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钩端螺旋体病是由有致病力的钩端螺旋体所致的一种自然疫源性急性传染病。其流行几乎遍及全世界，在东南亚地区尤为严重。中国大多数省、市、自治区都有本病的存在和流行。钩端螺旋体病是全身性感染疾病，病程常呈自限性，由于个体免疫水平上的差别以及菌株的不同，临床表现可以轻重不一。轻者可为轻微的自限性发热；重者可出现急性炎症性肝损伤、肾损伤的症状如黄疸、出血、尿毒症等，也可出现脑膜的炎性症状如神志障碍和脑膜刺激征等；严重病人可出现肝、肾功能衰竭、肺大出血甚至死亡。

疾病简介

钩端螺旋体病，1886年外耳氏（A.weil）曾描写一种流行性急性传染性黄疸病，并报告了四例；其主要临床症状为骤起的寒战发热、全身无力、黄疸、出血、肝、脾肿大及肾功能衰竭等。自此以后，在一般医学文献中也称本病为外耳氏病（weil‘s disease）。

危险性最大的有两类人群：生活在城市贫民区的人群和仅能维持生活的农民。

症状体征

潜伏期2～28天，一般是10天左右。

1.早期 即钩体血症期，一般是起病后3天内，有下列主要症状，体征。

1. 发热：多数患者起病急骤，伴畏寒及寒战，少数患者于发热前一两天可能有软弱，乏力，发热多为稽留型，部分患者为弛张热，体温39℃上下，热程7天左右，亦可达10天，脉搏常增速。
3. 头痛，身痛：头痛有时很突出，直至恢复期仍诉头昏，头痛，全身肌肉酸痛明显，有些患者颈部，膝，大腿，以至胸，腹，腰背肌都痛。
5. 全身乏力：特别是腿软明显，有时行动困难或不能站立和下床活动。
7. 眼结膜充血：在发病早期出现，以后迅速加重，重者全结膜除角膜周边外，均明显充血，整个结膜呈红色或粉红色，小血管交织成细网状，有时有结膜下出血;但无分泌物，疼痛或畏光感，充血在热退后仍持续存在。
9. 腓肠肌痛，压痛：在发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，犹如刀割，不能走路，轻压即痛，甚至拒按。
11. 淋巴结肿大：一般自发病第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴群，一般为黄豆或蚕豆大，个别如鸽蛋大，表面多隆起，质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓。

此外，本病早期还可能出现其他的症状和体征，如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃体肿大，咽腭黏膜有小出血点，消化道出现恶心，呕吐，腹泻等症状，个别病人也可出现溶血性贫血，中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状。

以上所述早期钩体血症的症状和体征，是下述各主要临床类型所共有的早期表现。

2.中期 症状明显，主要为各器官损伤的表现，一般是起病后3～10天，按常见临床类型分别叙述如下。

1. 钩体血症型：原称“感冒伤寒型”，本型的临床表现，是早期钩体血症的症状和体征的继续，并无明显器官损伤症状出现，为钩体病的轻型，自然过程一般是5～10天 ，平均约7天，钩体轻型病例体温常在38.5℃以下，体征亦不明显，基本上无出血倾向(个别可有鼻出血)，如一般“感冒”的症状群，部分较重病人，有较明显出血倾向，可有皮肤瘀点，瘀斑，结膜出血，偶有腔道出血，亦有部分严重患者，原称胃肠休克型患者，有不同程度的胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻，里急后重，腹泻每日一般10次以内，以稀便或水样便为主，少数黏液增多，但无脓血，不恶臭，量不多，少数解柏油样或黑便，此时可伴有低血压或严重休克表现，而钩体病的典型体征反而不甚明显。
3. 肺出血型：本型除初期的钩体血症症状群外，可出现多少不等的血痰或咯血，胸部X线片常显示不同程度，不同范围的出血点，小片或大片融合阴影，根据胸部X线片出血病变的深度和广度，特别是有无急性呼吸，循环功能紊乱的表现，临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型，少数肺出血型有血痰，咯血与较明显肺部X线片出血病变，但无明显急性呼吸，循环功能紊乱者，实际上是一种中间过渡型，但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待。
5. 普通肺出血型：临床表现与本病钩体血症型类似，仅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部体征不显，胸部X线片仅有轻度(点状或纹影增加)病变，不再发展，但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。
7. 肺弥漫性出血型：原称“肺大出血型”，肺出血缺氧，窒息是本型的特点，病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸，心循环衰竭等缺氧，窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，预后却十分严重，由于钩体病肺部损害可以是一种进行性，广泛的肺脏内部的溢血，不一定都表现为大量咯血，故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当。

3.肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因，临床上来势猛，发展快，但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的，本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年，孕妇或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动，就诊前未用过有效的抗菌药物，病后情绪过度紧张等，本型可分为三期：

1. 先兆期：病人面色苍白，个别可短期潮红，心慌，烦躁逐渐加重，呼吸，心率进行性增快，肺部逐渐出现呼吸音增粗，继以干啰音或局限性湿啰音，有时吐血痰或咯血，X线胸片呈肺纹增多，散在性点片状阴影或小片融合，
3. 极期：若患者未得到及时有效的治疗，先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰，唇发绀，心慌，烦躁迅速加重，呼吸，心率显著增快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，咯血显著增多或连续不断，少数患者亦可不咯血，X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合，
5. 垂危期：若患者在近期仍未能及时有效地控制病情，可在1～3h或略长时间内病情更为严重，表现极度烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷，喉有痰鸣，呼吸不规则或明显减慢，高度发绀;继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体，心跳减慢，最后呼吸心跳停止，以上三个时期的演变，短则数小时，长则12～24h，有时三期不能截然分开，偶有暴发起病者，起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血，再过几小时，即因抢救无效死亡，在黄疸出血型病例中，亦偶可发生肺弥漫性出血，多在黄疸出血高潮，一般不如无黄疸型的发展急剧凶险，原因不明。

4.黄疸出血型：此型原称外耳病，近年国内渐少见，早期主要为钩体血症症状群，但在病程4～8天，体温开始下降时出现进行性黄疸，出血和肾功能损害，一些重病例可因尿毒症，大出血或因肝性脑病而死亡;一些轻病例，当黄疸出现后，全身中毒症状逐渐减轻，于短期内进入恢复期。

