嘔血
嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭的表現。[1]
目錄
症狀起因
消化系統疾病
- 食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合徵、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，並危及生命。
- 胃及十二指腸疾病：最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恆徑動脈綜合徵等。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉、憩室炎、結核、克羅恩病等。
- 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。
上消化道鄰近器官或組織的疾病
如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合併膿腫破潰、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。
全身性疾病
常見疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合徵、食管損傷、消化性潰瘍、有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恆徑動脈綜合徵、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉、憩室炎、結核、克羅恩病、食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病出血、膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合併膿腫破潰、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張症、彌散性血管內凝血、流行性出血熱、鈎端螺旋體病、登革熱、暴髮型肝炎、敗血症、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎累及上消化道、尿毒症、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭。[2]
檢查
體格檢查
肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、腹水、肝質較硬、脾腫大等體徵提示肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。捫及上腹部包塊伴有左鎖骨上淋巴結腫大者。出血很可能為胃癌引起。黃疸進行性加深並發上消化道大出血者，應考慮胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管癌、重症肝炎和其他終末期肝病。在上消化道出血患者發現皮膚、口腔黏膜毛細血管擴張者，須想到遺傳性毛細血骨擴張症的可能性。
實驗室檢查
上消化道大量出血後，血常規多見白細胞計數輕度或中度增高，若出血後白細胞計數增高不明顯，或白細胞及血小板計數低於正常，有助於肝硬化的診斷。上消化道大量出血後，患者各項肝功能全面異常也對肝硬化診斷有幫助。上消化道出血患者血清膽紅素明顯增高，應考慮是否膽道出血、壺腹腫瘤和肝硬化等疾病。患者血清尿素氮增高而肌酐正常，提示腎臟並無器質性病變，尿素氮增高系上消化道出血所致，以此可鑑別上消化道抑或下消化道出血，若血清尿素氮與肌酐均明顯增高，出血原因則應考慮可能為尿毒症引起。[3]
插管檢查
插入鼻胃管，逐段吸取消化液觀察有無血跡，對僅有黑糞的活動性出血有定位診斷價值。也可在活動性上消化道出血的病人置入胃管，吸取胃內容物進行觀察，可監測出血是否持續或已停。利用鼻胃管排空胃內積血，可減少患者噁心、嘔吐，洗淨胃腔血跡可為胃鏡檢查作準備。
吞線試驗
吞入長度約3000px的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有金屬小球，藉助重力可經幽門進入腸道。留置6一8h後取出，檢查有無血跡，用以估計出血的部位，在大量出血情況下，大部分線段可被血液污染而無法定位。此時可靜脈內注入熒光素鈉，於注射後10min內取出棉線，在紫外線燈下觀察熒光染色部位，對出血部位作出診斷。
X線鋇餐檢查
上消化道出血患者進行常規X線鋇餐檢查，對常見的出血病變如食管靜脈曲張、胃二指腸潰瘍、胃癌等有診斷價值。似對淺表病變引起的出血，如急性糜爛性胃炎、食管賁門撕裂綜合徵、食管炎等則不易被發現。應用氣鋇雙重對比造影，對觀察黏膜皺壁形態的細微變化有益，可提高病變的陽性發現率。
急診內鏡檢查
