膽管癌
膽管癌通常是指源於主要肝管和肝外膽管的癌，大體解剖學的傳統分類習慣將肝實質與膽管分開，如肝實質內源於肝內的小膽管癌屬於膽管細胞性肝癌，而膽管癌則指源於肝外膽管和肝門部Ⅰ、Ⅱ級分支的主要肝膽管。通俗地說，膽管癌指源於大膽管的膽管細胞癌。臨床上將肝內膽管結石癌變、先天性肝內膽管囊腫癌變等未明確列入在內，但膽結石和先天性膽管疾病與膽管癌有着密切的病因學關係，臨床上膽管癌常合併有膽結石或膽管擴張症。膽管癌可分為肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個類型。其中以肝門部膽管癌最為多見，占同期膽管癌的40%～67%。加之肝門部膽管癌位於肝門部特殊複雜的解剖學位置，長期以來一直是外科治療中的疑難點，而屬於高危性的外科手術範疇，曾一度被視為外科手術的禁區。隨着現代影像技術的發展，外科醫師能更深入透徹地了解肝門部區域複雜的肝膽管、肝動脈和門靜脈三者之間的毗鄰關係，而只有外科技術更為成熟的外科醫師才能使得肝門部膽管癌根治性手術能夠達到成功，或降低手術併發症。近10多年肝門部膽管癌在外科治療中備受關注，並在肝門部外科領域中取得明顯進步。誠然，膽道腫瘤無論在外科治療與臨床研究等方面與常見的胃腸腫瘤、肝癌等相比，起步要晚得多，其外科治療的水平與療效目前仍存有很大差距，但在現代外科綜合技術不斷發展與成熟的今天，肝門部膽管癌等曾很難以達到根治性切除的肝門區域的腫瘤，已經顯示出外科治療良好的結果和仍具有發展潛力的未來。[1]
目錄
症狀體徵
進行性黃疸是膽管癌的主要症狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時並能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的症狀。
臨床表現
(1)症狀：
- 黃疸：為最常見的症狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結果，多呈進行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關。肝外膽管梗阻時黃疸較深，肝內膽管分支受阻時黃疸較淺。完全性膽管阻塞時黃疸較深，不完全性膽管阻塞時黃疸較淺。偶爾膽管的炎症、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動。中下段膽管癌常表現為無痛性膽汁淤積性黃疸。患者尿色深黃或呈茶色，大便變淺或為陶土色。
- 腹痛：可呈進食後上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經侵犯的表現。可出現於黃疸之前或黃疸之後。
- 發熱：多為梗阻膽管內炎症所致，發生率較低。
- 其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、噁心嘔吐等伴隨症狀，或癌腫的非特異性症狀。少數可有門脈高壓症狀，系癌腫浸潤門靜脈所致。
(2)體徵：
- 肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內膽汁淤積所致。
- 膽囊腫大：如癌腫發生於三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
- 腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導致門脈高壓，可出現腹水。
2.癌腫的位置與臨床表現:具體的臨床表現，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
- 位於膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出症狀，且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象。患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛，但如膽管內並有結石，疼痛也可呈絞痛狀。由於胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內分泌而有血糖過高或過低現象，更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由於膽、胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的「雙管征」，並時常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時即可出現黃疸，且極易發生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴重。故凡患者有進行性黃疸、經常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
- 位於壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：症狀與胰頭癌相似，但因胰管並未受累，臨床上應無胰腺內分泌和外分泌紊亂現象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴大，符合Courvoisier定律。
- 位於肝總管內的癌腫：黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯；膽囊則不腫大，有時僅含黏液及白膽汁。
疾病診斷
膽管癌的特點是：
腹痛比黃疸明顯；
- 夜間痛、靜息痛為主；
