弓形蟲病檢視原始碼討論檢視歷史
弓形蟲病(toxoplasraosis)，又稱弓形體病，它是由一種球蟲，即弓形體所引起的一種寄生原蟲病。本病在世界各地普遍存在，具有廣泛的自然疫源性，很多哺乳動物和鳥類包括各種家畜和家禽多受其感染，人群中的感染也很普遍。 弓形蟲感染（病）是由弓形蟲引起的人獸共患病。通過先天性和獲得性兩種途徑感染。人感染後多呈隱性感染，既沒有或很少臨床表現，又不易用常規方法檢獲病原體，在免疫功能低下時，可引起中樞神經系統損害和全身性播散性感染。先天性感染常致胎兒畸形，且病死率高，是優生學關注的嚴重問題。[1]
目錄
疾病病原
本病的病原為弓形體屬剛地弓形體，又稱弓形蟲。本蟲為一種球蟲，因它的滋養體呈弓形而得名。弓形體的生活史中可出現五種不同形態，即滋養體、包囊、裂殖體、配子體和卵囊。滋養體或稱速殖子(tachyzoite)，在中間宿主和終末宿主體內都可出現。
在急性感染期，滋養體在宿主細胞內很快分裂增殖形成一個蟲體集落，進一步形成假囊。假囊一般為圓形，內含數個至數百個蟲體，周圍有膜包圍，此膜不是由蟲體產生，而由宿主細胞所形成，所以不是真囊。包囊為弓形體在宿主體內的靜止期，也於宿主細胞內形成，多在慢性感染時出現。包囊呈圓或橢圓影，大小直徑5～100u，囊壁由蟲體形成，有彈性，嗜銀染色，內含數百以至數千個蟲體。包囊在中間宿主和終末宿主體內都能出現，多見於腦、肌肉和眼，也可見於肺和肝。弓形體具有雙宿主的生活周期，分兩相發育，即弓形體相。[2]
- 弓形體相:家畜、家禽等中間宿主吞食弓形體卵囊、包囊或假囊後，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的緩殖子和假囊散出的速殖子即可通過消化道進入宿主體內。以後，蟲體可直接或經過淋巴和血液侵入各種組織。在急性感染期，弓形體以滋養體即速殖子的形式在宿主細胞內形成假囊。假囊內蟲體以內二芽殖方式進行增殖。據電鏡觀察，首先Golgi體在細胞核前分裂為二，然後出現子蟲體的前部細胞膜，以後細胞核變為馬蹄形並分裂為二，最後子蟲體逐漸長大並分為兩個相等的蟲體。如此不斷增殖，被寄生的組織內充滿蟲體，破裂後散出的速殖子再侵入其它細胞，如此反覆不已。在慢性感染期，宿主多已產生一定免疫力，弓形體以囊殖子的形式在宿主細胞內形成包囊。包囊內蟲體也以內二芽殖方式進行增殖，但速度較為緩慢。包囊為弓形體在宿主體內的一種最終形式，一般對宿主無明顯損害，可存在數月、數年甚至宿主的終生。
- 等孢子球蟲相:終末宿主貓吞食弓形體卵囊、包囊或假囊後，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的緩殖子和假囊散出的速殖子可直接侵入小腸粘膜上皮細胞並開始增殖。在貓體，弓形體除在腸粘膜上皮細胞內進行等孢子球蟲相增殖外，一部分弓形體可於其他組織內進行弓形體相增殖，形成包囊和假囊。
生物學特性
弓形體無運動器，但能活動。滋養體對溫度較敏感，50℃15分鐘後迅速死亡，—20℃1.5小時後也喪失感染力；對一般常用消毒劑如l%來蘇兒、3%石炭酸等都較敏感，接觸一分鐘內即被殺死。包囊的抵抗力較強，小鼠組織中的包囊可在4℃保存68天，而組織中的滋養體只能存活10天。包囊加熱30℃需30分鐘後才死亡。包囊對蛋白酶的抵抗也較強，可存活8小時以上，而滋養體接觸蛋自酶後即迅速被破壞。卵囊對酸、鹼和常用的消毒劑的抵抗力都很強，l%硫酸或2．5%重鉻酸鉀都不能破壞卵囊的感染性。卵囊對熱．乾燥和氨水則較敏感，加熱50～55℃30分鐘就能被殺死。[3]