1. 黄疸与肝损害：多数病例于发病后4～8天出现黄疸，亦有少数病例于发病后2天出现，黄疸逐渐加深，于病程10天左右达高峰，肝脏轻至中度肿大，触痛伴肝区叩痛，部分患者有脾脏轻度肿大，黄疸深浅不一，持续7～10天后逐渐减轻，但胆红素也可达400～600μmol/L或更高，可伴发皮肤瘙痒，相对缓脉，顽固性呃逆，一般说来，深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭，预后较差，肝衰竭国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%～20%，深度黄疸患者，如无肝功能严重改变，同时也无明显出血或肾脏损害者，预后较好。
3. 出血：常见有鼻出血，皮肤，黏膜瘀点，瘀斑，紫癜，咯血，尿血，阴道流血;呕血，特别是消化道大出血常引起休克而死亡，少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死。
5. 肾脏损害：黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害，且为本型死亡的重要原因，约占死亡病例的60%～70%，但肾损害轻重不一，轻者仅有少量尿蛋白，显微镜下血尿，少量白细胞，管型等，在钩体血症症状群后期即可出现，病程10天左右即趋于正常，重者发生肾功能不全，多在黄疸高峰时出现，表现为尿少，尿色深黄，尿中蛋白质量多，有管型，显微镜或肉眼血尿，或发生无尿，常持续4～8天，有时可长达10天以上，血中非蛋白氮，尿素氮，肌酸酐增高，也多在病期10天左右达高峰，以后逐渐下降，有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生，随黄疸加深而日趋严重，可发生酸中毒，尿毒症，甚至昏迷。
7. 肾衰竭型：单纯的肾衰竭型钩体病极为少见，在钩体病急性期出现少量蛋白尿，红细胞，白细胞或管型是较普遍的现象，如蛋白尿，血尿与管型都极明显，且有氮质血症，但无黄疸者，则称为钩体病的肾衰竭型，可出现少尿，无尿，尿毒症，酸中毒，昏迷等临床表现。

患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内，多发生于休克后，持续时间长短不等，长者可达10天或更长，短者仅1～2天，本型患者一般预后良好，多数患者通过少尿期，多尿期和恢复期而康复，不留后遗损害，少数重症患者在少尿，无尿期可并发肺水肿，高钾血症，高磷低钙血症等，可因高钾血症，尿毒症，酸中毒，昏迷致死，在多尿期可并发低钾血症，肺及泌尿道感染等。

脑膜脑炎型

一般在钩体病发病数日后，即出现脑膜刺激症状，如严重头痛，烦躁不安，嗜睡神志不清，谵妄，瘫痪等脑炎症状，重症可有昏迷，抽搐，急性脑水肿，脑疝及呼吸衰竭等，脑脊液检查压力增高，蛋白质增加，白细胞数一般在0.5×109/L以内，以淋巴细胞为主，糖正常或略有减少，氯化物多正常，脑脊液分离出钩体的阳性率较高，以脑膜炎症状群为主者称脑膜炎型，病情较轻，预后较好，以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者，称脑炎型或脑膜脑炎型，一般病情较重，预后较差。

在钩体病发展过程中，有时不能截然划分上述各型，各型主要症状可相互转化或同时存在，如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现。

后期

为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后，多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈，少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内，可再次出现症状，称后发症，较常见者有以下几种。

1. 后发热：急性期发热经治疗或自然下降后，发热再次出现，一般多于体温下降正常1～5天后出现，大多在38℃左右，但不论是否用过青霉素治疗，均可在1～3天内退热，约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高，有时可伴有脑膜炎，虹膜睫状体炎，胫前热等，也可在青霉素持续治疗中发生，与青霉素剂量，疗程关系不大。
3. 极个别患者，在起病18天左右，继后发热之后，出现第三次发热，3～5天自然退去，后发热主要与人体迟发超敏反应有关，但也可能是短期复发。
5. 眼后发症：眼后发症在我国北方本病流行时常见，南方较少，这多与流行菌群有关，北方主要是波摩那群流行，但黄疸出血群亦可引起，眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现，可表现为巩膜外层炎，球后视神经炎，玻璃体浑浊，葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎为常见。
6. 虹膜睫状炎：表现为视力障碍，眼部疼痛，畏光，流泪等，检查可见睫状体充血，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，房水浑浊，虹膜后粘连，睫状部压痛，玻璃体浑浊等。
8. 脉络膜炎：以视力障碍为主，有时可感到眼前有黑点浮动，或视觉中心暗点，检查可发现视网膜静脉充盈，视网膜水肿和有渗出物，视盘充血及边界模糊，玻璃体浑浊等。
10. 葡萄膜炎：兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现，大多病情较重，迁延时久，视力常有严重障碍，可降到0.1以下，瞳孔不易扩大，玻璃体浑浊亦较重，因而检查眼底相当困难。

以上各种眼后发症，需与其他原因引起的眼病相鉴别，一般预后较好，个别可有后遗症。

闭塞性脑动脉炎

钩体病中，神经系统后发症较少见，但近年来似有增多趋势，钩体病急性期热退后半个月至5个月，甚至长达9个月，可发生脑内动脉炎，蛛网膜下腔出血，脊髓炎，外周神经炎，精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较突出，本后发症以波摩那型为主，患者以儿童较多，但亦有青壮年，有时可无急性期症状，临床表现有突然出现偏瘫，失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等，脑血管造影证实有颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端的狭窄，多数在基底节部有一特异的血管网，患者检测钩体血清凝集或补体结合试验均呈阳性。

可根据流行情况，临床表现和检验等作出诊断。

1. 流行病学史 在本病的流行地区，流行季节，易感人群中在2～21天内有接触疫水史，或者接触病畜史。
3. 临床表现 各型早期有明显或比较明显的寒战，发热，酸痛，全身软，眼红，腿痛，淋巴结肿大等中毒症状，同时发生血痰或咯血，钩体病的诊断就比较明确，其他各型，各后发症的诊断，也应在比较典型的钩体血症症状，体征的基础上，结合各型的特异症状群，作出相应的临床诊断。
5. 检验方面 白细胞总数及中性粒细胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黄疸出血型更高，在病程较早即可尿中出现不同程度的蛋白质，红，白细胞，管型，血，脑脊液或尿培养，或接种幼龄豚鼠，金黄地鼠呈阳性，血清抗体测定如显凝，酶联免疫吸附试验，间接血凝可呈阳性。

钩体病的诊断还应特别注意重型病例的早期诊断，如黄疸出血型，除黄疸及出血倾向外，应注意其同时早期发生的肾脏损害，而对肺出血型，除血痰，咯血外，应注意特征性的进行性发展的呼吸与循环功能障碍。

病原学

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钩端螺旋体属于螺旋体目（order Spiroehaetalis） 密螺旋体科（family Treponema-taceae），钩端螺旋体属（genus Leptospira）。是一种纤细的螺旋状微生物，菌体有紧密规则的螺旋，长4～20μm，宽约0.2μm。菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动。旋转时，两端较柔软，中段较僵硬。

钩端螺旋体不易着色，在普通显微镜下难以看到，需用暗视野显微镜观察，在黑色背影下可见到发亮的活动螺旋体。亦可用镀银法染色检查，菌体呈深褐色或黑色。由于钩端螺旋体的直径很小，菌体柔软易弯曲以及其特有的运动方式，所以能穿过孔径为0.1～0.45/μm的滤膜，并能穿入含1%琼脂的固体培养基内活动。

