肝腫大
肝腫大 肝大可由許多疾病引起，是臨床上一個重要體徵。肝腫大可通過觸診、叩診及放射線檢查確診。在肝臟體檢時，應結合病史、肝下緣位置、形態、質地、隨呼吸移動情況，有無壓痛以及輔助檢查，確定是否有肝腫大存在。
目錄
症狀起因
（一）感染性肝大
1、病毒性感染：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，傳染性單核細胞增多症，黃熱病，風疹，巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒，麻疹病毒等感染。
2、衣原體性感染：如鸚鵡熱等。
4、細菌性感染：急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原發性硬化性膽管炎，細菌性肝膿腫，肝結核。
6、真菌性感染：放線菌病，芽生菌病，球孢子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念珠菌病，曲菌病，毛黴菌病等。
7、原蟲性感染：阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形蟲病，錐蟲病，梨形鞭毛蟲病等。
8、蠕蟲性感染：血吸蟲病，華支睾吸蟲病，膽道蛔蟲病，蛔蟲性肝膿腫，棘球蚴病，後睾吸蟲病，肝片形吸蟲病，弓首蛔蚴病，毛細線蟲病，糞圓線蟲病，肺吸蟲病等。
（二）非感染性肝大
1、中毒性：可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、對乙酰氨基酚、丙戊酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雙環己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化釷、聚氯乙烯、黃麴黴素、毒蕈、異煙肼、辛可芬、保泰松、利福平、四環素、雙醋酚酊、氯丙嗪、口服避孕藥、酮康唑、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、磺胺藥、硫脲類、苯乙雙胍等引起。
2、淤血性：充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
3、膽汁淤滯性：肝內膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
4、代謝障礙性：脂肪肝、Relye綜合徵、妊娠期急性脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多症、類脂組織細胞增多症、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代謝紊亂症等。
5、肝硬化：門脈性、血吸蟲性、壞死後性、原發性膽汁性、繼發性膽汁性、心源性肝硬化等。
6、腫瘤和囊腫：原發性肝癌、繼發性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫等。
常見疾病
病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多症、黃熱病、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、麻疹病毒、衣原體性感染、斑疹傷寒、Q熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、慢性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、細菌性肝膿腫、肝結核、鈎端螺旋體病、回歸熱、肝梅毒、萊姆病、放線菌病、球孢子菌病、隱球菌病、組織漿菌病、念珠菌病、曲菌病、毛黴菌病、阿米巴性肝膿腫、黑熱病、瘧疾、弓形蟲病、錐蟲病、梨形鞭毛蟲病、血吸蟲病、華支睾吸蟲病、膽道蛔蟲病、蛔蟲性肝膿腫、棘球蚴病、後睾吸蟲病、肝片形吸蟲病、弓首蛔蚴病、毛細線蟲病、肺吸蟲病、充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等、肝內膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌、脂肪肝、Relye綜合徵、妊娠期急性脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多症、類脂組織細胞增多症、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經節苷脂病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代謝紊亂症、肝硬化、原發性肝癌、繼發性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫、如肉芽腫性肝病、結節病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
診斷
（一）病史