- ALP、γ-GPT早期顯著升高；
- B超和CT可見阻塞上端膽管擴張，很少見到腫塊；
- 直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。膽管癌需與下列良惡性疾病相鑑別。
膽管良性疾病
- 膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑑別很難，一般需依賴於組織學、細胞學檢查。但如術前發現轉移病灶者肯定為惡性。
- 膽總管結石：病史較長，多有發作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的症狀緩解期。疼痛發作時常伴有不同程度的膽管炎表現，如發熱、寒戰、血象增高、局限性腹膜炎體徵等。在膽道造影中可見到結石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑑別較難。膽道鏡檢查有助於診斷。
- Mirrizzi綜合徵：膽道造影術可見肝總管右側受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內嵌頓的結石。術中不能肯定者可行膽管組織學檢查。
- 良性膽道狹窄：多在腹部手術後發生，少數發生在腹部創傷後。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑑定。
- 原發性硬化性膽管炎：多見於中年人，男性多於女性。腹痛多為陣發性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限於部分膽管者，此型不易與膽管癌鑑別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。
- 慢性胰腺炎：本病也可引起胰內膽管的狹窄或閉塞而發生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑。需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術中活檢確診。
- 毛細膽管性肝炎：本病也可出現噁心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。[2]
膽管惡性疾病
- 胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進行性加重。出現疼痛時多已屬晚期。
- 乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。內鏡多能直視腫瘤，並可行組織學檢查。
- 膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑑別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區的缺血性腫瘤影。
- 肝癌：肝內膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑑別，但原發性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學檢查。
疾病診斷
膽管癌的特點是：
- 腹痛比黃疸明顯；
- 夜間痛、靜息痛為主；
- ALP、γ-GPT早期顯著升高；
- B超和CT可見阻塞上端膽管擴張，很少見到腫塊；
- 直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。膽管癌需與下列良惡性疾病相鑑別。
膽管良性疾病
- 膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑑別很難，一般需依賴於組織學、細胞學檢查。但如術前發現轉移病灶者肯定為惡性。
- 膽總管結石：病史較長，多有發作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的症狀緩解期。疼痛發作時常伴有不同程度的膽管炎表現，如發熱、寒戰、血象增高、局限性腹膜炎體徵等。在膽道造影中可見到結石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑑別較難。膽道鏡檢查有助於診斷。
- Mirrizzi綜合徵：膽道造影術可見肝總管右側受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內嵌頓的結石。術中不能肯定者可行膽管組織學檢查。
- 良性膽道狹窄：多在腹部手術後發生，少數發生在腹部創傷後。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑑定。
- 原發性硬化性膽管炎：多見於中年人，男性多於女性。腹痛多為陣發性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限於部分膽管者，此型不易與膽管癌鑑別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。
- 慢性胰腺炎：本病也可引起胰內膽管的狹窄或閉塞而發生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑。需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術中活檢確診。
- 毛細膽管性肝炎：本病也可出現噁心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。[3]
膽管惡性疾病