是指在消化道出血後24~48h內進行的檢查。據報告，上消化道出血患者中進行急診內鏡檢查，出血灶的發現率可高達90%以上。一般主張出血後儘早檢查，檢查的時間愈早，陽性發現率愈高。但有血容量不足或休克的患者，必須先予糾正：內鏡檢查有利於發現淺表病變，且可確定是否近期出血抑或活動性出血。當上消化道出血患者同時存在兩種以上可能出血的病變時，進行急診內鏡檢查可確定導致活動性出血的病變及病因所在。此外，在急診內鏡檢查中還能針對出血病變進行局部止血治療。[4]
放射性核素檢查
是診斷消化道出血的非創傷性檢查方法，適用於年老體弱而不能耐受創傷性檢查的患者。
選擇性腹腔動脈造影
適應於經其他有關檢查而未有異常發現的慢性或間歇性上消化道出血、造影目的在於直接發現出血病變、如血管瘤、動靜脈畸形、腫瘤的異常血管改變等。在末能直接發現病變者，選擇性腹腔動脈造影尚可對出血部位進行定位診斷。作為出血部位的定位診斷，要求造影時有活動性出血，出血量需在0.2～2ml/min。局部有造影劑溢出血管而進入腸腔者，顯示陽性定位診斷價在血管造影造影后經動脈滴入垂體加壓素或注入栓塞劑，可對出血發揮治療作用。
診斷
上腹疼痛
有慢性周期性節律性上腹疼痛史，提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。潰瘍病出血大都發生於潰瘍活動期，多見於冬春季節，出血後上腹疼痛緩解。上腹痛持續不愈，或呈進行性發展而無明顯節律性者，或開始有規律以後規律消失者，應考慮胃癌或潰瘍病惡性變。有慢性肝病史或長期飲酒史，血吸蟲病史，且大量嘔血不伴有腹痛或腹部不適者多應考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血。右上腹劇烈絞痛伴嘔血有利於膽道出血的診斷。
服藥及飲酒史
嘔血之前有服用乙酰水楊酸酒精、吲哚美辛、皮質激素者多見於急性胃黏膜病變引起的出血。酗酒或劇烈嘔吐後引起大量嘔血者，應想到食管賁門黏膜撕裂傷所致。如有誤服強酸、強鹼或其他有腐蝕性的液體者，應想到急性腐蝕性食管炎、胃炎出血之可能。
手術史
做過胃大部切除術或食管手術者，應考慮出血來自吻合口潰瘍、吻合口炎、膽汁反流性殘胃炎或癌切除術後復發。
吞咽困難
吞咽困難伴有嘔血者一般見於晚期食管或賁門的腫瘤。
身出血傾向
嘔血同時伴有皮膚黏膜等有出血傾向者，應考慮白血病、血小板減少性紫癜、血友病等。有全身出血傾向伴有發熱者，應想到流行性出血熱、鈎端螺旋體病、結締組織疾病等。[1]
鑑別診斷
食管胃底靜脈曲張破裂出血
多以嘔血為主，呈鮮紅色，量大，可呈噴射狀。部分病例以便血為其主要表現而不出現嘔血，酷似下消化道出血，應認真進行鑑別。過去病史中有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒者，提示肝硬化診斷。如體檢發現蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹部轉移性濁音等更有助於本病診斷。但應注意原腫大的脾臟，可因大量出血而暫時縮小或不能捫及；蜘蛛痣也可因大量出血後暫不顯現，但肝功能異常有利於本病診斷。
反流性食管炎與食管潰瘍
主要由於食管下括約肌功能障礙、胃十二指腸內容物反流、食管對反流物清除功能減弱等囚素所致。反流物進入食管，引起食管黏膜炎症、糜爛，可導致上消化道出血，如發生食管潰瘍，有時引起大量出血。胸骨後燒灼感或燒灼樣疼痛是反流性食管炎的主要症狀，常發性三在餐後，尤以平臥或彎腰時為甚。並發食管潰瘍者可出現咽下困難，易與食管癌混淆，食管鋇劑X線檢查和食管鏡及活體組織檢食可確定診斷。食管下段pH測定，可監測有否胃食管反流。通過食管測壓檢查，可了解食管下括約肌功能狀態。
食管瘤
發生消化道出血見於晚期病例，一般為小量持續性出血，以黑糞或糞便隱血陽性為主要表現。少數病例也可有急性大量出血。凡有咽下困難、咽下疼痛、反食、消瘦者都應首先考慮到食管癌。
食管賁門黏膜撕裂綜合徵
本病為食管和賁門交界處及其上下部位黏膜縱行撕裂。一般表現為嘔血，嘔出鮮血或血塊。多數均無上腹疼痛病史。但發病前有劇烈嘔吐、大量飲酒或暴食病史是診斷本病的重要線索。
急性胃黏膜病變
是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜爛和急性消化性潰瘍。目前認為，兩者的區別在於：急性胃黏膜糜爛爛的病變淺表，末累及黏膜肌層，癒合後無瘢痕，一般無慢性病變基礎，常為多發性，好發於胃體或胃底的泌酸黏膜；急性消化性潰瘍病變較深，至少達到或超過黏膜肌層，癒合後多有瘢痕，病變常為單發性，好發於胃的非泌酸黏膜，但多與泌酸黏膜毗鄰。
急性胃黏膜病變主要由
上述藥物所致的胃黏膜糜爛稱為急性糜爛出血性胃炎，出血量大小不等，可為隱性出血或大量黑便及嘔血。由於敗血症、創傷、燒傷及顱腦損傷後所致的急性潰瘍稱為應激性潰瘍，出血多數發生在應激狀態後數天或半月內。出血量大，部分可並發穿孔。
消化性潰瘍
出血主要表現為嘔血與黑便。十二指指腸潰瘍並發出血較胃潰瘍多見。本病多見於青壯年，以慢性、周期性及節律性上腹疼痛為其特點。經攝食、服用制酸藥或H2體阻滯劑可使疼痛緩解。消化性潰瘍在並發出血前數天多有上腹疼痛加劇，出血後疼痛可自然緩解。
胃癌
