鼻出血
症狀起因
局部原因
全身原因
常見疾病
急性鼻炎、急性鼻竇炎、乾燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔黏膜糜爛、白喉、鼻中隔偏曲、穿孔、鼻中隔毛細血管瘤、鼻腔鼻竇血管瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、惡性肉芽腫、鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌、高血壓、動脈硬化、肺氣腫、肺源性心臟病、頸內動脈破裂、維生素缺乏、中毒等。[2]
診斷
（一）對鼻出血暫停或己進行止血者
- 首先詢問病史：近期有無感冒、外傷史。既往有無反覆鼻出血史。對兒童單側鼻出血者，應考慮鼻腔異物。對中、老年患者，要詢問有無高血壓、動脈硬化史。
- 查出血原因。
（二）對繼續出血且出血量較多者
- 應先止血(前、後鼻孔填塞)。
- 估計出血量：若估計出血量達500～1000ml時應及時補充血容量，以防休克發生。
鑑別診斷
（一）局部原因
- 特發性：最常見的是在鼻中隔前下方的立特區，少數發生在鼻腔後部的鼻齶靜脈叢區，也有來自後鼻出血區的頸外動脈的蝶齶動脈及齶大動脈分支。
- 外傷性
- 鼻骨及頜面骨複合骨折：鼻出血常較嚴重，若伴有顱底骨折，則出現腦脊液鼻漏。
- 上頜竇後外壁骨折：上頜竇後外壁骨折如損傷上頜動脈，可形成假性動脈瘤，破裂後血液經上頜竇流入鼻腔。CT上頜竇掃描有助診斷。
- 海綿竇內的頸內動脈的破裂：可先形成外傷性假性動脈瘤，破裂後血液經蝶竇流至鼻腔。一般在傷後數日（有時數周甚至數月），突然發生大出血，量大驚人，每隔數日發作一次。頸內動脈造影、CT、 MRI可確診。
3、炎症性：出血性壞死性鼻息肉，又名出血性鼻息肉、血管瘤型息肉、假性血管瘤，可原發在鼻腔也可原發在上頜竇內。原發在上頜竇內時，則稱為出血性壞死性上頜竇炎。鼻塞、鼻出血或涕中帶血是本病的主要症狀，進行性加重，有感染壞死時，分泌物有臭味。[3]
4、腫瘤性
- 血管瘤：常發生在鼻腔或上頜竇。毛細血管瘤好發於鼻中隔前下方。瘤體的血管極為豐富。海綿狀血管瘤好發於鼻腔側壁，並在黏膜下浸潤性生長，故可破壞鄰近組織。
- 鼻咽纖維血管瘤：主要發生在男性、青年，好發部位在鼻咽頂部。本病的主要症狀是一側進行性鼻阻塞，反覆大量鼻出血。檢查鼻腔後、鼻咽頂部有紫紅色、光滑、質硬、不活動的腫物。
- 鼻腔鼻竇惡性腫瘤：常發生於中年以上患者，表現為一側鼻阻塞，少量鼻出血。上頜竇癌的早期限於下壁或上壁時，牙痛或面頰部麻木感是重要的症狀。至於眼眶、硬齶或面部的隆起，則屬晚期表現。
- 鼻咽癌：鼻出血是鼻咽癌的早期症狀之一，多在擤鼻時涕中帶血或在強吸氣後血涕經口咽部咯出，也即有「回吸性血痰」的表現。檢查鼻咽部，可見鼻咽頂、側壁有局限性潰瘍或菜花樣病變。活組織檢查可確診。
全身原因
凡能引起動脈或靜脈壓增高，凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病，均可引起鼻出血。
- 血液病：過敏性或血小板減少性紫癜、血友病、第XI因子缺乏、肝或腎功能衰竭、壞血病、再生障礙性貧血、白血病等。
- 動脈血壓增高：如高血壓病、動脈硬化、慢性腎炎、妊娠高血壓等。
