庫欣綜合徵檢視原始碼討論檢視歷史

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庫欣綜合徵（Cushing syndrome）又稱皮質醇增多症（hvpercortisolism）或柯興綜合徵，是由於多種原因引起的腎上腺皮質長期分泌過多糖皮質激素所產生的臨床症候群，是臨床上最多見的糖皮質醇性高血壓，庫欣綜合徵伴高血壓者占80%。1912年，由Harvey Cushing首先報道。本徵是由多種病因引起的以高皮質醇血症為特徵的臨床綜合徵，主要表現為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病和骨質疏鬆等。

庫欣綜合徵可發生於任何年齡，成人多於兒童，女性多於男性，多發於20～45歲，男女比例約為1∶3～1∶8。成年男性腎上腺病變多為增生，腺瘤較少見；成年女性腎上腺病變可為增生或腺瘤，以女性男性化為突出表現者多見於腎上腺皮質癌。兒童（嬰幼兒）以腎上腺癌較多見，較大年齡患兒則以增生為主。

病因

1.垂體分泌ACTH過多

垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂導致的ACTH分泌過多，刺激雙側腎上腺皮質增生，至皮質醇分泌增多，產生相應的臨床症狀，是庫欣綜合徵最常見的原因，約占60%～70%，又稱為庫欣病。

2.原發性腎上腺皮質腫瘤

大多為良性的腎上腺皮質腺瘤，少數為惡性的腺癌。腫瘤的生長和分泌腎上腺皮質激素是自主性的，不受ACTH的控制。由於腫瘤分泌了大量的皮質激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，非腫瘤部分的正常腎上腺皮質明顯萎縮。

3.垂體外腫瘤分泌過多ACTH

部分垂體-腎上腺外的腫瘤，可分泌類似ACTH活性的物質，進而引起本病。常見的有燕麥細胞或小細胞肺癌、胸腺癌、胰腺或胰島細胞癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、神經節及副神經節瘤、支氣管腺癌及類癌、卵巢癌、前列腺癌等。

4.其他

原發性色素結節性腎上腺病、ACTH非依賴性大結節增生、異位CRH綜合徵等也是較為罕見的引起庫欣綜合徵的疾病。

臨床表現

庫欣綜合徵主要表現為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病和骨質疏鬆等。

一、 代謝紊亂

庫欣綜合徵的臨床表現主要是由於皮質醇分泌的長期過多引起蛋白質、脂肪、糖、電解質代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質激素的異常分泌也會引起相應的臨床表現。

二、 向心性肥胖

為庫欣綜合徵的典型臨床表現。患者臉部及軀幹部胖，四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是向心性肥胖的特徵。少數患者尤其是兒童可表現為均勻性肥胖。庫欣綜合徵患者多數為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。

三、 糖異生作用增強

高皮質醇血症使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少。於是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病。庫欣綜合徵約有半數患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現出來。

四、 負氮平衡狀態

庫欣綜合徵患者蛋白質分解加速，合成減少，因而機體長期處於負氮平衡狀態。長期負氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現皮膚菲薄、寬大紫紋、皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質減少，骨鈣丟失而出現嚴重骨質疏鬆，表現為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易癒合。

五、高血壓和低血鉀

是庫欣綜合徵的重要臨床表現。

六、發育障礙

由於過量皮質醇會抑制生長激素的分泌，抑制性腺發育，因而少年兒童時期發病的庫欣綜合徵患者，會出現生長停滯，青春期遲延。

七、 對性功能的影響

高皮質醇血症不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-垂體前葉的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合徵患者性腺功能明顯低下。女性表現為月經紊亂，繼發閉經，極少有正常排卵。男性表現為性功能低下、陽萎。

八、 精神症狀

多數較輕，表現為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩定等。少數會出現類似躁狂憂鬱或精神分裂症樣的表現。

九、 免疫功能抑制

庫欣綜合徵患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬及體癬等。原有的已經穩定的結核病灶有可能活動。

十、其他

（1）庫欣綜合徵患者泌尿繫結石的發病率為15%～19%。

（2）還常有眼結合膜水腫，有的有輕度突眼。

十一、 庫欣綜合徵的併發症

1 高尿鈣和腎結石

皮質醇促進尿鈣排出，使尿鈣明顯增多，久病者可形成腎結石伴尿路結石症候群和異位鈣鹽沉積等表現。

2 高血壓和低血鉀

長期高血壓可導致左心衰竭、腦動脈硬化、腦卒中等。

3 生長障礙

少年兒童時期發病的庫欣綜合徵患者，生長停滯，青春期遲延。

診斷標準

庫欣綜合徵的診斷一般分兩步：①確定是否為庫欣綜合徵；②明確庫欣綜合徵的病因。這兩步可穿插進行。

患者若有向心性肥胖、寬大紫紋、多血質、皮膚薄等典型臨床表現，則可為庫欣綜合徵的診斷提供重要線索。有典型表現的患者約占80%，但可只有其中的1、2項。有些病人表現不典型，因而庫欣綜合徵應和其他疾病，如單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊性卵巢綜合徵等相鑑別。有庫欣綜合徵典型臨床表現者，亦應小心地除外因長期應用糖皮質激素（包括局部應用）或飲用酒精飲料引起的類庫欣綜合徵。

