酒精性心肌病
酒精性心肌病指發病與長期大量的酒精攝入有密切關係，具有典型擴張型心肌病的血流動力學變化、症狀、體徵及影像學所見，戒酒後病情可自行緩解或痊癒的一種心肌疾患。該病男性較女性發病率高。歐美及俄羅斯等國發病率高於世界其他各地。國內有散發個案報道，近年來發病呈上升趨勢。[1]
目錄
症狀體徵
本病起病隱匿，多發生於30～55歲的男性，通常有10年以上過度嗜酒史，臨床表現多樣化，主要表現為心功能不全和心律失常。
- 心臟擴大:可為酒精性心肌病最早的表現，部分病例臨床症狀不明顯，常在體檢、胸部X線或超聲心動圖檢查時偶然發現。心臟多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活動明顯減弱，當心腔有明顯擴大時可伴有相對性瓣膜關閉不全性雜音。早期病例治療後心影可於短期內迅速縮小，晚期患者心影常難以恢復正常。
- 充血性心力衰竭:長期嗜酒者常存在心功能輕度減退現象，甚至在出現心功能不全的臨床症狀之前就已存在。早期病人可無自覺症狀，或僅表現為心悸、胸悶、疲乏無力等。嚴重者以充血性心力衰竭為突出表現，通常為全心衰竭，但以左心衰竭為主，出現呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難等症狀，亦可有頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫及胸腔積液等。病情較輕者戒酒後常可好轉，但再飲酒時病情可再次加重。
- 心律失常:心律失常亦可為本病的早期表現，最多見為心房顫動，其次是心房撲動、頻發室性期前收縮、房性期前收縮及心臟傳導阻滯；心律失常多需要藥物治療或電復律，但少數可自行恢復竇性心律；同一種心律失常可反覆發生。由於心律失常多於周末或假日大量飲酒之後發生，故稱為「假日心臟綜合徵」。對嗜酒後出現不能解釋的心律失常時應考慮本病之可能。酗酒者發生的猝死，可能與心室顫動有關。
- 胸痛:除非同時伴有冠心病或主動脈瓣狹窄，一般不會發生心絞痛，但可出現不典型胸痛；亦有以心絞痛為突出表現者，這可能與乙醛促進兒茶酚胺釋放，刺激α-腎上腺受體導致冠狀動脈痙攣有關。[2]
- 血壓改變:酒精性心肌病患者血壓偏高者常見，特別是舒張壓增高，而收縮壓正常或偏低，稱之為「去首高血壓」(decapitated hypertension)，此點有別於原發性擴張型心肌病。
- 其他:長期大量飲酒可同時累及腦、神經系統、肝臟、骨骼肌等靶器官，出現相應症狀。
發病機制
發病機制
- 酒精(乙醇)的吸收、分布及代謝：酒精為一簡單的二碳化合物，飲用後在整個胃腸道尤其是十二指腸以單純擴散的方式很快吸收，濃度越高吸收越快，而後在肝臟乙醇脫氫酶的作用下氧化為毒性產物乙醛，再由乙醛脫氫酶氧化為醋酸鹽，進入三羧酸循環，繼續氧化成二氧化碳和水。
- 對心肌損害：長期大量飲酒可致心肌損害，但也有研究認為酒精性心肌病的發病與飲酒時間及量效關係不大，並存在個體差異，酒精究竟是致病病因或僅是條件致病因素尚不明確，酒精緻心肌損害的機制亦不完全清楚。目前認為，酒精主要通過以下幾方面引起心肌損害。
酒精及其代謝產物的直接毒性作用
酒精及其代謝產物乙醛具有以下心肌毒性：
- 干擾線粒體呼吸，影響心肌細胞膜對離子的通透性，抑制鈣離子的結合轉運及其與肌原纖維之間的相互作用，干擾興奮-收縮耦聯，從而抑制心肌的收縮性；
- 抑制鈉泵活性，使鉀、鎂從細胞內丟失增加，引起除極和復極不均，傳導減慢，成為折返和自律性電生理異常的基礎；
- 使三羧酸循環中某些酶如穀草轉氨酶、蘋果酸脫氫酶、異枸櫞酸脫氫酶、乳酸脫氫酶及其醛縮酶從心肌細胞中逸出，使心肌細胞對脂肪酸的利用障礙，心肌細胞內三酰甘油、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙酰酯等堆積，造成心肌不可逆損傷，使心肌細胞興奮性增高，易致心律失常；
- 可促進兒茶酚胺釋放，心肌長期受高濃度兒茶酚胺刺激可使心肌肥厚並發生心律失常；
- 興奮交感神經，刺激冠狀動脈上的α-腎上腺素能受體，引起冠狀動脈痙攣，造成心肌缺血。
- 營養效應：長期飲酒可致營養障礙；B族維生素及葉酸不足可造成硫胺素缺乏，後者也是引起心肌病變的一個重要因素。
- 飲酒者多數有吸煙史，大量尼古丁吸入可促進左心室心肌硬化及膠原纖維聚集，在心肌病的形成中起一定的作用。