病史往往能提供肝疾病的診斷線索，尤其是有關傳染病與寄生蟲病的流行病學史，伴有發熱，多提示肝炎、肝膿腫、血液病及結締組織病。
（二）了解臨床表現證據：症狀及體格檢查。
（三）實驗室檢查，
1、肝功能試驗
（1）蛋白質代謝功能；
（2）膽紅素代謝檢查；
（3）血清酶。
2、生化、血清抗體、血清酶學、腫瘤標記物等。
3、糞便檢查，可找到蟲卵或滋養體。
（四）輔助檢查
1、超聲檢查：B超對脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤與肝囊腫診斷正確率高。
2、CT：可觀察肝臟形態、大小、密度及有無肝、門靜脈擴張，有助於肝硬化與門脈高壓症的診斷。CT對肝囊腫，肝膿腫與脂肪肝有確診價值。CT增強有助於肝癌與肝血管瘤的鑑別。
3、MRI：對於診斷肝、膽、胰腺等器官疾病的效果遜於CT。
4、肝血管造影：脾門靜脈造影可了解門靜脈系統梗阻情況和測定門靜脈壓力，肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除範圍的估計有幫助。
5、十二指腸引流：對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助。
6、腹腔鏡檢查：有助於肝硬化、肝癌、肝結核、肝血吸蟲病等的診斷。
7、肝穿刺活組織檢查：適應證是原因未明的肝腫大。
鑑別診斷
（一）感染性肝腫大的鑑別診斷
1、病毒性肝炎
患者有乏力，納差，肝區痛，體檢肝大與觸痛，皮膚戮膜可有黃染，肝功能受損，病原學檢測呈陽性。
2、細菌性感染
（1）急性梗阻性化膿性膽管炎：常發生於膽管結石、膽道蛔蟲病、膽管癌梗阻等基礎上，可有右上腹痛、高熱、黃疸、中樞神經中毒症狀，休克等表現，B超、CT等有助於定位診斷。
（2）細菌性肝膿腫：以寒戰、高熱、右上腹痛，肝腫大與壓痛為主要症狀，B超對肝膿腫的部位、數量、大小有明確的提示。與阿米巴肝膿腫的鑑別，後者病人有腸阿米巴病或腹瀉病史，起病慢，常無高熱與明顯白細胞增多，肝腫大較明顯，膿液呈巧克力樣，可找到溶組織阿米巴滋養體，抗阿米巴治療有效。
（3）肝結核：病人有原因未明的肝腫大，尤其是青壯年人，合併發熱，食欲不振、乏力、消瘦、盜汗等結核中毒症狀，尤其伴有體內其他臟器的結核症狀。結核菌試驗呈陽性，腹腔鏡直視下作粟粒結節活檢。可作抗結核診斷治療。
3、寄生蟲感染
（1）阿米巴肝病：早期表現是阿米巴肝炎。其特點是徐漸起病而無寒戰，一般為中等度弛張熱，肝輕度至中度腫大並有壓痛，血象常升高，黃疸少見，如已排除其他原因的感染性肝腫大，應進行滅滴靈診斷性治療。如已形成肝膿腫，應在B超定位下行診斷性與治療性穿刺。阿米巴肝膿腫的特徵性表現是膿液呈棕褐色，鏡檢可發現溶組織阿米巴滋養體。
（2）血吸蟲病：有血吸蟲病尾幼接觸史，大多數患者有肝脾腫大，肝功能改變主要表現為間質反應，而肝實質損害較輕，直腸鏡活檢血吸蟲卵陽性率較高，血吸蟲抗原皮內試驗與超聲檢查也有輔助診斷意義。
（3）肝包蟲：多見於牧區，最多發生於肝臟。肝腫大為肝包蟲病必有的體徵。主要診斷依據：病人有與犬密切接觸史，肝腫大而肝臟病症狀不明顯；皮內抗原試驗呈陽性；血清補體結合試驗呈陽性。
（二）中毒性肝腫大的鑑別診斷
1、有明確的服藥、中毒史，而無病毒性肝炎的流行病學史。
2、臨床表現輕，且停藥後或脫離毒物後症狀與體徵恢復快。
3、肝功能主要表現為谷丙轉氨酶活性升高，且多在服藥後的第1個月內發生。
4、肝功能異常恢復後。
（三）淤血性肝腫大的鑑別診斷
淤血性肝腫大是右心衰竭或心包炎的重要體徵。病人常有右上腹脹滿感，疼痛；右心衰引起肝腫大常有原發心臟病的症狀與體徵，心衰糾正後，肝腫大往往是顯著回縮。心包炎有大量心包積液時，心濁音界向兩側擴大，隨體位改變，心音遙遠，奇脈等體徵，X線與心臟B超可明確診斷。
（四）膽汁淤積性肝腫大的鑑別診斷
1、肝內淤膽
（1）膽汁淤積型病毒性肝炎
起病急，黃疸逐漸加深，病人感覺皮膚疹癢，患者血生化檢查符合阻塞性黃疸，肝炎病毒標記物呈陽性，肝活檢示肝內有淤膽，毛細膽管膽栓形成。
（2）藥物性黃疸
黃疸的發生與藥物劑量無關，通常於用藥後1-4周內出現，伴有發熱、皮疹與嗜酸細胞增多，黃疸持續數周到數月不等，再度用藥後黃疸很快再發。
（3）原發性膽汁性肝硬化
發病與免疫機制有關，大多為中年女性，皮膚疹癢，伴或不伴黃疸，肝腫大，血清AMA陽性，IgM增高，肝活檢可確診。
（4）肝內阻塞性黃疸
原發性硬化性膽管炎，主要診斷依據：間歇性或持續性黃疸；無膽道手術史及膽道結石； ERCP或DTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄；病理活檢證實為膽管薪膜下纖維化。肝內膽管結石：多由細菌，寄生蟲以及膽道狹窄引起，主要表現為右上腹痛、黃疸，B超、CT可明確診斷。
2、肝外阻塞性黃疸
（1）急性梗阻性化膿性膽管炎常發生於膽管結石，膽道蛔蟲病等基礎上，病人常有畏寒、發熱、右上腹痛、黃疸、休克等，B超、CT有助於定位診斷。
（2）胰頭癌患者有厭食，慢性進行性黃疸，肝腫大與膽囊腫大。實驗室檢查血清澱粉酶與脂酶增加，血糖升高，B超、CT及超聲胃鏡診斷價值大。
（3）壺腹周圍癌
可有進行性消瘦、深度黃疸、肝腫大與膽囊脹大等症狀與體徵，十二指腸鏡能直接觀察到壺腹部周圍的病變，並作活組織檢查。
