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胸腺瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。治疗以手术为主的综合治疗为主。[1]
目录
症状体征
虽然各年龄段均可发生胸腺瘤，但绝大多数是在50～60岁，儿童胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状，多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病症状。胸壁受累病人可陆续出现程度不等胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛；气管受压出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；喉返神经受侵可出现声音嘶哑，膈神经受压可出现膈肌麻痹；上腔静脉梗阻表现为面部青紫、颈静脉怒张。如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征常提示为恶性病变或伴有局部转移。胸腺伴随疾病据Rosenow和Hurley’s(1984)报道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病。[2]
其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊乱引起，也可能有某些巧合。
- 重症肌无力:重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%～70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。发病年龄一般比单纯肌无力病人大10～15岁，比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。重症肌无力和胸腺瘤常同时出现，偶尔重症肌无力可在发现胸腺瘤以后若干年才出现，或者胸腺瘤切除术后数天或数年才出现。合并重症肌无力的胸腺瘤以混合型多见，其次为淋巴细胞型与上皮细胞型，梭形细胞型最少见。胸腺瘤可能有两种作用，一种是产生自家免疫反应，另一种是作为自身抗体能抑制自家免疫反应，如果切除了第一种反应的胸腺，有助于治疗重症肌无力，而切除了抑制自身免疫反应的胸腺瘤后，则产生或加重重症肌无力，Kimura报道了27例切除胸腺瘤后出现了重症肌无力。胸腺瘤伴重症肌无力的预后较单纯胸腺瘤为好。其可能原因在于胸腺瘤伴重症肌无力易早期发现。
- 红细胞再生不良症:红细胞再生不良症是指贫血合并骨髓成红细胞减少及血中网织红细胞缺乏，约占30%的患者同时合并血小板及白细胞减少，骨髓细胞和巨核细胞生成正常。文献报道5%～7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症，有红细胞再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。合并红细胞再生不良症的机制尚不完全清楚。可能与免疫抑制有关，Jepson和Vas(1974)提出证据表明：胸腺廇患者血清中发现IgG抗体，IgG抗体抑制红细胞生成素和抑制血红蛋白合成。Beard(1978)报道：这类胸腺瘤病人的病理类型约70%为非浸润型的梭形上皮细胞型。切除肿瘤后，贫血症状可明显改善，但是比单纯的胸腺廇预后差。[3]
- 低丙种球蛋白血症:临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应延迟等。Good(1954) 首先报道胸腺瘤合并低丙种球蛋白血症，其发现约10%患有丙种球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤(特别是梭形上皮细胞型胸腺廇)。Wald-man(1975)报道此类病人多见于老年人，主要是因为胸腺瘤病人中存在抑制丙种球蛋白合成的抑制因子T细胞。但是大多数此类病人循环血中T细胞数测定仍在正常范围，体外免疫学试验也在正常范围。并通过临床观察，认为切除胸腺瘤对改善低丙种球蛋白血症并不起作用，预后较差。
- 系统性红斑狼疮:胸腺瘤伴发系统性红斑狼疮较为少见，Maggi(1991)报道214例胸腺瘤病人中，有2.5%的患者伴发系统性红斑狼疮，胸腺瘤切除对系统性红斑狼疮亦无明显改善。Ver-ley(1985)报道的200病例中发现1.5%胸腺廇病人合并系统性红斑狼疮。临床观察认为胸腺瘤切除对其没有影响。此类病人的预后差。
- 库欣综合征:除胸腺瘤外还见于肺燕麦细胞癌、支气管和胃的类癌、胰腺癌和甲状腺样癌等。它们的提取液中，都证实含有促肾上腺皮质激素(ACTH)。有人用放射性免疫测定法证实，上皮细胞型胸腺瘤ACTH的含量颇高，电子显微镜下也证实瘤细胞内含有分泌颗粒。