- 靜脈血壓增高：見於各種心肺疾病，如風濕性心臟病、肺源性心臟病、肺氣腫、二尖瓣狹窄及各種原因導致的上腔靜脈高壓症者。
- 內分泌紊亂：如月經紊亂、代償性月經、妊娠期、絕經前期、絕經期等。
- 風濕熱：風濕熱的早期，血管脆性增高，多見於兒童。
- 細菌感染：如金黃色葡萄球菌感染，破壞纖維蛋白，鼻黏膜糜爛出血。
- 中毒：汞、磷、砷、苯等中毒可以破壞造血系統的功能。長期服用水楊酸類藥物可減少血內凝血酶原，易引起鼻出血。
- 遺傳因素：如遺傳性毛細血管擴張症等。
- 急性傳染病：如上感、流感、麻疹、瘧疾、猩紅熱等，在高熱期易發生出血。
檢查
臨床表現
- 上鼻出血區:上鼻出血的血液供給，系來自篩前或篩後動脈的分支，屬於頸內動脈系統。
- 後鼻出血區:其血液供給系來自蝶齶動脈或其分支，屬於頸外動脈系統。
- 前鼻出血區:前鼻出血區的部位是在鼻中隔的前下方，為篩前動脈、蝶齶動脈、齶大動脈和上唇動脈末指支的吻合網。
注意事項
- 鼻出血被完全控制前，應持續監測患者有否出現低血容量性休克的徵象，比如心動過速和皮膚濕冷。如果外部壓迫不能阻止出血，可將浸有血管收縮劑和局麻藥的棉花塞入鼻孔。如果出血繼續，嘗試自前或自後行鼻填塞術。
- 有後填塞物的患者通過面罩吸入濕化的氧氣。
- 使用鼻填塞術控制鼻出血：當直接施壓和燒灼術均無法控制鼻出血時，需要使用鼻填塞術。如果患者有嚴重的前鼻出血可使用前鼻填塞物。包括靠近鼻甲填入水平分層的凡士林紗布。
- 如果患者有嚴重的後鼻出血或前鼻出血開始向後流時可使用後鼻填塞物。
- 也可使用內用尿管或鼻出血用導管代替紗布包，通過鼻腔插入到軟齶後部，然後打入水使其膨脹壓在出血點上。
- 警惕：如果患者已行鼻填塞術，請遵循以下指導方針：注意呼吸系統窘迫的徵象，比如呼吸困難。當填塞物滑落並且阻塞呼吸道的時候可並發此症，請在患者身邊備好急救用品(手電筒、剪刀和止血鉗)，以便能在出現第一個呼吸道梗阻症狀時剪斷頰部縫線或釋放導管並且移去填塞物；要避免頰部縫線過緊，以免導致後填塞物滑出它的位置；將呼叫器置於容易觸及的位置；嚴密檢測生命體徵。觀察有無缺氧表現，比如心動過速和煩操不安，抬高患者的床頭，並且提醒患者張口呼吸；讓患者吸入濕化的氧氣；告誡患者填塞物移除48小時內不要擤鼻涕。
日常護理
鼻出血的心理
護理針對病人的緊張情緒，要穩定病人情緒，用和藹可親語言去安慰病人消除緊張、恐懼感。避免病人憂慮、過分緊張導致血壓增高，加重出血。協助病人進行洗臉、洗腳，口腔護理，消除孤獨感。
鼻出血的病情觀察
局部觀察
無論是燒灼還是填塞止血都要觀察病人有無局部出血，有時病人前鼻孔填塞，出血經後鼻孔流入口腔，有時一側填塞後，另一側仍有出血有時出血點不明確，因此需仔細觀察。
全身情況觀察
要注意觀察全身情況變化，如出血較多的會出現血壓下降，脈細，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，口渴等。提示，進入休克前期，要立即補液，加快輸液速度。對有高血壓史的病人，要注意血壓的變化，防止發生意外。注意病人的休息，局部填塞後病人頭痛，影響休息，可給於服鎮靜、催眠藥，保證病人睡眠，防止病人產生焦慮，同時也要觀察有無耳鳴、咽痛，如出現此症狀，可考慮系鼻孔填塞時間較長，栓子膨脹，壓迫局部引起。
鼻出血的護理
