間質性腎炎檢視原始碼討論檢視歷史

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

間質性腎炎（interstitial nephritis），又稱腎小管間質性腎炎，是由各種原因引起的腎小管間質性急慢性損害的臨床病理綜合徵。臨床常分為急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎。急性間質性腎炎以多種原因導致短時間內發生腎間質炎性細胞浸潤、間質水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點，臨床表現可輕可重，大多數病例均有明確的病因，去除病因、及時治療，疾病可痊癒或使病情得到不同程度的逆轉。慢性間質性腎炎腎炎病理表現以腎間質纖維化、間質單個核細胞浸潤和腎小管萎縮為主要特徵。

疾病病因

急性間質性腎炎

1. 急性間質性腎炎常見病因如下：
3. 藥物：抗生素、非甾體類消炎藥、止痛劑、抗驚厥藥、利尿劑、[質子泵抑制劑]]等其他藥物，
5. 感染：細菌、病毒、寄生蟲及支原體、衣原體等；
7. 自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、結節病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相關性血管炎等；
9. 惡性腫瘤：淋巴瘤、白血病、輕鏈沉積病、多發性骨髓瘤；
11. 代謝性疾病：糖尿病、高尿酸血症；
13. 特發性急性間質性腎炎。

慢性間質性腎炎

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

慢性間質性腎炎常見病因如下：

1. 遺傳性疾病：如家族性間質性腎炎、多囊腎、髓質囊性病變及遺傳性腎炎；
3. 藥物性腎病：非甾體抗炎藥、馬兜鈴酸類藥物、環孢素及順鉑等引起的腎損傷；
5. 尿路疾病：梗阻性腎病、返流性腎病；
7. 感染性疾病：各種病原體所致的慢性腎盂腎炎；
9. 重金屬中毒：如鉛、鎘、鋰中毒；
11. 物理性損害：如放射性腎病；
13. 系統性疾病：免疫性疾病系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、冷球蛋白血症、[[[慢性移植排斥反應]]、代謝性疾病尿酸性腎病、高鈣血症腎病、低鉀性腎病、血液病多發性骨髓瘤、輕鏈沉積病等系統性疾病可引起慢性間質性腎炎。

發病機制

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

1. 腎小管間質損傷機制  病因不同，腎小管間質損傷的機制也不同。

1. 免疫損傷：免疫複合物沉積、抗腎小管基底膜（tubular basement membrane，TBM）抗體和細胞介導的免疫反應均參與腎小管間質的損傷。藥物、某些內毒素等可作為半抗原結合於 TBM，引起針對TBM 成分的免疫反應。自身免疫性疾病時循環免疫複合物沉積於腎間質，導致腎小管上皮細胞損傷。抗腎小管基底膜腎炎中的抗 TBM 抗體可直接損傷腎小管上皮細胞。在上述抗體介導的損傷過程中，大量單個核細胞，尤其 T 細胞在間質浸潤，是間質性腎炎發生、發展的關鍵。
3. 藥物或毒物直接損傷：絕大多數毒物可直接損傷腎小管上皮細胞，尤其是近端腎小管上皮細胞。長期小劑量攝入關木通則通過誘導腎小管上皮細胞轉分化及馬兜鈴酸代謝產物與細胞 DNA 形成馬兜鈴酰胺 -DNA 加合物等機制，導致腎小管損傷和腎間質纖維化；重金屬和化學毒物對腎組織細胞也具有高親和性，可直接造成腎毒性損害，改變細胞通透性及轉運功能，影響酶和核酸的功能，引起腎小管上皮細胞壞死和凋亡。某些頭孢菌素類抗生素可抑制腎小管上皮細胞內線粒體功能，造成細胞「呼吸窘迫」和損傷。止痛劑代謝產物在腎髓質中高度濃縮，直接損害腎小管上皮細胞膜，通過減少擴血管性前列腺素引起腎組織缺血和腎小管間質慢性炎症。內源性毒素對近端腎小管上皮細胞也有毒性，如輕鏈可進入細胞核、激活溶酶體，導致細胞脫屑和裂解、細胞質空泡變性、微絨毛脫落等。
5. 感染：腎臟局部或全身細菌或病毒感染可釋放細胞因子，如白細胞介素（IL）-1、IL- 6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF） -α、轉化生長因子（TGF） -β等，引起腎間質中性粒細胞、淋巴細胞和其他免疫細胞的趨化反應，導致局部炎症反應，釋放活性氧和蛋白酶，損傷腎小管上皮細胞。
7. 代謝產物沉積：輕鏈和澱粉樣物質可直接沉積於腎小管基底膜和血管，引起腎小管萎縮和腎間質纖維化。腎間質尿酸鹽結晶沉積，可誘發單核 - 巨噬細胞浸潤，導致腎小管損傷和間質纖維化。
9. 梗阻或反流：尿路梗阻時尿液排出受阻，使集合系統擴張、腎小管壓力增高，導致腎間質水腫和炎性細胞浸潤。在膀胱輸尿管反流時，Tamm-orsfall 蛋白（THP）可誘發間質炎症反應。浸潤的單核細胞和T 細胞，可釋放一系列血管活性物質、生長因子、細胞因子、化學趨化因子、活性氧等，尤其是 TGF-β，促進腎臟纖維化。
11. 缺血缺氧：腎動脈狹窄以及放射性腎病等均可引起腎臟局部缺血或低灌注。缺血、缺氧通過以下機制引起腎小管上皮細胞損傷：