- 胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進行性加重。出現疼痛時多已屬晚期。
- 乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。內鏡多能直視腫瘤，並可行組織學檢查。
- 膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑑別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區的缺血性腫瘤影。
- 肝癌：肝內膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑑別，但原發性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學檢查。
檢查方法
實驗室檢查
糞便隱血試驗可能陽性。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率，可用於輔助診斷和術後隨訪。
- 直接膽紅素增高:實驗室檢查呈梗阻性黃疸的表現，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現為膽汁淤積性黃疸。
- 繼發性肝損害的表現:在長期膽道梗阻者，可有繼發性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發性肝損害的表現。血清總蛋白和白蛋白減少系營養不良和肝損害的表現。凝血酶原時間延長系膽道阻塞和繼發性肝損害的表現。γ-GT及鹼性磷酸酶增高。在早期未出現黃疸時ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。
- 血象檢查:半數以上患者血白細胞計數在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少。
其他輔助檢查
影像學檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質和估計病變的範圍以及和周圍組織器官的關係。
B超
在諸多影像學檢查中，B型超聲為首選診斷方法。實時超聲檢查對膽管梗阻的部位和程度的診斷率高，對膽管擴張的檢出率可達95%以上，為首選檢查。超聲導引下細針穿刺抽吸細胞學檢查是一種簡便、安全、有效的方法。內鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內超聲(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超聲探頭，可經PTC竇道或ERCP途徑直接進入膽道掃描，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌，膽管癌浸潤深度的判斷準確率為73%，對胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準確率達100%。更進一步使用管腔內彩色多普勒超聲技術(ECDUS)，可探查膽道系統周圍的血管血流，對判斷肝動脈和門靜脈是否被侵犯的準確率達100%。可見：
- 肝內膽管不同程度擴張。
- 膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見膽囊空虛、肝外膽管不擴張。
- 在晚期病例於膽管上、中、下段癌腫，分別於肝門區、膽管中段或膽管下段可見低回聲團塊影，少數膽管癌可見肝實質腫瘤侵犯或轉移腫塊影。
- B超還可顯示腫瘤侵犯範圍，門靜脈、肝動脈受壓或被侵犯的程度；在B超醫師與臨床醫師共同配合下可以提供本病的診斷依據和估計腫瘤切除的可能性。
CT
CT仍是常規的檢查方法，可以顯示肝內外膽管的擴張、可見梗阻近段膽管明顯擴張，膽囊增大，擴張的膽管突然中斷，斷端形態不規則，並見塊影。有時可見膽管壁增厚，管腔不規則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內的小結節影。為病變分期和手術切除的可能性提供依據。螺旋CT血管造影(SCTA)技術可在很短時間內完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術還為了解腫瘤與血管關係、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。
超聲內鏡(EUS)
EUS是由內鏡與腔內超聲兩種顯像技術結合起來的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層：第一層高回聲相當黏膜加界面回聲；第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織；第三層高回聲為疏鬆的結締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊，檢出率達96%，並可提示腫物大小和有無淋巴結轉移。
經皮經肝膽道造影術(PTC)
是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和範圍，確診率達90%以上。PTC適用於肝內膽管有擴張的患者，術後可留置導管進行膽汁引流(PTCD)。對B超、CT檢查顯示有肝內膽管擴張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示並明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的範圍，同時還可了解腫瘤與肝管的關係。此種檢查對術前確定手術方案有重要意義，其正確診斷率可達90%以上。但此檢查屬創傷性，且易引起膽汁漏和膽管炎。為避免上述併發症，最好在手術前一天進行檢查，在檢查後儘量排盡造影劑，並隨時準備進行手術。