流行病學
- 傳染源:弓形體病的傳染源為人和動物。婦女在妊期感染弓形體後，弓形體可通過胎盤傳染給胎兒，在輸血或器官移植時，如所供血液或器官中帶有弓形體，也將會傳染給接受者。弓形體感染者或病人對周圍人群並無直接傳染的危險性，因此，作為傳染源的意義不大。對人起重要作用的傳染源為動物，包括野生動物、家畜和家禽。幾乎所有哺乳動物和很多鳥類都是本病的儲存宿主。家畜家禽中貓、狗、豬、牛、羊、馬、駱駝、兔、雞、鴨、鴿等都可有弓形體感染。此外，一些冷血動物如蛇、蜥蜴、魚等和無脊椎動物如蚯蚓、蜱、蟎等也可有弓形體感染或實驗證明可在體內保存弓形體。以上動物中，貓和貓科動物在本病傳播方面有特別重要意義。wallace等(1974)報告新幾內亞不養貓地區，人群的弓形體抗體陽性率很低，在2%以下，而在養貓地區，人群抗體陽性率常在14～34%。有的地區，雖不養貓，但狩獵貓科動物的人群，也可有很高的抗體水平。
- 傳染途徑:可分為先天性和獲得性兩種，前者系指胎兒在子宮內從母體獲得感染，後者系指出生後從周圍環境獲得感染。
- 先天性感染 妊期婦女感染本病或原有隱性感染在妊期又有活動後，弓形體可由血循到達胎盤，胎兒再通過與胎盤問的血循獲得感染。此外，胎兒還可通過攝入羊水獲得感染。
- 獲得性感染 病原體主要通過粘膜侵入人體，也可通過損傷的皮膚侵入人體。吃入的弓形體也是通過腸粘膜感染的。具體的感染方式有：
- 消化道感染，吃含有弓形體生肉或被弓形體卵囊污染的水或食物而被感染為獲得性感染的主要途徑。肌肉和臟器中的弓形體包囊抵抗力較大，卵囊的抵抗力更大，二者都能經受胃酸和蛋白酶的作用到達小腸，分別釋放出緩殖子和子孢子，通過腸粘膜侵入體內。另外，乳和蛋也曾查出過弓形體的滋養體，因此吃生乳或生蛋也有可能被感染，但滋養體對消化液的抵抗力較低，這樣感染的機會較少。
- 接觸感染，貓、狗、豬、兔等與人接觸密切，曾多次從這些動物的支氣管粘液、痰和唾液內查出弓形體。因此，經常玩弄或接觸上述動物時，有被感染可能。
- 飛沫傳染，雖然還未見有這樣傳染的人體病例報告，但通過動物實驗已證明可實現氣沫感染，因此還不能完全排除這一可能性。
- 其它，通過輸血、器官移植或工作中意外、誤被刺傷接種而感染的病例已有報告。
傳染因素
本病廣泛分布在寒帶、溫帶和熱帶等地區，但一般在溫暖潮濕地區。人群的感染率較高，而在寒冷乾燥地區，人群的感染率則較低。感染率一般隨年齡增長而增高，提示人們在生活和生產過程中獲得感染的機會隨着年齡的增長而增多。本病在性別方面的分布一般沒有顯著的差別，而在職業方面的分布則有一定特點。動物飼養人員、獵人、屠宰工人、獸醫和醫務人員等，由於接觸傳染源的機會較多，要比其它職業人容易感染。本病的傳播與生活衛生條件有明顯關係，而與飲食習慣的關係更為密切，有吃生肉習慣的人(如在法國)很易被感染。本病一般為散發性。[4]
感染情況:世界各地人群中，弓形體的感染相當普遍。據估計全世界約有5億人血清中有抗弓形體抗體，一般說歐洲的感染率較高。
發病機制
弓形體侵入機體在局部增殖並侵入局部淋巴結，以後可隨血液或淋巴循環侵入其他器官或組織。病原體在有核細胞內增殖，直至細胞破裂，散出的蟲體再侵入鄰近其它細胞，結果引起組織壞死，形成小壞死灶和周圍組織的急性炎症反應，後者表現為水腫、單核細胞和少數多核細胞浸潤。這就是本病的基本病變。如弓形體毒力強，數量多，特別宿主免疫力降低時，可發生急性感染，嚴重者可死亡。
病理改變
