肺動脈高壓
肺動脈高壓是指靜息時肺動脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運動時＞4kPa(30mmHg)者。由於肺血管阻力為肺動脈平均壓和肺靜脈平均壓之差與肺血流量之比，即肺動脈平均壓為肺靜脈平均壓加上肺血管阻力與肺血流量乘積之和，因此凡引起肺靜脈壓、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺動脈高壓。[1]
目錄
症狀體徵
症狀
包括原發病的症狀及肺動脈高壓引起的症狀，肺動脈高壓本身症狀是非特異的，輕度肺動脈高壓可無症狀，隨病情發展可有以下表現：
- 勞力性呼吸困難：由於肺血管順應性下降，心輸出量不能隨運動而增加，體力活動後呼吸困難往往是肺動脈高壓的最早期症狀。
- 乏力：因心輸出量下降，組織缺氧的結果。
- 暈厥：腦組織供血突然減少所致，常見於運動後或突然起立時，也可因大栓子堵塞肺動脈，肺小動脈突然痙攣或心律失常引起。
- 心絞痛或胸痛：因右心室肥厚冠狀動脈灌流減少，心肌相對供血不足。胸痛也可能因肺動脈主幹或主分支血管瘤樣擴張所致。
- 咯血：肺動脈高壓可引起肺毛細血管起始部微血管瘤破裂而咯血。
- 聲音嘶啞：肺動脈擴張壓迫喉返神經所致。
體徵
當肺動脈壓明顯升高引起右心房擴大，右心衰竭時可出現以下體徵：頸靜脈a波明顯，肺動脈瓣區搏動增強，右心室抬舉性搏動，肺動脈瓣區收縮期噴射性雜音，三尖瓣區收縮期反流性雜音，右心室性第3、4心音，右心衰竭後可出現頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流徵陽性，下肢水腫。嚴重肺動脈高壓，心輸出量降低者脈搏弱和血壓偏低。
病理病因
1.肺動脈血流量增加
2.肺周圍血管阻力增加
- 肺血管床縮小：各種原因引起的肺動脈栓塞。
- 肺動脈管壁病變：
- 肺動脈炎：雷諾綜合徵、硬皮病、局限性皮膚內鈣質沉着、雷諾現象、指(趾)硬皮病及毛細管擴張綜合徵(CREST綜合徵)、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性神經炎、皮肌炎、肉芽腫動脈炎、嗜酸粒細胞增多症、大動脈炎。
- 原發性肺動脈高壓：叢性肺血管病、微血栓形成、肺靜脈堵塞病。
- 肺動脈先天性狹窄。
肺纖維化或肺間質肉芽腫
瀰漫性肺間質纖維化、放射性肺纖維化、粟粒性肺結核、塵肺、肺癌、肺囊性纖維化、特發性含鐵血黃素沉着症等。
低氧血症致肺血管痙攣
血黏度改變
血漿黏度增加、紅細胞增多症、紅細胞積聚性增加、紅細胞硬度增加。
肺靜脈壓增高
疾病診斷
應注意原發性和繼發性肺動脈高壓的鑑別：
- 繼發性肺動脈高壓:已引起右心肥大、勞損或右心衰竭者比較容易診斷PH，但病人病情往往危重，已到了疾病的晚期，治療困難，預後不好。因此，應做到肺動脈高壓的早期診斷，尋找肺動脈高壓的病因。先天性心臟病及慢性肺部疾病是肺動脈高壓的常見病因。心臟雜音有助於判斷先天性心臟病或風濕性瓣膜病，但肺動脈高壓時原有的心臟雜音可能減輕或消失。肺動脈高壓心電圖表現為右心室收縮期負荷過重，若同時有左房大或左室肥厚常提示肺動脈高壓的原因可能是心源性。X線檢查也有特徵性，同時有助於尋找肺動脈高壓的原因。X線對肺實質性疾病的診斷是顯而易見的，大的肺靜脈血流再分布及Kerleys B線反映肺靜脈高壓。肺血增多主要見於左向右分流型先心病。二尖瓣狹窄，左房增大並可發現瓣膜鈣化。超聲心動圖能準確地判斷肺動脈高壓的程度及心臟結構改變。右心導管檢查可測定肺動脈高壓的程度，估測是否為可逆性。選擇性肺動脈造影(包括DSA)，以尋找血栓、血管畸形、發育不全或狹窄。對不能解釋的肺動脈高壓也可行肺活檢以進一步明確診斷。
- 原發性肺動脈高壓:凡病人出現無法解釋的運動性呼吸困難，運動中發生昏厥者，應疑及本病。若P2亢強，結合X線、心電圖、超聲心動圖和心導管檢查，排除先天性心臟病後即可確診。[2]
檢查方法
實驗室檢查
- 血液檢查:如並發感染末梢血白細胞和中性粒細胞顯著增多，常有血紅蛋白降低等表現。
- 肺活檢:先天性心臟病患者術中行肺活檢有助於對其預後的判斷，重度肺動脈高壓患者，不僅使手術治療的併發症和死亡率增高、而且也是決定手術遠期療效的主要因素。