一、 實驗室依據

確定庫欣綜合徵必須有高皮質醇血症的實驗室依據：

1、血皮質醇測定

由於皮質醇分泌是脈衝式的，而且血皮質醇水平極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等影響，單次血皮質醇測定對本病診斷的價值不大。北京協和醫院的資料說明，庫欣綜合徵患者上午8時血皮質醇水平僅半數高於正常。血皮質醇晝夜節律的消失比早上單次測定有意義。下午4時血皮質醇測定也有一定價值，但不如半夜0點。若病人取血前入睡困難，或取血不順利，則即使半夜0點血皮質醇高於正常，也難以說明患者皮質醇分泌過多。

2 、24h尿游離皮質醇測定（UFC）

可以避免血皮質醇的瞬時變化，也可以避免血中CBG濃度的影響，對庫欣綜合徵的診斷有較大的價值，其診斷符合率約為98%。

3、小劑量地塞米松抑制試驗

小劑量地塞米松抑制試驗是確定是否為庫欣綜合徵的必需實驗。

4、胰島素低血糖試驗

對於一些用上述方法難以確診的病例，應進行胰島素低血低血糖試驗。憂鬱症的病人，血皮質醇及UFC均可高於正常，血皮質醇的晝夜節律消失，小劑量地塞米松抑制試驗也可不被抑制，但對胰島素低血糖試驗卻是正常反應。庫欣綜合徵患者，不論是何種病因，胰島素誘發的低血糖（＜2.22mmol/L，40mg/dl）應激均不能引起血ACTH及皮質醇水平的顯着上升。庫欣綜合徵的病因診斷對於治療方法的選擇是必不可少的。

二、 病因鑑別

庫欣綜合徵的病因診斷對於治療方法的選擇是必不可少的。而病因鑑別有時是極為困難的。常用的方法有：

1、大劑量地塞米松抑制試驗

大劑量地塞米松抑制試驗這是目前最常用的方法。垂體性的庫欣病患者服藥第2天UFC（或17-OHCS）水平可以被抑制到對照天50%以下，符合率約為80%。腎上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50%以下。異位ACTH綜合徵患者大多不被抑制，但某些支氣管類癌患者例外。如果臨床上比較符合垂體性庫欣綜合徵，而大劑量地塞米松不被抑制，可加大地塞米松劑量（如加倍）。過夜大劑量地塞米松抑制試驗的結果與經典法相似，且有快速、簡便的優點，近年來受到重視。

2、血ACTH測定

腎上腺皮質腫瘤，不論良性還是惡性，其血ACTH水平均低於正常低限，因腎上腺腫瘤自主分泌的大量皮質醇，嚴重地抑制了垂體ACTH的分泌。ACTH依賴性的庫欣病及異位ACTH綜合徵患者血ACTH水平均有不同程度的升高。異位ACTH綜合徵患者中，顯性腫瘤的ACTH分泌量大，血ACTH常高於66pmol/L（300pg/ml），明顯高於庫欣病患者，而隱性腫瘤患者的血ACTH水平與庫欣病重迭。因而，血ACTH測定對鑑別ACTH依賴性和非依賴性有肯定的意義，但對鑑別垂體性還是異位ACTH分泌僅作參考。

3、美替拉酮試驗

美替拉酮試驗對鑑別垂體性還是腎上腺性有肯定的價值，但對鑑別垂體性還是異位ACTH性有不同意見。本試驗若以ACTH為指標，可能對二者鑑別有幫助。垂體性庫欣病患者在服用美替拉酮24h（750mg/次，每4小時1次，共6次）後，血ACTH水平比服藥前顯着上升，而異位ACTH綜合徵者變化不明顯。

4、CRH興奮試驗

垂體性庫欣病患者在靜脈推注羊CRH 100μg或1μg/kg體重後血ACTH及皮質醇水平均顯着上升。上升幅度比正常人還高，而多數異位ACTH綜合徵患者無反應。所以，本試驗對這2種ACTH依賴性庫欣綜合徵的鑑別診斷有重要價值。有人報道，如異位分泌ACTH的腫瘤同時分泌CRH，則對外源性CRH有反應。最近有人報道用CRH（1μg/kg體重）加AVP（10μg）肌內注射聯合刺激試驗，其可靠性比單用CRH好。