• 細胞內三磷酸腺苷（ATP）明顯下降，Na+-K+-ATP 酶活性下降，細胞內鈉離子和氯離子濃度上升，鉀離子下降，細胞腫脹；
• Ca2+-ATP 酶活性下降，使細胞內鈣離子升高，線粒體腫脹，能量代謝異常；
• 細胞膜上磷脂酶大量釋放，促使線粒體及細胞膜功能失常；
• 細胞內酸中毒；
• ATP 水平降低，引起血管收縮、血栓形成和小管間質損傷，最終導致腎臟纖維化；
• 腎臟低灌注導致血管緊張素 - 醛固酮系統激活並釋放大量細胞因子，引起血管收縮、腎小管上皮細胞凋亡、萎縮和間質纖維化。

間質纖維化機制

慢性間質性腎炎除腎小管損傷外，同時伴間質纖維化，其具體機制如下：

1. 細胞外基質產生過多炎性細胞浸潤、肌成纖維細胞活化，導致細胞外基質（extracellular matrix，ECM）過度堆積，最終取代正常腎臟結構。各種誘因如藥物、毒物、蛋白尿、高血糖、低氧等可引起腎臟固有細胞如腎小管上皮細胞損傷，產生局部的微小病灶和炎性趨化因子，吸引炎性細胞浸潤。在促炎性介質（IL-6、IL-8、PDGF-β、TNF-α）和促纖維化因子 如 TGF-β、TGF、PDGF、血漿纖溶酶原激活抑制劑（PAI）等的刺激下，間質成纖維細胞活化，腎小管上皮細胞向間充質細胞轉分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT），以及來源於骨髓的纖維細胞不斷遷入，進而形成大量肌成纖維細胞群。肌成纖維細胞可分泌大量ECM 並在腎間質中堆積，引起細胞營養供給障礙、細胞死亡，形成無細胞的纖維性瘢痕組織。
3. 細胞外基質降解減少腎間質ECM堆積，不僅與 ECM 合成增加有關，也與 ECM 降解減少有關。纖溶系統和基質金屬蛋白酶家族在調控ECM 的合成和降解中起着重要的調控作用，許多促進或抑制纖維化的因素，均通過影響這些系統中的酶原活化過程及其內源性抑制因子水平，而調控ECM 的代謝。
5. 在急性間質性腎炎的發病中，免疫因素起重要作用；慢性間質性腎炎的始動因素很多，但最終均導致間質纖維化和腎小管損傷。間質成纖維細胞活化、腎小管上皮細胞轉分化和間質炎性細胞浸潤是間質纖維化發生髮展的主要環節；慢性腎小管損傷，釋放趨化因子和細胞因子，促進 CD4 和 CD8 T 細胞、巨噬細胞在間質的浸潤；生長因子和細胞因子促使間質成纖維細胞增殖，細胞外基質沉積增加，形成間質纖維化；間質纖維化致球後毛細血管損傷，繼發腎小球缺血和腎功能進行性減退。