其他輔助檢查
心電圖
肺動脈壓升高使右心室負荷過重，久之引起右心室、右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包括心電軸右偏、肺型P波、V1～V3大R波、T波倒置與ST段降低。當心電圖示右心室肥厚則平均肺動脈壓已超過30mmHg。但不同病因可不一致，如房間隔缺損當肺動脈壓達25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損、動脈導管未閉通常要超過35mmHg，原發性肺動脈高壓超過40mmHg才能出現右室肥大圖形。[3]
X線檢查
- 心臟改變：右心房、右心室擴大，肺動脈段「圓錐部」膨突，右前斜位胸片圓錐高度≥7mm，主動脈結縮小。
- 右下肺動脈干擴張：正常右下肺動脈干寬度為(12.1±1.2)mm，＞15mm為異常，其擴張程度與肺動脈高壓相關，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。
- 肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為(34±4)%，其值增加與肺動脈壓升高相關(相關係數0.74)。
- 心胸比率增大：正常心胸比率＜0.5，肺動脈高壓時心胸比＞0.5。
- 中心肺動脈擴張：外周分支細小，兩者形成鮮明對比。
- 不同病因X線改變的差異：
- 肺血流量增加所致肺動脈高壓肺動脈段變直或突出：肺動脈段基底與最突出處垂直距離≥3mm，肺動脈段基底線延長＞60～70mm，分支血管擴張迂曲，肺血增多，肺靜脈影正常。
- 肺毛細血管後阻力增加X線特點：肺動脈段突出，大的肺靜脈血再分配，下肺野靜脈血管變細，上肺野正常或變粗，右下肺動脈橫徑增寬，出現間隔線(Kerley’s B)及含鐵血黃素沉着陰影。
- 毛細血管前阻力增加X線特點：肺動脈段明顯突出，肺門血管擴大，外周血管纖細或殘根狀，肺靜脈影正常。
超聲心動圖
超聲心動圖檢查對肺動脈高壓比X線更敏感，其敏感性52%，正確性85%，故能較早期發現右室壁肥厚及右心腔、心血管擴大。主要指標：
- 肺動脈瓣回聲曲線「a」波消失，其敏感性82.35%；
- 右心室舒張期內徑增加(＞20mm)；
- 室間隔厚度增加，與左室後壁呈同向運動；
- 二尖瓣初始開放斜率下降；
- 肺動脈瓣回聲曲線收縮中期切跡，其敏感性94.12%；
- 右室射血前期(RVPEP)延長，右室射血期(RVET)縮短，因此RVPEP/PVET比值增加。近年，用超聲多普勒估計肺動脈壓取得不少可喜的經驗已作為診斷肺動脈高壓的重要手段，利用多普勒效應顯示血流方向和速度，提供心臟和大血管內血流的時間與空間信息，用其超聲心動圖參數評估肺動脈壓是目前最理想的無創性定量化診斷肺動脈高壓的方法：
- 肺動脈血流加速時間(AT)與肺動脈收縮壓(SPAP)和平均肺動脈壓(MPAP)相關(r=0.80)；
- 右室流出道血流加速時間(ACT)與平均肺動脈壓相關(r=0.63～0.88)；
- 三尖瓣血流速率(TR)與三尖瓣壓差(TG)與肺動脈收縮壓(SPAP)相關(r=0.77～0.94)與肺動脈舒張壓(DPAP)相關(r=0.80)。
- 肺阻抗圖:利用阻抗技術，在肺部指定部位通過弱高頻電流以電阻抗測定肺血管在心動周期的血流容積變化測得肺動脈壓，在正常人心排出血液很快進入肺組織，肺組織電導率及阻抗變化量很快達到最大值，當肺動脈高壓時收縮期只有部分血液進入肺組織，還有部分儲積在擴張的肺動脈內，舒張期血流仍繼續緩慢地通過肺小動脈進入肺，故肺組織電導變化較小。肺阻抗血流圖與肺循環的血流動力學有較好的相關性，其波幅及微分波值高低可反應肺動脈壓差大小，與右心搏出量和肺血管阻力順應性的改變相關，從而根據右心室射血阻抗與心室收縮時相的關係推算出肺動脈平均壓的高低，肺動脈高壓肺阻抗血流的特點是阻抗波到達高峰時間延遲，延遲的程度與肺動脈壓呈正相關。國內已研究出估算不同病因肺動脈壓的回歸方程：上述公式中：HS：肺阻抗血流圖心室收縮波振幅(Ω)；Q-B：射血前期(s)；B-Y：射血期(s)；A2-O：舒張早期(s)；MPAP：平均肺動脈壓(mmHg)。