由於胃癌發生髮展隱匿，早期多無明顯症狀。嘔血雖可見於各期胃癌，但以中晚期更為多見。出血量一般不大，嘔血多呈咖啡渣樣。應與消化性潰瘍出血進行鑑別，後者一般在出血後疼痛明顯減輕或消失，而胃癌出血後疼痛往往不見緩解。凡年齡在中年以上、上腹疼痛病史較短並有進行性加重，出血量與貧血不相稱者，都應考慮胃癌的診斷。
膽道出血
膽道出血來自肝內者占半數以上，其餘系來自膽道及胰腺。血液經膽總管進入腸腔而從消化道排出，因此並非真正的消化道出血。膽道出血的病因以創傷為多見，膽石症、膽管炎、膽道蛔蟲症等次之。腫瘤及血管病變導致膽道出血者少見。小量緩慢的膽道出血臨床上可無黑糞，當出血量較大，血液致膽管擴張或在膽道內形成血塊，此時臨床上除出現黑糞外，均可伴有黃疸與膽絞痛。如有繼發感染則可出現高熱；當血塊被排出膽道時上述症狀叮迅速緩解。
治療
一般治療
臥床休息，觀察神志、血壓、脈搏、出血量及尿量，保持呼吸道通暢、保持靜脈通道並測量中心靜脈壓，大出血時應禁食。
補充血容量當血紅蛋白低於90 g/L，收縮壓低於90mmHg時應立即輸入足量的全血，並儘可能輸新鮮血。
止血
- 急診內鏡下止血：電子內鏡視野清晰，常可立即明確診斷並可實施內鏡下止血。根據出血部位不同，可採用不同止血方法，如內鏡下套扎，注射硬化劑，高頻電凝止血，微波止血等。一般情況下可達到立即止血的目的。
- 藥物止血：根據不同的疾病，選擇不同的止血藥物，消化性潰瘍出血採用血管收縮劑；H2受體拮抗劑甲氰咪胍可用於應激性潰瘍和急性胃黏膜病變；近年來用細胞膜質子泵抑制劑，洛賽克效果更佳。生長抑素可降低正常人30%內臟血流量和35%肝臟楔壓，抑制泌酸與胃腸運動，可用於各種原因(包括門脈高壓)的上消化道出血；心得安可降低門靜脈壓力，適用於門靜脈高壓症。
- 物理措施：通過胃管以10～14℃冰水反覆灌洗胃，可使胃降溫，血管收縮，胃分泌和消化活動抑制，從而達止血目的。
氣囊壓迫止血是食管靜脈曲張最常用的止血方法之一，常用三腔二囊管，有人認為止血率為77%。
手術治療
- 短期內大量出血，出現休克。
- 平均每8h輸血500ml仍難維持收縮壓90mmHg和紅細胞壓積低於30%者。
- 在6～8 h內經內科積極治療，並已輸血800ml，尚難使生命體徵穩定者。
- 緩慢小量或中等量出血持續超過3天。
- 入院一度停止出血，在積極治療中又大量出血者。
- 年齡50歲以上伴其他器官疾病者。
- 出血前曾出現幽門梗阻或尚有穿孔疑有潰瘍惡變者。
手術時間以出血48h內手術最為安全，手術方式依疾病不同而異，如門脈高壓症可行急診斷流術，胃、十二指腸潰瘍可行胃大部切除術，應激性潰瘍以迷走神經藥斷加引流術或出點結紮術。
注意事項
嚴密監測患者生命體徵，觀察有無休克表現。檢查大便有無隱血，記錄出入量。讓患者臥床休息採用頭半臥位休息以防誤吸。必要時使用引流設備。保證口腔衛生和予以情感支持。靜脈注射組胺受體阻斷劑，當有食管靜脈曲張破裂時可使用血管加壓素。當出血停止後，監測胃內容物pH，必要時鼻胃管每小時給予抗酸藥。[1]
日常護理
休息與體位
大出血時病人絕對臥床休息，取平臥位並將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側，防止窒息：必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入。
飲食護理
食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴噁心嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質。出血停止後改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。避免粗糙、堅硬、刺激性食物。
立即建立靜脈通路
配合醫生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血藥物等搶救措施，並觀察治療效果及不良反應。輸液開始應快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。
三腔氣囊管的護理
插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢並分別做好標記，檢查兩氣囊無漏氣後抽盡囊內氣體，備用。協助醫生進行插管。將食管引流管、胃管引流管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，並記錄引流液的性狀、顏色及量；出血後，放鬆牽引，放開囊內氣體，保留導管繼續觀察24小時，未再出血可考慮拔管。拔管前應口服石蠟油20～30ml，然後抽盡囊內氣體，緩慢拔出。
病情觀察
動態地觀察病人心率、血壓、呼吸、神志和尿量，嘔血的顏色、性狀和量，有無四肢濕冷、煩躁不安等休克的前期情況，如有異常及時通知醫生並配合進一步治療。
心理護理
突然大量的嘔血，常使病人及家屬極度恐懼不安。醫務人員應主動關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血、便血後及時清除血跡、污物，以減輕對病人的不良刺激。
視頻