- 伴发其他器官的肿瘤:胸腺瘤患者较正常人易发生其他脏器的肿瘤，其中的机制尚不清楚。Lewis(1987年)总结了Mayo医学中心胸腺瘤病人的复诊资料，发现17%的胸腺瘤患者又发生了其他器官的肿瘤。肿瘤的发生一般在术后，但也有在发现胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除术，可能有助于预防胸腺以外的肿瘤发生。
发病机制
多数胸腺瘤呈膨胀性生长，有完整包膜，即使瘤体较大，也容易完整切除。30%～60%的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织和器官，如纵隔胸膜、心包、肺、大血管及神经，向颈部延伸侵及甲状腺，向下通过主动脉裂孔播散到膈下肝、肾及腹腔血管周围。胸腺瘤的淋巴道转移相对较少，可能受累的淋巴结依次是纵隔淋巴结、肺门淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、肝门和肠系膜淋巴结等。血行转移更为少见，转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾、肾上腺、乳腺和卵巢等。[4]
病理特征:所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮细胞。仅有4%的胸腺瘤是由单一的胸腺上皮细胞组成，绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成的。
- 肉眼检查 :胸腺瘤的体积变化不一，可1.5～25cm，以5～8cm多见。重量为10～1750g，通常在20～200g为多。颜色为深褐色或灰红色，外形多呈圆形、椭圆形或不规则形，表面常为结节状，良性者包膜完整，与周围无粘连。恶性者浸润性生长，包膜不完整，表面粗糙，可累及胸膜、心包、大血管。肿瘤质地软，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤肿瘤多数为实质性，切面为分叶状，有明显的灰白色纤维组织间隔。切面灰红色或灰白色，呈粗或细颗粒状，常伴有出血或囊性变。囊的大小不等，由0.2cm之微囊到直径10cm左右的大囊，甚至瘤体的大部分为囊变者也不少见。一般囊壁薄而光滑，内含清液或血性液。可经常见到各种退行性变。如出血、钙化和囊性变等。除了整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外，绝大多数胸腺瘤与正常胸腺组织相接壤。
- 镜下结构 :Victor和Thomas研究证明，所有胸腺瘤均衍生于胸腺上皮细胞，其上皮成分可用免疫组织化学技术来确认。
Lewis等建议对胸腺瘤作如下划分：
- 上皮细胞型胸腺瘤即上皮细胞占肿瘤细胞总数的66%以上；
- 淋巴细胞型胸腺瘤即淋巴细胞占肿瘤细胞总数的66%以上；
- 均不符合上述两种类型肿瘤时划归混合型胸腺瘤；
- 肿瘤由变异的上皮细胞构成的划归纺锤形细胞型胸腺瘤。因此也有人称之为上皮细胞型的一个亚型。
分类：国内多倾向于根据细胞形态的特点与相对数量比例分型，未作明确数量概念的划分，为下述4种类型。
- 上皮细胞型：占胸腺瘤的27%～34%。以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较复杂。有圆形、卵圆形或梭形，胞质淡而透亮为嗜伊红染色或嗜双色染色，细胞边界多不清楚。细胞核染色质均匀，核仁明显，其形态较为规则，核膜清晰。细胞有成群聚集的习性，排列呈片状、巢状、条索状、线网状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管较丰富，瘤细胞团被纤维组织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞(图1)。电镜下可见上皮细胞的张力原纤维和桥粒等特征。上皮细胞型胸腺瘤无恶性肿瘤的细胞学特性，仅有2%的上皮细胞型胸腺瘤发生非典型改变，呈多形性，核与胞质比例增加，核染色质深密，核仁可见少量分裂象，此型常见浸润性生长并偶见瘤内坏死区。
- 淋巴细胞型：占20%～27%。主要成分为淋巴细胞.
病理病因
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疾病诊断
胸内甲状腺肿
除少数先天性迷走甲状腺外，一般是指后天性胸骨后甲状腺肿，是由颈部甲状腺肿向下延伸至前上纵隔所致。胸内甲状腺肿的特点是：
- 病人年龄常为中年女性居多；
- 颈部可扪及肿大的甲状腺，随吞咽而活动。但由于其下极进入胸内，常不能被扪及；
- 除个别伴甲亢症状外，多无临床症状。若胸内甲状腺肿明显增大，则可出现程度不等的胸骨后不适、呼吸困难、呼气时喘鸣等。若一侧明显肿大，则可造成气管向对侧移位表现；
- X线表现为卵圆形或梭形块影，一般较致密而均匀，边界清晰，偶可见钙化影。块影常位于前上纵隔部位，较一般的胸腺瘤位置略高；
- 核素131I扫描可清晰显示其胸内之位置；