- 磁共振顯像:磁共振能檢測肺動脈直徑和管壁肥厚的程度，右室肥厚程度與肺動脈壓升高及室間隔突度相平行，舒張終未右室壁厚度與平均肺動脈壓相關(r=0.79)，收縮期右肺動脈內磁共振信號與肺血管阻力相關(r=0.89)。
- 肺動脈造影:自心導管注入造影劑可顯示肺動脈及主要分支擴張或堵塞情況。[4]
- 心導管檢查:經皮股靜脈穿刺插入右心導管，使用Swan-Ganz漂浮導管進入肺總動脈直接測量壓力，可取得正確可靠的肺循環系統血流動力學資料，如肺動脈壓、心排血量、肺血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管順應性等，從而全面了解肺循環血流動力學狀態。因是一種創傷性檢查，必須有一定設備和技術，又有一定危險性，廣泛應用受到一定限制。故必須對每個患者全面衡量心導管檢查的必要性、危險性以及檢查所獲得資料對患者診斷和治療的預期價值而選用。心導管檢查有以下目的：
- 確定有無肺動脈高壓；
- 明確肺動脈高壓程度；
- 觀察肺動脈高壓的可逆性；
- 找出肺動脈高壓的原因。
發病機制
發病機制
肺循環包括右心室、肺動脈、毛細血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換。血流動力學有以下四個特點：
- 壓力低：正常靜息時肺動脈壓力為19/16mmHg，平均壓為(12±2)mmHg，收縮壓不超過25mmHg，為主動脈的1/6，肺血管灌注壓也低，肺動脈和左心房間壓力差僅6mmHg，為正常主動脈壓力的l/7～1/10；
- 阻力小：因肺血管短、管壁薄、擴張度大，故血流阻力小。正常人肺血管阻力為體循環阻力的1/5～l/10；
- 流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環為短，故流速快；
- 容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%。
肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力因此，肺動脈壓力高低決定於肺血管阻力、肺血流量和左房壓力。肺動脈大致包括3種口徑和結構的血管，即外徑＞1000μm的彈力型動脈，介於100～1 000μm的肌型動脈和外徑＜100pμm的細小動脈，肌型動脈和細小動脈是影響肺動脈壓的重要部位。肺動脈壓的形成機制非常複雜，可分為以下幾種情況：
高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)
由於肺循環有低阻、低壓、高容量特點，肺血管能適應肺血量的增加，而不致使肺動脈壓有明顯波動，但也有一定限度，當心排血量增加2～3倍時，平均肺動脈壓只增加20%～50%，增加4～5倍時，肺動脈壓可增加1倍。如果長期持續血流量增加，使血管擴張，久之，能引起肺動脈結構的改變而成為不可逆性。肺血流量增加引起的肺動脈高壓，多見於左向右分流的先天性心臟病或體循環有大的動靜脈瘺(Eisenmenger綜合徵)。休息時肺循環壓大多正常，在運動時心輸出量明顯增加，如伴有血管痙攣或血管床減少，血管容量代償性擴張受限則肺動脈壓急劇上升。
(2)高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：
- 肺血管床減少：肺血管儲備能力大、擴張性大，當血管床減少70%以上才會出現明顯肺動脈高壓。
- 血管外壓迫：各種瀰漫性肺間質病變如肺纖維化、肺肉芽腫和肺浸潤等，通過擠壓，引起支氣管張力改變，肺泡內壓升高，瘢痕組織收縮，肺組織腫脹或腫塊壓迫等使肺部小血管狹窄和閉塞。
- 血管本身原因：嚴重肺氣腫肺泡隔斷裂，許多肺泡融合成大泡，該部毛細血管伸展而纖細，或由血管壁本身炎症或浸潤性病變，小動脈內膜增生及中層肥厚。
- 血管內栓塞：小動脈炎後機化致肺小動脈閉塞，以及肺動脈主幹與小血管栓塞或血栓形成。
肺血管收縮