本病的好發部位為中樞神經系統、眼、淋巴結、心肺、肝和肌肉等。在中樞神經系統，病變可表現為局灶性或瀰漫性腦膜腦炎，伴有壞死灶和小神經膠質細胞結節。壞死灶的邊緣，有單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。鄰近壞死灶，在血管周圍有單核細胞浸潤，偶有血管壁壞死。壞死灶的外周常可查見弓形體。弓形體眼病早期常表現為視網膜單個或多個壞死灶，有淋巴細胞、漿細胞和單核吞噬細胞浸潤。
以後，再繼發脈絡膜病變，多表現為肉芽腫性炎症。病變損害內可查見弓形體。本病引起的淋巴結炎常表現為上支樣網狀細胞的濾泡樣增生。這些網狀細胞形成不規則小簇，核呈囊狀，胞漿嗜酸，常侵及生髮中心。生髮中心內有很多細胞進行有絲分裂。還可見有壞死細胞，包膜下和小梁竇局灶性膨脹，伴有單核細胞浸潤。偶可查見弓形體。肌肉被侵及時常顯示灶性壞死。心、肺和肝臟等被侵犯時，在這些部位也將發生灶性或廣泛壞死和炎性反應。病變內可查見病原體，但多需通過動物接種才能發現。先天性弓形體病常表現為播散性感染，最嚴重的損害發生於腦和眼，獲得性弓形體病最常侵犯淋巴結，嚴重播散病例可有多器官侵犯。
臨床表現
本病的臨床表現很複雜，可有從不顯性感染到急性播散致死的不同表現。人體感染多無症狀者，但有時可產生嚴重症狀。
先天性弓形體病
先天性弓形體病僅見於婦女在妊期感染弓形體或原有弓形體感染於妊期有活動時才出現。至於妊前有慢性弓形體感染或僅血清學試驗陽性者，則很少引起先天性弓形體病。一般認為，母體感染本蟲後不論有無症狀，約33～40%胎兒將被感染，但也有研究結果表明，這樣妊娠的子女多數不受影響 。先天性本病的常見臨床表有：
- 妊娠或生產異常早產、流產或死產。
- 腦積水或小頭畸形；弓形體腦病，中腦導水管由於病變被阻塞時，可形成腦積水，出現大頭畸形。腦實質損害阻礙正常發育時，可出現小頭畸形。
- 智力發育障礙:由於大腦發育受到損害，病兒出生後多有不同程度的智力發育不全或障礙。
- 腦膜腦炎:可有發熱、興奮不安、噁心嘔吐、驚厥、痙攣、震顫、頸部強直、病理反射等，嚴重者可出現昏睡、昏迷、癱瘓或角弓反張。腦脊液也多有異常改變。
- 腦內鈣化灶:呈點狀、斑狀或帶狀，大小不一，多為雙側，以枕部和前囟部為多見。
- 弓形體眼病:先天性弓形體眼病多為雙側。典型損害為視網膜脈絡膜炎：急性期或亞急性期常表現為眼底部單個或多發的黃白色棉球樣斑狀損害。急性期的炎性滲出物可使玻璃體混濁，以致妨礙眼底鏡檢查。當炎症消退，玻璃體變清時，通過眼底鏡可觀察到眼底單個或多發的灰色小面積損害，伴有輕度水腫和玻璃體反應。嚴重先天性本病，出生後即可發現有明顯弓形體眼病，但在輕感染病例，眼症狀多在20～30歲成人期出現。病人反覆發作眼病，視力逐漸下降甚至失明。先天性弓形體眼病還可表現為斜視、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎、白內障、視神經炎、視神經萎譬和眼組織缺損等。
- 神經和精神症狀可表現為運動障礙、癲癇、精神異常等。
- 其它還可表現為發熱、皮疹、肺炎、肝脾仲大、黃疸、消化道症狀等。
- 嚴重的先天性本病可以出現所謂四聯征，即視網膜脈絡膜炎、腦積水、抽搐和腦內鈣化。輕度感染病人，可能只表現為視網膜脈絡膜炎、輕度精神或智力障礙。有時，本病在出生時症狀並不明顯，以後才逐漸表現出來。
獲得性弓形體病
病原體多從腸道侵入，首先在腸上皮細咆內增殖並侵入局部淋巴結，以後再分散至其它器官組織。病程早期將出現蟲血症，一般可持續1～2周。獲得性弓形體病的症狀比先天性本病更為複雜多樣，常見的臨床表現為：