5、靜脈導管分段取血測ACTH或ACTH相關肽

如將導管插入垂體的引流靜脈—雙側岩下靜脈，雙側同時取血或靜注CRH後雙側同時取血測ACTH，對異位ACTH綜合徵和垂體性庫欣病的鑑別及對異位ACTH分泌瘤的定位有意義。對垂體ACTH瘤的側別定位（確定腫瘤在左側還是右側）也有重要意義。近來有人報道將導管深入到海綿竇，取血測ACTH，其結果比在岩下靜脈取血的還要好一些。

6 、影像檢查

影像檢查對庫欣綜合徵的病因鑑別及腫瘤定位是必不可少的。首先應確定腎上腺是否有腫瘤。目前，腎上腺CT及B型超聲檢查已為首選。CT的靈敏度很高，只要用薄層掃描，直徑1cm以上的腫瘤一般不會漏診。腺瘤應當和腎上腺結節相鑑別。腎上腺腺瘤直徑多數在2cm左右，圓形或橢圓形。腺癌要大得多，形態不規則，分葉狀，中間密度不均。腎上腺小結節多數較小，形態不規則。腎上腺大結節增生患者，結節巨大，常為雙側性，多個融合在一起。腎上腺B型超聲可以發現大多數腎上腺腫瘤，在無條件做CT的地區很有用處。腎上腺同位素131Ⅰ-膽固醇掃描對區別雙側腎上腺增生還是單側腎上腺腫瘤有益。若雙側腎上腺區同位素都有顯像，則應檢查是否有垂體瘤或垂體以外的異位ACTH分泌瘤，有人報道，用同位素掃描的方法對在腎上腺意外瘤中發現亞臨床型庫欣綜合徵是最敏感的方法。由於垂體ACTH瘤的80%～90%為微腺瘤，因而蝶鞍平片及體層片的陽性發現很少。蝶鞍CT冠狀位、薄層、矢狀位及冠狀位重建及造影劑加強等方法，可以提高垂體微腺瘤的發現率。目前，分辨率最好的CT的微腺瘤發現率為60%。蝶鞍磁共振（MRI）檢查優於CT，尤其對垂體微腺瘤，在CT無異常表現者，在MRI有異常表現，所以，MRI應為垂體瘤檢查的首選。為發現異位ACTH分泌瘤，胸相應列入常規。如有可疑，應進一步做體層相或胸部CT。位於胸部的異位ACTH分泌瘤約占異位ACTH 綜合徵的60%。其他應注意的部位是胰腺、肝、腎上腺、性腺等，但異位ACTH瘤的原發部位遠不止這些，應結合臨床決定檢查部位。為了解患者骨質疏鬆的情況，應做腰椎和肋骨等X線檢查。如為惡性的腎上腺腫瘤或異位ACTH分泌瘤，還應注意是否有其他臟器的轉移。

治療

理想的治療應達到：

①糾正高皮質醇血症，使之達正常水平，既不過高也不過低；

②解除造成高皮質醇血症的原發病因。病因不同，庫欣綜合徵的治療方法有不同的選擇。

一、庫欣病

1、腎上腺切除術是庫欣病治療的比較古老的方法。早期國外多採用雙側腎上腺全切術，可明確解除高皮質醇血症的各種臨床表現，但術後出現腎上腺皮質功能低下，需終生補充腎上腺皮質激素。手術危險性較大，手術死亡率較高。另外，本法並未解決垂體ACTH分泌亢進的問題，相反，約有8%～40%的病人術後會出現Nelson綜合徵，即：垂體瘤增大，血ACTH水平明顯升高及嚴重的皮膚黏膜色素沉着。無Nelson綜合徵的患者血ACTH濃度也會顯着升高，並有不同程度的色素沉着。

2 垂體瘤手術

開始於Cushing本人，為經額垂體瘤手術，已有60多年歷史。但經額手術困難大，風險多，無法切除鞍內腫瘤，所以未獲推廣。20世紀70年代初，Hardy開創了在手術顯微鏡的幫助下，行經鼻經蝶竇垂體瘤摘除術，取得了滿意的療效。此法很快獲得推廣。近20餘年來在先進國家已成為庫欣病治療的首選。開始採用的是垂體瘤選擇性摘除術，由於療效不滿意，決定擴大切除範圍。現一般認為除了找到並切除垂體瘤外，還應將垂體前葉切除3/4～4/5。術後血皮質醇應降至正常以下。根據世界上若干中心較大系列的報道，本法治療庫欣病的治癒率在80%以上，術後復發率約在10%左右，多數患者術後出現一過性的垂體-腎上腺功能低下。出現低下者的復發率遠低於術後腎上腺皮質功能正常者。常見的手術併發症為一過性尿崩症、腦脊液鼻漏、出血等，發生率不高，極少有因手術引起死亡者。北京協和醫院於20世紀80年代初開始此項手術，已積累500餘例手術的經驗，其水平已達到國內外先進之列。