肺血管收縮是引起肺動脈壓增高的最重要原因，低氧血症是引起肺毛細血管收縮的強烈刺激因素，從而引起血管阻力增加，導致肺動脈高壓。通過慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人觀察，肺動脈高壓與肺動脈血氧飽和度(SaO2)密切相關，當SaO2＜80%時，有2/3病人肺動脈壓升高，SaO2＜75% 時有95.4%病人肺動脈壓升高。高原性肺動脈高壓也是由低氧所致，空氣中含氧量與海拔高度有關；在海拔3400m處，空氣中氧分壓為100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為80mmHg。初到高原地區由於急性缺氧可發生急性肺水腫，久之，引起不可逆性肺動脈壓升高。缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關：
- 自主神經機制：肺血管受腎上腺素能交感神經和膽鹼能副交感神經支配，肺小動脈周圍有腎上腺素能α與β受體，當血液中氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度升高時，通過刺激主動脈體、頸動脈竇將衝動傳入丘腦下部交感神經中樞，反射性引起肺動脈收縮，在酸中毒情況下，血管對缺氧收縮反應明顯增加。
- 體液因素：缺氧時肺內肥大細胞增殖，數量增加，生成組胺能力加強，出現脫顆粒現象，釋放出組胺及5-羥色胺，直接影響細胞膜，使細胞內鉀離子丟失，細胞內鈣離子增加，導致肌肉興奮性增高。缺氧時前列腺素在肺內濃度升高，其中前列腺素F2a(PGF2a)和血栓素(TXA2)等為強力的肺血管收縮劑，可直接影響鈣離子對平滑肌的興奮和收縮作用並可使血小板凝集，促使血栓形成，增加血管阻力。缺氧時肺內血管緊張素Ⅰ轉換酶活動增高，使血管緊張素Ⅱ增多，引起肺血管收縮。體循環壓力增加，也是肺動脈壓力增高的重要原因；
- 細胞因素：缺氧時ATP生成減少，細胞膜ATP酶活性降低，使肺動脈平滑肌丟鉀瀦鈉，致負性膜電位下降，提高了肌肉興奮性。同時在低氧酸中毒時血中游離鈣離子增加，促使鈣離子進入平滑肌細胞內，啟動收縮裝置，均可使血管收縮，阻力增加，導致肺動脈高壓。
- 肺血管彈性降低：長期缺氧使肺動脈持久性收縮或支氣管炎症擴散累及肺小動脈，可導致肺血管器質性損害，尤其內徑為300μm以下的小動脈，使平滑肌水腫、變性、壞死、彈力板斷裂及內皮細胞和彈力組織增生、纖維化，甚至管腔閉塞，致血管壁增厚、僵硬。直徑小於80μm的肺細小動脈出現中膜肌層，均可使管壁順應性下降，增加了血管阻力。
- 血液黏度增加：可見於原發性紅細胞增多症或長期低氧引起繼發性紅細胞增多症使血液黏度增加。當血細胞比容＞50%可使肺血管阻力增加。
- 肺靜脈高壓(毛細血管後性肺動脈高壓)：由於肺循環特點所決定肺動-靜脈間壓差很小，只有2～10mmHg，因而某些疾病使肺靜脈壓升高時肺動脈壓也相應升高，常見於二尖瓣病變、三房心、左房黏液瘤，也可發生於長期左室功能不全，左室順應性低下等。當肺靜脈壓升高時肺小動脈反應性收縮或發生於肺基底部間質纖維化使肺血管床受擠壓，也是形成肺動脈高壓的原因。左房壓稍增加對肺動脈壓影響不大，若增加1倍才會影響肺動脈壓。
病理改變
任何原因引起的肺動脈高壓只要有足夠的嚴重程度和時間，均可引起肺小動脈和肌型小動脈解剖和結構上的變化，管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴張，就病理形態學而言，主要分4大類：
致叢性肺動脈病
此類型最常見於左向右分流的先天性心臟病，也可見於肺動脈血來源於主動脈分支的肺隔離症及典型的原發性肺動脈高壓，偶見於肝硬化門靜脈高壓，門靜脈血栓及血吸蟲、
用藥治療
飲食保健
有益於降壓的食物大致概括起來，有這麼幾類：
- 葉菜類：芹菜、茼蒿、莧萊、汕菜、韭菜、黃花菜、薺萊、菠菜等;
- 根莖類：茭白、蘆筍、蘿蔔、胡蘿蔔、荸薺、馬蹄;
- 瓜果、水果類：西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、水果、紅棗、桑椹、茄子;
- 花、種子、堅果類：菊花、羅布麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心;
- 水產類：海帶、紫菜、海蜇、海參、[青菜]]、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚;
- 動物類及其他：牛奶(脫脂)、豬膽、牛黃、蜂蜜、食醋、豆製品、黑木耳、白木耳、香菇.