病房的溫、濕度要適宜，避免乾燥引起出血，鼻腔可滴入氯麻合劑，薄荷石蠟油，保持鼻黏膜濕潤。
口腔護理：進行漱口，防止出血後口腔中的異味及細菌繁殖等。
飲食護理：鼻腔填塞的病人，吃飯吞咽有一定困難，要鼓勵病人多食入一些高蛋白、高維生素、補血的食物，避免食入上火的食物。保持大便通暢，防止因便秘引起壓力增高導致再出血。
填紗條及拆紗條時動作都要輕柔，防止因粗魯動作損傷黏膜造成新的出血。
健康指導
要找出出血的原因，採取有效的預防措施，加鼻部疾患的，可行手術，房間乾燥可改善房間的溫濕度。高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的主要原因。血管硬化彈性降低，當暫時性或持續性血壓升高時容易破裂，又因血管收縮能力差，致使出血不止。因此要防止病人情緒波動。過度興奮、悲哀都會使病人血壓增高。服降壓藥時每日測血壓觀察其波動。環境、氣壓急劇變化時也可引起血壓暫時性升高，因此病人外出時要注意天氣的變化，過冷過熱都要有措施。乘飛機要格外小心，避免氣壓增高血管壁張力加大造成出血。
治療
鼻出血一般屬於急症，在劇烈出血情況下，病人及其陪伴者多伴精神緊張，必要時可注射氯丙嗪或魯米那鈉，使其鎮靜，並可減少出血。在頸部、項部、頭部和胸部施行冷敷也可反射性地減少出血，如病人已休克，則先按休克進行急救。
局部處理
- 一般采坐位或半坐位(休克病人給予平臥)先將鼻腔內所有填塞物及血塊取出，用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜，10min後取出，詳細檢查鼻腔及鼻咽，根據出血情況和出血部位，選用適當方法進行止血，切不可無原則地亂拭。止血時動作要輕，以免造成新的創傷，使出血更劇。
- 局部止血藥物：對較輕的鼻腔前段出血宜首先選用，因對病人痛苦較小，有時具有特效。
- 燒灼法：適用於反覆小量出血且能找到固定出血點者，對動脈性出血無效。有化學藥物燒灼法和電灼法兩種。
- 冷凍止血法。
- 鼻腔填塞法：當出血較劇或出血部位不明時用之。
- 鼻後孔填塞法：鼻腔填塞後仍出血不止，且向後流入咽部或由對側鼻孔流出者，說明出血點在鼻腔後部，宜改用錐形紗布球施行鼻後孔填塞。
- 鼻咽填塞法：用於鼻後孔附近或鼻咽部劇烈出血，或出血部位甚深，一時不能查明出血部位者，經行鼻後孔填塞法無效，可使用鼻咽填塞法。
- 鼻內鏡下電凝止血法：適用於鼻腔深部出血部位隱蔽者。
- 手術治療：
- 鼻中隔手術：因鼻中隔偏曲，嵴或距狀突形成的反覆鼻出血者，可行鼻中隔黏膜下切除術。鼻中隔無明顯偏曲但中隔黏膜上反覆發生出血，諸法不能根治者，可擇行鼻中隔黏膜劃痕術、鼻中隔黏膜下分離術。
- 對鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應視具體情況，或先進行止血，或經施手術加以切除。或採用放射療法，或結紮頸部血管以止之。
- 結紮血管法：一般極少有此必要，多只用於嚴重外傷，腫瘤侵蝕較大血管或動脈瘤破裂等特殊情況，結紮前，必須先精確判斷出血來源，再決定結紮哪根動脈。
- 血管內栓塞治療：先予血管造影，確定哪根血管破裂，再以相應的栓塞物栓塞之。
（二）全身治療
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