钩端螺旋体对热、酸、干燥和一般消毒剂都敏感。在人的胃液中30分钟内可死亡。在胆汁中迅速被破坏，以致完全溶解。在碱性水中（pH7.2～7.4）能生存l～2个月，在碱性尿中可生存24小时，但在酸性尿中则迅速死亡。

50～56摄氏度半小时或60摄氏度10分钟均能致死，但对低温有较强的抵抗力，经反复冰冻溶解后仍能存活。钩端螺旋体对干燥非常敏感，在干燥环境下，数分钟即可死亡。常用的消毒剂如：1/20，000来苏溶液，1/1000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10～30分钟内杀死钩端螺旋体。

当前钩端螺旋体属分为两个种即：问号钩端螺旋体（L.interrogens）和双曲钩端螺旋体（L.biflexa），前者对人与动物致病，后者自由生活。

流行病学

分布

钩端螺旋体病分布很广，几乎全世界各地都有此病的存在或流行，根据目前收集到但还不够完全的报告，已发现有本病的国家和地区在亚洲有中国、日本、朝鲜、越南、柬埔寨、泰国、马来西亚、印度尼西亚、加尼曼丹、菲律宾、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、斯里兰卡、印度、安达曼群岛、塞浦路斯、土耳其、以色列；非洲的阿尔及利亚、摩洛哥、突尼斯、埃及、苏丹、加纳、塞内加尔，肯尼亚、坦桑尼亚、乌干达、喀麦隆、扎伊尔、赤道几内亚、博茨瓦纳、马尔加什、莫桑比克、马拉维、留尼汪岛、伯利兹；美洲的巴拿马、巴拿马运河区、哥斯达黎加、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜、巴巴多斯、波多黎各、海地、牙买加、多米尼加、特立尼达和多巴哥、瓜德罗普、圣·芬生、巴西、委内瑞拉、阿根廷、智利、厄瓜多尔、古巴、秘鲁、美国、加拿大、夏威夷、哥伦比亚；欧洲的英国、法国、西班牙、葡萄牙、荷兰、比利时、丹麦、挪威、瑞典、德国、奥地利、瑞士、意大利、保加利亚、波兰、匈牙利、捷克、罗马尼亚、苏联、希腊、南斯拉夫、冰岛；大洋洲的澳大利亚、波利尼西亚、新西兰、新喀里多尼亚岛、瓦里斯群岛、关岛、汤加及其它太平洋岛屿等。

在我国已发现25个省、区有钩端螺旋体病人或带菌动物。它们是：广东、广西、福建、浙江、江西、湖南、贵州、云南、四川、江苏、河南、河北、安徽、辽宁、陕西、湖北、山东、黑龙江、山西、内蒙古、吉林、北京、上海、天津以及台湾。其中以广东、四川比较严重。随着调查研究工作的不断深入，一些新的疫区还将会不断地被发现。

传染源

鼠类和猪是两个重要保菌带菌宿主，它们可通过尿液长期排菌成为本病的主要传染源。但它们的带菌率、带菌的菌群分布和传染作用等方面，各地区可有很大差别。在鼠类中，就国内资料分析看来，以黄胸鼠、沟鼠、黑线姬鼠、罗赛鼠、鼷鼠的带菌率较高，所带菌群亦多，分布较广；其他鼠类则次之。在家畜中，我国以猪带菌率最高，分布亦最广，在作为宿主动物这一点上比其它家畜占有重要地位，可能比鼠类还重要。其他家畜如牛、狗、羊等次之。此外，从猫、马、梅花鹿和马鬣蜥体内也都分离出钩端螺旋体，近年来我国不少地区从蛙类体内分离出致病性钩端螺旋体。用血清学检查的方法说明，蛇、鸡、鸭、鹅、兔、黄鼠狼、野猫、白面兽等动物均有可能是钩端螺旋体的储存宿主。

钩端螺旋体病患者及恢复期病人都可从尿中排菌，最近证实患钩端螺旋体病后一年余的康复者尿中亦能分离出钩端螺旋体，因此，在传染源的意义上，应该重视人类也是钩端螺旋体的宿主这一问题。

传染途径

病原体通过皮肤、粘膜侵入人体，这是传染本病的主要途径。虽然曾有过被鼠咬伤后发病的报告，但人与宿主动物直接接触并不是传染本病的主要方式。在多数情况下，人接触被染有钩端螺旋体的疫水是传染本病的重要方式。与疫水接触时间愈长，次数愈多，发病的机会也愈多。

此外，也有因洗濯患者污染衣物而感染得病的报告。在自然感染中，感染的局部并不出现炎症性反应。饮用污水或食了被鼠尿污染的食物也可能发病。

流行特征

在热带地区全年都可能有病例发生，国内大部流行区主要于7～10月发病，其中8、9月为高峰。流行可有以下几型：

易感性

钩端螺旋体病患者多为农民，也有在流行地区疫水中游泳或沟溪中洗澡、涉水而感染的其它职业的病例。值得指出的是，许多家畜是本病的储存宿主，因此饲养员也是易感染者。从婴儿到老年只要有机会接触病源体都可能得病，之所以有好发年龄和性别上的差别，主要是由于受感染机会的多少所致。从外地进入疫区的人员，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。

病理病因

钩体病的病原体为致病性钩体，钩体属中分为两个种，一为问号状钩体(L.interrogans)，即寄生性(致病性)钩体;另一种是双曲钩体(L.biflexa)，即腐生性(非致病性)钩体，问号状钩体能在人或动物体内寄生，并可引起人或动物患钩体病，双曲钩体多营自由生活，在自然界分布广泛，尤以水中为多，因此又称水生株或腐物寄生株，另一种钩体科中的细螺旋体属所包括的伊尼利螺旋体(Leptonema illini)与短小螺旋体(Leptonema parva)，与钩体形态相似但不致病。

钩体在形态学上具有特殊的外形及特殊的结构，菌体非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，一般长约6～10μm，有12～24个螺旋，直径0.1～0.2μm，在靠近菌体的一端或两端常弯曲成钩状，在暗视野显微镜下，钩体沿长轴作快速旋转运动，可通过0.1～0.45μm微孔，因钩体革兰染色阴性，不易被苯胺类染料着色，故常用镀银染色法来检查组织中存在的钩体，在电镜下观察，钩体的基本结构是由圆柱形菌体，细长轴丝和透明外膜所组成，圆柱形菌体为一外具细胞壁，内充满原生质的螺旋状结构，轴丝有2条，细而弯曲，直径20～34μm，与圆柱体互相缠绕，其末端嵌入圆柱形菌体末端，称终端结与插盘，轴丝是一种细菌鞭毛相似的运动器官，其冲动来自终端结与插盘，圆柱形菌体与轴丝的外面，包以一层薄而透明的外膜，外膜具有抗原活性，与相应抗体能产生凝集现象，外膜具有免疫原性，将外膜免疫动物，能抵抗强毒株的攻击而获得保护(图1)。