軟化血管的食物
- 葡萄乾、土豆、紅棗、山楂、桃、橘等控制血壓。多吃富含礦物質的食物，少吃油脂，玉米油、葵花子或葵花子油、海帶、紫菜等均有降膽固醇作用。麥片有助減肥，降低血壓及膽固醇。
- 黑木耳加冰糖能降血壓和防止血管硬化。和蒜、蔥一起食用，可緩解冠狀動脈粥樣硬化。
- 香菇。紅棗含有相當豐富的維C和維P。核桃。蜂蜜含豐富維生素，可防止血管硬化。芹菜葉降血壓效果相當明顯，用水燙一下，剁碎，拌上蒜泥，幾乎相當於服一片降壓藥。每百克芹菜中含鈣160毫克，一半可為人體吸收。
- 茄子：含維P，增強毛細血管彈性，防治高血壓，動脈硬化及腦卒有較好作用，可明顯減少老年斑，降低腦血管栓塞的發生率。
- 南瓜：潤肺益氣、化痰、排膿、驅蟲解毒、止喘利尿、美容等功能。可預防和治療前列腺肥大、動脈硬化、胃粘膜潰瘍等作用。
- 生薑：抗腫瘤、防止血小板聚合，血小板聚合導致血竣、導致心臟病發作或中風。減輕偏頭痛、有消炎效用。
- 玉米：玉米富含脂肪，其脂肪中的不飽和脂肪酸，特別是亞油酸的含量高達60%以上。有助於人體脂肪及膽固醇的正常代謝，可以減少膽固醇在血管中的沉積，從而軟化動脈血管。
- 西紅柿：不僅各種維生素含量比蘋果、梨高24倍，而且還含維生素蘆丁，它可提高機體氧化能力，消除自由基等體內垃圾，保護血管彈性，有預防血栓形成的作用。
- 蘋果：蘋果富含多糖果酸及類黃酮、鉀及維生素E和C等營養成分，可使積蓄體內的脂肪分解，對推遲和預防動脈粥樣硬化發作有明顯作用。
- 海帶：海帶中含有豐富的岩藻多糖、昆布素，這類物質均有類似肝素的活性，既能防止血栓又能降膽固醇、脂蛋白，抑制動脈粥樣硬化。
- 茶葉：含有茶多酚，能提高機體抗氧化能力，降低血脂，緩解血液高凝狀態，增強紅細胞彈性，緩解或延緩動脈粥樣硬化。經常飲茶可以軟化動脈血管。
- 大蒜：含揮發性辣素，可消除積存在血管中的脂肪，有明顯降脂作用，是主治高血脂症和動脈硬化的良藥。
- 洋蔥：含有一種能使血管擴張的前列腺素A，它能舒張血管，降低血液黏度，減少血管的壓力，同時洋蔥還含有二烯丙基二硫化物和含硫氨基酸，可增強纖維蛋白溶解的活性，具有降血脂，抗動脈硬化的功能。
預防護理
繼發性肺動脈高壓多與先心病有關，原發性肺動脈高壓目前病因尚不明確。先心病的發生是多種因素的綜合結果，為預防先心病的發生，應開展科普知識的宣傳和教育，對適齡人群進行重點監測，充分發揮醫務人員和孕婦及其家屬的作用。
併發症
預後
肺動脈高壓的預後取決於潛在疾病的成功治療。一般來說，原發性肺動脈高壓的預後較差，從確診時起，生存時間不到3年。然而，也有用鈣通道阻滯藥和前列環素治療獲長期存活的報道。而目前用內皮素拮抗藥經驗太少，無法對生存改善情況下結論。不積極治療病人最終可能死於惡化的右心衰，除非行移植術。
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