糖尿病性腎病
糖尿病性腎病是糖尿病患者最重要的微血管慢性併發症之一，其中最特徵性的是糖尿病腎小球硬化症。此外，糖尿病尚可導致腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發生的機會明顯增加。[1]
目錄
病因及發病機制
糖尿病腎病病因和發病機制不清。目前認為系多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險因素的共同作用下致病。
- 遺傳因素:男性發生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自美國的研究發現在相同的生活環境下，非洲及墨西哥裔較白人易發生糖尿病腎病；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。
- 腎臟血流動力學異常:糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常，表現為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入後升高的程度更顯著。
- 高血糖造成的代謝異常:血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括：
- 腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物（AGES）；
- 多元醇通路的激活；
- 二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；
- 已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進腎小球基底膜（GBM）增厚和細胞外基質蓄積。
- 高血壓:幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發生，而在2型中則常在糖尿病腎病發生前出現。血壓控制情況與糖尿病腎病發展密切相關。
- 血管活性物質代謝異常:糖尿病腎病的發生髮展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常。其中包括RAS，內皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。[2]
臨床表現和疾病分期
糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病性合併症之一，因此發生糖尿病腎病時也往往同時合併其他器官或系統的微血管病如糖尿病視網膜病變和外周神經病變。1型糖尿病病人發生糖尿病腎病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人發生糖尿病腎病的時間則短，與年齡大、同時合併較多其他基礎疾病有關。
根據糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：
- 腎小球高濾過和腎臟肥大期:這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制後可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學損傷。
- 正常白蛋白尿期:GFR高出正常水平。腎臟病理表現為GBM增厚，繫膜區基質增多，運動後尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息後恢復正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩定處於該期。
- 早期糖尿病腎病期，又稱「持續微量白蛋白尿期」GFR開始下降到正常。腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變。UAE持續升高至20～200μg/min 從而出現微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進展。
- 臨床糖尿病腎病期；病理上出現典型的K-W結節。持續性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大於500mg/d，約30%病人可出現腎病綜合徵，GFR持續下降。該期的特點是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進入IV期，病情往往進行性發展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。
- 終末期腎衰竭：GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒症症狀明顯，需要透析治療。
以上分期主要基於1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。
蛋白尿與糖尿病腎病進展關係密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球濾過屏障障礙，同時還表示全身血管內皮功能障礙並發現其與心血管併發症密切相關。
糖尿病腎病的腎病綜合徵與一般原發性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時常伴有嚴重高血壓。由於本病腎小球內毛細血管跨膜壓高，加之腎小球濾過膜蛋白屏障功能嚴重損害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。[3]
本段檢查
1.腎功能和尿白蛋白檢測：糖尿病性腎病的功能變化和結構變化相平行，早期腎血漿流量增加，腎小球的濾過率增高，晚期下降。尿白蛋白在糖尿病性腎病Ⅲ期開始增加。
2.尿液的檢查與腎功能檢查
- 腎組織學檢查：腎臟組織學檢查是診斷糖尿病性腎病的重要手段。