钩体在培养特性上为需氧菌，常用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基，pH7.2左右，温度28～30℃进行培养，本菌生长繁殖缓慢，一般需1周左右，如采用动物接种，可明显提高分离钩体的阳性率，钩体对酸性及碱性环境都较敏感，在pH 7.0～7.5之间最适宜生长，钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无杂菌污染的中性自来水中，可存活40 天;在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达3个月，对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被稀盐酸，甲酚皂溶液，苯酚，70%乙醇及肥皂所杀死，对干燥也很敏感。

钩体的抗原结构较复杂，一般可通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划分为同一血清群(serogroup)，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型(serotype)，国际权威机构新近公布全世界已有23个血清群，223个血清型，新型仍在不断发现。

我国目前常见的钩体有1979年北京药品生物制品检定所对全国钩体菌株进行型别鉴定的参考标本株13个血清群，15个血清型(表1)，现已证实有18群70型，为世界上钩体群型存在最多的国家之一，问号状钩体抗原结构复杂，群型间交叉反应明显，传统的双向交叉吸收凝集反应存在许多技术困难和不足之处，新近的单克隆抗体技术与限制性核酸内切酶分析法对弄清问号状钩体分类学很有帮助，而近年应用分子生物学技术对钩体的DNA进行同源性测定分析，并将其分为17个基因种，不同血清型别钩体对人的致病性有所不同，很多实验材料说明，某些致病菌型在体内外，特别是在体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质，溶血素，细胞毒性因子或细胞致病作用物质等。

疾病诊断

本病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊，误诊，临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日，所以为了作好诊断，必须结合流行病学特点，早期的临床特点及化验等三方面进行综合分析，并与其他疾病鉴别。

1. 发热应与其他急性发热性疾病鉴别的有：伤寒，流感，上感，疟疾，急性血吸虫病，恙虫病，肺炎，流行性出血热，败血症等，除依靠临床特点外，流行病学病史，蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。
3. 黄疸应与黄疸型肝炎鉴别，肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，白细胞计数正常或减低，肝功能ALT，AST明显异常，CPK不增高，流行病学史和血清学试验可资鉴别。
5. 肾炎有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别，钩体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血，肌痛明显，血压多正常，无浮肿。
7. 肌痛应与急性风湿热相鉴别，急性风湿热的疼痛多分游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为基。
9. 出血或咯血出血可与上消化道出血，血尿，白血病，血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通过周围血象及骨髓检查，GI检查等手段与出血性疾病相鉴别，咯血应与肺结核，支气管扩张，肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X线摄片或CT等检查加以区分。
11. 脑膜脑炎脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行，都无疫水接触史，亦无全身酸痛，腓肠肌压痛，结膜充血及淋巴结肿大等，乙型脑炎病情凶险，抽搐，昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规，肝功能多正常。

鉴别诊断

1. 发热:与其它急性发热性疾患鉴别的有：流感、上呼吸道感染、伤寒、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热等。除依靠临床特点外，流行病学史往往对鉴别诊断提供线索，尿检查的不正常结果以及氮血症的出现对鉴别诊断常可提供重要依据。
3. 黄疸应与黄疸型肝炎鉴别。一般情况下黄疸型肝炎起病缓慢，体温正常或仅有低热，白细胞计数多偏低或正常，血沉不增快，而本病则相反。至于阻塞性黄疸，一般无急性传染性热性疾病的发病经过，不难加以鉴别。在与黄疸性疾患鉴别时，尿常规以及血非蛋白氮检查往往有助。本病的黄疸患者多伴有肾脏改变，而其它黄疸患者则较少有。
5. 肾炎有肾损害而无黄疸的钩端螺旋体病患者需与肾炎相鉴别。其鉴别要点为本病具有急性传染性热性发病过程，有结膜充血征，肌疼明显，血压一般正常，无浮肿等。
7. 肌疼有时需与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多为游走性，并在关节附近明显，而本病则以肌痛为主，且以腓肠肌为著。
9. 出血从周围血象及骨髓细胞检查可以与出血性血液病如白血病、血小板减少性紫瘢及再生不良性贫血鉴别。其它出血性败血症病程一般较凶险，死亡率高，从流行病学可加以鉴别。
11. 脑膜脑炎脑膜脑炎型钩端螺旋体病与流行性乙型脑炎都在夏、秋季流行，常可混淆。乙型脑炎多见于儿童，病情较凶险，抽搐、昏迷等脑症状一般比本病明显，无明显结膜充血及腓肠肌压疼等体征。白细胞总数较高，尿检查多无改变，无接触疫水历史。

检查方法

常规检查

血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高，白细胞总数>20×109/L或<4×109/L者少见，血沉常持续增高，黄疸出血型更显著，早期尿内可有少量蛋白，红，白细胞及管型，这些改变在70%左右的患者中出现。

病原体检查

1.钩体的直接检查：

暗视野显微镜检查：钩体不易着色，而未经染色的标本钩体在光学显微镜下通常难以看清，用暗视野显微镜，可以清楚地看到钩体典型特征的形态和运动方式，通常用以检查体液或组织中的钩体，可以提供快速诊断的结果，但是，由于钩体在血液或组织中浓度过低(≤2×104条/ml)而不易检查出来，特别是对人的自然感染，另一方面由于检验者经验不足，很容易将其他成分如纤维蛋白丝误认为钩体，一般在基层不宜推广，但适用于实验感染动物的检查，

2.染色直接镜检：

1. 有镀银法，复红亚甲蓝染色法与吉姆萨染色法。
3. 钩体的分离培养：在钩体病早期，即发病1周内在外周血及脑脊液中，有相当多的钩体出现，因而在此期采血接种于含兔血清的科索夫(Korthof)或弗勒乔(Fletcher)半固体培养基内，可缓慢生长，一般在1周以上，阳性率达30%～50%，如已用过青霉素类药物，培养基中可加入青霉素酶，如在培养基中加入氟尿嘧啶(5-FU)，可选择性地抑制或杀灭杂菌，纯化培养，但对钩体的繁殖也可受到轻度的抑制，尿培养可在病程晚期呈阳性。

动物接种：常用幼龄豚鼠或金地鼠腹腔内注射接种，一般不作常规应用。

3.血清学试验:发病1周后，血液中出现特异性抗体，可应用血清学试验测定。

显微镜凝集试验(microscopic agglutination test，MAT)：显微镜凝集试验简称显凝试验，此试验是应用活标准菌株作抗原，与可疑患者血清混合，在显微镜下观察结果，如有特异性抗体存在，即可见到凝集现象，一次血清效价到达或超过1/400，或早，晚期两份血清比较，增加4倍者即有诊断意义，此法是目前使用最广泛的钩体血清学方法之一，既可用于诊断患者，亦可用标准抗血清作钩体菌株鉴定。