逆行胰膽管造影(ERCP)
適用於膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變範圍，術後也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯合應用，可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標記物檢測和細胞學檢測。單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助於明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質，尤其適用於有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者。經ERCP檢查，診斷符合率75.5%。
纖維膽道鏡
可明確病變部位、範圍，尤其適用於肝內膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤，纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態，並可作活檢來明確診斷。經口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內病變並鉗取組織活檢或細胞刷檢。
選擇性血管造影(SCAG)及經肝門靜脈造影(PTP)
可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關係，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對腫瘤的性質及範圍做出診斷，主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。若肝固有動脈及門靜脈干受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴展，難以施行根治性切除。此項檢查有助於術前估計腫瘤的可切除性。為達到在術前確診的目的，近10年來，國內外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細胞學、組織學檢查，但陽性率不高。
磁共振胰膽管造影(MRCP)
可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴張的肝內膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。優於PTC和ERCP的是，MRCP可同時顯示梗阻近端和遠端的膽管，因此能計算梗阻的長度以及距離壺腹部的長度，便於手術計劃的制訂。MRI常規的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。[4]
飲食保健
預防護理
膽系腫瘤預防應主要集中於對其密切相關的疾病及癌前病變的早期治療。無創傷性檢查B超應作為該系疾病普查的基本手段。
- 一級預防:膽管癌病因尚不清楚，與膽石症的關係也不如膽囊癌密切。因此，膽管癌的一級預防缺乏有效的方法。主要是對肝膽管結石的防治以及定期的系統的健康檢查。
- 二級預防:二級預防是本病預防的重點。阻塞性黃疸患者，在排除膽石症、肝炎、[肝硬化]]等疾病，應高度警惕膽管癌的可能。在詳細詢問病史、全面體格檢查的基礎上，應儘早做B超、CT、PTC及ERCP檢查，以便早期發現、早期診斷、早期治療。
病理病因
膽管癌的病因至今尚不十分清楚，已發現與下列因素有關：
- 膽道慢性炎症、感染因素:長期的慢性炎症刺激是膽管癌發生的基礎，因為臨床上發現與膽管癌有聯繫的疾病均可導致膽管慢性炎症。膽汁中某些物質(如膽汁酸的代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激，導致上皮不典型增生。
- 膽管、膽囊結石:20%～57%的膽管癌患者伴有膽結石，因而認為結石的慢性刺激可能是致癌因素。
- 潰瘍性結腸炎?有報道，潰瘍性結腸炎患者膽管癌發生率較一般人群高10倍。伴潰瘍性結腸炎的膽管癌患者發病年齡較一般者早20～30年，平均為40～45歲，常有長期的結腸炎病史，病人門靜脈系統的慢性菌血症可能是誘發膽管癌和PSC的原因，病變多波及全結腸，潰瘍性結腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血症有關。
- 膽管囊性畸形(先天性膽管擴張症):先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發病率高達2.5%～28%，膽管囊性畸形者發生癌變較正常人早20～30年。儘管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期和兒童期出現症狀，但就膽管癌的發生來說，有3/4的患者是成年期出現膽管囊性畸形症狀者。關於膽管囊性畸形導致膽管癌變的機制，有人認為胰管匯入膽管的開口異常高時，會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。其他可能導致惡變的因素有膽汁淤滯、結石形成和囊腔內慢性炎症等。
- 肝吸蟲(中華分支睾吸蟲)感染:華支睾吸蟲感染也被認為與膽管癌的發生有一定聯繫，雖然華支睾吸蟲多寄生於肝內膽管，但也可寄生在肝外膽管，蟲體本身及代謝產物對膽管黏膜上皮長期刺激，引起膽管黏膜增生，產生瘤樣改變、癌變。