- 眼底檢查;糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管病變的一部分，常和糖尿病性腎病同時存在，所以一旦發現視網膜病變就要警惕腎臟微血管病變的存在。
- 腎臟形態學的檢查:糖尿病性腎病早期腎臟體積增大、重量增加。
診斷
治療
1.內科治療
- 對糖尿病的治療:高血糖是導致糖尿病腎病的主要因素，美國糖尿病控制與合併症試驗研究（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結果，均表明嚴格控制高血糖能夠降低糖尿病性腎病的發生。
- 抗高血壓治療:高血壓是加速糖尿病性腎病進展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發生率明顯高於同年齡和性別組的正常人。因此，應力爭將血壓控制在140/90mmHg以下。
透析治療
對終末期糖尿病性腎病目前比較理想的治療措施是同時進行胰、腎移植，但限於各種條件只有很少的患者能得到這種治療，而多數終末期糖尿病性腎病患者，只能接受透析治療以延長生命。糖尿病性腎病透析治療主要有2種方式，即長期血透和不臥床持續腹膜透析（CAPD）。
腎或胰-腎聯合移植
對終末期糖尿病性腎病患者，腎移植是目前有效的治療方法。
糖尿病腎病的中醫療法之中藥治療
中醫治療糖尿病腎病常用的藥物有黃芪、丹參、生地、人參、蒼朮、牛蒡子、山藥、山茱萸、苦瓜、白芍、桃仁、大黃等。這裡着重介紹一下黃芪。
黃芪,性味甘、微溫,補中益氣、止汗、利水消腫、除毒生肌,具有明顯的強壯作用。動物實驗發現,灌服黃芪的動物,增重快,血清總蛋白、白蛋白增高,尿量增加。經過基礎與臨床研究證實,中藥黃芪能增強和調整免疫反應效應,具有利尿消腫,防止或逆轉尿蛋白作用。同時黃芪延緩腎臟組織的纖維化、硬化過程,對糖尿病腎病進展有一定的預防作用。
糖尿病腎病的中醫療法之偏方治療
- 三七參雞湯: 雌雞去毛、雜,然後把三七(打)、黨參和太子參、沙參等等藥物一同放入雞腹內,用線縫好,然後放入鍋內加水慢慢的燉至雞爛,食雞肉喝湯,分數餐食,需要注意的是如果本身還有腎功能不全者應限制蛋白攝入量。 功能益氣養陰,活血養血。主治陰虛血瘀型糖尿病腎病。
- 山藥湯:所需要的材料主要包括了鮮山藥,蓮子,蓮須,使用方法是把三種材料處理乾淨之後放入鍋內加適量水煎服。1劑使用日。 功能和作用是健脾,固腎,利水。主治糖尿病腎病。症見蛋白尿長期不消。
- 花生大棗汁:需要準備的材料是花生米,大棗(干棗最好),在加工製作的時候應該先把花生米放入鍋內加入適量的水煮好,再放洗淨的大棗一起煮爛,每天患者可服用一次,相當於每天的一頓飯,連湯汁一起吃(很好吃的),補腎最好了。與腎有關的病都可以用 。
偏方一：田螺雞蛋羹
- 原料：田螺肉100克，雞蛋1枚，食鹽少許。
- 製法：將田螺肉洗淨搗爛，打入雞蛋，加入適量的水拌勻，上籠蒸熟。
- 用法：每日1劑。
- 功效：清熱利水，養陰潤燥。適用於隱匿性腎炎。
偏方二：鯉魚冬瓜湯
偏方三：蛭根糖腎湯
- 原料：水蛭6克（研末，分3次沖），葛根、柴胡各10克，大黃6克，丹參、益母草、白花蛇舌草各30克，生黃芪50克，黃精20克。
- 製法：用水煎服。
- 用法：每日1劑，分2次服用，4周為一療程。
- 功效：泄濁解毒，理氣活血，益氣養陰。適用於糖尿病性腎病。
偏方四：溫腎活血湯
- 原料：仙茅、淫羊藿、補骨脂、生地、熟地、黃芪、山萸肉各10克，淮山藥、豬苓、茯苓、益母草、當歸、丹參、葛根各15克。
- 製法：用水煎服。
- 用法：每日1劑，分2次服用。
- 功效：溫腎助陽，活血化瘀。適用於糖尿病腎病。
另附四個民間偏方治糖尿病性腎病
- 【偏方一：灌腸法】
- 大黃煎汁，保留灌腸。每日1次，10日為一療程。
- 【偏方三：藥浴方】
- 麻黃、細辛各3克，羌活、獨活、白朮、紅花各30克，加入適量的水煮沸，倒入盆內，待水溫時浴30分鐘，使全身汗出。每日1次。
其它糖尿病性腎病治療中藥方
- 干玉米須60克，氯化鉀1克。玉米須先用清水洗淨，然後加水500毫升，煎至250毫升，早晚2次分服。同時，服氯化鉀1克，每日3次。適用於各型糖尿病性腎病。
- 活鯽魚2條(每條約50克左右)，地榆15～30克，鮮土大黃9～15克。將魚洗淨，與上述中藥同煮沸，睡前半小時吃魚喝湯。每日1劑，3～5劑為1個療程。適用於各型糖尿病性腎病。
- 紫皮獨頭大蒜1頭，蓖麻籽60～70粒。將二藥皮及外殼脫去，一起搗成糊狀(不宜放置過久)，分成2等份，分別塗敷腳底湧泉穴，外用玻璃紙覆蓋並用繃帶紮好，塗敷1周。如效果不好，再用上方塗敷7日。嚴禁口服。適用於各型糖尿病性腎病。
- 蜈蚣1條，生雞蛋1個。將蜈蚣去頭烘乾為末，從預先磕開的蛋口處納入雞蛋內攪勻，外用濕紙及黃土包裹煨熟，剝取雞蛋吃，每日吃1個，7日為1個療程。如尿蛋白未退，再服1至數個療程。兩個療程中間相隔3日。吃蛋期間應將蛋計入每日攝入總熱能內。此方對伴有高脂血症者不宜服用。
- 黑芝麻、核桃仁各500克為一料。二物皆以溫水送下，每次10克，服後嚼服大棗3枚，每日3次。服完1料為1個療程。服藥期間應定期檢查尿常規，若尿蛋白消失，第4個月開始可隔1～2日服用1次，服後嚼服大棗3枚。此方適用於各型糖尿病性腎病。
- 黃芪、玉米須、糯稻根各30克，炒糯米10克。煎水代茶，分數次服。每日1劑，切勿間斷，連服3個月。服藥期間應定期檢查尿常規，若見尿蛋白消失，第4個月開始可隔l～2日服1劑。尿蛋白量少者服半年，量多者服1年。適用於氣虛型糖尿病性腎病，症見神疲乏力，面色萎黃無華，尿蛋白日久不消。
- 地膚子15克，水蛭粉3～5克(裝入膠囊)，山藥30克，菟絲子15克，黃芪30克，茯苓18克，覆盆子15克。除水蛭粉外，餘6味藥水煎2次，藥汁合300毫升，早晚空腹分服。水蛭粉裝入膠囊，分2次送服。適用於腎氣虛衰型糖尿病性腎病，症見腰疼肢軟，神疲乏力，尿有蛋白等。
- 黃芪45克，赤芍25克，川芎、當歸、雞內金、蒼朮各15克，桃仁、紅花、大黃各6克，桑寄生30克。適用於氣虛血淤型糖尿病性腎病，症見尿蛋白、乏力、面色萎黃等.
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