1. 酶联免疫吸附试验：国内报告采用此法检测钩体病血清特异性抗体与显凝试验相比，其灵敏性与特异性均较常用的显凝试验为高，但仍无法用于早期诊断。
3. 间接红细胞凝集试验：此法是从钩体菌体中提取一种抗原成分，将其吸附于人“O”型红细胞表面，使红细胞致敏，如遇同属抗体，则发生红细胞凝集现象，故称间接红细胞凝集试验，本试验具属特异性而无群成型的特异性，较显凝试验阳性出现早，操作简便，不需特殊设备条件，适合基层推广应用。
5. 间接红细胞溶解试验：国外常用作钩体病诊断方法，当新鲜绵羊红细胞用钩体抗原物质致敏后，在补体存在的条件下与含有抗体的血清混合时发生溶血，其灵敏性较间接红细胞凝集试验为高。
7. 间接荧光抗体法：此法是先将标准钩体菌株作成涂片，然后将可疑患者的血清滴在有菌的玻片处，经洗涤，如患者血清中具有抗体，抗原抗体结合起来，再用抗人球蛋白荧光抗体与此复合物结合，发生荧光，即为阳性，此法无型特异性。
9. 补体结合试验。

以上各种方法都是应用特异性抗原来测患者体内的特异性抗体，至于应用特异性抗体来测定体内抗原作为疾病的早期快速诊断的方法近年已有相当的进展，特别是单克隆制备技术的应用使诊断早期钩体血症中数量不多的钩体成为可能，随着分子生物学的技术发展和应用，钩体DNA探针已制备成功，并已成功建立了聚合酶链反应方法早期诊断钩体病，但这些方法要用于临床，均有待进一步改进和完善。

4.肺部X线摄片：轻度者可见肺纹理模糊的网状阴影，或肺纹理紊乱，或显著肺纹理增粗，常达肺野最外缘，病变范围广泛，中度者肺影像呈小点状或雪花小片状，密度低，边界模糊，部分病灶可融合成1.5～2cm大小的片状阴影，一般是分散，也可局限在某一区域，重度者在上述点状或雪花小片阴影基础上，出现大块融合，可占肺一叶或多叶，单侧或双侧的大部分，多居于中下肺野，肺尖受累者少，影像为大块云雾状密度较高的阴影，但仍有残留气泡形成的透明区夹杂其中，与一般肺炎的均匀实变阴影像有所不同。

以上肺部影像在轻度“钩体血症型”中约40%病例可见，在中度，重度肺弥漫性出血型患者约80%病例可见，但亦有少数病例(如前述中间型)，肺部X线改变与临床病情不尽一致，上述肺部X线初期或轻度变化，如未及时，有效地治疗，可迅速发展为广泛，严重的大块状或全肺性影像，肺部X线影像经治疗后，多数在5～10天内，个别的在4天内或长达3周后才完全吸收。

发病机制

螺旋线体病图原图连接图片来源于

钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症，再进入各器官，组织，细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔，眼前房等组织，这种穿透力可能与其特别的，灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系，菌血症初期，临床上出现感染中毒症状，全身毛细血管，肺，肝，肾，心，中枢神经系统等器官发生急性，严重的功能改变，钩体病是全身广泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改变，其特点是病理形态改变轻微而功能改变较为显著，钩体的侵袭力可能由其黏附细胞作用或其毒性产物侵入细胞，引起细胞超微结构变化，如线粒体肿胀，变空，嵴突消失，溶酶体增多;微血管充血，偶见微血管壁破损，毛细血管渗血或有纤维蛋白渗出，随着病情的进展，钩体及其毒物进一步引起肺，肝，肾，心，横纹肌，淋巴结，中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血，黄疸，肾衰竭，脑炎等器官损害症状，由于钩体菌型，毒力以及人体反应的不同，钩体病的表现复杂多样，轻重程度不一，临床上往往以某种脏器病变占优势，而出现不同类型，钩体病组织形态损害一般较轻，经治疗后，可完全恢复，不留瘢痕，钩体侵入人体后，血液中的中性粒细胞首先增多，有不同程度吞噬钩体的活动，出现微弱炎症反应，但无明显白细胞的浸润，也不化脓，单核巨噬细胞增生，有明显吞噬钩体能力，腹股沟及其他表浅淋巴结肿大，钩体发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，以后随病程抗体效价逐渐增高，距发病开始后1个月左右可达高峰，凝溶抗体效价有时高达1∶10000，IgM首先出现并效价逐渐增高时，血循环中钩体开始减少并消失，此后病程中钩体很少在血循环中出现，当血清中抗体出现，钩体减少消失时，肾脏中的钩体并不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿排出体外，在感染钩体后肿大的淋巴结中可见到生发中心及髓质迅速增大而副皮质区相对减少，浆细胞大量增加，表现出明显的骨髓依赖淋巴细胞(B细胞)增生反应，在免疫反应出现，当钩体从血液中消失时，可出现特异性的免疫反应，患者出现后发热，眼和神经系统后发症等与超敏反应有关的临床表现，实验动物研究，曾提出钩体毒素，钩体黏附，钩体中毒阈值，器官钩体含量等因素为引发本病的理论，但均未获完全证实。

钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病，在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现;而感冒伤寒型，七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型，但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血，这可能与人体原有免疫状态高低有关。

不同型的钩体病病变差异悬殊，而同型钩体病的不同病例各器官组织损伤程度，也有明显差异，对比钩体病肺弥漫出血型与黄疸出血型的病理形态，这两型的主要损伤器官及其基本病理形态变化不一致，但也有其共同的基本病理变化。

肺弥漫出血型的主要病变

尸检肉眼观察

国内外虽有不少黄疸出血型尸体解剖病例报告，个别病例也有广泛性肺出血，肺水肿，但对于无黄疸型肺出血]的病例，文献上尚少见记载。1958年华西医科大学钩体病研究室对16例钩体病肺弥漫性出血的死者进行了尸体解剖，死者均有口鼻涌血的历史，从发病到死亡，最短者2天，最长者5 天，平均4.6天，年龄14～29岁，无1例黄疸，11例于肝或(和)肾内找到钩体，心外膜有轻度充血，心腔扩大不明显;肺严重出血者13例，肉眼见两肺各叶严重膨胀，脏层胸膜紧张，整个肺外表呈紫黑色，切面全部或大部为出血性实变，呈暗红色，酷似血凝块，细致观察，在近肺膜及肺叶中心尚可见无出血的肺组织呈小岛状存留，其中有大小不等的暗红色斑点。

1964年陈钦材等总结33例肺弥漫性出血型钩体病者尸体解剖材料，30例两肺各叶体积均肿大，重量增加1～1.5倍，多呈斑点或片状出血，以双肺背面及隔面为最显著，严重时整个肺脏外表呈暗紫红色，切面酷似大叶性或全肺性出血实变，具融合性改变24例，片块状6例，斑点状改变3例，但在融合块仍有无出血的肺组织残存，切面上流出血性泡沫状液体，1976年华西医科大学钩体病研究室对1例钩体病肺弥漫性出血死者的肺组织大片切片进行了观察，发现在肺出血区中可见许多未出血的肺组织。除肺出血外，心脏浆膜有少数出血点，其他部位无出血改变。