- 膽道手術史:膽管癌可發生在手術多年之後，可發生在不含結石的膽管，主要是慢性膽道感染導致上皮間變，常是在膽道內引流術後。
- 放射性二氧化釷:與釷有接觸史的患者中，膽管癌的發病年齡較無釷接觸史者早10年，其平均潛伏期為35年(接觸釷後)，且較多發生在肝內膽管樹的末梢。
- 硬化性膽管炎惡變:原發性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機會也高於一般人群，PSC亦與潰瘍性結腸炎有關。
- 乙型肝炎病毒感染國內部分。
併發症
預後
膽管癌的預後很差，與臨床類型、病理特點及治療方法有關。膽管癌不作任何手術和引流，多在作出診斷後3個月內死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%，而姑息性手術的僅在55%和10%。單純引流的晚期患者生存時間很少超過1年。文獻報告上、中、下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31)、(10.31±8.01)和(14.48±12.95)個月，以上段膽管癌的生存期最短，下段膽管癌最長。屬浸潤型、低分化、有淋巴結轉移和肝轉移的膽管癌其生存期明顯縮短，表明其預後差。而屬乳頭型、中高分化、無淋巴結轉移和肝轉移的肝外膽管癌預後相對較好。不同治療方式的預後比較，以手術切除者最佳，明顯優於單純減黃手術者。因此，對有條件的肝外膽管癌患者，應儘可能早期作根治性切除。手術切除雖能取得近期療效，但在遠期效果上仍不夠滿意，局部復發率很高，因此需待有新的突破，方能脫離現狀而有所前進。
發病機制
膽管癌可發生在肝外膽管的各個部位，其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見，約占58%;中遠段膽管分別占13%和18%，發生在膽囊管者占4%，另有7%為瀰漫發生。
病理特徵
肉眼形態學分類
根據腫瘤的大體形態可將膽管癌分為乳頭狀型、硬化型、結節型和瀰漫浸潤型4種類型。其中以浸潤型較多見，其次為結節型，而乳頭型較少見。膽管癌一般較少形成腫塊，而多為管壁浸潤、增厚、管腔閉塞;癌組織易向周圍組織浸潤，常侵犯神經和肝臟;病人常並發肝內和膽道感染而致死。
- 乳頭狀癌：大體形態呈乳頭狀的灰白色或粉紅色易碎組織，常為管內多發病灶，向表面生長，形成大小不等的乳頭狀結構，排列整齊，癌細胞間可有正常組織。好發於下段膽管，易引起膽管的不完全阻塞。此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經淋巴間隙及肝組織浸潤。手術切除成功率高，預後良好。
- 硬化型癌：表現為灰白色的環狀硬結，常沿膽管黏膜下層浸潤，使膽管壁增厚、大量纖維組織增生，並向管外浸潤形成纖維性硬塊;伴部分膽管完全閉塞，病變膽管伴潰瘍，慢性炎症，以及不典型增生存在。好發於肝門部膽管，是肝門部膽管癌中最常見的類型。硬化型癌細胞分化良好，常散在分布於大量的纖維結締組織中，容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎症所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至在手術中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤、向膽管周圍組織和肝實質侵犯的傾向，故根治性手術切除時常需切除肝葉。儘管如此，手術切緣還經常殘留癌組織，達不到真正的根治性切除，預後較差。
- 結節型癌：腫塊形成一個突向膽管遠方的結節，結節基底部和膽管壁相連續，其膽管內表面常不規則。瘤體一般較小，基底寬、表面不規則。此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術切除率較高，預後較好。
- 瀰漫浸潤型癌：較少見，約占膽管癌的7%。癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內、外膽管，管壁增厚、管腔狹窄，管周結締組織明顯炎症反應，難以確定癌原始發生的膽管部位，一般無法手術切除，預後差。
組織學分類
95%以上的膽管癌為腺癌，少數為鱗狀上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原發性肝外膽管癌中，以膽總管癌最多見，33%～40%;其次為肝總管癌，30%～32%;肝總管分叉處，為20%;膽囊管4%。
肝外膽管癌組織學缺乏統一的分類，常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分為6型：
- 乳頭狀腺癌;
- 高分化腺癌;
- 低分化腺癌;
- 未分化癌;
- 印戒細胞癌;
- 鱗狀細胞癌等,以腺癌多見。分型研究報告各家不盡一致，但最常見的組織學類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少數為低分化腺癌與黏液腺癌，也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等。
轉移途徑
約71.4%的膽管癌有直接浸潤或轉移，其中33.3%波及肝臟，33.3%波及所屬淋巴結，17.5%為腹膜播散。由於膽管周圍有血管、淋巴管網和神經叢包繞，膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內或肝外擴散、滯留、生長和繁殖。膽管癌的轉移包括淋巴轉移、血行轉移、神經轉移、浸潤轉移等，通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器。肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙，向肝內方向及十二指腸韌帶內擴散和蔓延，但較少發生遠處轉移。