- 其他原因：可能與酒精飲料中的添加劑(鈷)所致的心肌毒性作用有關。
病理
酒精性心肌病的病理改變無特異性，類似於原發性擴張型心肌病。心臟體積增大，重量增加，以左室為主各心腔均有擴張，心肌蒼白鬆弛，心內膜可見纖維瘢痕形成及斑片樣增厚。光鏡下可見心肌細胞肥大，脂肪堆積，心肌纖維排列紊亂和溶解壞死，細胞內大空泡形成及程度不等的間質纖維化。冠狀動脈小分支內膜增生、水腫。電鏡常顯示心肌細胞腫脹，心肌脂肪小滴及糖原過多，肌漿網排列紊亂和線粒體異常等。[3]
病理病因
酒精性心肌病是由於乙醇及其代謝產物乙醛等對心肌直接毒害的結果。酒精對心肌細胞的直接毒性作用主要表現在以下幾方面：
- 損害心肌細胞膜的完整性，系通過酒精脂溶性的生物學特性，侵襲細胞膜引起液化作用及改變細胞膜脂肪成分和分子構型，使膜表面離子分布和膜電位失控，影響細胞間信息傳遞和離子交換；
- 影響細胞器功能，包括線粒體、肌漿網等細胞器功能失調，以致心肌能源供應減少；
- 影響心肌細胞離子的通透性，從而使鉀、磷酸鹽或鎂從心肌中丟失，而心肌細胞內鈣離子超載，可導致心肌收縮力下降，是引起酒精性心肌病心功能不全的重要原因；
- 酒精代謝時引起中間代謝的改變，使三羧基酸循環中某些酶如天門冬氨酸氨基轉移酶(穀草轉氨酶)、蘋果酸脫氫酶、異枸櫞酸脫氫酶、乳酸脫氫酶和醛縮酶從心肌細胞中逸出，必影響心肌細胞功能，使它不能有效地利用脂肪酸產生能量，並使三酰甘油在心肌中堆積，脂肪運轉異常和肌原纖維的三磷酸腺苷酶活性改變，對心肌本身具有直接抑制作用；
- 長期飲酒可變更調節蛋白(原寧蛋白和原肌凝蛋白)的結構，影響心肌舒縮功能；
- 長期大量飲酒尚可造成人體均衡營養失調，易導致維生素缺乏，尤其是維生素B族缺乏，也可加重心功能不全。此外，酒類的某些添加劑中含有鈷、鉛等有毒物質，長期飲用可引起中毒或心肌損傷。由於上述原因的相互作用和影響，最終可導致酒精性心肌病的發生。
疾病診斷
與擴張型心肌病、維生素B1缺乏性心臟病等鑑別。
- 擴張性心肌病:酒精性心肌病與擴張型心肌病酷似。有學者將兩者組織學及臨床進行比較，結果顯示：擴張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來，故其心肌細胞肥大、纖維化程度以及細胞核等改變均較酒精性心肌病明顯。此外，後者在臨床測得的心胸比值、心臟指數以及收縮壓測值/收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料後明顯獲得改善，而前者不明顯。
- 維生素B1缺乏性心臟病:酒精性心肌炎表現的心腔擴張、心動過速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B1缺乏性心臟病 ,腳氣病性心臟病相混淆。然而，前者多為心室收縮力降低致低心排量狀態，而後者則為高心排量狀態，臨床可資鑑別。[4]
檢查方法
實驗室檢查
心肌心內膜活檢很難發現與酒精性心肌病有關的特異性改變，但其線粒體與冠狀動脈內壁的水腫出現率高，對診斷有一定的幫助。
其他輔助檢查
- X線檢查:心影普遍增大，心胸比率＞0.55，合併心力衰竭時可有肺淤血、肺水腫甚至胸腔積液。隨着治療和戒酒，增大的心影可在短期內明顯縮小。
- 心電圖:可有多種心電圖異常，最常見為左室肥厚伴ST-T異常。亦可見低電壓、心房顫動、室性期前收縮、房性期前收縮、房室傳導阻滯和室內傳導阻滯等心電圖改變，部分病人可見病理性Q波。
- 超聲心動圖:主要為左室重量增加，早期室間隔及左室後壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左室舒張內徑正常。出現充血性心力衰竭時，各房室收縮和舒張內徑均增加，室壁運動減弱，左室射血分數減低。超聲心動圖對早期診斷及判斷預後有重要價值。
- 心導管檢查和心血管造影酒精性心肌病亞臨床狀態時就可有血流動力學改變，常表現為射血分數減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見左心室擴大，瀰漫性室壁運動減弱，心室射血分數下降。
- 放射性核素檢查:用111銦標記的單克隆抗心肌抗體檢查發現，擴張型心肌病和酒精性心肌病病人在心功能惡化時放射性核素攝取量增加，而臨床症狀改善時攝取減少。雖然這對酒精性心肌病的診斷無特異性，但其攝取量與飲酒量密切相關，並可根據攝取量進行預後判斷。