- 颈胸部CT片示颈部甲状腺阴影与胸内肿块阴影相连成一体，无中断现象。
纵隔霍奇金淋巴瘤
发生在纵隔的霍奇金淋巴瘤几乎均为结节硬化型，过去称之为“肉芽肿性胸腺瘤”。目前，多数学者认为是发生在胸腺的霍奇金病。大约90%病例存在有前纵隔淋巴结受累，胸部X线片显示“前上纵隔块影”以及“上纵隔阴影明显增宽”。纵隔霍奇金淋巴瘤的特点是：
- 发病年龄虽有2个高峰现象即10～20岁与50～70岁。但在我国、日本等地区以中年以上妇女多见。
- 虽有近50%的病人仅有纵隔占位的症状与表现，但较多数病人常常伴有全身淋巴结肿大，以颈部、腋下、腹股沟等处多见。有文献报道，约70%病人有颈部淋巴结被侵犯的表现。
- 25%的病人常伴有临床症状，如发热、盗汗、体重下降、皮肤疼痛。
- 17%～20%病人在饮酒后20min，出现病变局部疼痛(又称“酒精瘙痒”)。其症状可早于其他症状及X线表现。
- 早期常可伴有轻度或中度贫血，少数病人可有轻度中性粒细胞增加。
- CT及X线检查常显示肿块边缘不规则，密度不均。70%病人在CT检查中可发现气管旁、肺门、隆突下等区域淋巴结被侵犯的表现。
- 经皮颈部、腋下淋巴结活检是其确诊的常用方法。必要时可行经颈部切口前纵隔切开活检。
- 一旦确诊，放疗加化疗对该病的疗效十分乐观。
畸胎瘤
除发生在性腺外，纵隔也是其好发部位。绝大多数位于前纵隔，尤其是前下纵隔。位于后纵隔者仅为3%～8%。X线检查多为胸骨后方单发的块状阴影。畸胎瘤的特点是：
- 常见于青壮年。
- 良性畸胎瘤一般无明显症状，常在胸部X线检查时被发现。恶性者则可出现胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困难等不适；
- 若肿瘤破裂穿入气管或支气管，则可咳出囊内容物(豆渣样皮脂、毛发、牙齿等)，若穿破纵隔胸膜则出现胸腔积液，若穿破心包则可造成心脏压塞。
- 若肿瘤巨大并突入一侧胸腔，则会造成肺不张、上腔静脉综合征等。
- X线检查表现为块影密度均匀不一，含脂肪组织部位密度明显降低，部分囊壁可出现钙化，甚至可出现骨或牙齿之阴影。
- 良性者肿瘤标志物检测为阴性，恶性者则可出现不同的阳性表现，如AFP、LDH、CAH-S等，若含神经成分，则S-100蛋白阳性，若含平滑肌肉瘤成分则肌球蛋白阳性，若含鳞、腺癌成分，则角蛋白染色阳性。
胸腺组织增生
可以认为是胸腺的瘤样改变，较为少见。主要发生在青少年，甚至婴幼儿。其特点是：
- 胸腺增生随着其增生性改变形态与位置都可发生显著改变，一般常可突至一侧胸腔或下纵隔，而误认为纵隔畸胎瘤，若向两侧胸腔突入则常被误诊为纵隔淋巴结核。
- 增生的胸腺压迫气管、支气管可引起肺不张、肺炎等，引发发热、贫血等，常可被误诊为恶性淋巴瘤。
- 当临床诊断怀疑为胸腺增生时，可行“激素试验”(口服泼尼松，每天1.5mg/kg，连续1～2周)。大多数病例给药1周后，增生的胸腺开始缩小。复查胸片，阴影明显缩小则可诊断为胸腺增生。从而避免不必要的手术探查。初向阳(1992)报道有4例小儿胸腺增生，其中3例术前误诊为纵隔肿瘤或纵隔淋巴结核而行手术治疗。
检查方法
实验室检查
血清乙酰胆碱酯酶抗体(CAEab)、甲胎蛋白(AFP)和β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检查对于胸腺瘤鉴别判断有一定价值，特异性不高。
其他辅助检查
- 胸部X线检查:标准的后前位与侧位胸片是诊断大多数胸腺瘤的是简单有效的检查方法。肿块阴影主要位于前纵隔或前上纵隔，可以位于胸廓的正中间，但大多数情况下是偏向一侧的。后前位胸片常显示为圆形、卵圆形或浅分叶状，位于心影的上部，靠近心脏与大血管连接处。约10%可出现钙化影，常为散在或无定形钙化表现。若为周边曲线钙化影，提示肿瘤为良性；不规则的散在钙化，则可能为良性，也可能为恶性。胸片中一般无气管移位，除非大的浸润性胸腺瘤可造成气管移位。侧位胸片肿瘤多位于前纵隔。常显示上宽下窄的舌状阴影，这一实质性阴影使得前心窗变得不透明，块影边缘常模糊而不清晰。在患有小型胸腺瘤的病人中侧位胸片常常是显示损害存在的惟一角度(图7)。
- 胸部CT:有助于确定胸腺瘤的范围，不仅可以检出体积微小(5mm以上病灶)，X线检查不易发现的胸腺瘤体的存在；同时通过增强CT显示肿块是否侵犯或压迫上腔静脉、升主动脉、气管，显示心包、胸腔有无少量积液，以纵隔及肺内有无微小转移灶等X线胸片无法显示的情况。一般情况下，胸腺瘤为软组织密度，CT值在40HU以上。静脉注射造影剂后，可见中度或均匀增强。肿瘤呈囊性变时，CT值为15HU左右。胸部CT可清晰地显示瘤体有无钙化及钙化程度与范围。所有侵入性胸腺瘤的病人应进行上腹部CT扫描，以检测有无膈下转移性扩散。
- 磁共振成像(MRI):对于了解大血管受累与否价值较大。通常的MRI检查，胸腺瘤常显示为位于前纵隔或前上纵隔的圆形、卵圆形或分叶状肿块表现，MRI为均匀性，中等强度MR信号区。当瘤体出现液化坏死时，可表现为不规则的高低MR信号区。Sakai(1992) 报告MRI显示不纯的高强度表像和分叶状的内部结构的发现表明存在一种浸润性的恶性胸腺瘤。