- 淋巴結腫大為獲得性本病最常見的表現。在一部份病洌，它可能為本病唯一體徵。任何部位淋巴結都可被侵犯，但最常見者為深部頸淋巴結，約半數病人可有普遍淋巴結腫大。一部份病人可伴有發熱、疲乏無力和肌肉疫疼，少數病人還可有喉痛、頭痛、皮疹和肝脾腫大。
- 腦膜腦炎可有頭痛、眩暈、抑鬱、精神症狀、知覺和運動障礙、眼球震顫，病理反射和腦脊液改變。有的還合併癲癇。
- 斑疹傷寒樣發熱、皮膚出現斑丘疹。
- 肺炎有咳嗽、胸痛甚至咯血等呼吸系症狀，肺有病灶。曾不止一次從病人肺組織查見或分離出弓形體。
- 心肌炎：可引起心肌纖維壞死和心肌間質細胞浸潤，還可出現心包炎。心電圖可有異常改變。病人心肌可查見或分離到弓形體。
- 眼病：獲得性弓形體眼病多侵犯單側，可表現為視網膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、眼肌麻痹等。
- 肌炎；肌肉疼痛無力，局部肌肉壓疼，腫脹或萎縮。可表現為多發性者。
- 胃腸症狀:腹瀉，類似結腸炎。
- 扁桃體炎:本病病人常有扁桃體炎，從切除的扁桃體中也曾分離到弓形體。
- 肝炎:本病病人的肝臟可受損害，發生間質性或實質性肝炎。肝臟腫大，觸痛和肝功能障礙，有時脾也腫大，但很少發生黃疸。肝組織中也可發現弓形體。
一般說，獲得性弓形體病較先天性者為輕，臨床表現以淋巴結腫大和內臟器官症狀為多見，而先天性本病則以中樞神經和眼症狀為多見。
實驗室檢查
- 血紅蛋白多正常，但可有輕至中度貧血。自細胞計數也多正常，但可有輕度淋巴細胞或單核細胞增多，看不到或偶見少數不典型淋巴細胞。
- 肝功能血清轉氨酶等多正常，但病早期可有輕度異常。
- 腦膜腦炎病人，腦脊液可為黃色，多有蛋白量增加和單核細胞增加。
- 心電圖 心肌炎病例，可有ST段和T波異常改變。
- 淋巴結活檢多顯示網織細胞增生。
- 血清學檢查：弓形體抗原、抗體檢測，可顯示滴度上升。
診斷鑑別
診斷標準
本病的診斷比較困難。發現典型臨床表現如視網膜脈絡膜炎、腦積水、小頭畸形、腦內鈣化等，可考慮有本病的可能。由於本病與數種其它傳染病臨床表現相似，體徵多屬非特異性者，不能僅根據臨床表現來診斷本病。確診本病必須有病原體或免疫學檢查的結果作為支持。
鑑別診斷
先天性弓形體病需與巨細胞病毒感染、皰疹和風疹等其它感染所引起的腦病相鑑別。曾發現巨細胞病毒感染和風疹與腦積水、小頭畸形和齧鈣化有關。小頭畸形在巨細胞病毒感染比在弓形體病還多見。其他先天性畸形在先天性弓形體病並不常見。在弓形體腦病，腦室腦脊液蛋白含量常高於巨細胞病毒感染者。皰疹，巨細咆病毒感染和風疹都可引起視網膜脈絡膜炎。弓形體性視網膜脈絡膜炎需根據視網膜損害表現和免疫學檢查結果與上述病毒、結核病、梅毒、鈎端螺旋體病、布氏菌病、組織胞漿菌病和類肉瘤病等可引起的眼病相區別。本病引起的腦膜腦炎與細菌或黴菌所引起的腦膜腦炎可應用直接檢查病原體、培養病原體和免疫學方法等來幫助鑑別。
獲得性弓形體病有淋巴結腫大者需與傳染性單核細胞增多症、巨細胞病毒感染和淋巴瘤相鑑別；也需與結核病、布氏菌病、野兔熱、貓抓熱和一些全身性的病毒或立克次體感染相鑑別。本病與傳染性單核細胞增多症的鑑別為本病的病程較後者為長，在本病看不到很多異常淋巴細胞，無嗜異性凝集抗體，血清轉氨酶多正常或接近正常。與淋巴瘤的鑑別為在本病多無明顯貧血，無肺門淋巴結腫大，淋巴結活檢看不到腫瘤細胞。
實驗室檢查結果對本病的確診很重要，常用的方法為：