（五）代謝性肝腫大的鑑別診斷
1、脂肪肝
在長期營養不良，慢性感染或中毒時，肝內脂肪超過5%，稱為脂肪肝，診斷依據:（1）長期大量飲酒，慢性肝炎休養期內體重明顯增加，或長期營養不良；（2）血脂升高，輕至中度谷丙轉氨酶升高；（3）確診須肝穿刺活檢或CT、B超。
2、肝豆狀核變性
此病發病與銅代謝異常有關，病人多以神經症狀為主，少部分以肝病為主要症狀。血檢查血清銅藍蛋白濃度和血清銅氧化酶降低，尿銅及尿中氨基酸排量增加是確診肝豆狀核變性最有用的指標。
3、肝澱粉樣變性
患者有質硬，無壓痛，表面光滑而邊緣鈍的肝腫大，同時伴有慢性化膿性感染、結核病等疾病，剛果紅試驗與肝活檢有助確診。
（六）腫瘤性肝腫大的鑑別診斷
1、原發性肝癌，有慢性肝病史，進行性消瘦，肝腫大而硬，呈結節狀，或兼有右季肋部疼痛，腫瘤標記物及CT等有助於診斷。
2、肝海綿狀血管瘤，起病慢，病程長，體積小者無症狀。部分血管瘤逐漸增大，形成右上腹包塊，此瘤可引起自發性出血，肝功能大致正常，同位素，彩色B超和CT可明確診斷。
（七）血液病性肝腫大的鑑別診斷
白血病：有貧血、感染、出血、器官和組織浸潤的表現，如肝臟和淋巴結腫大，骨骼和關節等病變，外周血象，骨髓象、免疫學檢查，染色體和基因改變明確診斷。
（八）結締組織病性肝腫大
類狼瘡性肝炎：病人幾乎全為女性，臨床表現與系統性紅斑狼瘡相符。但有肝脾腫大與明顯肝功能損害，目前認為本病是系統性紅斑狼瘡的特別類型。
檢查
治療
（一）病因治療
1、感染性肝腫大
病毒感染引起肝腫大時，抗病毒治療最為重要；細菌感染可根據感染部位、血培養結果選用敏感抗生素；結核和寄生蟲引起肝腫大，分別予抗結核和抗寄生蟲藥物。
2、中毒性肝腫大，治療關鍵在於停用損肝藥物。
3、淤血性肝腫大，糾正右心衰及解除心包積液可使腫大的肝臟縮小。
4、淤膽性肝腫大，當淤膽原因為肝內膽汁淤積引起，可酌情使用激素。肝外梗阻引起膽汁淤積，必須解除引起梗阻的結石，蛔蟲和腫瘤等病因。
5、代謝性肝腫大，脂肪肝引起肝腫大，可予降血脂，避免飲酒。肝豆狀核變性和肝澱粉樣變性晚期患者可採用肝移植。
6、腫瘤性肝腫大，對於原發性肝癌，可採用手術或介入治療。
7、血液病及結締組織病性肝腫大，主要治療原發病，隨原發病好轉，肝腫大可恢復。
（二）對症治療，肝腫大伴有肝損害時，可使用護肝治療。
臨床表現
（一）病變範圍
1、瀰漫性腫大：由於普遍性肝臟病變所致，見於各種肝炎、脂肪肝、肝澱粉樣變性、肝淤血、肝硬化、肝細胞癌、轉移癌、膽管細胞癌。
2、局限性腫大：由於肝內占位性病變所致，見於肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
（二）肝的硬度
正常人體質瘦弱者可觸及肝邊緣且質軟。肝臟中等硬見於肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質地堅硬，見於肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝澱粉樣變性、梅毒肝等。
（三）肝的邊緣和表面
慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結節狀。
（四）壓痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞痛發作時壓痛明顯，細菌性或阿米巴肝膿腫時壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時壓痛較輕，肝硬化、脂肪肝、肝澱粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
（五）黃疸，病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。
（六）消瘦 ，肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
（七）腹水 ，肝癌、肝硬化、急性、亞急性重型肝炎、循環障礙等可見。
注意事項
1、讓患者進行肝酶、鹼性磷酸酶、膽紅素、白蛋白及球蛋白的檢測以明確肝臟功能，可行X線片、肝臟平掃、腹腔動脈X線片、電腦斷層掃描及超聲以明確肝腫大的程度。
2、為了使肝細胞得到保護，不受進一步損害並進行肝細胞的再生，應教育患者臥床休息、遠離壓力並給予充足的營養支持。每日監測並限制蛋白的攝入量，因為蛋白代謝的副產物氨，是肝性腦病的主要誘因。對於有肝毒性或通過肝臟代謝的藥物應儘量少服用或不服用。
3、兒童中確診肝腫大的方式與成人相同。兒童肝腫大的病因有Reye綜合徵、膽道閉鎖及其他少見疾病，如Wilson病、Gaucher病、Niemann-Pick病及控制不良的I型糖尿病。
日常護理
1、病情觀察：生命體徵、意識、營養、皮膚與黏膜、尿量與顏色、呼吸情況、腹部體徵等。
2、用藥指導：遵醫囑用藥，觀察用藥反應。
3、飲食指導：易消化、高維生素飲食。
4、運動與休息：生活規律，避免勞累。
5、皮膚護理：出現黃疸皮膚瘙癢者禁用手抓，學習皮膚護理常識。
6、疾病指導：指導患者及家屬掌握疾病的知識及自我護理方法，了解藥物不良反應等。