- 活组织检查:包括细针穿刺、纵隔镜、前纵隔切开术、电视胸腔镜手术等，因该检查创伤较大，且破坏肿瘤包膜完整性，影响手术效果，故单纯为明确诊断时很少采用。适应证为：
- 前纵隔的实质性肿块与前纵隔内其他恶性肿瘤无法鉴别(如恶性淋巴细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤、转移性肺癌等)；
- 术前判断已无法完整切除肿瘤，须通过活组织检查做出非手术的完整的治疗方案者。
并发症
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预后
从多年来各国学者对胸腺瘤的研究中可以看出，胸腺瘤的一些预后因素是较为明显的，这些因素将影响到胸腺瘤病人的存活。其中主要有：
- 肿瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸润)，以及手术切除是否完全切除是影响预后的最主要因素。
- 胸腺瘤的细胞类型尤其浸润性上皮细胞型胸腺瘤对病人的预后是一个非常不利的因素。Lewis(1987)等指出：上皮细胞型胸腺瘤病人在10年后的存活率较其他类型有很大下降。
- 肿瘤体积大，对长期存活率有负面作用。
- 重症肌无力的存在不再是胸腺瘤病人的一种负面因素。不少学者指出：以治疗的长期效果看，伴有重症肌无力的胸腺瘤的预后较没有伴发重症肌无力的相对要好。其原因可能是前者的早期发现起了主要作用。
- 胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症或全身红斑狼疮的病人，其预后很差。
- Ⅱ期、Ⅲ期浸润型胸腺瘤进行联合治疗(手术加放疗)较单纯手术组的预后要好。
- 大剂量多种化疗方案治疗的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有转移)中发现有值得注意的长期存活的病例。Regnard(1996)报道307例胸腺瘤手术。其中完整切除260例，姑息性切除30例，活检17例。术后对浸润性及转移性胸腺瘤均给予放疗。总的10年生存率为67%，15年生存率为57%。并强调指出：在Ⅲ期胸腺瘤中，完整切除的生存率明显高于姑息性切除(P＜0.001)。因而作者提出：完整切除是预计生存期的主要因素。
尽管有完全包膜的肿瘤很小,其复发危险性很高，建议再次手术或术后放疗。对于有浸润性且仍保持典型无刺激性细胞外观的胸腺瘤，常需术后放疗以达到足够控制的目的。事实上尽管采取放疗，侵袭性胸腺瘤患者的10年成活率仍低于有包膜肿瘤的10年成活率。
用药治疗
饮食保健
肿瘤患者的饮食：
注意膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好俩员，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。
食物多样化、搭配合理化：要保证摄取均衡全面的营养，每日食物多样化是必需的，即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。
少量大餐、吃清淡易消化的食物：对于放化疗及手术后的病人由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。
不宜忌口：忌口应根据病情病性和不同病人的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有：高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。
多选择具有抗癌功效的食物：蔬果类如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西兰花、薯类、猕猴桃、柑橘、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏米仁、牛奶、鸡蛋等。
营养素中维生素C,维生素B6,胡萝卜素和维生素E与免疫力关系密切.比如维生素C能刺激身体制造干扰素来破坏病毒以减少白血球与病毒的结合,保持白血球的数目.平时须补充维生素C,以增强免疫力;青辣椒和橙汁都富含维生素C;富含维生素B6的食物有鸡肉,鱼,肝,马铃薯,鳄梨和葵花子;胡萝卜中含有大量的胡萝卜素;富含维生素E的食物包括杏仁,榛子以及各种各样的全麦食品等.另外,营养素中还有叶酸,维生素B12,烟碱,泛酸和铁,锌等矿物质,它们都和免疫力有关.人体缺乏这些营养素都会影响到免疫机能.
预防护理
本病无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。同时应注意防止各种并发症的发生，一旦出现则应该积极治疗，防止疾病进一步发展。
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