臨床表現

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

文獻報道，急性間質性腎炎發病率在腎活檢中占2% ～ 3%，並且以每1% ～ 4% 的速度遞增。南京軍區南京總醫院解放軍腎臟病研究所對於1萬餘例腎活檢病理資料的分析表明，小管間質性疾病占 3.2%。間質性腎炎可以發生在任何年齡，以中老年人多見，兒童相對少見，其中慢性間質性腎炎以男性為多，男女比例約為1.34∶1。

急性間質性腎炎

急性間質性腎炎因其病因不同，臨床表現各異，無特異性。主要突出表現為少尿性或非少尿性急性腎功能不全，可伴有疲乏無力、發熱及關節痛等非特異性表現。腎小管功能損失可出現低比重及低滲透壓尿、腎小管性蛋白尿及水、電解質和酸鹼平衡紊亂，部分患者表現為Fanconi綜合徵。

藥物相關的急性間質性腎炎常有較為典型的病程：在使用致病藥物數日或數周后出現出現腎功能損傷，尿量可減少或無變化，尿檢異常，部分伴有肉眼血尿、無菌性性白細胞尿、腰痛，一般無高血壓和水腫，常伴有全身過敏症狀如發熱、皮疹、嗜酸細胞增多三聯征，多數患者伴有噁心、嘔吐等消化道症狀。不同藥物導致的急性間質性腎炎臨床表現不完全一樣。一些患者即使原先對某種藥物耐受，再次使用該藥物亦可出現急性間質性腎炎。非甾體抗炎藥所致的急性間質性腎炎可出現大量蛋白尿。

感染相關性急性間質腎炎患者多伴有感染的徵象，如發熱、寒戰、頭痛、噁心、嘔吐甚至敗血症表現，甚至可伴有其他器官系統症狀，如肺炎、心肌炎、肝損害等。其中急性腎盂腎炎並發腎實質感染最為常見。大多數腎實質感染繼發於尿道及膀胱的細菌感染，其臨床表現多樣，從輕度不適到膿毒症症狀均可出現：多急驟起病，常有畏寒、高熱，肋脊角壓痛，尿路刺激症狀等表現。不典型病例表現為乏力、腰痛、體重減輕、反覆發作的膀胱炎排尿困難、尿頻，尿急、恥骨弓上疼痛等。約 1/3 的老年患者可沒有發熱，20% 的老年患者以消化道症狀或肺部症狀為主要表現。尿液檢查可見白細胞尿、膿尿和菌尿，尿培養陽性。

對於男性而言，前列腺炎和前列腺肥大導致的尿路梗阻是其重要原因。血源性感染所致的急性間質性腎炎好發於老年人、糖尿病患者及長期服用免疫抑制劑或 NSAIDs的患者。

特發性急性間質性腎炎多見於青年女性，臨床表現為乏力、發熱、皮疹、肌肉疼痛、眼葡萄膜炎，部分患者伴淋巴結腫大，尿檢示輕至中度的蛋白尿，腎小管損傷明顯，非少尿性腎功能不全。約 1/3 的患者可合併眼部症狀，眼部症狀可在腎臟病出現之前數周、同時或之後數月內出現。80% 主要局限於前色素膜，但也有後色素膜受累的報道。臨床可沒有症狀，但也可出現眼痛、畏光、流淚、視力損害等表現。體檢可發現睫狀充血或混合性充血、房水渾濁、出現角膜後沉積物及虹膜粘連。20% 的患者可出現虹膜後粘連、眼內壓改變等併發症。實驗室檢查可有貧血、嗜酸細胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。該型激素治療效果明顯。

其他臨床表現 系統性疾病所致的急性間質性腎炎可同時出現該系統疾病所特有的臨床表現，如系統性紅斑狼瘡患者可有面部紅斑、關節痛、光過敏、脫髮、頻發口腔潰瘍等，乾燥綜合徵可出現口乾、眼乾、多發齲齒等。

