酒精性肝病檢視原始碼討論檢視歷史
酒精性肝病(alcoholic liver disease)在西方國家多見，80%～90%的肝硬化病因是由飲酒所引起。在我國對肝炎後引起的肝硬化比較重視，對酒精性肝硬化認為少見而重視不夠。隨着我國酒的消耗量增加，臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢。值得今後注意。[1]
目錄
症狀體徵
酒精性肝病臨床分3型：脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發生與飲酒時間長短、飲量多少及營養狀態優劣呈正相關；飲酒量每天80g以下，肝臟受損害較少，160g/d持續11年，25%發生肝硬化；210g/d持續20年，50%發生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性，因此發生酒精性肝炎和肝硬化者，以HLA-B8、B40者較多見。
- 脂肪肝:一次飲酒量接近酗醉，幾小時後即可發生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖，症狀隱襲，呈類似肝炎的消化道症狀如肝區疼、上腹不適、腹疼等。少數有黃疸，水腫，維生素缺乏。肝大，觸診柔軟，光滑邊鈍，有彈性感或壓痛，脾臟增大較少。由於肝細胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞，可造成門靜脈高壓表現有腹水發生，但無硬化。嚴重者可因低血糖、脂肪栓塞而死亡。
- 酒精性肝炎:消化道症狀較重可有噁心，嘔吐，食慾減退，乏力，消瘦，肝區疼加重等。嚴重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。
- 酒精性肝硬化:歐美國家占全肝硬化的50%～90%，我國尚少見。多在50歲左右出現，80%有5～10年較大量的飲酒史，除一般肝硬化症狀外，還有營養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睾丸萎縮等症狀較肝炎後肝硬化多見，並可見Dupuytren掌攣縮、舌炎，腮腺腫大時可伴胰腺炎。早期肝大，晚期肝縮小，脾大不如肝炎後肝硬化多見。腹水出現較早，常合併潰瘍病。[2]
病理病因
酒精80%～90%在肝臟代謝。經過肝細胞漿內的乙醇脫氫酶的催化，氧化為乙醛，再經乙醛脫氫酶催化轉成乙酸，最終形成二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子與輔酶Ⅰ結合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ，則使其與輔酶Ⅰ的比值上升，從而使細胞的氧化、還原反應發生變化，造成依賴於還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質代謝發生改變，而成為代謝紊亂和致病的基礎。[3]
同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物，能干擾肝細胞多方面的功能，如影響線粒體對ATP的產生、蛋白質的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積，引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰。
由於酒精被氧化時，產生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的原料，從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發生障礙，導致脂肪肝的形成。
酒精引起高乳酸血症，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，從而使肝內膠原形成增加，加速肝硬化過程。並認為高乳酸血症和高脯氨酸血症，是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標誌。
疾病診斷
- 酒精性脂肪肝?應與肥胖、藥物性、營養不良性脂肪肝等鑑別。糖尿病及Reye征常合併脂肪肝。
- 與病毒性肝炎鑑別?飲酒史、流行病學史AST/ALT比值＞1，特異的血清學，肝組織學檢查可資鑑別。
- 淤膽型酒精性肝病應與外科急腹症鑑別?前者常有血清γ-GTP升高，AKP升高。肝大停止飲酒後肝臟可以明顯回縮。
- 肝大與肝癌鑑別?可查胎甲球(AFP)或B超、CT等。
檢查方法
實驗室檢查
- 血象:可有貧血，肝硬化時常有白細胞及血小板減少。
- 穀草轉氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，在酒精性肝炎及活動性酒精性肝硬化時增高，但AST增高明顯，ALT增高不明顯，AST/ALT之比大於2時，對前述兩病有診斷意義。
- γ-穀氨酰轉移酶(γ-GTP)，分布在肝細胞漿和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。
- 氨基酸譜中α-氨基丁酸和亮氨酸成比例的增高。
- 靛氰綠滯留試驗異常為早期酒精性肝病指標。
- 血清內特異性，酒精性透明小體、抗原抗體陽性，重症時抗原抗體均陽性；恢復期抗原陰性，抗體仍短時間陽性。若抗原抗體陽性表明病情進展。血清IgA升高、並有低鋅血症，高鋅尿症。故肝病時腎鋅清除率有助病因診斷。
- 血三酰甘油及膽固醇增高有助於脂肪肝之診斷。白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時間延長有助於肝硬化診斷.