病原學檢查
直接鏡檢病人的血塗片、骨髓塗片、活檢淋巴結印片或塗片可染色後鏡檢。腦脊液可離心後取沉澱塗片染色後鏡檢。
免疫學檢查
血清學試驗被廣泛用於協助本病臨床診斷和流行病學調查。
疾病預後
本病預後和蟲株毒力及受感染者的感受性有關。先天性本病的預後多較嚴重，不治療的病例的病死率約12%。先天性本病最常見的後遺症為視網膜脈絡膜炎，其次為腦內鈣化、精神障礙、腦積水、小腦畸形和抽搐等。
獲得性本病如及時治療，預後多較好。中等度急性獲得性本病如不治療，淋巴結腫大等症狀可持續數月，但多無不良後果而自然消退。特異性治療可以縮短病程。在多器官被侵犯的，特別有免疫抑制的病例，後果非常嚴重。
疾病預防
- 做好孕前、孕中檢查。
- 操作過肉類的手、菜板、刀具等，以及接觸過生肉的物品要用肥皂水和清水沖洗。
- 寒冷（—13℃）和高溫（67℃）均可殺死肉中的弓形蟲。
- 所有吃的肉類必須加溫至67℃以上，並且不要在烹飪和試味過程中嘗試肉味。
- 家貓最好用干飼料和燒煮過的食物餵養，定期清掃貓窩，但孕婦不要參與清掃。
- 蔬菜在食用前要徹底清洗，因為蔬菜可能被含弓形蟲的卵囊的貓糞污染。
- 提高醫務人員和畜牧獸醫人員對本病的認識，醫務和獸醫人員還要掌握本病的診斷和治療方法。對人群和動物特別是家畜的感染情況及其有關因素進行調查，以便制定切實可行的防治措施。
- 做好水、糞等兩管五改工作，要特別注意防止可能帶有弓形體卵囊的貓糞污染水源，食物和飼料等。
疾病治療
目前公認有效的治療藥物有乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和螺旋黴素、克林黴素等。
1.治療弓形蟲病應注意以下問題:
- 宜聯合用藥, 用藥量及療程應規範。
- 應密切注意藥物的毒副作用, 孕婦用藥應更慎重。
- 不宜以「弓形蟲IgG 抗體效價的下降」作為考核療效的標準。
幾種病人的治療方案
2.免疫功能正常者:
- 磺胺嘧啶(SD): 80mg/kg·d, tid 或Qid, 首次加倍, 15天為一療程(或+複方新諾明2片Bid , 首次加倍, 15天為一療程)；乙胺嘧啶: 25mg B id, 首次加倍, 15 天為一療程。
- 螺旋黴素: 3～ 4g/d, tid, 20 天為一療程, 可與磺胺藥聯合應用(用法同前)。
- 阿奇黴素: 5mg/kg·d,Qid, 首次加倍, 10 天為一療程,可與磺胺藥聯合應用(用法同前)。
- 克林黴素: 10～30mg/kg·d, tid, 10～15 天為一療程, 可與磺胺藥聯合應用(用法同前)。
以上療法, 一次治療後可根據病情需要, 間隔5～7 天后再用1～2 個療程。
- 免疫功能低下者: 上述各種用藥方案的療程時間較前延長一倍, 次數最少不低於兩個療程。
- 新生兒: 可採用螺旋黴素(或乙胺嘧啶) + 磺胺嘧啶, 或阿奇黴素治療, 用法同前。
眼弓形蟲病
專家觀點
- 準備要寶寶的女士要認真看預防內容並認真執行。
- 不能只依據抗體檢查診斷該病，更不能相信某些檢測儀器「可以看到血液中有弓形蟲」。
- 當我們外出就餐時，不但不能吃沒有煮熟的肉類還要注意：當我們吃涮肉、烤肉時，取生肉的餐具要單獨用。
- 在任何時候都不要輕易嘗試生的肉類食品。
- 給自己的貓吃煮熟的肉。接觸動物後要認真洗手。
- 家中的切生肉和做涼菜的菜刀、菜板要嚴格分開。
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