光学显微镜检查

支气管腔有大量红细胞，肺泡腔亦普遍充满红细胞，有的出血区红细胞比较新鲜完整，无白细胞反应，且少数肺泡尚含有气体或偶见少量浆液渗出，但无一般肺水肿改变;有的出血区则红细胞大部或全部崩解，亦可见巨噬细胞，肺泡壁毛细血管模糊不清，仅个别小动脉或小静脉残存，但充血显著，管腔极度扩张，内皮细胞肿胀，管壁肿胀疏松，Foot银浸法可见肺泡壁嗜银纤维稀松，轮廓模糊，甚至崩解，出血灶与出血区肺泡腔内血性浆液很少见到，未见大血管破裂，肺出血原发部分主要是毛细血管，镜下查见75.8%的病例心肌出血，均较弥散，心肌纤维普遍浊肿，部分病例有局灶性心肌坏死，87.9%的病例有心肌炎改变。

电子显微镜观察

1974年华西医科大学钩体病研究室曾在1例血培养阳性的钩体病肺弥漫性出血死者身上，取出一块2cm×3cm大小的肺组织，另一例用穿刺针取肝组织，均对其进行电子显微镜观察，可见肺泡腔及肺泡组织中大部分肺泡内可见红细胞，纤维素及少量白细胞，白细胞核及胞质结构清楚，有的胞质内有变性之钩体，肺泡壁表面覆有I型及Ⅱ型上皮细胞，大部分上皮细胞微细结构清晰，少量内皮细胞有不同程度改变，有的胞质内胞饮小泡及小泡增加;有的胞质肿胀，变空;有的线粒体肿胀，变空;有的浆膜破裂，但未见有缺口形成，内皮细胞见有变性之钩体，内皮细胞及上皮细胞基底膜大部分清楚，可分明带及暗带，但局部有肿胀，增宽，使明带与暗带辨别不清，聚有浆液性物质，肺泡壁中间质细胞微细结构清楚。

总之，从肉眼，光学显微镜，组织连续切片，电子显微镜观察，均说明钩体病肺弥漫性出血以肺出血为主，出血呈进行性，但是如此迅猛的大量出血，却未见大血管破裂，仅有毛细血管的轻度损伤，这是钩体病肺弥漫性出血的一大特点。

1.黄疸出血型的主要病变

1. 肝脏：肉眼观察肝脏明显肿大，表面光滑，呈棕黄色，可见包膜下出血，光镜观察，肝细胞离散零乱，细胞大小形态不一，肝小梁结构已经丧失，易见双核肝细胞，偶见小块灶性坏死，多靠近汇管区，并有少数淋巴细胞浸润，门静脉周围区明显水肿，淋巴细胞及少数中性粒细胞浸润，间质为主小叶中央水肿使肝小梁分离，肝细胞有轻微的胆汁染色，个别可见胆汁栓。
3. 肾脏：肉眼观察，一般均较正常肿大，呈绿棕色，表面光滑，肾包膜下点状出血，包膜易剥离，切开后可见广泛点状出血，水肿，皮层变宽，肾盂黏膜下可见出血，光镜观察，肾小球腔局限性扩大，肾小球毛细血管细胞轻度肿大，集合管中有红细胞和血红蛋白管型，肾曲小管肿胀至坏死病变，间质高度水肿并有淋巴细胞，中性粒细胞浸润，电镜观察，灶性足突融合，灶性基膜增厚，肾小管上皮细胞刷状缘部分或全部消失，小管上皮细胞解离，小管上皮细胞线粒体肿大，嵴突消失，致密小体增加。
5. 毛细血管出血：全身均可有出血点，最多见于腹膜，胸膜，胃肠道，肾，鼻黏膜，肾上腺，皮肤，心内膜，心外膜，肝包膜下及肝汇管区，肠系膜，脾，胰，膀胱，气管，支气管及肺出血。
7. 横纹肌病变：病变以腓肠肌改变最明显，其他如胸大肌，三角肌及背部肌肉等均可出现病变，肉眼观察可以正常或点状出血，光镜下则常见部分肌纤维肿胀，横纹消失，有透明变性及空泡形成;肌纤维间有广泛出血灶，出血灶内及附近有大量单核细胞及中性多核白细胞浸润。

2.心脏：肉眼观察，心外膜和心内膜有瘀点状出血，心脏往往扩大，部分病例心肌质地较软，切面混浊，失去正常光泽，组织学观察：

1. 心肌变性和灶性坏死，心肌细胞有明显混浊，肿胀，部分可见局灶性凝固性坏死及肌纤维的溶解;
3. 心肌间质炎，肌束间有散在的炎症细胞浸润，以大单核细胞为主，夹杂少数中性粒细胞，淋巴细胞;
5. 间质中的出血和水肿，以心肌间质的出血更为普遍，电镜下心肌线粒体肿胀，变空，嵴突消失，肌纤维模糊，断裂，闰盘消失。

3.其他组织器官的病变

脾，淋巴结均有网状细胞轻度增生，部分病例的神经系统有脑及脑膜充血，出血，神经细胞变性及炎性浸滑，轻度颈交感神经节炎，肾上腺病变除出血外，多数病例有皮质类脂质减少或消失，皮质，髓质有灶性或弥漫性炎症。

晚期后发病

眼后发症

最常见的是葡萄膜炎，多发生于退热后1～34天(平均为17 天);表现为虹膜睫状体炎，炎症仅限于葡萄膜前部，或呈全葡萄膜炎，前部为明显的虹膜睫状体炎，后部为弥漫性脉络膜炎，钩体病的早期，钩体侵犯眼组织，但稍后即由眼内消失，因而以后发生的葡萄膜炎可能是超敏反应所致。

神经系统后发症

急症期症状消失后1/2～9个月(多为1～6个月)，出现偏瘫，失语等症状，主要变化是脑底多发性栓塞性动脉炎及由它所引起的脑实质损害，即脑供血不足，梗死，出血，坏死，水肿等病变，发病原理可能是钩体直接损害脑血管，或是超敏反应所致。

并发症

本病的并发症以眼部并发症和远期神经系统的并发症为突出。

眼部的并发症以葡萄膜炎为主，其中多为前部葡萄膜炎虹膜睫状体炎，常出现玻璃体混浊，虹膜表面有白色沉着物。其次为视网膜及视神经等改变，还有一些患者并有巩膜、瞳孔、眼肌的改变。多数在病期2～8周内出现。绝大多数预后良好，也有少数迁延时间较长或复发的。