併發症
長期大量飲酒對人體的損害可分為：
對心臟的損害
- 心律失常：乙醇對心肌的損傷可表現為心律失常，以室上性心律失常出現較多，其中房顫最常見。
- 充血性心力衰竭：乙醇導致瀰漫性心肌損傷、心排血量降低，可出現全心衰竭，多以左心衰竭症狀明顯，但同時往往也有右心衰的表現。
對心臟以外器官和臟器的損害
- 酒精性肌病：酒精對骨骼肌產生損傷。
- 酒精性肝硬化：由於乙醇80%～90%在肝臟內代謝，其中代謝產物乙醛對肝細胞有較大的損害，它可使肝細胞膜脂肪過氧化，破壞肝細胞的微管結構，損傷線粒體，促使肝間質的纖維組織增生，並引起肝內炎性細胞浸潤。肝細胞的長期損傷及纖維組織增生常導致肝硬化的發生。
- 營養不良及維生素缺乏：大量飲酒者往往不食或少食其他食物，長期下去蛋白質和部分維生素便得不到充足的補充。
預後
酒精性心肌病的預後優於擴張性心肌病。Prazak等(1996)隨訪了23例酒精性心肌病病人，其1年、5年和10年的生存率分別為100%、81%和81%，而對照組52例特發性擴張性心肌病病人則分別為89%、48%和30%，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。Demakis等(1974)對64例酒精性心肌病病人作了4年的隨訪，發現戒酒的病人病死率為9%，而沒有戒酒的病人病死率為50%。Nethal等(1994)用111In標記的抗心肌抗體檢查受試者，發現心肌對111In攝取的多少與飲酒量有關，並認為可根據攝取的多少來決定預後，因此戒酒與否明顯影響酒精性心肌病的預後。
用藥治療
本病治療的關鍵是戒酒。病程早期即戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現消除，心臟大小可恢復正常。即使心臟明顯擴大伴有嚴重心力衰竭者，戒酒治療仍可使預後得到改善。
有輕度心力衰竭時，限制體力活動，低鹽飲食及適當利尿治療即可使心功能得以改善；中、重度充血性心力衰竭時，其治療同原發性擴張型心肌病，以利尿藥、洋地黃、血管擴張藥和ACEI為主，並注意糾正電解質紊亂，包括低血鉀和低血鎂。
有單純房性或室性期前收縮時，可不必處理；但若出現快速性房性或室性心律失常時，應給予相應的抗心律失常藥物治療。因兒茶酚胺在酒精緻心律失常中起重要作用，故可首選β受體阻滯藥。
當合併酒精性心肌病、酒精性肝硬化、營養不良或維生素缺乏等併發症時，除戒酒外，還應給予高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，補充缺乏的維生素及微量元素等。
飲食保健
心肌病食療方
- 食療一：豬心小麥粥:豬心1個、小麥30克、大棗5枚、大米50克、調料適量。豬心洗淨、切片，調味勾芡備用，將小麥搗碎，大棗去核，同大米煮為稀粥，煮沸後加入豬心片，調味服食。此方可補益心氣，適用於心肌炎的心悸氣短、自汗等。
- 食療二：參棗桂姜粥:黨參10克、大棗5枚、桂枝、乾薑各6克、大米50克，牛奶及紅糖適量，將諸藥水煎取汁，同大米煮為稀粥，待熟時調入牛奶、紅糖即成。此方溫陽利水，適用於心肌炎心悸自汗、形寒肢冷、水腫尿少、氣促胸悶等。
- 食療三：豬血參芪附棗粥:豬血100克、黨參、黃芪各15克、附子5克、大棗5枚、大米50克，調理適量。將諸藥水煎取汁，加大米煮成稀粥，待熟時調入豬血及調味品。此方可健脾溫腎、益氣養心，適用於心肌炎引起的肢體水腫、四肢不溫、納差食少、疲乏無力、喘促胸悶等。
- 食療四：玉竹羊心湯:鮮玉竹15克、羊心1個、調料適量，將羊心洗淨、切片，加水與玉竹同燉至羊心熟後，再配以食鹽、味精、蔥花、薑末等調味服食。此方可益血養心，適用於心血虧虛所致的心悸、口乾、煩躁、五心煩熱等。
酒精型心肌病吃哪些食物對身體好?
低鹽低脂肪，進高營養、高蛋白、低鹽飲食補充維生素類，主要是B族維生素
酒精型心肌病最好不要吃哪些食物?
避免高脂肪高熱量飲食，限制攝水量;不能吃海鮮和豆製品
預防護理
本病預後優於擴張型心肌病。決定預後的關鍵是早期診斷和戒酒。早期酒精性心肌病戒酒後可使病情逆轉，擴大的心臟可望恢復正常；晚期心力衰竭患者預後較差，死亡原因多為難治性充血性心力衰竭和嚴重心律失常。
視頻