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鼻腔內視鏡腦下垂體手術。原圖鏈接

鼻腔內視鏡腦下垂體手術是一種經鼻內視鏡腦下垂體腫瘤切除微創手術，不需要切開與剝離鼻腔黏膜，而是直接將內視鏡伸入鼻腔，打開蝶竇前壁後，將內視鏡置於蝶竇內腔，進行腦下垂體手術，對病患而言，術後鼻腔內傷口的不適感較為緩和。

腦下垂體功能

腦下垂體位於顱底中央的蝶鞍部（sella turcica），分泌各種賀爾蒙來調控生長發育、水份代謝、產後哺乳、以及甲狀腺、腎上腺、性腺等內分泌器官的功能，是人類內分泌系統的樞鈕。腦下垂體實際大小僅一立方公分，重量約 0.5 公克，但此彈丸之地卻是顱內腫瘤的好發位置，粗估十分之一的腦瘤係源自腦下垂體。

腦下垂體腫瘤

腦下垂體瘤大多數為良性，依據其是否分泌賀爾蒙與否，可以分為兩大類：功能性垂體瘤與非功能性垂體瘤。前者可能造成巨人症或肢端肥大症（生長激素瘤，growth hormone tumor）、庫欣氏症候群（腎上腺皮質促泌激素瘤，ACTH tumor）、溢乳症（泌乳素瘤，prolactinoma）、甲狀腺功能亢進（甲狀腺促泌激素瘤，TSH tumor）等內分泌病變；後者在初期無症狀，但若腫瘤生長擴大壓迫視神經路徑或其他腦組織時，則會導致視野缺損或其他神經功能障礙。當病患出現內分泌功能障礙或視野缺損時，宜積極接受治療。

治療方式

藥物、放射線、手術

腦下垂體瘤的治療方式包括藥物、放射線、與手術治療等方式。

• 藥物治療：對象主要針對功能性垂體瘤，尤其多巴氨促效劑（dopamine agonist）對於泌乳素瘤，可以有效抑制腫瘤生長與調節內分泌功能；抗生長激素（octreotide）對於生長激素瘤則有不錯的治療效果。
• 放射線治療：近年來配合立體定位技術來進行高準確度的腫瘤照射，新的儀器如電腦刀（Cyberknife）、加瑪刀（gamma knife）對於腦下垂體瘤的療效亦十分顯著。
• 手術治療：大型的非功能性垂體腫瘤壓迫神經組織導致視野缺損或其他神經功能障礙、功能性垂體瘤患者對藥物治療反應不佳或出現副作用、急性腫瘤梗塞或出血（pituitaryapoplexy）等。神經外科治療腦下垂體疾病源於十九世紀末，百餘年的發展迄今，已成為一項高成功率與低風險值的常規手術。

鼻腔內視鏡手術演進

早在三千年前古埃及時代就已經展開，古埃及人在製成木乃伊前，會通過鼻子去清除死者的大腦。台大醫院神經外科醫師黃博浩表示，今天，神經外科醫生可以使用類似的方法對腦部腫瘤進行手術。由於鼻子和眼睛之間的骨棘，使得要進入切除顱底區域的腫瘤時增加了困難度，因為這些區域靠近腦幹和脊髓等重要的神經和血管。過去的傳統開顱手術會有較大的手術面積，導致傷口大，恢復期長，失血量多，且留下疤痕，病人的術後恢復期也較長，更重要的是，手術過程對於大腦的傷害無法預期。

開顱手術

首例腦下垂體手術係於西元 1889 年，由 Dr. Horsley 以開顱手術方式（transcranial approach）進行，但由於牽引大腦額葉導致的併發症，手術結果並不理想。20 世紀初葉 Dr. Scholffer 等嘗試從鼻腔內的蝶竇（sphenoid sinus）來進行手術，但需由臉部的鼻側做一大範圍的切開，術後的傷口不慎美觀。其後 Halstead 與 Cushing 等醫師改從上唇內牙齦切開，Hirsh 則由鼻腔內切開，把鼻黏膜從鼻中隔剝離至露出蝶竇前壁，打開後即可抵達腦下垂體所在的蝶鞍（sella turcica）進行手術。

不論是由唇內（sublabial）或鼻內（transnasal）進行經蝶竇的腦下垂體手術（transsphenoidalpituitary surgery），早期由於照明設備與手術儀器的限制，手術結果雖有進步，但仍有很大的改善空間。因此在 20 年代至 60 年代，許多醫師逐漸放棄經蝶鞍路徑，而改回採用開顱方式進行手術。

神經顯微手術

1950 年代 Dr. Guiot 利用術中螢光照相攝影（fluoroscope）來幫助經蝶竇手術中的定位，到 1960 年代 Dr. Hardy 使用手術顯微鏡（surgical microscope）來進行經蝶竇手術，解決了過去的技術問題，從此奠定了此路徑成為腦下垂體手術的標準途徑。手術顯微鏡配備明亮集中的光源照明，並能夠放大手術病灶，與提供立體影像，使病變根治率與手術安全性大幅提升、合併症顯著減少。近半個世紀以來，神經顯微手術成為包括腦下垂體腫瘤等深部腦神經疾患，與其他顱底病灶及血管病變的主要治療方式。