从患者的前房液及实验动物的眼组织分离出钩端螺旋体的事实说明，眼部病变的发病很可能由于病原体本身及其毒素直接引起，同时也应考虑到并存过敏反应的可能。

神经系统的并发症表现为晚期脑病。患者在急性期后可出现持续性头痛、头昏或肢体麻木等症状，在病后2～5月出现中枢性肢体瘫痪及运动性语言障碍为主的神经系统症状，部分患者也可能出现精神症状。目前认为，晚期脑病并发症可能由于过敏反应引起的脑血管管腔狭窄或闭塞性病变，进而造成脑组织供血障碍所致。

预防和管理

钩端螺旋体病的预防和管理需采取综合的措施，这些措施应包括消灭和管理好动物宿主、疫水的管理、消毒和个人防护等方面。

1. 消灭动物宿主重点在灭鼠，结合群众性爱国卫生运动大力开展灭鼠工作。可采用磷化锌、普罗米立特或安妥等毒剂，将毒剂与谷粒、瓜菜等混合成饵，投放在鼠类出没的场所。在田间作物成熟前，鼠类的食物较缺，野鼠觅食活动频繁，毒灭鼠效较好。每次毒鼠时间应不少于两个晚上。对其它宿主动物要进行调查，对受感染并排泄病原体的家畜，特别是猪、牛、羊等要给予隔离和治疗，并加强对饲养场所及排泄物的管理。
3. 疫水的消毒及管理方面:应对流行区的水稻田、池塘、沟溪、积水坑及准备开发的荒地进行调查摸底，因地制宜地结合农田水利建设对疫源地进行改造。在收割谷物前排干稻田中的积水，以减少劳动时接触疫水的机会；并使塘水尽量曝露，利用太阳照射杀灭部份钩端螺旋体；对污染的水源或积水，可用漂白粉或其它有效药物进行喷撒消毒。结合施农药和施肥，用草木灰、石灰氮、生石灰或土农药消灭病原体。
5. 个人防护:加强卫生宣传，提高群众对钩端螺旋体病的认识，避免与可能受染的污水接触。在进行与疫水接触的劳动时，尽量穿着长袖衣、长裤，并扎好袖口裤口，防止皮肤损破，减少感染机会。劳动中如有皮肤割损受伤时，应立即进行伤口清洁消毒。
7. 对确诊的病人或在流行区中疑似患者应集中治疗，注意隔离、消毒，同时作好疫情报告工作，在流行区开展综合的防治措施以控制流行。

中医西医治疗方法

(一)治疗

对钩体病各型均应特别强调三早、一就地，也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、并不宜长途转送患者而就地治疗。 　　

1.一般治疗 强调早期卧床休息，给予易消化饮食，保持体液与电解质的平衡，如体温过高，应反复进行物理降温至38℃左右。在患者家中、门诊或入院24h内特别在6～24h内密切观察病情，警惕青霉素治疗后的雅-赫反应与肺弥漫性出血的出现。患者尿应采用石灰、含氯石灰等消毒处理。 　　

2.早期及钩体血症型的治疗

1. 抗菌药物：青霉素国外常用大剂量，国内多用首次肌内注射40万U，以后每6～8h再用同等剂量重复，直到体温下降2天后,或治疗共7天，儿童量酌减[5万U/(kg?d)]。发病急骤、中毒症状特重者，可给160万～240万U/d，分4～6次肌内注射。为了预防发生雅-赫反应，可在应用首剂青霉素肌内注射的同时或稍前用氢化可的松200～500mg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注或以不稀释液缓慢静脉注射。青霉素过敏者，可改用庆大霉素，16万～24万U/d，肌内注射。也可采用四环素0.5g/次，4 次/d，口服，7天，或多西环素0.1g/次，2次/d，口服，7天。青霉素治疗后的雅-赫反应，一般是在注射首剂青霉素0.5～4h，多数在2h内突然出现寒战、高热、头痛、身痛、脉速、呼吸快等，比原有症状更重，或体温骤降，出现低血压、休克、冷厥等。反应一般在30 min至1h即消失。少数患者可诱发肺弥漫性出血，应立即加强镇静剂如哌替啶或氯丙嗪、异丙嗪合剂，氢化可的松200～300mg缓慢静脉注射或静脉滴注，必要时还可采用物理降温，严格控制输液速度，纠正酸中毒，必要时可辅以强心。
3. 镇静药物：对一般钩体患者，均宜首先肌内注射苯巴比妥钠0.1～0.2g或异丙嗪、氯丙嗪25～50mg或口服地西泮5mg以控制躁动，有助于防止肺弥漫性出血等重症的发生.
5. 肾上腺皮质激素：如发病特急，体温超过40℃，或有其他严重感染中毒性表现如烦躁不安、神志淡漠、呼吸脉搏偏快、血压偏低等则可能是肺弥漫性出血的前兆。可酌情用氢化可的松200～500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml静脉滴注，20～30滴/min。病情紧急时可静脉缓慢直接推注，并视病情变化重复使用。

肺弥漫性出血型的治疗

1. 抗菌药物：首选青霉素，首剂40万U肌内注射，以后根据病情给药。先兆期患者，40万U/8h，肌内注射;极期(出血期)或垂危期患者首剂后40万U/4h，肌内注射，连续3次，以后每6～8小时40万U，肌内注射。体温正常、病情稳定后酌情减量，直到血痰、?音消失超过7天，虽有低热，仍可停药。对垂危期患者亦可用青霉素首次40万U，静脉缓注，以后24h内每4～6小时1次，肌内注射，待病情好转后，仍改为每6～8小时1次，肌内注射。国外对钩体器官损害期患者用大剂量青霉素治疗，达320万～640万U/d，且未发现雅-赫反应。推测除患者病情可能较轻外，与给药途径为静脉持续滴注，量虽然很大，但单位时间进入体内的并不多。此种给药方式值得在国内试用、观察。
3. 镇静药物：应保持患者完全安静，避免一切不必要的检查和搬动。镇静剂的选择、剂量、用法，应根据病情决定。对先兆期患者采用异丙嗪、氯丙嗪各25～50mg，肌内注射，0.5～1h仍不能达到有效镇静者，可再用1次，如仍无效，可用10%水合氯醛20～30ml灌肠，直至较好的镇静。如效果仍不满意，可在纠正缺氧及水盐代谢紊乱的同时，用哌替啶50～100mg肌内注射。病情稳定24h后可停止应用。对垂危期患者，因多有不同程度的呼吸衰竭，使用大剂量哌替啶和氯丙嗪应特别谨慎，此时极度烦躁者可选用异丙嗪50mg肌内注射或10%水合氯醛30ml灌肠。
5. 肾上腺皮质激素：主要用氢化可的松，对因缺氧引起的脑水肿的病例，可加用地塞米松10～20mg静脉注射。氢化可的松成人总剂量一般为400～600mg/d静脉滴注，个别毒血症特别严重者，可达1000～2000mg/d，剂量大小应根据起病早晚与病情决定。对先兆期患者，病情不太严重者，用200～500mg /d即可。对极期患者首剂500mg加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，对垂危期患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg静脉缓慢注射，必要时，直至病情稳定好转以后，酌情减量，稀释静脉滴注.
7. 输液：应酌情静脉输液。但输液速度在病情严重的患者不宜过快，特别是对肺弥漫型出血患者伴发低血压时，一般为20滴/min左右。如对此种病例采用一般常规扩容补液以提高血压，常可迅速诱发肺弥漫性出血的严重后果。若确定为合并感染中毒性休克，可在严密观察下适当加快输液速度。
9. 强心药物：如有第一心音减弱、奔马律、心脏扩大，或有窦性心动过速，心率>120次/min，或其他快速室上性心律者，可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由缓慢静脉注射或静脉滴注;必要时3～4h后可重复应用0.125～0.25mg,1次，24h用量不超过1mg。其他如去乙酰毛花苷亦可选用。