慢性間質性腎炎

慢性間質性腎炎常為隱匿、慢性或急性起病，因腎間質慢性炎症改變，主要為纖維化組織增生，腎小管萎縮，故常有其共同臨床表現。

1. 患者常表現為逐漸出現的多尿或夜尿增多，並伴有不同程度的納差、乏力、消瘦等非特異症狀，一般無水腫，一些病例可無任何臨床症狀，只在體檢或因其他疾病就診時發現輕度尿改變、腎功能減退、貧血、腎性骨病而懷疑本病。部分患者經詢問病史可發現用藥史或理化因素接觸史。部分由系統性疾病所致者可有原發病的表現。
3. 尿常規通常表現為輕度蛋白尿（定性微量~+,定量一般<0.5g/d），尿蛋白常為小分子的腎小管性蛋白尿。尿沉渣中可有少量白細胞，一般無紅細胞和管型。實驗室檢查可出現低比重尿、糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、鹼性尿及低磷血症、高鈣血症、低鈉血症、高鉀或低鉀血症及腎小管酸中毒。
5. 若伴有腎乳頭壞死，可在病程中出現高熱、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激征等，常見原因為糖尿病、腎盂腎炎、止痛劑腎病、尿道梗阻或血管炎。急性腎乳頭壞死可出現急性腎衰竭，尿沉渣中可找到壞死的組織碎片，腎盂造影可見環狀陰影或充盈缺損，慢性者可見腎髓質及腎乳頭部鈣化陰影，臨床尿濃縮功能減低。
7. 慢性間質性腎炎可波及腎小球和血管，導致相應功能受損，早期為內生肌酐清除率下降，其後血清肌酐可升高。晚期腎小球和血管受累嚴重時，可出現慢性腎功能不全的症狀，如噁心、嘔吐、厭食等，貧血常很嚴重，並且與腎功能減退的程度不成。約一半患者發生高血壓，但程度往往不及腎小球腎炎引起的高血壓嚴重。

輔助檢查

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

尿液檢查

一般為中少量低分子量蛋白尿，尿蛋白定量多在 0.5～1.5g/24h，極少>2g/24 h；尿沉渣檢查可有鏡下血尿、白細胞及管型尿，偶可見嗜酸細胞。腎小管功能異常根據累及小管的部位及程度不同而表現不同，可有腎性糖尿、腎小管酸中毒、低滲尿、Fanconi綜合徵等。

血液檢查

部分患者可有低鉀血症、低鈉血症、低磷血症和高氯性代謝性酸中毒等表現。血尿酸常正常或輕度升高。慢性間質性腎炎貧血發生率高且程度較重，常為正細胞正色素性貧血。急性間質性腎炎患者外周血嗜酸細胞比例升高，可伴IgE升高，特發性間質性腎炎可有貧血、嗜酸細胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。

影像學檢查

急性間質性腎炎B超可顯示腎臟呈正常大小或體積增大，皮質回聲增強。慢性間質性腎炎B超、放射性核素、CT 等影像學檢查通常顯示雙腎縮小、腎臟輪廓不光整。影像學檢查還有助於判斷某些特殊病因，如尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、腎臟囊性疾病等。靜脈尿路造影（IVU）可顯示止痛劑腎病特徵性的腎乳頭壞死徵象。由於造影劑具有腎小管毒性，因此，在腎小管損傷時應慎用。

腎活檢病理

病理檢查對確診有重要意義。除感染相關性急性間質性腎炎外，其他類型均應積極行腎穿刺，以區別腎間質浸潤細胞的類型及纖維化程度，從而有助於治療方案的制定後預後的判斷。

急性間質性腎炎腎小管間質病變突出表現為間質瀰漫炎細胞浸潤伴間質水腫。藥物所致急性間質性腎炎浸潤細胞常呈片狀分布，病初主要位於皮髓交界處，在嚴重的急性間質性腎炎可見浸潤細胞瀰漫分布。浸潤細胞主要為 T 細胞、單核細胞、巨噬細胞；可伴有漿細胞、嗜酸細胞及中性粒細胞。一些特殊病例中，在間質或破壞的小管周圍可見肉芽腫樣病變。不同原因導致的急性間質性腎炎浸潤細胞的種類有所差別，β - 內酰胺類抗生素相關急性間質性腎炎以 CD4+細胞為主；西咪替丁及 NSAIDs 患者中CD8+細胞多於CD4+細胞。超過50%的患者腎組織內巨噬細胞為 CD14+細胞，肉芽腫以 CD4+細胞及巨噬細胞為主。藥物過敏性間質腎炎伴較多嗜酸細胞浸潤，還可見嗜酸細胞性小管炎。感染相關性急性間質腎炎間質較多中性粒細胞浸潤，此時小管炎的浸潤細胞多為中性粒細胞。

