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鼻腔内视镜脑下垂体手术。原图链接

鼻腔内视镜脑下垂体手术是一种经鼻内视镜脑下垂体肿瘤切除微创手术，不需要切开与剥离鼻腔黏膜，而是直接将内视镜伸入鼻腔，打开蝶窦前壁后，将内视镜置于蝶窦内腔，进行脑下垂体手术，对病患而言，术后鼻腔内伤口的不适感较为缓和。

脑下垂体功能

脑下垂体位于颅底中央的蝶鞍部（sella turcica），分泌各种贺尔蒙来调控生长发育、水份代谢、产后哺乳、以及甲状腺、肾上腺、性腺等内分泌器官的功能，是人类内分泌系统的枢钮。脑下垂体实际大小仅一立方公分，重量约 0.5 公克，但此弹丸之地却是颅内肿瘤的好发位置，粗估十分之一的脑瘤系源自脑下垂体。

脑下垂体肿瘤

脑下垂体瘤大多数为良性，依据其是否分泌贺尔蒙与否，可以分为两大类：功能性垂体瘤与非功能性垂体瘤。前者可能造成巨人症或肢端肥大症（生长激素瘤，growth hormone tumor）、库欣氏症候群（肾上腺皮质促泌激素瘤，ACTH tumor）、溢乳症（泌乳素瘤，prolactinoma）、甲状腺功能亢进（甲状腺促泌激素瘤，TSH tumor）等内分泌病变；后者在初期无症状，但若肿瘤生长扩大压迫视神经路径或其他脑组织时，则会导致视野缺损或其他神经功能障碍。当病患出现内分泌功能障碍或视野缺损时，宜积极接受治疗。

治疗方式

药物、放射线、手术

脑下垂体瘤的治疗方式包括药物、放射线、与手术治疗等方式。

• 药物治疗：对象主要针对功能性垂体瘤，尤其多巴氨促效剂（dopamine agonist）对于泌乳素瘤，可以有效抑制肿瘤生长与调节内分泌功能；抗生长激素（octreotide）对于生长激素瘤则有不错的治疗效果。
• 放射线治疗：近年来配合立体定位技术来进行高准确度的肿瘤照射，新的仪器如电脑刀（Cyberknife）、加玛刀（gamma knife）对于脑下垂体瘤的疗效亦十分显著。
• 手术治疗：大型的非功能性垂体肿瘤压迫神经组织导致视野缺损或其他神经功能障碍、功能性垂体瘤患者对药物治疗反应不佳或出现副作用、急性肿瘤梗塞或出血（pituitaryapoplexy）等。神经外科治疗脑下垂体疾病源于十九世纪末，百馀年的发展迄今，已成为一项高成功率与低风险值的常规手术。

鼻腔内视镜手术演进

早在三千年前古埃及时代就已经展开，古埃及人在制成木乃伊前，会通过鼻子去清除死者的大脑。台大医院神经外科医师黄博浩表示，今天，神经外科医生可以使用类似的方法对脑部肿瘤进行手术。由于鼻子和眼睛之间的骨棘，使得要进入切除颅底区域的肿瘤时增加了困难度，因为这些区域靠近脑干和脊髓等重要的神经和血管。过去的传统开颅手术会有较大的手术面积，导致伤口大，恢复期长，失血量多，且留下疤痕，病人的术后恢复期也较长，更重要的是，手术过程对于大脑的伤害无法预期。

开颅手术

首例脑下垂体手术系于西元 1889 年，由 Dr. Horsley 以开颅手术方式（transcranial approach）进行，但由于牵引大脑额叶导致的并发症，手术结果并不理想。20 世纪初叶 Dr. Scholffer 等尝试从鼻腔内的蝶窦（sphenoid sinus）来进行手术，但需由脸部的鼻侧做一大范围的切开，术后的伤口不慎美观。其后 Halstead 与 Cushing 等医师改从上唇内牙龈切开，Hirsh 则由鼻腔内切开，把鼻黏膜从鼻中隔剥离至露出蝶窦前壁，打开后即可抵达脑下垂体所在的蝶鞍（sella turcica）进行手术。

不论是由唇内（sublabial）或鼻内（transnasal）进行经蝶窦的脑下垂体手术（transsphenoidalpituitary surgery），早期由于照明设备与手术仪器的限制，手术结果虽有进步，但仍有很大的改善空间。因此在 20 年代至 60 年代，许多医师逐渐放弃经蝶鞍路径，而改回采用开颅方式进行手术。

神经显微手术

1950 年代 Dr. Guiot 利用术中萤光照相摄影（fluoroscope）来帮助经蝶窦手术中的定位，到 1960 年代 Dr. Hardy 使用手术显微镜（surgical microscope）来进行经蝶窦手术，解决了过去的技术问题，从此奠定了此路径成为脑下垂体手术的标准途径。手术显微镜配备明亮集中的光源照明，并能够放大手术病灶，与提供立体影像，使病变根治率与手术安全性大幅提升、合并症显著减少。近半个世纪以来，神经显微手术成为包括脑下垂体肿瘤等深部脑神经疾患，与其他颅底病灶及血管病变的主要治疗方式。