经上述治疗2～4h后，若患者仍高热、烦躁不安、脉搏有力，可用30%温乙醇全身擦浴，使皮肤发红，反复数次，直至病情稳定，体温下降到38℃左右后停止。对经抢救后肺部?音已减少或消失而缺氧无改善者，多有陈旧黏液血痰梗阻呼吸道，可用中西药物气熏，强力化痰、祛痰。极个别患者，经口鼻不断涌血阻碍呼吸，一般吸氧无效时，近年有报道经气管切开后用呼吸器呼气末加压给氧，自气管内直接吸出积血并连续输新鲜血、血小板等，因而得以脱险的病例。国内左鹏鸥采用较大剂量山莨菪碱治疗本型患者5例。方法为10mg/15min静脉注 射，1～4h好转后改10mg/1～2h，静脉滴注。一般12h后即显著好转，5例痊愈，每例用山莨菪碱总量50～140mg。肺弥漫性出血型病情较重，但如在先兆期或极期处理恰当，患者反应较好则病情常在2～4h开始稳定，6～12h逐渐进步，24h后一般即脱离危险，且恢复后常不留任何后遗症。 　　

黄疸出血型的治疗

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对轻、中度患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗即可，对重症患者，应加强下述疗法。

1. 出血处理：维生素K110～20mg静脉滴注，或维生素K3 8mg/次，2次/d，肌内注射。同时可用大剂量维生素C3～5g，1次/d，静脉滴注，亦可用云南白药及其他止血剂。出血严重或有失血性休克者，争取多次少量输新鲜血，静脉适量输液，补充血容量。
3. 精心护理：患者应卧床休息，记录出入量，给予易消化饮食，胃肠道出血者给予流质或半流质饮食，昏迷患者应注意口腔卫生，勤翻身，保持皮肤清洁，预防褥疮及继发性感染，给予鼻饲，保证充足的营养等。
5. 保护肝脏：可适当的应用保护肝细胞的药物，如多烯磷脂酰胆碱(易善复)、硫前列酮前列腺素E等细胞膜保护剂。亦可给予抑制肝脏炎症的药物，如复方甘草酸等降酶退黄药物。同时预防和纠正肝性脑病。 　　(4)保护肾脏：参阅肾衰竭型的治疗。
7. 肾衰竭型的治疗:对轻症患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗，肾脏损害大多可自行恢复。对重症患者，需进行透析治疗，并注意水电解质平衡。
9. 脑膜脑炎型的治疗:除青霉素剂量宜偏大、疗程宜偏长外，可配合中医中药处理。中医称暑痉型，是暑热之邪亢盛，深入营分，热极风动。方药为清营汤加减，另服紫雪丹或安宫牛黄丸。
11. 后发症的治疗:后发热、反应性脑膜炎等后发症，一般仅采取对症治疗，短期即可缓解。必要时，可短期加用肾上腺皮质激素，则恢复更快。

眼后发症的治疗

扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼一至数次。如瞳孔不能充分扩大或虹膜后粘连未能拉开，则可用10%去氧肾上腺素溶液滴眼，1%去氧肾上腺素结膜下注射或用强力扩瞳剂(1%阿托品，4%可卡因，0.1%肾上腺素各0.1m1)结膜下注射等，使瞳孔扩大至最大限度，将已形成的虹膜后粘连尽可能拉开。瞳孔扩大后以1%阿托品点眼1～3次/d，保持至痊愈后数日到2周。眼部热敷，20min/次，2～4次/d，局部应用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可用肾上腺皮质激素内服或促肾上腺皮质激素静脉滴注。其他可用1%～2%乙基吗啡(狄奥宁)滴眼剂滴眼，内服水杨酸钠。对后部葡萄膜炎可用烟酸、妥拉唑林、山莨菪碱、碳酸氢钠静脉滴注等，以及维生素B1、维生素B2等。恢复期内服碘化钾合剂。重症患者当其他治疗无效时，可考虑应用免疫抑制剂。

神经系统后发症的治疗

早期应用大剂量青霉素，并给与肾上腺皮质激素。如有瘫痪，可给针炙、推拿治疗。口服维生素B1、B6、B12及血管扩张药，亦可选用中药治疗。早期治疗，患者多能恢复。晚期开始治疗者，可能遗留不同程度的后遗症。 　

饮食保健

食疗方(资料仅供参考，具体请询问医生) 　　

药物：鲜茅根250克。 　　

用法：水煎，每日服3次，每日l剂。 　　

药物：千里光全草50克。 　　

用法：水煎，每日l剂，分两次服用。

饮食宜清淡，多吃富含维生素的食物，如水果蔬菜，多饮水。

忌厚味辛辣之品，烟酒类。

预防护理

(一)消灭和管理传染源:　

开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离进行检查治疗，并对排泄物如尿、痰和病人的血、脑脊液等进行消毒。 　　

(二)切断传染途径:　

保护水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。应对流行区的水稻田、池溏、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造;加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈、不让畜粪、畜尿进行附近池溏、稻田和积水中;对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒; 收割水稻前放干田水，或放农药处理;管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。 　　

(三)保护易感人群:

在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。加强个人防护、皮肤涂布防护药。尽量穿长统靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。 　　

(四)药物预防:

疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。每年2次，间隔7天。剂量成人第1次1ml，第二次2ml。全程注射后人体产生的免疫力可持续1年左右。以后每年仍需同样注射。有心、肾疾患、结核病及发热患者不予注射。

预后

钩体病的预后与治疗的早晚个体差异、疾病类型有关。起病48h内接受抗生素与相应对症治疗者，恢复快，很少死亡。但如迁延至中、晚期，则病死率增高。肺弥漫性出血型垂危期、黄疸出血型出现广泛出血或肝、肾衰竭与脑膜脑炎型有深昏迷、抽搐者，则预后不良。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者有时可遗留长期眼部与神经系统后遗症。

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钩端螺旋体病

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18.钩端螺旋体病1