慢性間質性腎炎基本的病理表現為光鏡下間質呈多灶性或大片狀纖維化，可伴淋巴細胞及單核細胞浸潤，腎小管萎縮、變性、管腔擴大，腎小管基膜肥厚，腎小球出現缺血性皺縮或硬化，小動脈和細動脈內膜可有不同程度增厚、管腔狹窄或閉鎖，但無血管炎表現。免疫熒光陰性。電鏡檢查在電鏡對診斷慢性間質性腎炎的意義不大。電鏡下再生的腎小管可見新生、基底膜樣物質，導致TBM 分層。免疫性疾病所致的慢性間質性腎炎，電鏡下可見緻密物沉積，輕鏈沉積病可見TBM 有成簇的針尖樣緻密物沉積。

疾病診斷

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

感染或藥物應用史、臨床表現、一些實驗室及影像學檢查有助於診斷，但腎臟病理仍然是診斷間質性腎炎的金標準。臨床出現不明原因的急性腎功能不全時要考慮急性間質性腎炎可能。具有下列臨床特徵者應考慮慢性間質性腎炎：

1. 存在導致慢性間質性腎炎的誘因，如長期服用止痛劑、慢性尿路梗阻等，或有慢性間質性腎炎家族史；
3. 臨床表現有小管功能障礙，如煩渴、多尿、夜尿增多、腎小管性酸中毒等，或腎功能不全但無高血壓、無高尿酸血症等；
5. 尿液檢查表現為嚴重小管功能受損。少量小分子蛋白尿（<  2.0 g/24 h）、尿 RBP、溶菌酶、尿 β2- 微球蛋白、NAG 升高，可有糖尿、氨基酸尿。慢性間質性腎炎還須根據病史和臨床病理特徵進一步明確病因。

鑑別診斷

急性間質性腎炎主要與急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、其他原因的急性腎衰竭相鑑別。相應疾病的特殊臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查有助於提供診斷線索，但鑑別困難時應及時考慮腎活檢。

慢性間質性腎炎應該考慮與一下疾病鑑別，鑑別困難時可以腎穿刺。

1. 高血壓腎損害：臨床表現類似慢性間質性腎炎，但長期高血壓病史，伴有心臟、眼底等靶器官有助於鑑別；
3. 慢性腎小球腎炎：常有顯著的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓，腎小球功能損害先於腎小管。

疾病治療

間質性腎炎原圖連接圖片來源於

一般治療：去除病因，控制感染、及時停用致敏藥物、處理原發病是間質性腎炎治療的第一步。

1. 對症支持治療：糾正腎性貧血、電解質、酸鹼及容量失衡，血肌酐明顯升高或合併高血鉀、心衰、肺水腫等有血液淨化指征者，臨床應及時行血液淨化治療，急性間質性腎炎可選用連續性血液淨化治療。進入尿毒症期者，如條件允許，可行腎移植治療。
3. 促進腎小管再生：冬蟲夏草有促進腎小管上皮細胞的生長、提高細胞膜的穩定性、增強腎小管上皮細胞耐受缺氧等作用，對小管間質性腎炎有一定治療。
5. 免疫抑制劑：自身免疫性疾病、藥物變態反應等免疫因素介導的間質性腎炎，可給予激素及免疫抑制劑治療。

疾病預後

多數藥物相關急性間質性腎炎預後良好，在去除誘因後腎功能損傷能完全恢復。影響急性間質性腎炎預後的因素有以下幾點：

1. 既往有基礎慢性腎臟病的患者，預後差；
3. 起病年齡大，尤其是伴有高血壓，糖尿病者預後不佳；
5. 腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，腎小管壞死者，預後差；
7. 腎間質炎細胞瀰漫浸潤者預後差；
9. 起病時血清肌酐水平同預後並沒有相關性，但腎功能衰竭持續時間長者，預後不佳；
11. 腎間質纖維化重的患者，預後差。上述情況可遺留不同程度的腎功能損害。

慢性間質性腎炎的預後與病因、腎間質病變和腎功能受損程度密切相關。徹底清除病因可延緩慢性間質性腎炎進展，乾燥綜合徵、藥物性間質性腎炎預後良好，但止痛劑腎病和中毒性腎病則預後較差。

視頻

間質性腎炎需要做腎穿嗎？

視頻

什麼是慢性間質性腎炎