微創手術

微創手術（minimal invasive surgery）係近來外科手術的主流趨勢之一，內視鏡（endoscope）在其中扮演十分重要的角色。早在 70 年代，神經顯微手術蓬勃發展之際，Dr. Apuzzo 等醫師即嘗試在手術當中，使用內視鏡來探查經蝶竇手術時，顯微鏡看不清楚的死角。隨著光學儀器與精密製造技術的進步，內視鏡的管徑變小、解像力與亮度提高，部份神經外科醫師開始以內視鏡輔助顯微鏡，或是使用內視鏡直接進行各種腦部與脊椎神經手術。而結合耳鼻喉科醫師使用內視鏡治療鼻竇疾病的經驗，內視鏡於腦下垂體與顱底神經手術的應用，在 20 世紀末期迅速的發展。

Dr. Jankowski 首先在 1992 年以內視鏡直接進行經蝶竇腦下垂體手術（endoscopic transsphenoidalpituitary surgery），爾後 Dr. Jho, Carrau, Cappabianca, Divittis 等醫師發揚光大，單純使用內視鏡來治療所有的腦下垂體瘤病患，手術的成功率及併發症，與顯微手術的成績相當。

內視鏡的操作方式，並不需要切開與剝離鼻腔黏膜，而是直接將內視鏡伸入鼻腔，打開蝶竇前壁後，將內視鏡置於蝶竇內腔，進行腦下垂體手術。 對病患而言，與顯微鏡手術相較起來，接受內視鏡手術後，鼻腔內傷口的不適感較為緩和。對手術醫師而言，顯微鏡的鏡頭透過狹長的鼻腔，約二十公分的距離來探查腦下垂體與進行手術；內視鏡的鏡頭則直接置入蝶竇，距離腦下垂體僅一公分，擁有更為放大與寬闊的影像，除了蝶鞍（sella turcica）以外，許多其他重要的解剖構造，譬如：視神經隆起（optic protuberance）、頸動脈隆起（carotid protuberance ）、蝶骨平台（planum sphenoidale）、斜坡（clivus）等均清晰可見

顱底手術

本世紀以來， Dr. Kassam 與 Cappabianca 等醫師將鼻腔內視鏡手術的應用範圍，從腦下垂體更進一步擴展到難度較高的顱底手術（endonasal endoscopic skull base surgery），包括前顱底 （anteriorskull base）、海綿竇（cavernous sinus）、前枕骨大孔（anterior foramen magnum）、高位頸椎等處的病灶，其中一部份也能用內視鏡手術來做治療。

由於內視鏡手術不斷進步，尤其是微小的鏡頭的發明與使用，促使顱底手術的快速發展。大約20年前，神經外科醫生就開始使用內視鏡執行腦下垂體腫瘤手術，然後，在過去十年，他們開始通過鼻子執行內視鏡-顱底手術，直到最近，醫師才開發了顱底組織重建方法。由於內視鏡為單一鏡頭，提供的是平面二維影像，而非顯微鏡的立體三維影像。此外，大多數熟稔顯微手術的神經外科醫師，開始以內視鏡來治療腦下垂體手術時，需要一段時間的學習期才能適應此項手術。最後，於顱底手術當中修補腦脊液滲漏（CSF leak）的技術較為棘手。

近年來，台灣腦神經外科醫生已經開發了一種侵入性較小的腦部手術—稱為「經鼻內視鏡顱底手術」(expanded endonasal approach)，由鼻子往上的方式，通過鼻孔進入大腦，這新的手術方式是藉由移除頂住顱底骨頭 ，使間接傷害縮到最小，去除腫瘤並沿著入徑執行修補。最重要的是，這過程中完全不須傳統開顱術所必需的鉤腦動作(brain retraction)，大幅降低腦部傷害的機會。

術後日常注意事項

鼻腔內視鏡腦下垂體手術後日常活動方面須注意下列事項：

1. 避免造成顱內壓升高的活動，如彎腰、用力解便、提重物、咳嗽等動作，可維持正常作息，避免劇烈運動及爬山、搭飛機。
2. 有視力模糊、視野缺損情形，應安排安全環境，將常用物品放在視野範圍內，以便目視所有物品，且須有人陪伴。
3. 出院後請遵照醫師指示，按時服藥並定期回診追蹤。

如有下列情形應儘速就醫：

• 當發現有異常透明清澈液體由鼻子滲出，或由後鼻腔流入喉嚨造成吞口水的情形，應避免頭部低下的動作，儘量臥床平躺休息。
• 疑似感染現象：當鼻腔、頭部的傷口有發紅、腫脹、流出分泌物及合併發燒頭痛、頸部僵硬情形。
• 當尿量異常增加，尿液清澈如水，每兩小時尿量超過 400㏄，煩渴心悸時，應紀錄發生時間、尿量及進食量，並儘速回診。
• 當尿量異常減少，有頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、非常疲累、全身無力情形。