿置換:能去除病人血漿中的自身循環抗體和免疫複合物等有害物質,對危重病人可緩解症狀,激素治療無效者也可能奏效。一般每日1次,7天為一個療程。
  • 紫外線照射充氧自血回輸:取病人自己全血150~200m1,經充氧紫外線照射後回輸。每周1~2次,連用3~5周。可促進脊髓功能的恢復。

恢復期治療

  1. 儘早開始功能鍛煉,注意保持肢體處於功能位,以防患肢攣縮或畸形。
  2. 已發生攣縮或畸形的病人應給予理療、體療等,進一步加強訓練,或可給予小劑量安定或安坦口服,以緩解肌張力。

飲食保健

加強營養,進食高蛋白質高維生素食物。

預防護理

  1. 注意保暖,避免受寒,加強體育鍛煉,增強體質,預防上呼吸道感染,對於預防本病具有重要的意義。
  2. 保持皮膚清潔、乾燥,保持床單幹燥、柔軟、平坦;勤翻身;癱瘓肢體保持在功能位置,儘早做被動運動;在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊,並經常按摩,然後用紅花酒精外搽。
  3. 保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。對於呼吸困難者,儘早吸氧;咳嗽無力而不能排出痰液者,及時氣管切開,必要時用人工呼吸機。對於已用人工呼吸機的患者,吸痰要及時,不得超過15秒/次,兩次之間要間隔3~5分鐘;氣管內要滴入濕化液,2~5ml/次,每隔15分鐘1次;內套管更換2次/日,外套管更換每半個月1次,紗布墊更換2次/日。[4]

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參考文獻