其他輔助檢查
1.B型超聲檢查
- 脂肪肝：顯示肝體積增大，實質出現均勻一致的細小回聲，並有細小光點密集，聲束衰減增強的「明亮肝」。
- 酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實質回聲增強，尾葉相對增大。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm，後者為1.5cm)。
2.CT檢查
- 脂肪肝：其特點為全肝、肝葉或局部密度低於脾臟的改變。增強掃描時正常肝區及脾臟明顯強化，與脂肪肝區的低密度對比更明顯。
- 肝硬化：其特點為肝裂增寬，肝葉各葉比例失調，尾葉相對增大，肝有變形，脾增大，大於5個肋單元。
3.肝活組織檢查 可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，並可通過組織學檢查與其他病毒性肝炎鑑別。
- 脂肪肝：肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。
- 酒精性肝炎：其組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體)；伴有嗜中性白細胞浸潤的細胞壞死；肝細胞的氣球樣變。
- 酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小結節性。結節內不含有匯管區和中央靜脈，結節的大小相似，並被纖維隔所包圍，結節直徑常小於3mm，一般不超過1cm。隨着病理的演變可形成大結節或壞死後性肝硬化。
併發症
除一般肝硬化外，還有營養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睾丸萎縮等。
預後
脂肪肝戒酒後可以完全恢復，急性酒精性肝炎病死率約40%～50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動性酒精性肝炎，少部分活動型發展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復，比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%～63%，10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%，上消化道出血發生率59%，黃疸47.9%，腹水的發生率亦高，從而增加死亡。死因為消化道出血、肝性腦病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝細胞癌的發生相對增高，原因是戒酒後，病人生命常延長；酒精對肝細胞再生的抑制作用被釋放，肝細胞再生過程中發生癌變。[4]
發病機制
近年證明酒精性脂肪肝的發病機制：
- 游離脂酸進入血中過多。
- 肝內脂肪酸的新合成增加。
- 肝內脂肪酸的氧化減少。
- 三酰甘油合成過多。
- 肝細胞內脂蛋白釋出障礙。
目前認為酒精對肝細胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。酒精性肝炎的發病機制近年證明有免疫因素參與，且有重要意義。目前認為腫大的肝細胞不能排出微絲(filaments)且在肝細胞內聚積形成酒精性透明小體，並引起透明小體的抗體產生。自身肝抗原和分離的酒精透明小體，可以刺激病人淋巴細胞轉化和遊走移動抑制因子(MIF)活力。
酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特徵的天然DNA抗體，和肝細胞膜產生IgG和IgA抗體。這些抗體能被肝浸液吸附。近年證明酒精和乙醛可以改變肝細胞膜抗原，並非由乙醛的毒性直接作用於肝細胞膜。
用藥治療
- 無特效療法，支持療法為主。
- 戒酒後10天左右肝內脂肪可明顯改善，部分肝功異常者戒酒後反應較好。
- 肝功異常時，應休息，進食高蛋白及高熱低脂飲食。
- 膽鹼、蛋氨酸對肝功恢復有幫助。維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等補充，可使被抑制的肝細胞活性恢復，刺激核酸合成和細胞再生，鋅可以促酶活性，改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲症。
- 肝得健：是磷脂及多種B族維生素的複方製劑，作用是使肝細胞膜組織再生，加速肝臟脂肪代謝，合成蛋白質及有解毒功能。口服2片，3次/d，如需用靜點，應根據患者病情決定，無明顯副作用。
- 肝膽能：由對-甲基苯甲醇、煙酸酯-5α萘乙酸組成的複方製劑，作用是促進膽汁分泌、護肝、抗炎、並能抑制酒精中毒時，肝細胞的破壞作用。副作用輕微，個別出現輕度腹瀉。
- 泰特(TAD)：其有效成分是穀胱甘肽。泰特是還原型的穀胱甘肽，其中硫氫基團(—SH)與眾多有毒化學物質及其他代謝物質結合起解毒作用。可用於酒精中毒、藥物中毒及其他化學中毒。用法：300～600mg肌注，1次/d，或300～600mg小壺內加入，1～2次/d，依據病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內靜點，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停藥後消失。
- 去脂藥：腺苷酸可減少急性酒精損害後肝內三酰甘油的增加，刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯（安妥明）可以減少三酰甘油的合成，並經酶的誘導氧化長鏈脂肪酸。
- 酒精性肝病：因代謝旺盛而缺氧，加拿大作者報告用丙硫氧嘧啶短期治療，每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累積死亡0.13%，對照組為0.2%。可用於重症酒精性肝病和肝硬化。
- 輔酶Ⅰ注射:可使半年γ-GTP升高者，經半個月治療而下降。肝細胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進蛋白合成、腎上腺皮質激素可以抑制膠原形成和免疫反應。
- 抗肝纖維化參閱肝硬化的治療:
- 青黴胺可以抑制膠原分子的交聯，減少膠原生成，但不改善肝功能及生存率。
- 秋水仙鹼可抑制細胞內微管作用的膠原轉運，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善臨床指標。
飲食保健
食療方
- 當歸鬱金楂橘飲：當歸、鬱金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2～3次飲服。
- 白朮棗：白朮、車前草、鬱金各12克，大棗120克。將白朮、車前草、鬱金紗布包好，加水與棗共煮，儘可能使棗吸乾藥液，去渣食棗。
- 當歸鬱金楂橘飲：當歸、鬱金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2～3次飲服。
- 紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮。
預防護理
- 一級預防:不飲用含有酒精的飲料是預防酒精性肝病的根本。在現實生活中，要完全做到這點是不可能的。因此，退而求次之，只能要求做到儘量少飲含精的飲料。在飲酒後及時補充高蛋白高維生素飲食，並服用解酒藥物如葛根。
- 二級預防:對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者，應予以定期檢查肝功能，必要時行肝穿刺組織活檢，早期發現酒精性肝病，並確定其發展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標，有待於進一步研究。酒精性肝病的早期治療包括：
- 終身禁酒。
- 高蛋白高維生素飲食，尤其維生素B族，維生素A、C、K等，應予大量葉酸。
- 有報告認為腎上腺皮質激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效，但也有報告認為效果不能肯定。
- 丙硫氧嘧啶曾被試用過，效果不能確定。
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