淋巴轉移
較常見。常轉移至肝門部和胰周淋巴結，較少發生遠處淋巴轉移，以上段膽管癌淋巴結轉移率較高。膽管在肝內與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內，其中尚有豐富的神經纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶，其內存在更豐富的神經纖維、淋巴管、淋巴結及疏鬆結締組織，而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網。近年來隨着高位膽管癌切除術的發展，肝門的淋巴結引流得到重視。有人在27例肝門部淋巴結的解剖中，證明肝橫溝後方門靜脈之後存在淋巴結，粗大的引流淋巴管伴隨着門靜脈，且在膽囊淋巴結、膽總管淋巴結與肝動脈淋巴結之間有粗大的淋巴管相通。淋巴轉移為膽管癌最常見的轉移途徑，並且很早期就可能發生。有報道僅病理檢驗限於黏膜內的早期膽管癌便發生了區域淋巴結轉移。膽管癌的淋巴結分組有：
- 膽囊管淋巴結;
- 膽總管周圍淋巴結;
- 小網膜孔淋巴結;
- 胰十二指腸前、後淋巴結;
- 胰十二指腸後上淋巴結;
- 門靜脈後淋巴結;
- 腹腔動脈旁淋巴結;
- 肝固有動脈淋巴結;
- 肝總動脈旁前、後組淋巴結;
- 腸繫膜上動脈旁淋巴結，又分為腸繫膜上動脈、胰十二指腸下動脈和結腸中動脈根部以及第一支空腸動脈根部4組淋巴結。總體看來，肝門部膽管癌淋巴結轉移是沿肝動脈途徑為主;中段膽管癌淋巴結轉移廣泛，除了侵犯胰後淋巴結外，還可累及腸繫膜上動脈和主動脈旁淋巴結;遠段膽管癌，轉移的淋巴結多限於胰頭周圍。
浸潤轉移
較為常見。膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉移的主要特徵之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤，中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤，下部膽管癌向胰腺浸潤。癌細胞多在膽管壁內瀰漫性浸潤性生長，且與膽管及周圍結締組織增生並存，使膽管癌浸潤範圍難以辨認，為手術中判斷切除範圍帶來困難。此外，直接浸潤的結果也導致膽管周圍重要的毗鄰結構如大血管、肝臟受侵，使手術切除範圍受限而難以達到根治性切除，而癌組織殘留是導致術後很快復發的主要原因之一。肝轉移是上部膽管癌的主要轉移方式，腹膜播散較少見。
血行轉移
可達全身，最常見為肺，達10%～25%。病理學研究表明，膽管癌標本中及周圍發現血管受侵者達58.3%～77.5%，說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學現象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉移發生率明顯相關，且隨着腫瘤血管密度的增加而轉移發生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉移中發揮重要的作用。臨床觀察到膽管癌常常發生淋巴系統轉移，事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉移密切相關。因此，在膽管癌浸潤和轉移發生過程中，腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節。
沿神經蔓延
神經侵犯發生率可達33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見症狀。支配肝外膽道的迷走神經和交感神經在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經叢和肝後神經叢。包繞神經纖維有一外膜完整、連續的間隙，稱為神經周圍間隙(perineural space)。以往多認為，神經周圍間隙是淋巴系統的組成部分，但後來通過光鏡和電鏡觀察證明，神經周圍間隙是一個獨立的系統，與淋巴系統無任何關係，腫瘤細胞通過神經周圍間隙可向近端或遠端方向轉移。統計表明，神經周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結締組織轉移明顯相關，提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結締組織的癌轉移可能是通過神經周圍間隙癌細胞擴散而實現的。因此，神經周圍間隙浸潤應當是判斷膽管癌預後的重要因素。
膽管癌的臨床病理分期
目前臨床上多使用國際抗癌聯盟(UICC)的TNM分期標準，對衡量病情、確定治療策略和評估預後是一個重要參考(表2)。
Bismuth-Corlette根據病變發生的部位，將肝門部膽管癌分為如下5型，現為國內外臨床廣泛使用：
- Ⅰ型：腫瘤位於肝總管，未侵犯匯合部;
- Ⅱ型：腫瘤位於左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;
- Ⅲ型：腫瘤位於匯合部膽管並已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);
- Ⅳ型：腫瘤已侵犯左右雙側肝管。
在此基礎上，國內學者又將Ⅳ型分為Ⅳa及Ⅳb型。
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