微创手术

微创手术（minimal invasive surgery）系近来外科手术的主流趋势之一，内视镜（endoscope）在其中扮演十分重要的角色。早在 70 年代，神经显微手术蓬勃发展之际，Dr. Apuzzo 等医师即尝试在手术当中，使用内视镜来探查经蝶窦手术时，显微镜看不清楚的死角。随著光学仪器与精密制造技术的进步，内视镜的管径变小、解像力与亮度提高，部份神经外科医师开始以内视镜辅助显微镜，或是使用内视镜直接进行各种脑部与脊椎神经手术。而结合耳鼻喉科医师使用内视镜治疗鼻窦疾病的经验，内视镜于脑下垂体与颅底神经手术的应用，在 20 世纪末期迅速的发展。

Dr. Jankowski 首先在 1992 年以内视镜直接进行经蝶窦脑下垂体手术（endoscopic transsphenoidalpituitary surgery），尔后 Dr. Jho, Carrau, Cappabianca, Divittis 等医师发扬光大，单纯使用内视镜来治疗所有的脑下垂体瘤病患，手术的成功率及并发症，与显微手术的成绩相当。

内视镜的操作方式，并不需要切开与剥离鼻腔黏膜，而是直接将内视镜伸入鼻腔，打开蝶窦前壁后，将内视镜置于蝶窦内腔，进行脑下垂体手术。 对病患而言，与显微镜手术相较起来，接受内视镜手术后，鼻腔内伤口的不适感较为缓和。对手术医师而言，显微镜的镜头透过狭长的鼻腔，约二十公分的距离来探查脑下垂体与进行手术；内视镜的镜头则直接置入蝶窦，距离脑下垂体仅一公分，拥有更为放大与宽阔的影像，除了蝶鞍（sella turcica）以外，许多其他重要的解剖构造，譬如：视神经隆起（optic protuberance）、颈动脉隆起（carotid protuberance ）、蝶骨平台（planum sphenoidale）、斜坡（clivus）等均清晰可见

颅底手术

本世纪以来， Dr. Kassam 与 Cappabianca 等医师将鼻腔内视镜手术的应用范围，从脑下垂体更进一步扩展到难度较高的颅底手术（endonasal endoscopic skull base surgery），包括前颅底 （anteriorskull base）、海绵窦（cavernous sinus）、前枕骨大孔（anterior foramen magnum）、高位颈椎等处的病灶，其中一部份也能用内视镜手术来做治疗。

由于内视镜手术不断进步，尤其是微小的镜头的发明与使用，促使颅底手术的快速发展。大约20年前，神经外科医生就开始使用内视镜执行脑下垂体肿瘤手术，然后，在过去十年，他们开始通过鼻子执行内视镜-颅底手术，直到最近，医师才开发了颅底组织重建方法。由于内视镜为单一镜头，提供的是平面二维影像，而非显微镜的立体三维影像。此外，大多数熟稔显微手术的神经外科医师，开始以内视镜来治疗脑下垂体手术时，需要一段时间的学习期才能适应此项手术。最后，于颅底手术当中修补脑脊液渗漏（CSF leak）的技术较为棘手。

近年来，台湾脑神经外科医生已经开发了一种侵入性较小的脑部手术—称为“经鼻内视镜颅底手术”(expanded endonasal approach)，由鼻子往上的方式，通过鼻孔进入大脑，这新的手术方式是借由移除顶住颅底骨头 ，使间接伤害缩到最小，去除肿瘤并沿著入径执行修补。最重要的是，这过程中完全不须传统开颅术所必需的钩脑动作(brain retraction)，大幅降低脑部伤害的机会。

术后日常注意事项

鼻腔内视镜脑下垂体手术后日常活动方面须注意下列事项：

1. 避免造成颅内压升高的活动，如弯腰、用力解便、提重物、咳嗽等动作，可维持正常作息，避免剧烈运动及爬山、搭飞机。
2. 有视力模糊、视野缺损情形，应安排安全环境，将常用物品放在视野范围内，以便目视所有物品，且须有人陪伴。
3. 出院后请遵照医师指示，按时服药并定期回诊追踪。

如有下列情形应尽速就医：

• 当发现有异常透明清澈液体由鼻子渗出，或由后鼻腔流入喉咙造成吞口水的情形，应避免头部低下的动作，尽量卧床平躺休息。
• 疑似感染现象：当鼻腔、头部的伤口有发红、肿胀、流出分泌物及合并发烧头痛、颈部僵硬情形。
• 当尿量异常增加，尿液清澈如水，每两小时尿量超过 400㏄，烦渴心悸时，应纪录发生时间、尿量及进食量，并尽速回诊。
• 当尿量异常减少，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、非常疲累、全身无力情形。