3 垂體放療

對於手術效果不好或術後復發的病例，可進行再次經蝶竇垂體手術，也可加垂體放療或藥物治療，或腎上腺手術。北京協和醫院對這類術後效果不好或復發病人進行垂體放療，有80%的病人獲得了滿意的效果。垂體放療對於庫欣病是一種重要的輔助治療。60Co或直線加速器均有一定效果。約有50%～80%的病人出現緩解，出現療效的時間在放療後6個月至數年不等，多數在2年之內。如果放射治療時設計一種特製的頭部模型，使定位更為準確，改2個放射野為3個放射野，則可明顯改善垂體瘤放療的效果。近年來有人應用γ刀或X刀於垂體瘤，療效與直線加速器相仿，由於經驗尚不多，至今未見大宗的病例報道。英國有些專家把垂體放療列為首選之一，尤其是對兒童患者。不放療發生Nelson綜合徵的可能性較大。溴隱亭、賽庚啶等可用以治療本病及Nelson綜合症。

4 藥物治療

藥物治療對於庫欣綜合徵（包括庫欣病）也是一種輔助治療，主要用於手術前的準備。手術後療效不滿意時用藥物可達到暫時的病情緩解。藥物有兩類，一類針對腎上腺皮質，通過對皮質醇生物合成中若干酶的抑制以減少皮質醇的合成。另一類針對下丘腦-垂體。 總之，庫欣病治療由於經鼻經蝶竇垂體顯微手術的開展而取得了巨大進步，但仍然存在很多問題，有些病人治療相當困難，需要因人而異，採取多種方法綜合治療，以提高療效，提高病人的生活質量。

二、 異位ACTH綜合徵

手術切除異位分泌ACTH的腫瘤對治療異位ACTH綜合徵有可能得到很好的效果。凡體積小，惡性程度低的異位ACTH瘤，如支氣管類癌手術切除可獲得痊癒。即使局部有淋巴結轉移，切除這些淋巴結，加局部放療，療效仍良好。若腫瘤較大，和周圍粘連緊密，也應將原發腫瘤儘量切除，術後加局部放療，可獲得庫欣綜合徵的緩解，延長病人壽命。如腫瘤已無法切除，或已有遠處轉移，或高度懷疑異位ACTH綜合徵，但找不到ACTH分泌瘤，則應考慮做腎上腺切除術，以緩解嚴重威脅病人生命的高皮質醇血症。針對皮質醇合成的藥物治療對降低皮質醇也有幫助。

三、腎上腺皮質腺瘤

腎上腺皮質腺瘤是各類庫欣綜合徵中治療效果最好的一種類型。將腺瘤摘除，並保留已經萎縮的腺瘤外腎上腺，即可達到治癒的目的。手術一般採用腰部切口入路。近年來，有人報道用腹腔鏡方法。腹腔鏡方法創傷小，術後恢復快，但技術要求比較高。腔鏡可經腹腔或經腹膜後2種辦法。凡有腹部手術史或心肺功能差者，腹膜後腹腔鏡更適合。腎上腺皮質腺瘤一般為單側，尚未見術後有復發的病例。腺瘤摘除後患者會有一過性的腎上腺皮質功能低下，需補充小量糖皮質激素，如潑尼松，約半年至1年可逐漸撤去。由於腎上腺皮質激素水平突然下降，即使已補充生理量的糖皮質激素，患者在頭幾個月內仍然有乏力、食慾減退、噁心、關節肌肉疼痛等不適。極個別病人雙側都有腎上腺瘤，應予注意。

腺瘤摘除後患者會有一段時間的腎上腺皮質功能低下，需要補充潑尼松，半年左右可以停藥。

四、 腎上腺皮質腺癌

腎上腺皮質腺癌的治療仍很困難。早期診斷，爭取在遠處轉移前將腫瘤切除，可獲得良好的效果。如已有遠處轉移，手術切除原發腫瘤的效果顯然不佳。藥物治療中首選為密妥坦（米托坦）。腎上腺皮質腺癌惡性程度較高，腫瘤體積大，周圍浸潤比較嚴重，常常在早期即有重要臟器（如肝、肺、腦）轉移，因而總的預後不好。

五、 腎上腺大結節增生

一般應做雙側腎上腺切除術，術後長期用糖皮質激素替代治療。也有人報道切除一側腎上腺也有效。

視頻

【CN1699播報】庫欣綜合徵——病因、症狀、診斷、治療